NODULO PULMONAR SOLITARIONODULO PULMONAR SOLITARIO

BALBACID Enrique José

BLANCO David

CLEMENTE María

GALLEGO Mª Pilar

MARTIN Rosa

SERRANO Elena

Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

INTRODUCCIÓN

1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax.

En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres.

En un futuro lo será también de las mujeres.

Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20%– Resecabilidad 90%– Supervivencia a 5 años: 35-70%

¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑAHOMBRES

HOMBRES. ESPAÑA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑAMUJERES

MUJERES. ESPAÑA 1998-2002PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

CONCEPTO

Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parénquima sano.

De diámetro inferior a 3 cm.

No asociado a atelectasia, adenopatias o neumonía.

ETIOLOGÍA

NEOPLÁSICA

– Benigna

• Hamartoma

• Condroma

• Lipoma

• Fibroma

NEOPLÁSICA

– Maligna

• Ca. broncogénico

• Carcinoide

• MTS solitarias

• Sarcoma pulmonar

• Linfoma primario pulmonar

ETIOLOGÍA

INFLAMATORIA

– Infecciosas

• Granuloma (TBC, fúngico)

• Nocardiasis

• Neumonía redonda

• Quiste hidatídico

• Absceso

– No infecciosa

• Granulomatosis de Wegener

• Artritis reumatoide

ETIOLOGÍA

VASCULAR– Malformación arteriovenosa– Infarto pulmonar

CONGÉNITA– Secuestro pulmonar

OTRAS– Cuerpo extraño– Derrame pleural en cisura– Placa o masa pleural

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Granulomas

2. Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma

3. Hamartoma

GRANULOMATOSIS WEGENER

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA ESCAMOSO

HAMARTOMA

INFARTO PULMONAR

SECUESTRO INTRALOBAR

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Evaluación inicial: H.Clª y EF.Pruebas de laboratorio:

– Citología seriada de esputo– Prueba de la tuberculina

Rx tórax:– Rx previas– Calcificaciones

EVALUACIONDIAGNÓSTICA

TAC torácica con contraste:– 10-20 veces resolución Rx– S=98%, E=58%

PET: S=82-95%, E = + 85%Técnicas invasivas:

– Fibrobroncoscopia + Biopsia– PAAF transtorácica

Toracoscopia: resección del nódulo

TOMA DE DECISIONES

Radiografía: indicios de B / M– Análisis exhaustivo de la placa– Comparación con estudios previos– Correlación con la clínica del paciente

Antecedentes del paciente: factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD

Edad: + 35 años.Tabaco.Exposición a carcinógenos.Hª de malignidad previa (50-70% son M)Tamaño del nódulo

– + 3 cm: 93% M– < 2 cm no excluye M

FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD

CRITERIOS CLÍNICOS– Edad <35 años– No tabaquismo – No AP de malignidad.– Localización geográfica

CRITERIOS Rx– Sin cambios en + 2 años– Patrón de calcificación

NPS BENIGNO vs MALIGNO

BENIGNIDAD MALIGNIDAD

Edad < 35 años > 35 años

Fumador No Si

Hª M No Si

Tamaño < 3 cm > 3 cm

Márgenes Definidos No definidos

Calcificación Laminada

Micronodulación difusa

Palomitas de maíz

Excéntrica

Estabilidad > 2 años < 2 años

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE

MARGEN– Bien delimitado: B– Mal delimitado: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE

CALCIFICACIÓN:– Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...),

en palomitas de maíz (hamartoma): B

– Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M

RADIOGRAFÍA SIMPLE

CARACTERÍSTICAS INTERNAS:

– Existe superposición de las características internas entre nódulos malignos y benignos.

– Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales de baja atenuación dentro o alrededor del nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico.

– Broncograma aéreo dentro del nódulo es sugestivo de linfoma.

TAC con CONTRASTE

Las neoplasias malignas se realzan tras la inyección del contraste.

Falsos positivos

TAC Helicoidal

PET

Técnica de Medicina NuclearCuantificación funcional del metabolismoFDG marcada con 18FDetección del nódulo condicionada por:

– Tamaño

– Actividad metabólica

FDG-18F

PET

PET

Especificidad 89% para neoplasias malignas

Elevado valor predictivo negativo (un estudio negativo permite afirmar la benignidad del nódulo y evita otras intervenciones)

Se considera nódulo positivo cuando su captación es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.

PET

Falsos negativos:

– pequeño tamaño

– baja actividad metabólica

– situación de hiperglucemia ( Insulina) Falsos positivos:

– Tbc

– Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...)

– Nódulos reumatoides

– Infecciones activas

TAC

BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO

PET NEGATIVO POSITIVO OBSERVACION DCO. HISTOLOGICO

ACTITUD

OBSERVACION TAC/PET

DCO. HISTOLÓGICO

PAAF FIBROBRONCOSCOPIA

(BIOPSIA)

VIDEOTORACOSCOPIA

-/?

OBSERVACIÓN

Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 años, no fumador y sin AP de enf. Maligna.

Es una actitud activa con seguimiento clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año y posteriormente cada año; valorando la tasa de crecimiento.

PAAF

Control radiológico Alto Rendimiento NPS periférico

PAAF

Complicaciones:– Neumotórax (30%)

– Infección

– Hemoptisis (10%)

Limitaciones:– Nódulos < 2mm

– Coagulopatías

– Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar,...

FIBROBRONCOSCOPIA

Menor rendimiento que PAAFDetecta posibles alteraciones en laringe,

tráquea y bronquios Baja tasa de complicaciones Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico

VIDEOTORACOSCOPIA DCA

Sensibilidad y especificidad ≈ 100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOOpciones terapéuticas

Cirugía– Videotoracoscopia– Toracotomía

TRATAMIENTOVideotoracoscopia

Exenta de mortalidad y escasa morbilidadEstancia hospitalaria 2-5 días

TRATAMIENTOToracotomía

Mismo rendimiento que la CVTMortalidad similarMayor morbilidad y estancia hospitalariaPosibilidad de resecciones mayores y

linfadenectomía

TRATAMIENTOIndicaciones de la CVT

Nódulos < 3 cmEn 1/3 periférico del pulmónEn pacientes moderado – bajo riesgo de

malignidad– 35-50 años– No fumadores– Nódulos < 3 cm

TRATAMIENTOIndicaciones de la CVT

Pacientes funcionalmente limitadosNo es posible una resección mayor

TRATAMIENTOIndicaciones de toracotomía

Neoplasias malignasAlta probabilidad de presentar metástasis.

TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT

Localización intraoperatoria del nódulo

– Visualización del nódulo– Palpación digital– Arpón guiado por TC– Tinción del nódulo con azul de metileno– Ecografía intraoperatoria

TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT

Siembra cutánea de tumores malignos extraídos de la cavidad torácica sin protección

– Protección con bolsas de plástico en el momento de su extracción

TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT

Buen uso de la CVT

– Correcto aprendizaje

Imposibilidad para intubación– Problema anestésico– Intolerancia del paciente– Adherencias pleuropulmonares

TRATAMIENTOMorbilidad de la CTV

Neumotórax > 5 días 5,1% Infecciones 1,1%Hemotórax 1,8% Invasion Tumoral del trayecto 0,5%

JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

TRATAMIENTOConversión a toracotomía

Adherencias Pleurales 35,8%Criterios oncológicos 11,4%Técnica de intubación difícil 6,4%Problemas quirúrgicos 5,4%Dificultad para localizar 5,4%Intolerancia al colapso 3,6%Otras

JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

ALGORITMO

NPS CRITERIOS BENIGNIDAD

NPS CRITERIOS MALIGNIDAD

SEGUIMIENTOTAC/PET

DCO. HISTOLOGICOESTABLE CAMBIOS

BENIGNO MALIGNO

VATS TORACOTOMIA

PAAF

FIB

VATS

GRACIAS