GUÍA PARA OBSTETRICIA

*El embarazo inicia con el dia 21 de la implantación. Para que realmente sea un embarazo tienen que participar 3 factores:

-Ovulo maduro

-Espermatozoide

-Endometrio preparado.

El embarazo en promedio dura 37 semanas a partir de la implantación, pero por motivos de amenorrea se toman en cuenta 40 semanas a partir de la fecha de ultima menstruación (FUM).

Aborto: Detención del embarazo después de la implantación y antes de las 20 SDG.

Embarazo Pre-termino: aquel embarazo que termina en trabajo de parto dentro de la 20 a la 37 SDG. Comprende dos periodos:

-Inmaduro: De la 20 a la 28 SDG.

-Prematuro: De la 28 a 37 SDG.

Embarazo de termino: Aquel embarazo que termina dentro de las semanas 37 a 42.

Embarazo Post-termino: Aquel que termina despues de la 42 SDG. (en este hay un gran aumento de la morbi.mortalidad).

Amenorrea: Se le llama a la ausencia de tres periodos menstruales consecutivos.

Regla de Naegele: Para calcular la fecha probable de parto conociendo la FUM. A la FUM se le restan 3 meses y se le suman 7 dias. Otra forma es que aparte de los 3 meses se le restan 3 semanas (21 dias) y se le suman 2 semanas (14 dias).

Siempre encontraremos en un posible embarazo los siguientes datos:

PRESUNCIÓN: Sospecha de la paciente ya sea por retraso en el periodo menstrual o síntomas neurovegetativos, cambios mamarios, somnolencia o cambios en el estado de animo.

PROBABILIDAD: Presencia de Signos específicos o exacerbación de los sintomas de presunción. P ej. Signo de Hegar.

CERTEZA: Se comprueba el embarazo por medio de pruebas de laboratorio o de imagen. Fraccion Beta de la HGC, USG, Auscultacion del foco fetal, palpación de fondo uterino.

PROPEDÉUTICA EN OBSTETRICIA-

a)FONDO UTERINO: Maniobras de Leopold:

1.-Colocar ambas manos encima del fondo uterino, con la paciente de frente y viéndola a los ojos.

2.-Se deslizan las manos a los lados para tocar que parte del feto esta a la derecha y cual a la izquierda.

3.-Luego se deslizan a la parte inferior del abdomen y se palpa para saber que parte del feto se encuentra en la pelvis.

4.-Ahora viendo hacia las extremidades de la paciente, se palpa igual en la parte inferior del abdomen y se confirma que parte se encuentra en la pelvis.

A las 12 semanas el utero es extrapubico… Sobrepasa la sínfisis del pubis.

A la semana 16 se localiza aproximadamente a la mitad de la distancia entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical.

A la semana 20 se localiza a 20 cm de la sínfisis del pubis. Asi crece 1 cm por semana de gestación, hasta la semana 30 en la cual se detiene el crecimiento.

Entonces de la semana 30 a la 40 puede medir de 28 a 32 cm aproximadamente.

b) SITUACION: Es la relación que existe entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal o mayor de la madre. Puede ser Longitudinal o Transversal (Dorsoinferior o dorsosuperior)

c) ACTITUD: Es la relación que existe entre las diferentes partes del feto entre si.

-Flexión: es la actitud normal del feto.

-Extension: Actitud anormal, indicativa de muerte fetal.

d) POSICION: Derecha o izquierda.

e) PRESENTACION: Es la parte del feto que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis materna y que pueda seguir un trabajo de parto.

-Cefalica, Pelvica, de cara, de frente.

f) PUNTO TOCÓNOMICO: es un punto de referencia de la presentación.

-Presentacion Cefalica: PT puede ser Occipucio (mas frecuente), o Sincipucio (Fontanela anterior).

-Presentacion Pelvica: PT sacro en todas, no importa si son completas (Se encuentran las extremidades en actitud de flexion) o incompletas (Miembros en extensión).

-Presentacion de cara: PT es el mentón.

-Presentacion de Frente: PT es la nariz.

El 96 % al termino del embarzo se encuentran en posición cefálica.

FRECUENCIA CARDIACA

Basal: 110-150 (160). Tiene las siguientes características:

-Variabilidad: Son cambios o fluctuaciones en la FC basal mayores de 15 segundos, pero menores de 2 minutos. Tipos:

0-Silente: la misma frecuencia cardiaca ≤ 5 latidos (bebe enfermo). Anormal

1-Ondulatoria reducida: (5- 1o latidos FC). Normal

2.-Ondulatoria: FC 15-25. Nomal

3-Saltatoria: ≥25 latidos (generalmente es por compresión del cordon, es pre-mortem). Anormal.

*Desaceleraciones: Descensos de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base, refiriéndose a ellos con los términos desaceleraciones, dips o bradicardias.Descenso en la amplitud (mas de 15 latidos) y disminución de la duración (mas de 15 segundos).*Acelaraciones: Ascenso de la frecuencia cardiaca fetal por encima de la línea de base.Aumento en la amplitud (mas de 15 latidos) y aumento de la duración (mas de 15 segundos).

Un bebe que es sano tiene 2 aceleraciones en un periodo de 10 minutos.

1ª etapa: TRABAJO DE PARTOCuando la paciente tiene una actividad uterina regular ( una contracción en 10 minutos) y 3 cm de dilatación. Si no nel ( no esta en TP).*SEGMENTO: Es la porción inferior del utero donde hay cambio. Es donde se hacen las cesareas.*AMNIORREXIS: Rompimiento de la bolsa amniótica artificialmente. Es común en pacientes con enfermedades de la colagena.Borramiento y dilatación del cuello uterino.

-Primiparas: de 6 a 18 horas. Primero se borra y luego se dilata.-Multiparas: 2-10 horas. Se borra y dilata a la vez.Segmento. Es la parte del cérvix que sufre cambio y que se pone delgadita delgadita / se hace ahí la cesarea por fácil.El trabajo de parto concluye cuando la paciente tiene 10 cm de dilatación. Si no hay ruptura de membranas se hace artificialmente (amniorrexis). Solo se hace despues de los 4 cm de dilatación.-Induccion: se hace con oxitocina cuando aun no esta instalado el trabajo de parto.-Conduccion: Igual con oxitocina pero cuando el trabajo de parto ya se instaló.Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases:

• Latente y Activa

FASE LATENTE:

• Inicia con la dilatación y termina a los 3cm

• Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas

• En esta fase se destacan los siguientes aspectos:

1. Reblandecimiento cervical

2. Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales

3. Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

FASE ACTIVA:

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

A la fase Activa a su vez la subdividió en 3:

1. Aceleración máxima

2. Pendiente máxima

3. Desaceleración

2ª etapa: EXPULSIÓN.Va desde que la paciente tiene 10 cm de dilatación hasta que sale por completo el chiquillo.-Primiparas: 90 minutos.-Multiparas: 60 minutos.

EPISIOTOMÍAEpisio. Sinónimo: Pudendo femenino. Viene de las raíces griegas Epision y Episeion que hacen referencia al pubis.1 Sinónimos: Perineotomía. Pudendotomía.Es la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo período del parto. Su reparación se denomina EPISIORRAFIA.

INDICACIONES MATERNAS: 1. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

2. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes patologías maternas: - Pre-Eclampsia-Eclampsia. - Hipertensión Arterial. - Hipertensión Endocraneana y Patologías Vasculares del S.N.C. - Hipertensión Ocular. - Cardiopatías. - Neumopatías. . Parto Vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o espátulas.

FETALES: 1. Macrosomía.

2. Prematurez.

3. Feto con Retardo del crecimiento intrauterino. 4. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.

5. Presentación Podálica.

6. Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.

7. Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.

CONTRAINDICACIONES: 1. Relajación y flacidez del piso pélvico.

2. Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

3. Enfermedades granulomatosas activas.

4. Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.

5. Fístulas recto-perineales.

6. Antecedentes de Perineoplastia.

7. Cáncer Ano-rectal.

Indicacion preventiva: Impedir prolapso urogenital y la incontinencia urinaria a corto y mediano plazo.Eísiotomia Media (Michaelis)Ventajas:-Facil de realizar-No incide fibras musculares (Solo el rafé medioaponeurotico y la piel)-Facil de reparar (episiorrafia)-Buena cicatrización-Escaso dolor puerperal y dispareunia-Buen resultado anatómico.Desvantajas:-Desgarro del esfínter anal y recto (solo se hace si se puede reparar el recto=Esfínter anal=)

Episiotomía Medio-Lateral (Tarnier)Ventajas: -Proporciona buen espacio vaginal-Baja frecuencia de desgarros III y IVDesventajas:-Incide fibras musculares-Mayor perdida hemática-Dolor puerperal y dispareunia-Peor resultado anatómico y estético-Cicatrizacion difícil.

*Elementos que se seccionan:Piel, TCS, Mucosa vaginal, Musculo bulbocavernoso, Musculo transverso superficial del periné, Haces pubisnaos del elevador del ano.

3ª etapa: ALUMBRAMIENTO.

Expulsion completa de la placenta (15 minutos).-Maniobra de Credé: consiste en exprimir el útero endirección a la vagina , con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior, a través de la pared abdominal.-Maniobra de Brand-A.

MECANISMO DEL PARTO (resumido según el papa de Araceli)-

Tipos de Pelvis:1.-Ginecoide. El diámetro oblicuo es el mayor.2.-Androide. El diámetro anteroposterior es el mayor.3.-Antropoide.4.-Platipeloide: el diámetro transverso es el mayor.

Planos de Hodge. Son líneas imaginarias. Se refiere a la altura de la presentación. Curva de

Carus, según como desciende el bebé.

Primer plano: Cuando el diámetro biparietal esta entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el promontorio. Aquí la presentación aun es móvil

Segundo plano: el diámetro biparietal esta entre el borde inferior de la sínfisis del pubis y la 2ª vertebra sacra.la presentación ya esta fija.

Tercer plano: el DBP pasa por las espinas ciáticas (Estrecho medio). La presentación esta ya encajada.

Cuarto plano: Cuando el DBP pasa por la punta del coxis. Presentación profundamente encajada.

VARIEDAD DE POSICIÓN

Es la relación de una ´porcion arbitrariamente elegida de la presentación con respecto al lado derecho o izquierdo del conducto de parto.

Por ejemplo occipito-derecha-posterior, occipito-derecha-anterior.

El

mecanismo del parto se divide en tres grandes pasos, que a su vez se subdividen en pequeños pasos:

1.-ENCAJAMIENTO: Es cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior. Puede suceder semanas antes del parto.. Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior.

a) Flexion y Orientacion.b) Asinclitismo: Se refiere cuando la sutura sagital no está

exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro. Son movimientos de acomodación que realiza el feto.

Estos movimientos los realiza a la vez para poder penetrar en el estrecho superior.

2.-DESCENSO: es el paso de la cabeza del feto por el estrecho medio.

Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm. En las nulípara sucede

primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

a) El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación. Occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión.El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende Esta rotación es indispensable para completar el parto normal.

DIMENSIONES DE LA PELVIS

-Abertura superior tiene un diámetro antero superior (promontorio suprapubico de 11 cm (diámetro conjugado)

-Diametro transverso 13.5 cm, pasa por la parte mas ancha de la abertura.

-Diametro oblicuo 12 cm, desde la articulación sacroiliaca a la eminencia iliopubica opuesta.

-Abertura inferior (diámetro anteroposterior) coxisubpubico, 9-12 cm.

3.-EXPULSIÓN:

Paso por el estrecho inferior.

a) Extensión: es producto de dos fuerzas, la contracción uterina empuja hacia abajo y afuera. Y el suelo perineal empuja hacia arriba y afuera.Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.

b) Restitución: 45 grados. Movimiento activo del bebé para que

los hombros pasen por el estrecho inferior. Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna.Se produce porque en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio.De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de

rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha.

c) Rotación externa: Movimiento pasivo del bebé. El medico es quien lo realiza para evitar torsiones.

DISTOCIA

Desviación de la s diferentes fases del trabajo normal. Trabajo de parto disfuncional o progresión anormal del trabajo de parto.

Progresión del trabajo de parto:

*Grado de dilatación.

*velocidad de dilatación (1.5 cm/h en multíparas y 1 cm /h en primíparas).

*Altura de la presentación.

*Velocidad del descenso.

Las distocias se clasifican en dos:

1.-De acuerdo a la curva de Friedman

2.-De acuerdo al origen de la distocia.

Potencia:

Anormalidad de las fuerzas Uterinas

-contractilidad uterina inadecuada

-Multiples marcapasos uterinos

-malformacion uterina

-Infeccion uterina

Falta de fuerza para pujar en la 2da etapa por:

-Agotamiento materno

-Discapacidad materna (cardiópata, neumópata)

-Bloqueo epidural sensorial y motor (disminución de la sensación de pujo).

PELVICAS:

Desproporción céfalo-pelvica. Se presenta en uno de cada 250 partos, peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía-Hidrocefalia). El dx definitivo es retrospectivo.

Evaluación de la pelvis: en base a la presentación, una poscicion occipito anterior o posterior es de tipo androide, posición transversa es de tipo platipeloide.

-evaluacion de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas.

-Evaluacion de las espinas ciáticas.

-Evaluación de la concavidad sacra (entre mas cóncavo, mas difícil)

-Evaluacion de las paredes pélvicas, si son paralelas o convergentes.

Fracturas pélvicas (rigidez, asimetría).

PRESENTACIÓN:

-Diferentes a la cefálica (por ejemplo la pélvica)

-Variedades de posición.

-detención transversa persistente.

-Anormalidades de la deflexión (extensión)

-Mas normalmente en pelvis no ginecoides

-Asinclitismo.

PRESENTACIÓN PELVICA

Relación longitudinal en que la cabeza fetal ocupa el fondo uterino.

Tipos:

-Completa: flexion de muslos y piernas sobre los muslos y muslos sobre la pelvis.

-Incompleta: Extension, muslos flexionados y rodillas extendidas.

DISTOCIA

-D.U. hipertónica.

-D.U. hipotónica.

PRESENTACIÓN

PELVIS POTENCIA

ÓSEA

-Alteraciones de los estrechos:

-Superior

-Medio

-Inferior

-Fx. Pelvianas

T. BLANDO

S

-Anormalidades del ART.

-Cicatrización

-Masas pélvicas

-Implantación baja de la placenta.

-Presentación

-Variedad de posición

-Desarrollo fetal.

Causas:

1.-Maternas: multiparidad, pelvis osea inadecuada, tumores uterinos, tumores parauterinos, malformaciones congénitas uterinas.

2.-Fetales: Prematuridad, Embarazo gemelar, ovito, restricción del crecimiento intrauterino.

3.-Ovulares: Polihidramnios, oligohidramnios temprano, Insicion placentaria baja, cordon corto.

PRESENTACIÓN COMPUESTA

*DISTOCIA DE HOMBROS: el hombro anterior se deteniene arriba y atrás de la sínfisis del pubis.

Complicaciones: Lesiones del plexo braquial, hipoxia y asfixia fetales.

Tipos de distocia

1.-PROLONGACIONES

a) Fase latente prolongada: por contracciones uterinas irregulares o descordinadas.

Nulíparas + 20 horas, Multiparas +14 horas.

Manejo: tx. Expectante (reposo, hidratación, analgesia con narcóticos). Tx Intervencionista (amniotomia o estimulación con oxitocina).

2.-RETRASOS

a) Retraso de la fase activa: por desproporción cefalopelvica o problemas de la deflexión.

Dilatación: Nulíparas 1.2 cm por hora. Multíparas 1.5 cm por hora.

b) Descenso retrasado:

Nulíparas -1 cm por hora. Multíparas -2 cm por hora.

3.-DESACELERACIONES

a) Desaceleración prolongada: + 3 horas (9 cm).

b) Detencion de la dilatación: + 2 horas (que permanezca en la misma dilatación).

c)Detencion del descenso: + 1 hora en el mismo plano de Hodge.

Efectos de la distocia:

MADRE: infección (sepsis puerperal), ruptura del utero (mal uso de la oxitocina), formación de fistulas.

CHIQUILLO: Infeccion neonatal, Caput succedaneum (edema), lesiones del plexo braquial, fracturas.

ESTIMULACIÓN CON OXITOCINA

Péptido secretado ppor la hipófisis posterior que induce contracciones utterinas. El utero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto. Se administra IV. La respuesta es muy variable entre las pacientes.

Dosificación: Se administra en dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina adecuada.

-Dosis inicial de 1-2 mU/min.

-Incrementar 1-2 mU/min cada 15 a 30 minutos.

-No exceder de 20 mU/min.

ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO

En el embarazo hay un incremento de la actividad fisiológica por efecto de los estrógenos. Disminuye la actividad del musculo liso a todos los niveles. Por lo tanto hay modificaciones en los datos de laboratorio.

Modificaciones adaptativas gestacionales, que se traducen en los siguientes sinntomas:

Aumento de peso acelerado, cefalea, visión borrosa, obstruccion nasal, gingivorragia, edema, calambres, claudicación, pigmentación, telangiectasias, lumbalgia, galactorrea, palpitaciones, disnea, nicturia, incontinencia urinaria, pirosis, constipación, hemorroides, varices, flatulencia, labilidad emocional.

APARATO GENITAL

Utero: aumenta su capacidad virtual de 5 a 20 litros. Sufre una hipertrofia, de 10 gr que pesaba, llega a pesar hasta 11oo gr. Por aumento de la musculatura uterina, flujo sanguíneo uterino y cuello uterino. Además asciende y dextro-rota.

CUELLO UTERINO

Ablandamiento cervical y cianosis cervicovaginal. Es por aumento de la vascularización y el edema de la totalidad del cuello, hiperplasia e hipertrofia de las células glandulares.

OVARIO Y TROMPAS UTERINAS

Interrupcion de la función ovárica con suspensión de la maduración de nuevos folículos. Función máxima del cuerpo amarillo a las 5-7 semanas de gestación.

MAMAS

Crecimiento global Tanner V. Hiperplasia de los ductos (estrógenos), hiperplasia de alveolos(progesterona), maduración de los conductos galactóforos, influencia de otras hormonas (insulina, HPL, PRL, cortisol), hiperpigmentacion de la areola. Incremento de la circulación, excreción de calostro. Glándulas sebáceas hipetroficas.

PIEL

Pigmentacion, melasma, estrias, línea nigricans, telangiectasias, eritema palmar, edema, varices, crecimiento del pelo e hipertricosis (reversible postparto), hipertrofia e hiperfunción de glándulas sudoríparas.

ALTERACIONES METABOLICAS

Aumento de peso, retención de agua, descenso de la osmolaridad plasmática (1mOsm/kg) influye secreción de vasopresina, al termino del embarazo aprox. 6.5 litros de agua (liquido fetal, placenta, mamas, utero.)

Feto 3400 g

Placenta 650 g

Liquido amniótico 800 g

Útero 970 g

Mamas 405 g

Liquido extravascular 1450 g

Depósitos maternos 3345 g

Total 12,000 g

El embarazo es un estado diabetogénico, hipoglucemia matutina, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. Este estado se debe a la progesterona, estrógenos y lactógeno placentario. Placenta humana se asocia con actividad insulinasa.

Aumento de los lípidos, lipoproteínas y apoproteinas, aumento de HDL y triglicéridos.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Hiperventilacion que produce alcalosis respiratoria mediante un descenso de la PCO2 en sangre. Disminuye la osmolaridad serica. Disminuyen las concentraciones de Na y K en un 3%.

TRACTO RESPIRATORIO

Ascenso del diafragma hasta 4 cm, aumento del angulo costofrenico, aumento 6 cm de circunferencia torácica. Aumento del volumen corriente, volumen minuto respiratorio y captación de oxigeno por minuto. Disnea fisiológica.

COAGULACION SANGUINEA

Hipercoagulabilidad, fibrinógeno aumenta hasta 50% (450 mg/dl promedio), aumento de la VSG, aumento de los factores VII, VIII, IX y X. disminución de factores II, XI y XIII.

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

Volumen sanguíneo aumenta 40-45%. Aumento del volumen eritrocitario circulante de aproximadamente 450 ml o 33%. Hiperplasia eritriode moderada en medula osea. Aumento de 2 a 3 veces en niveles plasmáticos maternos de eritropoyetina.. disminución de la viscosidad sanguínea total. Anemia con hemoglobina menos a 11 g/dl.

ALTERACIONES RENALES

Aumento del tamaño renal, dilatación de la pelvis, calices renales y uréteres. Aumento de la hemodinamia renal con 50% del FG. Disminución del umbral tubular renal para el bicarbonato, estimulación del centro respiratoirio por la progesterona.

EGO: glucosuria, por aaumento del FG y una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de l aglucosa filtrada. Albuminuria fisiológica (menor de 250-300 mg/24 horas), incontinencia urinaria. Hay disminución de la capacidad vesical.

TRACTO GASTROINTESTINAL

Retardo en el vaciamiento gástrico y en tiempos intestinales. Influencia por progesterona y de una disminución de la motilina. Pirosis: disminución de tono del esfínter esofágico inferior. Hiperemia de encías (por aumento de estrógenos). Hemorroides.

HIGADO Y VESICULA BILIAR

Duplicación d elos valores de la fosfatasa alcalina. Disminución plasmática de la albumina. La progesterona altera la función de la contracción de la vesícula biliar mediante la inhibición de la estimulación muscular lisa mediada por colecistocinina. (produce estasis biliar mas saturación de colesterol, que predispone a litiasis biliar.)

SISTEMA ENDOCRINO

Aumento del tamaño de la hipófisis en un 135%. Aumento del valor de la prolactina hasta 10 veces. Aumento de la tiroxina, globulina fijadora de tiroxina. Aumento de tamaño de tiroides por hiperplasia del tejido y aumento de la vascularización.

MUSCULO ESQUELETICO

Lordosis lumbar progresiva.tronco hacia atrás y abducción de pies. Separación de la sínfisis del pubis (marcha de pato) por hidratación de las articulaciones por el estrógeno. Edema de articulaciones. Dolores y entumecimiento.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aumento de la FC de 10-15 latidos por minuto. El corazón se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba. En la RX de torax puede observarse un aumento de la silueta cardiaca. Soplo sistólico en 90% d elos embarazos que desaparece despues del parto. No hay alteraciones características en EKG.

Hay disminución de la TA y la resistencia periférica. Aumento del volumen sanguíneo, peso corporal.. aumento del volumen minuto cardiaco mayor en decúbito lateral que en posición supina dado que en esta ultima posición el utero obstaculiza el retorno venoso al corazón. Desaparece despues del parto.

NEUROSENSORIAL

Hay aumento de la vascularización de estos órganos, por lo tanto hay hipertensión ocular en el ultimo trimestre, hipersecreción lagrimal, disminución de la agudeza auditiva, zumbidos, vértigo.

NEUROPSICOLOGICO

Distúrbios pasajeros de la función motora, sensitiva o mental como: temblores, contraturas, hiperemesis, parestesias, hipotonia vesical, alteraciones vasomotoras, convulsiones, etc...

Convulsiones: por retención hidrica cerebral o hiperventilación

Jaquecas: por retnción hidrica SNC.

Alteraciones del humor, depresión, e reacciones maníacas pueden ser causadas por alteraciones bioquímicas neurológicas

Somnolencia, fatiga e lentitud psicomotora (típica acción de la progesterona).

GESTACIÓN:::::::

Definición según OMS/FIGO

Gestación es la parte del proceso que comienza con la implantación del pre-embrion en la mujer y finaliza con el nacimiento de un niño o con un aborto.

ESPERMATOGÉNESIS

Para producir espermatozoides son necesarios 72 dias, despues son almacenados en el epidídimo hasta la eyaculación. Los espermatozoides entran en el moco cervical y luego en las trompas de Falopio en minutos. El cuello sirve de reservorio durante un máximo de 72 horas. La capacitación se produce durante el paso por el cuello, consiste en una serie de modificaciones en la membrana del acrosoma que le va a permitir fusionarse con la membrana del ovocito.

A los 15 minutos de la ovulación el ovocito esta en la porción ampular de la trompa donde permanece 2-3 minutos.

**En una mujer de ciclos de 38 dias la ovulación se presenta 14 dias antes (osea el dia 24).

**El ovulo vive 12-24 horas

**El espermatozoide vive de 48 a 72 horas.

En el método del ritmo son 4 dias antes y 4 dias despues de la ovulación para evitar la fecundación.

La fecundación se produce en el tercio externo de la trompa donde el ovulo ya fecundado permanece 80 horas. La gran mayoría de los embarazos se produce en los 3 dias antes de la ovulación.

IMPLANTACIÓN

una vez que se llevo a cabo la fecundación es necesario que el huevo se implante en el utero para poder recibir nutrientes y asi desarrollarse. Esta se lleva a cabo del 5to al 7mo dia en la región posterosuperior del utero.

Es necesario recordar que para que la implantación sea adecuada el endometrio tiene que estar preparado, para lo cual sucede lo siguiente.

En el ovario existen las células de la teca interna las cuales producen estrógenos que producen proliferación endometrial (Fase proliferativa) esto sucede mientras en el ovario hay reclutamiento, dominancia (la cual esta dada en los folículos que tienen mas receptores para FSH) y maduración de los folículos que se convertirán en ovocitos.

Pero esto no es suficiente para que el huevo se implante, entonces el segundo grupo de células del ovario, las Celulas de la Granulosa, las cuales son multifuncionales, ya que primero en la fase proliferativa hacen que se sintetice FSH que ayuda a la maduración folicular, ya después en la fase secretora se sufren una transformación la cual da origen al cuerpo luteo (este produce progesterona que a su vez hace que el endometrio ya proliferado se empape de glucógeno) Con esto el endometrio ya se encuentra preparado y ya es posible la implantación.

ESTRÓGENOS

Son sustancias que se producen en distintos sitios del organismo y que producen diversos efectos:

**GLANDULA MAMARIA: proliferación del epitelio. Crecimiento de los conductos mamarios y crecimiento de la glandula en la pubertad.

**Trompas de Falopio: aumento de la actividad ciliar y proliferativa.

**Ovarios: aumentan los receptores ppara FSH, por lo tanto desencadena la maduración folicular.

**Utero: Proliferacion, aumento de la actividad contráctil del miometrio, dilatación del canal endocervical.

**Vagina: aumento de la turgencia y la elasticidad por el aumento en la producción de colagena.

**PERFIL LIPIDICO: aumento de la HDL y TGL, disminución de la LDL y VLDL, aumento de la apoproteina A1.

**SNC: aumento de la libido en humanos.

FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA

La placenta cumple funciones que en la vida extrauterina, corresponden a los aparatos cardiovascular, respiratorio, digestivo y renal.

Además, su capacidad endocrina es muy importante.

Estas funciones pueden agruparse así:

1. Función hemodinámica o de barrera

2. Función de intercambio materno-fetal

3. Actividad metabólica: enzimas

4. Función endocrina.

-Funcion hemodinámica: la circulación fetal comienza en la placenta que es del sitio de donde proviene la sangre necesaria para el gasto cardiaco del bebe.

-Funcion de intercambio materno-fetal:

La placenta participa en:

• El metabolismo• En la respiración, • En la dinámica cardiohemocirculatoria fetal• En las funciones renales e intestinales de feto

No es solo un filtro…es un órgano activo.• Intercambios gaseosos. Transporte de oxigeno a la placenta.

Difusión de O2 a través de la placenta. Transporte de O2 de la placenta al feto. Difusión hacia tejidos fetales.

• Pasaje de elementos nutricios: * Agua. Difusion simple

* Sales minerales* Hidratos de carbono . Glucosa por medio de difusión facilitada.* Prótidos

* Grasas * Vitaminas. Por medio de transporte activo.

• Pasaje de agentes toxiinfecciosos y medicamentos:* Microbios. Treponema pallidum, E. coli, Salmonella typhi,

streptococo, neumococo, etc.* Toxinas microbianas* Sustancias Inmunizantes* Medicamentos* Sustancias Noresteroideas * El alcohol* La morfina y los demás opiáceos.

-Funcion metabolica: Produccion de enzimas.En esta función se deben considerar dos aspectos:*Se encarga de las transferencias necesarias entre las circulaciones materna y fetal*Sintetiza y provee al feto de los productos metabólicos que le son necesarios para la evolución y crecimiento.En la placenta se conoce, hasta el momento, aproximadamente 90 enzimas que pueden incluirse en los siguientes grupos:

1) Oxidorreductasa 2) Transferasas

3) Hidrolasas4) Liasas 5) Isomerasas 6) Ligasas

De todos estos grupos de enzimas las mas importantes son:1.-Deshidrogenasa láctica.2.-Hidroxiesteroide de hidrogenasa.3.-Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.4.-Monoaminooxidasa.5.-Fosfatasa alcalina termoestable (FATE).6.-Oxitocinasa.

-Funcion endocrinaLa placenta apenas formada comienza, inmediatamente, una intensa actividad endocrina, que se prolonga durante todo el transcurso gestacional, elaborando hormonas de constitución tanto proteicas como esteroideas, que son secretadas a la circulación de la madre y del feto.La función endocrina principal es mantener la gestación y favorecer el crecimiento y desarrollo del feto.

Sintesis placentaria de hormonas:

1.-HORMONAS ESTEROIDEAS

A) ProgesteronaB) EstrógenosC) Andrógenos

2.-HORMONAS PEPTÍDICAS

A) Gonadotropina Corionica HumanaB) Lactógeno placentario HumanoC) citosinaD) Hormona AdenocorticotróficaE) Beta EndorfinaF) Hormona Liberadora de GonadotropinaG) Tirotropina Corionica HumanaH) UrocortinaI) EndotelinaJ) RelaxinaK) Proteína 1 del embarazoL) PP5M) EEP

LACTÓGENO PLACENTARIO HUMANOPolipeptido (1 cadena de 192 aa). Suero y orina materno. Aumento de la secreción proporcional con la progresión gravídica. Valores plasmáticos de 5-7 ug/ml. Desaparece con la extracción de la placenta. Tiene los siguientes efectos:

– Acción metabólica– Acción somatotrófica

– Acción lactotrófica y mamotrófica – Acción luteotrófica

RELAXINACompuesta por 2 cadenas cortas de péptidos unidos por puentes disulfuros Aumenta en el 1er trimestre, disminuye en el 2do trimestre.Funciones: - Dilatar cervix y cuello - Relaja la articulación sacroilíaca - Estimula apertura del canal de parto - Permite la salida del feto

GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA

Es una glicoproteína producida por el sincitiotrofoblasto en la placenta que esta formada por 2 subunidades alfa y beta y que posee una gran cantidad de CHO y acido sialico terminal. Dentro de sus funciones están las siguientes:1.-Actividad luteotrófica similar a LH, aumenta la producción de progesterona.2.-regula biosíntesis de esteroides (placenta, glandula suprarrenal fetal.3.-Aumenta producción d eprogesterona.4.-Es el método Dx de embarazo.5.-Dx de patologías obstétricas.

CIRCULACION FETO-PLACENTARIA

El ciclo inicia en el cordon umbilical, el cual comunica la placenta con el feto…en ella corren dos arterias y una vena central. Esta, lleva sangre oxigenada de la placenta al feto, despues esta se une con la vena hepática (que lleva sangre desoxigenada del intestino y vías biliares) para formar la vena cava inferior. En este momento la VCI lleva 2 flujos uno central (con mas presión y velocidad xq lleva sangre oxigenada) y el otro periférico (mas lento y con menos presión xq lleva sangre desoxigenada), entonces al llegar a la auricula derecha la los dos flujos toman distintos caminos:

1.- La sangre oxigenada como lleva mas presión pasa directamente a la auricula izquierda a través de la fosa oval (recordar que esta esta abierta en la etapa prenatal), de aquí pasa al ventrículo izquierdo, de donde es bombeada por la aorta a todo el organismo.

2.-La sangre desoxigenada que lleva una presión menor cae por gravedad al ventrículo derecho, de aquí es bombeada a través del tronco de la pulmonar a lo que es la circulación pulmonar, pero como hay mucha resistencia en el tejido pulmonar pues la sangre se pasa a través del conducto arterioso hacia la aorta (recordar que también esta abierto), donde se mezclan una vez mas los flujos oxi y desoxigenados.

Es importante recalcar que el conducto arterioso desemboca un poco despues del callado aórtico, esto para prevenir que llegue sangre

desoxigenada al cerebro (ya que del callado sale el troco braquiocefálico y la subclavia, que dan las ramas para el cerebro).

Una vez que la sangre se mezclo sale por las ramas terminales de la aorta (arterias iliacas primitivas), que se dividen en interna (hipogástrica) y externa, la interna da una rama para el cordon umbilical, que termina en dos arterias umbilicales.

CONTROL PRENATAL

Tiempo en semanas Exámenes solicitados

Primer control Hemograma Urocultivo y EGO Grupo sanguíneo y Rh. VDRL Citología cervical Glicemia Ecografía.

11-14 semanas Ecografia (evaluación de translucencia retronucal16-18 semanas Evaluacion de la alfa-fetoproteína.

22-24 semanas Ecografia, marcadores aneuploidia. Doppler de arteria uterina.

27-29 semanas Glicemia postprandial, tamizaje de diabetes, coombs indirecto en Rh no sensibilizada. Admon de Ig Anti Rho (D)

32-38 Ecografía y VDRL.

FACTORES QUE AFECTAN EL TRANSPORTE PLACENTARIO-Tamaño-Difucsion: Diabetes y ciertas infecciones causan edema. La distancia para la disfusion disminuye conforme el embarazo progresa y las necesidades fetales incrementan.-Flujo sanguíneo uterino-Saturacion sanguínea de gases.-Medicamentos que afectan al chamaco.*Teratogenesis: alteración en la forma*Hadogenesis: alteración en la función.*Trofogenesis: Alteracion en el crecimiento.

Medicamentos que tienen afinidad por tejidos:-Tetracilinas y warfarina: Dientes-Aminoglucosidos: oído medio y riñon-Quinina y clorpromazina: retina-Dietiletilbestrol: Conductos de Muller, vagina-Corticosteroides y fenitoina: Suprarrenales.-Iodo, propiltiouracilo: tiroides.

FARMACOS EN EMBARAZO Clasificacion FDA

A. Remota probabilidad de riesgo fetal. Pueden usarse. Por ejemplo: penicilina y acido fólico.

B. No se han demostrado problemas en estudios en animales, son probablemente seguros. Por ejemplo: Paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno.

C. En los que se establece que hay daño por su uso. Hay que evitarlos si existe alternativa, por ejemplo: gentamicina, metamizol, tramadol, indometacina y ketorolaco.

D. Beneficios a las mujeres gestantes y evidencia positiva de riesgo fetal. Usar solo si es indispensable. Por ejemplo: Diazepam, fenitoina, ac Valproico, aspirina.

X. Existe evidencia de riesgo fetal. Su uso da riesgo que supera el beneficio. Contraindicado. Por ejemplo: cloranfenicol y antineoplásicos.

PUERPERIO

Continuación …

Hemorragia puerperal:

a) Causa uterina: -Atonia o hipotonía uterina-retencion de restos placentarios-Acretismo placentario.-Inversion uterina

b) Causas extrauterinas:

-Desgarros o laceraciones del tracto genital.

1er grado: Solo involucra la mucosa. 2do grado: Mucosa y musculo pero de forma irregular. 3er grado: Mucosa, musculo, esfínter externo del ano. 4to grado: Todo lo anterior mas la mucosa rectalManejo 1ª etapa:

-Obtencion de la vacuidad uterina-Examen con valvas vaginales.-Uterotonicos como: metilergometrina, oxitocina y prostaglandinas.2ª etapa: -segunda revisión uterina y examen con valvas.-Procedimientos mecanicos.-Procedimientos compresivos3ª etapa: -Tecnicas quirúrgicas . Conservadoras o radicales.-Angiografia intervencionista: (Ligadura de las arterias hipogástricas).Sepsis puerperal:Temperatura mayor de 38 grados, durante 2 dias, en el transcurso de los 10 dias que siguen al parto, excluyendo las primeras 24 horas.

Factores de riesgo durante el embarazo

a) IVUb) Pielonefritisc) Cervico-vaginitisd) Anemiae) Malnutricionf) Obesidadg) Nivel socioeconómico bajo.

-Cesarea-TP prolongado-Ruptura prematura de membranas-Forceps (parto distócico)-Lugar contaminado.

DAÑOEs el resultado no deseado que se presenta con mayores probabilidades en un individuo o un grupo de individuos sujetos.Riesgo de mortalidad femenina en embarazo y parto.Causas de mortalidad materna-Hemorragias 25%-Sepsis 15%-Aborto 13%-Eclampsia 12%Muerte materna: hay de dos tipos.*OBSTETRICA.-Directa: Situaciones especificas del embarazo y que condicionan la muerte de la madre. Y solo ocurre durante el embarazo. Por ejemplo: preeclampsia, eclampsia, embarazo ectópico o hemorragia.-Indirecta: hay enfermedades de base en la madre que se exacerban con el embarazo, pero que también pueden ocurrir en ausencia de embarazo, por ejemplo: Diabetes, HAS crónica, EVC, ICC, cardiópata.*NO OBSTETRICA.No tiene nada que ver con el

embarazo pero causan la muerte de la madre. Por ejemplo los accidentes.