NÓDULO TIROIDEOSofia Garcia Chang

GENERALIDADES

• La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados incidentalmente ante la US.•Tanto nódulos

palpables como no palpables pueden ser malignos.

EPIDEMIOLOGÍA•Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.•5% mujeres tienen un nódulo palpable.•El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes, con o sin antecedentes.•De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos.•Factores de riesgo: Exposición a radiación. Antecedentes familiares. > 4 cm. Edad < 20 o > 65 años.

EPIDEMIOLOGÍA

• CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos (Diferenciados)• La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo• El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.

CLÍNICA• Generalmente son asintomáticos• Cuello asimétrico.• Signos de híper-hipotiroidismo.• Disconfort o dolor cervical.• Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea.• Linfonodos palpables.• Sd Horner.• Síndrome MEN (medular). (2A : Feocromocitoma, Cá paratioides)

Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la

arquitectura circundante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.

CLÍNICA

• Se palpa masa si > 1 cm. • Más fácil si bocio asociado. • Se ubican generalmente en alguno de los

lóbulos, excursionando con la deglución.• Son sugerentes de malignidad:

Masa pétrea Adherido a planos profundos Irregular Mal definida Asociado a adenopatías regionales Disfonía.

ESTUDIO: ECOGRAFÍA

• ↑ S y ↓ E para dg de malignidad.• Detecta Nódulos no palpables• Discrimina multinodularidad.• Determina tamaño nódulo y volumen tiroides.• Diferencia quiste simple de nódulos sólidos o mixtos.• Monitorización cambios evolutivos.• Guía para punción aspirativa aguja fina (PAAF)

PAAF

• Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía: A nódulos > 1 cm. A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de riesgo.

• Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guías ATA 2009)

PAAF• Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea

SEGUIMIENTO

• Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico cada 3-5 años.

CIRUGÍA: • > 3 - 4 cm. • Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses. • Dos muestras de PAAF insuficientes. • Sintomático. • Decisión del paciente por razones estéticas. • Citología sugerente de malignidad papilar o folicular. • Signos ecográficos sugerentes de malignidad.

ESTUDIO: RECOMENDACIONES

•El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos cervicales.

TRATAMIENTO: NÓDULOS

• Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u oftalmopatía).• Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento.• Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir cáncer.

Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo.• Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi-

tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía central.• Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.

Neoplasia maligna de Tiroides

Sofia Garcia Chang

Carcinoma de tiroides

• La incidencia representa sólo una fracción de los pacientes que tienen nódulos tiroideos. • En los nódulos únicos, la

incidencia de carcinoma tiroideo es aproximadamente del 5 %; en los bocios multinodulares, la incidencia del cáncer de tiroides es igualmente del 5 % por cada nódulo individual.

ClasificaciónTumores metastásicos Linfoma tiroideoEl tiroides es una localización habitual de metástasis; las más habituales son: Melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.

Representa < 5 % de todos los tumores tiroideos.Forma más frecuente (> 70 %): el linfoma B difuso de células grandes. Mujeres de 55 y 75 añosAntecedentes de tiroiditis de Hashimoto o ac antiperoxidasa (+).TTO: QT, RT. Opción paliativa en lesiones obstructivas.

Cx: se reserva para linfomas completamente resecables con mínima morbilidad (subtipos MALT en estadios bajos).Confirmación diagnóstica: biopsia abierta.

Carcinoma medular de tiroidesOrigen: Células C parafoliculares y produce calcitonina.•Clínica: •80 % esporádico (máxima incidencia entre la sexta y séptima década)•20 % familiar (más frecuentemente multicéntrico), como parte de un MEN tipo 2A o 2B, o como un tipo familiar sin otros tumores asociados.•Adenopatías.•Tendencia a calcificarse (foto)•Metástasis: pulmón, hígado, hueso y SNC.

Tratamiento: Cirugía (tiroidectomía total con linfadenectomía central de rutina).Descartar previamente la presencia de feocromocitoma. La radiación externa y la quimioterapia tienen un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el carcinoma medular está en el contexto de un MEN, primero hay que operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e hiperparatiroidismo.

Tumores de epitelio folicularCarcinoma papilar

• Más frecuente (70%) y mejor pronóstico.• Frecuencia: pico entre la segunda y la tercera década y un segundo

pico más tardío en la edad media de la vida, siendo más frecuente su aparición en áreas ricas en yodo.• Crecimiento lento que se propaga hacia ganglios linfáticos, siendo

infrecuente la diseminación hematógena.• Pronóstico: depende de edad, la afectación ganglionar, fuera del

compartimento central y la presencia de metástasis a distancia.• Buen pronostico: tumores < 4 cm, limitados a glándula tiroidea o con

mínima extensión extratiroidea.Anatomopatologia • Papilas recubiertas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la

presencia de calcificaciones en grano de arena.

Carcinoma folicular

• 15-20% tumores tiroideos.• Sujetos de edad avanzada.• Se propaga rápidamente por vía Flemática y el paciente puede

presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíticas) o sistema nervioso central.• Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea por el

exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). • Subtipo: carcinoma de células de Hürthle: más invasor, diseminación

linfática y es menos radiosensible.

Carcinoma anaplásico5% de los cánceres tiroideos. Aparición tardía: sexta-séptima década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad.Crecimiento rápido, invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. Pronóstico desfavorable; supervivencia de meses.

Diagnóstico• Evaluación del nódulo tiroideo

Tratamiento Estrategia terapéutica inicial tiroidectomía total o subtotal, seguida de la ablación con 131I del tejido tiroideo residual.

Supresión de niveles de tirotrofina (TSH) con una dosis de levotiroxina (LT4) adecuada inhibe crecimiento de las células del CT .El control post-quirúrgico de estos pacientes incluye un estudio con barrido corporal total con131I (BCT) y la medición de la tiroglobulina (Tg) sérica. Los niveles detectables o elevados de Tg se relacionan con persistencia de enfermedad, mientras que niveles indetectables están usualmente relacionados con remisión completa.

TRATAMIENTO: NÓDULOS

• Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentos centrales.

• Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociación a QMT neoadyuvante.

Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.

CÁNCER TIROIDES

•Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):1. Remover TU primario2. Minimizar la morbilidad del tratamiento3. Certificar estadio de la enfermedad4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)

CIRUGÍA: COMPLICACIONES

• Complicaciones de tiroidectomía total:• Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente• Hipoparatiroidismo permanente (2-3%) • Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)• Hematoma cervical • Infecciones herida operatoria • Seromas de herida operatoria.