ORIGINALES

ANÁLISIS DEL NODULO PULMONARSOLITARIO EN PACIENTESCON NEOPLASIA CONOCIDADE LOCALIZACION EXTRAPÜLMONARM.A. DE GREGORIO, P. LÓPEZ, M. ROCA, R. MARCO, E. GARCÍA y F. DUCE*

Servicio de Radiodiagnóstico. Servicio de Neumología*.Hospital Clínico Universitario. Universidad de Zaragoza.

Hemos estudiado 93 pacientes con nodulo pulmonarsolitario, en cuya historia clínica existia el diagnóstico deneoplasia primitiva no pulmonar.

Habitualmente la presencia de este nodulo induce apensar en metástasis. El 66,6 % resultó metastático, peroen el 21,4 % se pudo establecer un patrón histológico di-ferente al tumor primitivo y en el 7,5 % el diagnósticofue de benignidad.

Es importante este estudio de los nodulos pulmonaressolitarios, ya que el diagnóstico de otra tumoración pul-monar puede requerir diferente actitud pronostica y tera-péutica.

Arch Bronconeumol 1985; 67-70

Analysis of a solitary pulmonary nodulein patients with known non-pulmonaryneoplasms

The authors report the results of a study including93 patients with a diagnosis of primary non-pulmonaryneoplasm and a solitary pulmonary nodule.

In generally the appearance of a nodule wouid suggestmetástasis: in 66.6 % of patients this was the case whilein 21.4 % histology studies revealed a pattern which dif-fered from the primary tumor and in 7.5 Vo the noduleproved benign.

Careful study of a solitary pulmonary nodule is of im-portance to differentiate it from other pulmonary tu-mors requiering a different mode of therapy and with adifferent prognosis.

Introducción

El hallazgo de un nodulo pulmonar en pacientesen los que se conoce previamente la existencia deuna tumoración maligna primitiva en otra localiza-ción, induce habitualmente a pensar que este nodu-lo tenga carácter metastático sin profundizar enotros métodos diagnósticos.

Según Gros': «El paciente neoplásico tiene másposibilidad que el resto de la población sana, depadecer una segunda neoplasia, ya que las circuns-tancias que favorecieron y permitieron el asientode la primera, teóricamente persisten y es posibleque de una forma más aguda».

Es importante tener en cuenta que además de lasmetástasis, pueden existir tumoraciones dobles2 oprocesos nodulares o pseudonodulares benignos deevolución aguda o crónica, que en un primer estu-dio hayan pasado desapercibidos.

Recibido el 2-7-1984 y aceptado el 24-11-1984.

A continuación presentamos nuestra experienciaen el estudio de 93 pacientes con nodulo pulmonarsolitario y diagnóstico de neoplasia primitiva nopulmonar. Resaltamos que el conocimiento de lanaturaleza de este nodulo puede variar la actitudpronostica y terapéutica.

Material y métodos

Hemos estudiado 93 pacientes cuya radiografía presentabaun nodulo pulmonar, con historia clínica de neoplasia primitivade otra localización.

Para la inclusión de esta serie, se establecieron los siguientescriterios de selección: que el nodulo pulmonar fuera solitario(NPS), sin tener en cuenta características morfológicas de tama-ño o situación, y que el paciente hubiera sido diagnosticado pre-viamente de neoplasia no pulmonar.

La casuística procedía de una serie recogida por nosotros, de500 casos con nodulo pulmonar solitario3.

La tabla I muestra la localización y descripción de las tumo-raciones primitivas estudiadas.

El método de trabajo incluye: en primer lugar la selección deradiografías simples en la que se visualice nodulo pulmonar so-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 2. 1985

Datos clínicos

RX simple

N.P.S.

extratorácica

1

\

Y

clinico

Tomografia

T.C.-^

Estudio

semiológico

2 Diagnóstico

radiológico

———»-

^ 3

Ül

SS ^.^O)S -o•gss?&

T5 ^S 2"0 fo0 C

lis'U

Q-<

0

Ul•Oc0)ÍU

Q

Fig. 1. Procedimiento diagnóstico seguido ante el nédulo pulmonar solitario en pacientes con neoplasia extrapulmonar conocida.

litario (NPS) con antecedentes clínicos de neoplasia extrapul-monar.

En segundo lugar estudios radiográficos complementarios,tomografia y CT, que mediante análisis semiológico nos condu-ce a un diagnóstico radiológico.

Y por último, utilización de medios citoanatomopatológicosque confirmaron o no la sospecha clínico-radiológica (fig. 1).

Resultados

En la tabla II se puede apreciar los resultados delestudio clínico anatomopatológico del total de no-dulos pulmonares solitarios.

En nuestra serie el 66,6 % de todos los nodulosresultaron ser nodulos metastásicos, pero en el

TABLA ILocalización y descripción de las tumoraciones

primitivas estudiadas

Carcinoma de mama 26Carcinoma de laringe 17Carcinoma de colon 12Hipernefroma 8Seminoma 6Melanoma 5Carcinoma gástrico 3Epitelioma basocelular 3Osteosarcoma 3Carcinoma de próstata 3Carcinoma de ovario 2Otros (hepatoma, mieloma, sarcoma, linfoma,

ca. de tiroides) 5

TABLA IIResultados del estudio clínico anatomopatológico

del total de nodulos pulmonares solitarios

MetástasisTumoraciones malignas primitivasTumoraciones procesos benignosNo diagnosticados

621975

66,6 Vo21,4 Vo7,5 %5,3 Vo

21,4 % se pudo establecer que el patrón histológi-co dominante era diferente al del tumor primitivo.

En la tabla III se muestra la correspondencia delocalización y estirpe entre los nodulos pulmonaressolitarios que se diagnosticaron de tumoracionesmalignas primitivas pulmonares y el otro procesoneoplásico presente.

La relación de tumoraciones benignas halladasen el diagnóstico de los nodulos pulmonares solita-rios se observa en la tabla IV.

En la tabla V valoramos comparativamente losdiagnósticos clínico, radiológico y anatomopatoló-gico para cada uno de los grupos estudiados. Losporcentajes están referidos a cada grupo.

En la tabla VI hemos estudiado el rendimientode los diferentes métodos de diagnóstico utilizadosen nuestra serie. Se especifican en la tabla loscorrespondientes a cada grupo, asi como los to-tales.

Discusión

El conocimiento de la existencia de una neopla-sia primitiva en otra localización de la economíacorporal orienta el diagnóstico del nodulo pulmo-nar solitario en un primer lugar hacia metástasis.Lo que parece tan evidente no siempre coincidecon la realidad. Es necesario realizar un análisis se-miológico radiológico con el mayor rigor posible,que descarte una tumoración maligna primitiva uotra tumoración de carácter benigno.

La afirmación de Fraser4, de que las metástasispresentan contorno liso o lobulado, con localiza-ción preferentemente en lóbulos superiores, nosiempre nos va a ayudar en el diagnóstico diferen-cial. Es conocido que el carcinoma broncogénicotambién puede estar definido y lobulado, y en al-

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M.A. DE GREGORIO ET AL.—ANÁLISIS DEL NODULO PULMONAR SOLITARIOEN PACIENTES CON NEOPLASIA CONOCIDA DE LOCALIZACION EXTRAPULMONAR

TABLA III

Correspondencia de localización y estirpeentre los nodulos pulmonares solitarios diagnosticados

de tumoraciones malignas primitivas pulmonaresy el otro proceso neoplásico presente

Localización extrapulmonar

Adenocarcinoma gástricoLinfoma gástricoSeminomaMielomaAdenocarcinoma de colonAdenocarcinoma de ovarioHepatocarcinomaEpitelioma basocelularEpitelioma basocelularSarcoma de partes blandasHipernefromaMesoteliomaCarcinoma de laringeLinfomaCarcinoma ductal de

mama

Nodulo pulmonar

Ca. escamosoCa. escamosoCa. escamosoCa. indiferenciadoCa. escamosoCa. alveolarCa. indiferenciadoCa. microcíticoCa. escamosoCa. escamosoCa. indiferenciadoCa. escamosoCa. microciticoCa. escamosoCa. escamoso L.S.D.Ca. microcitico L.I.D.Metástasis L.S.I.

2113111111121111

TABLA IVRelación de tumoraciones benignas halladas

en los nodulos pulmonares solitarios

HamartomaGranuloma TBCEnf. de CastiemanAtelectasia redonda

TABLA V

Valoración comparativa del diagnóstico clínico,radiológico y anatomopatológico para cada uno

de los grupos estudiados

gunas series3'5'6 se observó mayor incidencia en loslóbulos inferiores.

Se hace necesario recurrir a otros métodos ade-más del semiológico radiológico que nos permite laconstatación anatomopatológica y/o citológica, yaque la existencia o no, de metástasis varía la acti-tud pronostica y terapéutica.

En nuestra serie, la relación porcentual de resul-tados clínico-anatomopátológicos en NPS no coin-cide con los resultados obtenidos por otros auto-res, dado el criterio de selección que se ha seguido,aceptando únicamente nodulos pulmonares solita-rios en pacientes con neoplasia conocida de locali-zación extrapulmonar7.

Del total de nodulos pulmonares estudiados, enel 5,3 % no se llegó a un diagnóstico definitivo. Ennuestro medio el método diagnóstico más utilizadofue la punción aspirativa transtorácica (PAT) te-niendo en cuenta la existencia de neoplasia en otralocalización. Se utilizó PAT en 51 casos (54,8 %),siguiéndole en importancia la toracotomía. En elresto fueron la citología de esputo, la fibrobron-coscopia y la evolución clínico radiológica las quesirvieron de diagnóstico (tabla VI).

En nuestra serie los tumores que dieron una ma-yor incidencia de metástasis solitarias, coincidencon los resultados de otros autores4'8'9. La tabla Irefleja estos resultados llamando la atención el alto

Metástasis (62) 60 96,7 % 40 64,5 %Tumoración

primitivamaligna (19) 2 10,5 Va 12 63,1 %

Tumora-cionesprocesosbenignos (7) 7 100 % 3 42,8 %

TABLA VI

Rendimiento de los diferentes métodos deutilizados en nuestra serie

Toracotomia 13 20,9 Vo 6 31,5 %Citología de

esputos — — 1 5,2 %Fibrobron-

coscopia 3 4,8 Vo 2 10,5 %P.A.T.* 39 62,9 % 10 52,6 %Evolución

clínicoradiológica 7 1 1 , 2 % — —

Total 62 19

Sin diagnósticodefinitivo 5

Diagnósticoclinico desospechan fo

Metástasisn %

Diagnósticoradiológico

n fo

T. malignasn Vo

Diagnósticocitoanatomo-

patológicon Vo

55 88,7 o?»

19 100 %

4 57,1 %

diagnóstico

T. benignasn Va

2 16,6 °7o

— —

— —

2 16 %

3 25,0 %

7

* PAT: punción aspirativa transtorácica.

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porcentaje de carcinoma de mama, laringe y colonrespectivamente.

Para establecer el diagnóstico de doble tumora-ción maligna, hemos seguido los criterios descritospor Caceres y Felson10, que establecen que ambasestirpes anatomopatológicas deben presentar celu-laridad predominante, diferente. De esta forma sedesecharon los nodulos pulmonares solitarios encarcinomas de laringe, que fueron diagnosticadosanatomopatológicamente de carcinoma epider-moide de pulmón. Llama la atención en nuestra se-rie por su frecuencia, el adenocarcinoma de colony el linfoma gástrico unidos a carcinoma escamosode pulmón.

Presentamos un caso con 3 lesiones pulmonaresy diagnóstico previo de carcinoma ductal de ma-ma, cuyo resultado final demostró un carcinomaescamoso de lóbulo superior derecho por PAT, uncarcinoma microcítico en lóbulo inferior derechopor fibrobroncoscopia y metástasis del carcinomade mama en lóbulo superior izquierdo por PAT(fig. 2).

Dentro de las tumoraciones benignas, el diag-nóstico más frecuente, fue el de atelectasia redon-da, cuya constatación se verificó por evolución fa-vorable clínico-radiológica. La punción aspirativatranstorácica dio como resultado no malignidad.Otros diagnósticos hallados se observan en la ta-bla IV.

Es de extraordinaria importancia, el hecho depoder encontrar tumoraciones benignas, que teóri-camente en estudios radiográficos anteriores noexistían o pasaron desapercibidos. Ello exige undetallado estudio retrospectivo como primera me-dida ante un nodulo pulmonar solitario con posibi-lidad de ser metástasis.

En el estudio comparativo para los diferentesgrupos de NPS, el índice de aciertos clínicos fue de74,1 % resaltando el alto índice para las metástasisy el bajo para las neoplasias malignas primitivaspulmonares. La justificación se halllaría en el con-dicionante que ejerce sobre el clínico el conoci-

miento de una tumoración primitiva. El índice deaciertos para el radiológico bajó el 64,5 % para lasmetástasis y se elevó para el diagnóstico de tumo-ración primitiva pulmonar. El radiólogo enmuchas ocasiones desconoce el dato clínico de laexistencia de una neoplasia extrapulmonar y seguía exclusivamente por su semiología radiológica.

Las conclusiones de este trabajo son las si-guientes:

1. En presencia de una neoplasia pulmonar notodos los nodulos pulmonares solitarios son metas-tásicos.

2. Es necesario obtener el diagnóstico citoana-tomopatológico por los diferentes métodos habi-tuales.

3. Hay que tomar una actitud agresiva o reso-lutiva sobre el nodulo pulmonar solitario, ya quede aquí puede derivarse una diferente actitud pro-nóstica y terapéutica sobre la tumoración primi-tiva.

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