GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA …. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica Equipo Valoración...

Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades INSS Gipuzkoa

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GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA


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GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA Guías de Valoración Capacidad Laboral INSS para uso Atención Primaria Para determinar una incapacidad laboral en un paciente coronario deben tenerse en cuenta 6 criterios médicos y 2 criterios no médicos. CRITERIOS MÉDICOS 1- Ante todo, debe conocerse diagnostico, tratamientos pautados, respuesta a los mismos, y evolución clínico-funcional del paciente. 2- Determinar el pronóstico, la capacidad funcional (CF) y Capacidad Funcional libre de síntoma. 3- Tener en cuenta el trabajo que realiza y, la Capacidad Funcional requerida para el mismo. En relación con esto, hay diversas tablas publicadas en la literatura, la más utilizada, homologada por la OMS. 4- Relacionar el pronóstico y la Capacidad Funcional del paciente con su puesto de trabajo. 5- Tener en cuenta siempre si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad sobre terceros. 6- Tener en cuenta los beneficios que los programas de rehabilitación cardíaca pueden aportar sobre la reincorporación laboral de los pacientes coronarios. CRITERIOS NO MÉDICOS 1- Deben tenerse en cuenta los aspectos legales y normativos referentes a la incapacidad laboral, acceso a la prestación, duración máxima de la misma. 2- Primordial antes de decidir sobre la situación de incapacidad de un paciente, conocer las aptitudes exigidas para el trabajo. Por lo tanto, vemos que para determinar la Incapacidad Laboral nos basamos fundamentalmente en la Capacidad Funcional restante y las exigencias del trabajo. DETERMINACIÓN DEL TIPO DE INCAPACIDAD LABORAL La incapacidad se determina relacionando las lesiones y limitaciones del paciente con el trabajo; en virtud de si aquellas consolidan una incapacidad para el desarrollo del mismo. La Incapacidad Temporal es la pérdida temporal de la capacidad laboral para el desempeño del trabajo habitual; entendiendo que la incapacidad para desarrollar su trabajo es susceptible de mejora en un plazo de 12 meses, desde su inicio de la baja Incapacidad Permanente es aquella pérdida de la capacidad funcional para el desarrollo del trabajo que queda estabilizada, que es definitiva, sin que pueda estimarse pudiera existir mejoría significativa en su evolución. La Incapacidad Permanente Total es la que limita para el desarrollo de la profesión habitual. La Incapacidad Permanente Absoluta es la que limita para el ejercicio de toda actividad laboral, incluyendo las de carácter sedentario o sin componente físico, ni estresante. La Gran Invalidez es la incapacidad para el trabajo que además conlleva la necesidad de tercera persona para las actividades básicas de la vida diaria.


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Para la determinación de la incapacidad para el trabajo por disfunciones y limitaciones derivadas de una Cardiopatía Isquémica dividiremos a los pacientes en tres grupos: GRUPO I: Pacientes de bajo riesgo. En este grupo se incluyen los que reúnan las siguientes condiciones: -PE clínica y eléctricamente negativa. -CF> 7 METS (grupo funcional I). -FE> 50%. -Ausencia de arritmias malignas (TV sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda. GRUPO II. Pacientes de riesgo intermedio. En este grupo se incluyen los que reúnan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto protocolo de Bruce) .-CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) -FE entre 36%-49% Estas condiciones deben cumplirse siempre en ausencia de arritmias malignas (Taquicardia Ventricular sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda. GRUPO III: Pacientes de alto riesgo. En este grupo se incluyen los que reúnan una o varias de las siguientes condiciones: -PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (inicio de positividad por debajo del 5º minuto (protocolo de Bruce). -CF<5 METS. FE<35%. - Presencia de arritmias malignas (TV sintomática y/o fibrilación ventricular) fuera de la fase aguda. -Respuesta hipotensiva a la PE: descenso de 10 o más mm, HG de la TA sistólica por debajo del nivel basal acompañado de síntomas y/o signos de isquemia. -Paciente no revascularizable por lesiones coronarias severas y/o mal vaso distal, etc. Debe tenerse en cuenta que un paciente puede pasar de un grupo de riesgo a otro de riesgo inferior con las medidas terapéuticas correspondientes. Si la evolución del paciente está estabilizada, si parece que no existe mejoría significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo, pudiéramos tener en cuenta esta división en grupos de riesgo, y estimar la Incapacidad Laboral de la forma siguiente: La Incapacidad Laboral Permanente Absoluta únicamente se daría a los pacientes incluidos en el GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas. A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una Incapacidad Laboral Total cuando tengan trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre terceros, (pilotos de líneas aéreas, conductores de transportes públicos, etc) y para trabajos de alto contenido físico, que precisen despliegue de una buena capacidad aeróbica, una actividad de esfuerzo continuado y exigente. El resto podría continuar con su trabajo habitual, como norma general.


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Además de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I o el GRUPO II, cuando el trabajo habitual de los pacientes requiere una CF superior a la alcanzada en la PE, al paciente debería valorarse la Incapacidad Laboral Total, ya que podría realizar trabajos que estén por debajo de la CF alcanzada en la PE. Debe tenerse en cuenta que, para esto, deben haberse agotado todas las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con exigencias físicas acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la alcanzada en la Prueba de Esfuerzo. Para poder decidir si el paciente debe ser propuesto para Incapacidad Permanente, o si el trabajador debe permanecer en Incapacidad Laboral Transitoria, o si, por el contrario, debe seguir con su trabajo habitual valorar: · Si existe o no deterioro de la capacidad funcional. Sin deterioro de la CF y sin hallazgos clínicos debe estudiarse la incorporación al trabajo. · Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejoría en el tiempo de estas, hasta en tanto se esté presencia de signos clínicos, precise de tratamiento y se esté a la espera de valorar evolución y respuesta al mismo debiera continuar en Incapacidad Temporal. · Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clínicos y sintomatología de carácter ya definitivo, no susceptible de mejoría con tratamiento valorar la propuesta de incapacidad para el trabajo. Determinar también, si el paciente con Cardiopatía Isquémica ha seguido programa de Rehabilitación Cardiaca, caso de estar indicada. Con el fin de valorar su capacidad funcional definitiva o no mejorable. La determinación del pronóstico descansa en Cardiología en gran parte, en el estudio de la función ventricular sistólica y diastólica. La función sistólica se mide mediante la fracción de eyección (FE), para lo cual pueden usarse el ecocardiograma, la ventriculografía isotópica y la hemodinámica. La función diastólica puede determinarse por técnica doppler o por hemodinámica.bb La CF debe valorarse en la cardiopatía isquémica mediante prueba de esfuerzo (PE). Generalmente se puede valorar por PE convencional, pero si el paciente está en insuficiencia cardiaca debe utilizarse la PE con determinación real de la CF (consumo de oxígeno), es muy útil también el Ecocardiograma de Esfuerzo. Insistir, por último, en que la Rehabilitación Cardiaca consigue una incorporación a la vida laboral activa de forma significativa.


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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. DETERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL. Guía para la determinación de la Incapacidad Laboral en pacientes con Cardiopatía Isquémica Grupo I. Bajo riesgo PE clínica y eléctricamente negativa. CF ³ 7 METS (grupo funcional I). FE ³ 50%. Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo I. Bajo riesgo Determinación de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral Grupo II. Riesgo intermedio PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 6º minuto (protocolo de Bruce) CF entre 5 y 6,9 METS (grupo funcional II) FE entre 36%-49% Ausencia de arritmias malignas (TV y/o FV) fuera de la fase aguda. Grupo II. Riesgo intermedio. Determinación de la incapacidad laboral Retomar actividad laboral IPT si responsabilidad terceros Grupo III. Alto riesgo PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (por debajo del 6º minuto) CF<5 METS (grupo funcional III). FE £ 35%. Presencia de arritmias malignas (TV o FV) fuera de la fase aguda. Respuesta hipotensiva de la PE acompañada de síntomas y/o signos de isquemia. Niveles elevados de Troponina Grupo III. Alto riesgo Determinación de la incapacidad laboral Incapacidad Permanente absoluta agotado tto, finalizar IT no posible mejoría. Se puede pasar de un grupo de riesgo a otro inferior con el tto adecuado. Hay que agotar las posibilidades terapéuticas Consideraciones · Agotar las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras. · Tener en cuenta las aptitudes físicas, psíquicas, culturales y educativas del paciente. · Si el trabajo habitual requiere una CF superior a la alcanzada en la PE debería concederse una IP total puesto que podrían realizar trabajos con CF inferior a la alcanzada. Duración Incapacidad Temporal

• Hasta completar el estudio de evaluación diagnóstica, pronóstica y tto cardiológico (problema listas espera). Mientras presente síntomas secundarios a su proceso.

• En un IAM con Q no complicado razonable 1-2 mes • En un IAM no Q no complicado razonable 15-30 días • En una AI no complicada razonable 15 días


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TIEMPO ESTIMADO DURACIÓN IT EN FUNCIÓN CADA PATOLOGÍA Patología Trabajos

esfuerzo físico importante

Trabajos esfuerzo físico moderados

Trabajos esfuerzo físico ligero

Trabajos sin esfuerzo físico

SCA (AI) 15-30 días 15-30 días 15 días 7-15 días

SCA (IAM) 30-60 días 30-60 días 30 días 15-30 días

Cirugía 90 días 60-90 días 60 días 60 días

Conducción y cardiopatía isquémica En la sociedad occidental el coche es parte de la vida diaria. Las patologías médicas de los conductores no suelen ser una causa importante de accidentes. El uso privado (permiso B) del automóvil no se restringe salvo habitualmente primeras 4 semanas IAM. El uso público (C, D, E) se permite pasadas 6 semanas del IAM si la FE>40%, asintomático y PE negativa completando tres estadios Bruce. (European Heart Journal. 1998; 19, 1165-77)


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MINUSVALÍAS CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Clase 1: 0% El enfermo presenta síntomas y/o signos dudosos de cardiopatía isquémica no confirmados mediante ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía o Está diagnosticado de cardiopatía isquémica y se mantiene asintomático, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometría el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica (tabla 2) sin que aparezca depresión del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensión. o Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento médico adecuado Se incluirá en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase funcional 2 ó 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento médico adecuado o METS mayor o igual a 3. Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores.


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Clase 4: 50 a 70%. El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina o de insuficiencia cardiaca. o METS <3 Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75%. El paciente presenta cardiopatía isquémica, cumple los parámetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

CRITERIOS ESPECIFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATIA; R.D. 1971/1999 Grado Minusvalía

Grado Funcional O.M.S. Clase NYHA Porcentaje Minusvalía

0 1 0 % 1 1 0 % 2 2 1 – 24 % 3 3 25 – 49 % 4 4 50 – 70 %

(NO ayuda A.V.D.) 4 4 75 %

(SÍ ayuda A.V.D.)


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VALORACIÓN ANGINA ESTABLE En función de la severidad de las lesiones ateromatosas coronarias y de otros factores asociados, la limitación del enfermo en su vida diaria es variable. Para estimar la severidad de los síntomas, la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society es la más utilizada, aunque la clasificación de Goldman es más precisa, ya que se basa en el coste metabólico estimado de diversas actividades. Clasificación funcional de Canadian Cardiovascular Society Clase I -La actividad física habitual (caminar y subir escaleras) no produce angina.

-Aparece angina con ejercicio extenuante, rápido o prolongado.

Clase II -Ligera limitación de la actividad habitual. -Aparece angina al caminar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas, caminar, o subir escaleras después de las comidas, con el frío, con estrés emocional, a primera hora de la mañana. -Capaz de caminar más de dos manzanas o de subir más de un piso de escaleras sin angina.

Clase III -Limitación marcada de la actividad habitual. -Capaz de caminar 1-2 manzanas libre de angina

Clase IV -Incapacidad para desarrollar mínima actividad física sin angina. -Puede existir angina en reposo.

Clasificación funcional de Goldman (en función de actividades específicas.) Clase I -Capaz de llevar a cabo actividad física que requiere hasta 7 equivalentes

metabólicos (METS) -Por ejemplo, capaz de acarrear 12 kg de peso subiendo más de 8 escalones, de acarrear 40 kg de peso, cavar, esquiar, jugar al baloncesto, squash, caminar a 7.5 km/h.

Clase II -Capaz de llevar a cabo actividad física que requiere hasta 5 METS (pero no de 5 a 7 METS) -Por ejemplo, mantener relaciones sexuales completas, trabajar en el jardín (desherbar, etc), caminar a 6 km/h por llano, etc.

Clase III -Capaz de realizar actividades que requieren hasta 2 METS - Por ejemplo, ducharse, hacer la cama, vestirse, caminar a 3.5 km/h, jugar al golf, etc.

Clase IV -Incapacidad para realizar actividades que requieren hasta 2 METS (las citadas en la clase lll)


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VALORACIÓN ANGINA INESTABLE Las clasificaciones más empleadas para estratificar los pacientes con angina inestable son la de la Sociedad Española de Cardiología y la de Braunwald

Clasificación de la angina de pecho por su forma evolutiva. SEC.

Angina estable Angina inestable Inicial (<1 mes desde su aparición) Progresiva Prolongada Variante Postinfarto

Clasificación de Braunwald.

Severidad Clase I Angina de nueva aparición (menos de dos meses) o que se ha vuelto más

frecuente o precipitada por menor nivel de esfuerzo. Sin episodios de reposo en los últimos dos meses.

Clase II Angina de reposo subaguda. Pacientes con uno o más episodios de reposo durante el mes previo, sin episodios de reposo en las últimas 48 horas.

Clase III Angina de reposo aguda. Pacientes con uno o más episodios en reposo en las últimas 48 horas.

Circunstancias clínicas Clase A Angina inestable secundaria. Existe una conición extrínseca al lecho

vascular coronario que intensifica la isquemia miocárdica /anemia, infección, fiebre, taquiarritmia, tirotoxicosis, hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria.

Clase B Angina inestable primaria.

Clase C Angina inestable postinfarto (en menos de dos semanas desde un infarto de miocardio documentado).

Intensidad del tratamiento Clase 1 Ausencia de tratamiento Clase 2 En presencia de tratamiento standard para angina estable (dosis

convencionales de nitratos, beta-bloqueantes y antagonistas del calcio) Clase 3 En presencia de dosis máximas de las tres categorías de antianginosos,

incluyendo nitroglicerina intravenosa.


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GRADOS FUNCIONALES EN CARDIACOS (RESUMEN) 0 1 2 3 4

ANGOR NO I II III IV DISNEA NO I II III IV METS 8h. > 12 10 – 12 7 – 9 4 – 6 < 4 FAI > 0 – 14 15 – 25 26- 40 41 – 50 > 50 Arterias Obstrucción no revascularización

0 0 1 2 Más de 2 ó el Tronco

DTD VI < 55 < 55 55 – 60 60 – 70 > 70 Grosor septo IV < 11 < 11 11 – 13 13 – 16 > 16 FE >55 > 50 40 – 50 30 – 39 < 30 PAPS < 30 31 – 45 46 – 60 61 – 80 > 80 VO2 máx. > 28 20 – 28 16 – 20 10 – 15 < 10 Umbral aeróbico > 14 > 14 11 – 14 8 – 11 > 8 IMA Miocardiopatía Insuficiencia

Cardíaca

Síndrome WPW

Estenosis Aórtica sintomática

Arritmias malignas

IQ PrótesisValvular

Transplantes Cardíacos


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El protocolo de Bruce. Incrementos cada tres minutos en la velocidad e inclinación:

Etapa Duración Velocidad (mph - km/hr) Inclinación METS

I 3 minutos 1,7 - 2,7 10% 4,8

II 3 minutos 2,5 - 4,0 12% 6,8

III 3 minutos 3,4 - 5,4 14% 9,6

IV 3 minutos 4,2 - 6,7 16% 13,2

V 3 minutos 5,0 - 8,0 18% 16,1

Personas de edad media y capacidad física normal habitualmente llegan a la etapa III

GRADOS de DISCAPACIDAD para ESFUERZO.

TABLA-GUIA de tipo de trabajo y esfuerzo en METS 0 1 2 3 4 TIPO DE TRABAJO

Puede realizar trabajo intenso con las manos, los brazos y el tronco.

Puede realizar trabajo intenso con las manos, los brazos y ligero con el tronco.

Puede realizar trabajo intenso con las manos, medio con los brazos y ligero con el tronco.

Puede realizar trabajo medio con las manos, ligero con los brazos.

Puede realizar trabajo ligero con las manos.

ESFUERZO EN METS

Puede realizar esfuerzos

de

10-14 METS


de

9-10 METS


de

7-9 METS


de

3-7 METS

Puede

realizar esfuerzos

de

1-3 METS


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SITUACIONES QUE SE EVALUAN CON LA ERGOMETRÍA:

El primer paso es definir si la prueba es normal o anormal, y el 2do paso es evaluar

como afectara ese resultado su futuro. Se indicará si existe:

SOSPECHA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI): dolor al pecho tipo anginoso en

paciente con factores de riesgo coronario.

ANGINA ESTABLE (dolor al pecho que no ha modificado en sus características por

meses y se desencadena sólo a esfuerzos intensos y calma rápidamente con reposo)

ANGINA INESTABLE: forma parte de los Síndromes Coronarios Agudos

englobados en las siguientes presentaciones posibles: angina de reposo prolongada

(>20´), de esfuerzo con reciente comienzo (< de 2 meses y GF III ó más de

CCSC), aceleración reciente (< 2 meses), angina variante, IAM NO "Q" y angina

post-IAM (>24 horas)).

POSTINFARTO (una vez estabilizado, antes del alta o a las 3 semanas).

POST-REVASCULARIZACIÓN.

REHABILITACIÓN CARDIACA (antes del inicio del programa, durante el

procedimiento para seguir su evolución).

VALVULOPATÍAS (excepto en estenosis aórtica significativa).

Evaluar ARRITMIAS.

MIOCARDIOPATÍAS/INSUFICIENCIA CARDIACA.


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Criterios clínicos de dolor torácico para indicar la ergometría:

Opresión torácica, que se irradia al cuello, mandíbula y/o brazos.

Desencadenada por esfuerzo y/o estrés.

Cese o alivio claro con reposo o nitroglicerina sublingual.

Angina típica cumple los tres criterios.

Angina atípica cumple dos criterios.

Dolor no anginoso cumple un criterio

CRITERIOS de ALTO RIESGO en la PRUEBA DE ESFUERZO

Depresión del segmento ST de más de 2 mm. Depresión del segmento ST en fase 1 Depresión del segmento ST en múltiples derivaciones Depresión del segmento ST que persiste 5 minutos después de finalizar

el esfuerzo Capacidad funcional menor de 4 METS Respuesta tensional anormal con el ejercicio Arritmias ventriculares


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Actividades habituales y su equivalencia en consumo energético (METS).


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GRUPOS FUNCIONALES PARA ACTIVIDADES LABORALES (ASTRAND) EN FUNCIÓN DE LOS METS ALCANZADOS:

Para Trabajos con esfuerzos puntuales Grupo funcional 0 > 8 Mets Grupo funcional I 7 – 8 Mets Grupo funcional II 5 – 6 Mets Grupo funcional III 2 – 4 Mets Grupo funcional IV < 2 Mets Para Trabajos con esfuerzos mantenidos (6-8 horas) Grupo funcional 0 > 12 Mets Grupo funcional I 10-11 Mets Grupo funcional II 7 – 9 Mets Grupo funcional III 4 – 6 Mets Grupo funcional IV < 4 Mets

DEFICIT FUNCIONAL AEROBICO Prueba de Esfuerzo convencional combinando METs alcanzados, con edad y sexo. Déficit Funcional Aeróbico. FAI. FAI cero Normal FAI 0 – 10 Déficit inapreciable FAI 10 – 20 Déficit ligero FAI 20 - 40 Déficit moderado FAI 40 - 50 Déficit moderado-severo FAI :> 50 Déficit severo

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Criterios de positividad de isquemia miocárdica

Es criterio de positividad clínica la aparición de dolor anginoso durante la prueba de esfuerzo y positividad eléctrica la presencia de cambios electrocardiográficos.

Una prueba se considera positiva si hay un descenso del segmento ST igual o mayor a 1 mm, medido a los 80 mseg desde el punto J (unión del complejo QRS con el segmento ST). También puede ocurrir, con mucha menor frecuencia, ascenso igual o mayor a 1 mm y en ausencia de Infarto miocárdico previo, traduce espasmo coronario o enfermedad coronaria grave.

La aparición de síntomas como disnea o fatiga muscular desproporcionadas al esfuerzo realizado, puede ser expresión de un gasto inadecuado. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial no se elevan acordes con el nivel de esfuerzo realizado,


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se debe sospechar la existencia de cardiopatía coronaria severa con alteración en la función ventricular.

La presión arterial debe aumentar con el esfuerzo al menos 10 mmHg y superar los 110 mmHg. La hipotensión de esfuerzo se considera un signo de pronóstico desfavorable.

Valoración de la capacidad física

La forma más útil de definir la capacidad funcional es determinando el consumo máximo de Oxígeno durante la ergometría, pero es de compleja medición como para hacerlo rutinariamente. Desde el punto de vista práctico, es útil la determinación indirecta del consumo de oxígeno mediante diferentes tablas que permiten efectuar el cálculo, a partir del sexo, edad, nivel de entrenamiento, etapa del esfuerzo alcanzada de un determinado protocolo, etc.

Otra forma de conocer el estado funcional de la persona, es conociendo el gasto energético realizado, en MET (equivalente metabólico).

Una persona sana, en reposo consume 200-300 ml de O2/min, siendo 1 MET igual a 3,5 ml O2/kg/min. Así, un individuo sedentario puede alcanzar 9-11 MET, mientras que sanos no sedentarios pueden llegar a 16 MET.

De acuerdo con en el nivel de esfuerzo alcanzado y el gasto energético habido, podemos clasificar según estado funcional en los siguientes grados:

Grado I alcanza de 7 a 16 METGrado II alcanza de 5 a 6 MET Grado III alcanza de 2 a 4 MET Grado IV alcanza de 1 a 2 MET

Otro de los índices relacionados con la capacidad funcional, es el cálculo del doble producto, producto de la presión arterial sistólica máxima alcanzada por la frecuencia cardíaca al final del máximo esfuerzo.

Criterios de gravedad de una prueba de esfuerzo

• Prueba limitada por síntomas: incapacidad de completar etapa II de protocolo de Bruce o su equivalente en otros protocolos (< 6,5 MET)

• Incapacidad de superar frecuencia cardíaca de120 latidos por minuto en ausencia de B-Bloqueadores

• Comportamiento anormal de la presión arterial sin incremento o incluso disminuyendo.

• Aparición de alteraciones electrocardiográficas significativas (depresión del segmento ST de 2mm o más), precoces (en estadio I de protocolo de Bruce) y persistentes (5 minutos o más de la etapa de recuperación)

• Elevación del segmento ST en ausencia de Infarto previo • Cuando se suman varios de estos parámetros, el enfermo es catalogado de

alto riesgo al asociarse con frecuencia a enfermedad coronaria grave.


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INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO:

1. Diagnóstico de enfermedad coronaria, este examen es útil en pacientes con una probabilidad intermedia de tener cardiopatía coronaria, no variando la posibilidad diagnóstica en pacientes con probabilidad baja o alta (Tabla 1)

2. Estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria probable o conocida, como primera evaluación para determinar aquellos pacientes de alto riesgo que deben ir a estudio posterior con coronariografía y los pacientes que han cambiado en forma significativa su status clínico.

3. Después de un IAM: para evaluación pronóstica, prescripción de actividad física o incorporación a un programa de Rehabilitación Cardíaca y evaluación de terapia médica.

4. Post revascularización miocárdica (angioplastía coronaria o cirugía de by pass coronario): si reaparecen síntomas sugerentes de isquemia y para prescripción de actividad física o incorporación a un programa de Rehabilitación Cardíaca.

5. Indicación clase IIb (probablemente no apropiada) a) pacientes asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida - con múltiples factores de riesgo - hombres >40 años y mujeres >50 años previo a entrenamiento físico - con alto riesgo de enfermedad coronaria por otras patologías, ej insuficiencia renal crónica - sujetos con enfermedad laboral de riesgo b) pacientes valvulares: para evaluar capacidad de ejercicio

Contraindicaciones de Test de esfuerzo:

Absolutas

1. Infarto agudo miocardio (2 días) 2. Angina inestable no estabilizada con terapia médica 3. Estenosis aórtica severa sintomática 4. Insuficiencia cardíaca descompensada 5. Arritmias ventriculares graves 6. Miocarditis, pericarditis 7. Disección aórtica aguda

Relativas

1. Estenosis tronco coronaria izquierda 2. Estenosis aórtica moderada 3. Hipertensión arterial severa 4. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva 5. Bloqueo AV de grado 6. Alteraciones electrolíticas


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Criterios de positividad

La prueba de esfuerzo puede ser clínicamente positiva (se reproduce el dolor anginoso con el esfuerzo) y/o eléctricamente positiva (descenso horizontal o descendente del segmento ST de 1-2 mm. o superior, en dos o más derivaciones ECG contiguas.

Criterios de alto riesgo

Indican que el paciente tiene lesiones coronarias severas subsidiarias de revascularización y es indicación de coronariografía. Los criterios son: 1) descenso del ST precoz mayor de 2 mm. (Estadios 1º ó 2º de Bruce), 2) descenso del ST en múltiples derivaciones, 3) descenso del ST mantenido (más de 6 minutos en la recuperación), 4) hipotensión o respuesta plana de la TA con el ejercicio y 5) incapacidad para completar el estadio 2º del protocolo de Bruce o alcanzar 6,5 METS.

Prueba de esfuerzo negativa

En un paciente con probabilidad clínica intermedia, debe hacernos descartar otras causas de dolor torácico; sin embargo, en un paciente con probablidad clínica alta (por la clínica y los FRCV), debemos considerar que el resultado puede ser un falso negativo, lo que nos conducirá a realizar exámenes adicionales.

Prueba de esfuerzo no concluyente

Nunca debe confundirse con una prueba de esfuerzo negativa. Ocurre hasta en el 15-20 por ciento de los pacientes que, generalmente debido a fatiga muscular, disnea o escaso entrenamiento, no son capaces de alcanzar un consumo energético suficiente (en general se consideran necesarios alcanzar los 8 METS) o bien el 85 por ciento de la FC máxima prevista.

Es indicación de realizar otras técnicas diagnósticas alternativas como la ergometría isotópica que se realiza con perfusión de ciertos marcadores como talio, sestamibi, etc. Las imágenes de perfusión aumentan la sensibilidad y especificidad respecto a la prueba de esfuerzo convencional. Otra posibilidad es utilizar la ecocardiografía de estrés (con ejercicio o fármacos, por ej., dobutamina) donde las alteraciones de la motilidad regional se relacionarían con áreas de isquemia.


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Abreviaturas cardiología AAS: ácido acetilsalicílico. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea. ACV: accidente cerebrovascular. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II. BAV: bloqueo auriculoventricular. BEM: biopsia endomiocárdica. CARGO: Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational. CCV: cirugía cardiovascular. CCGETC: Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco. CEC: circulación extracorpórea. CI: cardiopatía isquémica. CIA: comunicación interauricular. CIV comunicación interventricular CIVR: comunicación interventricular restrictiva.. CK creatinquinasa COCPIT: Comparative Outcomes and Clinical Profiles in Transplantation CVF: capacidad vital forzada. DAI: desfibrilador automático implantable. DLCO: capacidad de difusión de oxígeno. DTDVI: diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo. DM: diabetes mellitus. DMID: diabetes mellitus insulinodependiente. ECO: ecocardiografía ECV: enfermedad cardiovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EVI: enfermedad vascular del injerto. FA: fibrilación auricular. FAI: fallo agudo del injerto. FAI: déficit funcional aeróbico combinando METS edad, sexo, actividad FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo. FRCV: factores de riesgo cardiovascular. GTP: gradiente transpulmonar GP: glucoproteína. HTA: hipertensión arterial. HTP: hipertensión pulmonar. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. IAM: infarto agudo de miocardio. IC: insuficiencia cardiaca. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. IMC: índice de masa corporal. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. IMC: índice de masa corporal. Inh-mTOR: inhibidores de la mTOR. IR: insuficiencia renal. IRVP: índice de resistencias vasculares pulmonares. ISHLT: Internacional Society of Heart and Lung Transplantation. INE: Instituto Nacional de Estadística.


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ITB: índice tobillo-brazo. IV interventricular IVUS: ecografía intravascular. MET: equivalente metabólico, gasto energético realizado. equivalen al gasto de energía de una persona en reposo (sentada) expresado en ml de oxígeno por kg de peso y por minuto (1 MET = 3,5 mlO2/kg/min). MCD: miocardiopatía dilatada. NYHA: New York Heart Association. ONT: Organización Nacional de Trasplantes. OR: odds ratio. PA: presión arterial. PAPm: presión arterial pulmonar media. PAPs: presión arterial pulmonar sistólica PCP: presión capilar pulmonar. PVC: presión venosa central. ReTC: retrasplante cardiaco. RMA: rechazo mediado por anticuerpos. RVP: resistencias vasculares pulmonares. SAI sobrecarga auricular izquierda SB síndrome de Brugada SCA síndrome coronario agudo SCAsST síndrome coronario agudo sin desnivel ST SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST. SEC: Sociedad Española de Cardiología. SIVD espesor del septum interventricular en diástole SM: síndrome metabólico. TC: trasplante cardiaco. TI: tratamiento de inducción. UCI: unidad de cuidados intensivos. UW: unidades Wood. VD: ventrículo derecho. VHA: virus de la hepatitis A. VHB: virus de la hepatitis B. VHC: virus de la hepatitis C. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO2máx: consumo máximo de oxígeno. WF: working formulation.

GUIA PARA LA DETERMINACION DE LA …. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica Equipo Valoración...

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