GUÍA PEDIÁTRICA

INTRODUCCINEl trastorno por dcit de atencin con hiperactivi-dad (TDAH) es un concepto vlido del neurodesa-rrollo aceptado universalmente que afecta al 3-8 % de los escolares, aunque tal vez muchos de los que lo padecen no sean apropiadamente identicados(1-3). Se diagnostica especialmente en los varones, con una re-lacin de 3,5 a 1 sobre las nias.

La denicin ociosa de la Asociacin America-na de Psiquiatra(4) lo describe como el conjunto de sntomas de la trada distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. La desorganizacin constituye tam-bin un elemento esencial de la estructura clnica del TDAH, especialmente en adultos, y bien podra ca-

talogarse como el cuarto dominio clnico. Los snto-mas deben ser aparentes antes de los 7 aos de edad, aunque ese criterio est sujeto en estos momentos a un intenso debate cientco. Tambin se exige para el diagnstico que pueda constatarse una clara interfe-rencia de los sntomas atribuidos al trastorno en la vi-da familiar, escolar y social.

El modelo terico revisado de Barkley(1) dene al TDAH como la dicultad para reprimir ciertos com-portamientos mientras se realiza una tarea no fasci-nante. Se pondra de maniesto por una deciencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempo las conductas, y por la dicultad para poner freno a las distracciones (dcit de atencin), a los

El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad: gua peditricaJ. Vaquerizo-Madrid1,2, C. Cceres Marzal11 Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno-Infantil Universitario Infanta Cristina. Badajoz. 2 Centro Ca-dan de Atencin al Neurodesarrollo. Badajoz

RESUMEN

El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad afecta al

3-8 % de los escolares. Clsicamente se ha denido por la triada

de hiperactividad, dcit atencional e impulsividad. El dcit

en la inhibicin de conductas se considera el eje principal de la

triada sintomtica. El DSM-IV distingue cuatro subtipos: el com-

binado, el de predominio de la inatencin, el hiperactivo-impul-

sivo y el subtipo indiferenciado. Actualmente, se reconoce una

base neurobiolgica junto a una predisposicin gentica como

etiologa del trastorno por dcit de atencin con hiperactividad

(TDAH). Algunos pacientes se presentan con un TDAH aislado,

pero la mayora presentan trastornos comrbidos asociados. A

lo largo de la vida el TDAH puede presentarse con diferentes

espectros clnicos, y es en la etapa preescolar donde debemos

identicar precozmente los signos de sospecha de TDAH, como

la conducta disruptiva o el retraso del lenguaje, para poder rea-

lizar un abordaje adecuado. El tratamiento del TDAH exige una

atencin multidisciplinar que combine la psicofarmacologa con

la intervencin psicoeducativa y el entrenamiento para el manejo

de la conducta.

Palabras clave: TDAH. Psicoestimulantes. Preescolares. Atomo-

xetina.

SUMARY

The attention decit and hyperactivity disorder: a paediatric

guideline. The attention decit and hyperactivity disorder

(ADHD) affects some 3-8 % of all school-age children. It has

classically been dened by the triad of hyperactivity, attention

decit and impulsiveness. The decit in behaviour inhibition is

considered to be the main component of the symptomatic triad. The

DSM-IV recognizes four subtypes: combined, predominant lack of

attention, hyperactive-impulsive and indifferentiated. Currently, a

neurobiological background together with a genetic predisposition

are accepted as the aetiology of ADHD. Some patients present with

isolated ADHD, but most evidence associated comorbidities and

disorders. ADHD may evidence varying clinical spectra over the

lifetime, and it is precisely in the pre-school age where the signs

leading to a suspicion of ADHD, such as disruptive behaviour or

language retardation, should be identied at an early phase so as

to be able to implement an adequate approach. The therapeutic

management of ADHD requires interdisciplinary care combining

psychopharmacological and psychoeducative intervention and

training in behaviour management.

Key words: Attention decit and hyperactivity disorder. ADHD.

Psychostimulants. Pre-school age. Atomoxetin.

REVISIN

VOX PAEDIATRICA, 14, 2 (22-33), 2006

J. Vaquerizo-Madrid, C. Cceres 23

pensamientos (impulsividad) y a la actividad que si-gue a la distraccin y a los pensamientos asaltantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicolgico su-giere que el dcit en la inhibicin de las conductas es el eje principal del TDAH, del que dependen ade-ms otras cuatro funciones ejecutivas: memoria de trabajo (verbal y no verbal), autorregulacin del afec-to y reconstitucin. Estas funciones controlan al l-timo componente de este modelo, y el ms evidente ante el observador, el control motor.

DIAGNSTICOPara el diagnstico del TDAH se exige que el nio cumpla al menos seis criterios de la subescala de d-cit de atencin (DA) y/o de la subescala de hipe-ractividad-impulsividad (HI) en el cuestionario del DSM-IV (Tabla 1). Segn este cuestionario pueden denirse cuatro subtipos clnicos:

TDAH-subtipo con predominio del dcit de atencin (TDAH-da)El nio cumple 6 o ms criterios en la subescala DA y menos de 6 en la HI. El Sluggish Cognitive Tem-po, traducido del ingls como tiempo cognitivo len-to o inteligencia perezosa, podra considerarse como

una forma clnica dentro de este subtipo, aunque pa-ra algunos autores se trata de un desorden cualitati-vamente distinto de la atencin. Suelen ser nios ms pasivos, lentos y soadores; no maniestan conduc-tas negativistas o desaantes, aunque son ms pro-pensos a los problemas internalizantes como la ansie-dad y/o el trastorno depresivo(1,5).

TDAH-subtipo combinado (TDAH-c)El nio cumple al menos 6 criterios en ambas subes-calas (DA y HI). Diversos autores han revisado la co-morbilidad clnica que afecta a estos nios(1,5-7). Den-tro de este subtipo nos encontramos un grupo de nios con un debut precoz y cuyos sntomas iniciales son ms propios del trastorno oposicional desaan-te y, por tanto, nos pueden hacer dudar el diagnsti-co en etapas iniciales; estos nios tienen ms riesgo de abuso de sustancias y de comportamiento antiso-cial en la etapa adulta. Otro grupo, que sufre TDAH y ansiedad, podra constituir otro subtipo caracteri-zado por baja impulsividad, mayor distrabilidad y peor rendimiento en memoria de trabajo, historia fa-miliar de sntomas internalizantes y problemas del humor, y posiblemente peor respuesta a la medica-cin estimulante.

Tabla 1. Criterios diagnsticos del TDAH/DSM-IV(4)

Dcit de atencin (al menos 6 de los siguientes): No presta atencin a los detalles o tiene muchos descuidos en el trabajo escolar Tiene dicultad para mantener atencin en tareas o juegos Parece que no escucha cuando le hablan No termina sus tareas o sus obligaciones Tiene dicultades para organizar su trabajo, sus tareas, sus obligaciones Rechaza aquellas tareas que requieren un esfuerzo mental continuado Pierde frecuentemente juguetes, bolgrafos o libros, en general cualquier cosa

pero especialmente el material escolar Se distrae fcilmente con estmulos externos, auditivos o visuales Es olvidadizo con las actividades diarias

Hiperactividad e impulsividad (al menos 6 de los siguientes sntomas): No se puede estar quieto con las manos, pies, cuando est sentado Se levanta en clase, cuando est comiendo Corre o salta en situaciones inapropiadas Le cuesta mucho jugar tranquilamente A menudo se dira que va acelerado como una moto Habla excesivamente Responde antes de acabar las preguntas No guarda su turno en juegos o actividades en grupo Interere en las conversaciones o en los juegos de los dems

Los signos anteriores crean dicultades escolares y familiares o afectan signicativamente su funcionamiento social?

24 El TDAH: gua peditrica

TDAH-subtipo con predominio de la hiperactividad-impulsividad (TDAH-hi)El nio cumple 6 o ms criterios de la subescala HI y menos de 6 de la DA. Aunque este subtipo clnico sigue siendo admitido por el DSM-IV, muchos au-tores consideran que no tiene la suciente solidez nosolgica. El cuadro clnico es equiparable al del subtipo TDAH-c y en muchos casos puede conside-rarse, a lo largo de la vida del nio, una forma clni-ca, evolutiva y transitoria del TDAH-c, como tam-bin reeja nuestra experiencia clnica. Es por ello que la frecuencia de TDAH-hi aumenta durante la etapa preescolar y disminuye pasados los siete aos de edad, momento en el que el TDAH-c es mucho ms prevalente.

TDAH no diferenciadoNo cumple criterios (alcanza menos de 6 puntos en ambas escalas), sin embargo clnicamente hay datos sucientes para sospechar la posibilidad del diag-nstico de TDAH.

Las personas diagnosticadas de TDAH deben cumplir adems otros cuatro criterios esenciales de severidad, debut, duracin del trastorno e impacto:

El comportamiento observado debe ser ms in-tenso del esperado para un determinado desarrollo cognitivo, especialmente cuando concurre en chicos con algn tipo de deciencia intelectual.

Al menos uno de los sntomas debe haber apa-recido antes de los 7 aos.

Los sntomas han estado presentes durante ms de 6 meses antes del diagnstico.

Los sntomas deben ocasionar un claro impac-to negativo sobre la vida familiar, social y acadmi-ca del individuo.

NEUROBIOLOGA Y COMORBILIDADES Numerosas evidencias cientcas sostienen las bases neurobiolgicas del TDAH(1,5,8-11). El 80 % de los casos son primarios y tienen una, cada vez ms slida, ba-se gentica. El 20 % restante es la consecuencia clni-ca de algn proceso posnatal como la prematuridad, una infeccin temprana del sistema nervioso o un traumatismo craneal.

Desde el punto de vista neuroqumico se ha cons-tatado la existencia de un estado cerebral hipodo-paminrgico por la disfuncin de ciertos receptores presinpticos y por el consiguiente aumento de la re-

captacin de la dopamina principalmente. Datos si-milares han ido observados en relacin con el sistema noradrenrgico. Los hallazgos neurosiolgicos co-mo el aumento de la actividad theta y la disminucin de la actividad betaelectroencefalogrca, o las alte-raciones demostradas en los potenciales cognitivos P300 o N400, se han relacionado directamente con el dcit de atencin, con la pobre memoria de trabajo y con otras dicultades cognitivas(12). Mediante estu-dios volumtricos por resonancia magntica craneal se ha demostrado que las personas TDAH tienen una disminucin del volumen total cerebral, signicativo en el rea frontal anterior, en los ganglios basales y en el vermis cerebeloso(13).

Los estudios familiares y de gentica identi-can criterios clnicos compatibles con TDAH en el 20-25 % de los familiares de primer grado de los ni-os diagnosticados respecto al 2-5 % en la poblacin general(14). Las investigaciones de gentica molecular han identicado una serie importante de genes espe-ccos, entre otros en los cromosomas 5 y 11, ambos relacionados con el transporte sinptico de la dopa-mina.

Una proporcin de nios hiperactivos maniesta sntomas de TDAH aislado, aunque es muy difcil es-perar que se presenten en exclusiva los sntomas re-feridos de distrabilidad, hiperactividad e impulsivi-dad. El TDAH no es, de hecho, un sndrome tal que pueda denirse, nicamente, por la trada menciona-da. Copeland y Love(15) describen su semiologa en diez sntomas, no siempre coincidentes: inatencin y distrabilidad, hiperactividad, impulsividad, desobe-diencia, necesidad continua de atencin por parte de los padres, inmadurez, dicultades acadmicas, di-cultades emocionales, pobreza de competencias y habilidades sociales y problemas de interaccin fa-miliar.

Probablemente slo un tercio de los casos mani-este TDAH aislado. La mayora de los nios, sin em-bargo, expresa clnicamente otros sntomas que son inseparables de la problemtica secundaria a la dis-trabilidad, hiperactividad o impulsividad. El TDAH es, de esta manera, un precursor evolutivo de alguno de esos problemas, como son la cefalea, los trastornos del sueo, las dicultades del aprendizaje, el trastor-no inexible-explosivo de la infancia, la torpeza mo-tora o los tics. La explicacin estara en interpretar esta semiologa como un sntoma ms del TDAH?


Otro grupo de chicos con TDAH presenta lo que podramos denominar, a diferencia del TDAH ais-lado, TDAH ampliado o complicado con comorbi-lidad, en el que aparecen sntomas propios de otros procesos que, separados del TDAH, constituyen en-tidades independientes: El TDAH es, en este caso, un factor de riesgo para la aparicin o persistencia de al-guno de ellos: trastorno oposicional desa ante, tras-tornos del estado de nimo, ansiedad, depresin, dicultades del aprendizaje, trastorno de Tourette, epilepsia o trastorno disocial. La explicacin integra-dora podra estar en la coexistencia de endofenotipos que comparten genes comunes. Los nios con varios trastornos comrbidos desarrollan mayores mermas psicosociales respecto a los dems. Padecer TDAH, segn Barkley(1), supone un riesgo elevado de sufrir otras entidades psiquitricas. El 75 % de los preesco-lares y el 80 % de los escolares tienen al menos un tras-torno asociado al TDAH.

EL ESPECTRO CLNICO DEL TDAH A LO LARGO DE LA VIDALa Figura 1 pretende ilustrar de manera integradora la complejidad nosolgica donde ubicar los subtipos y fenotipos del TDAH. Si bien el DSM-IV distingue los tres subtipos bsicos del TDAH ya mencionados (TDAH-da, TDAH-c y TDAH-hi) la mayora de au-tores tiende a considerar nicamente los dos prime-ros y a excluir un subtipo hiperactivo-impulsivo que, probablemente, de na ms bien un fenotipo clnico edad-dependiente del subtipo combinado, una fase evolutiva durante la etapa preescolar del TDAH-c identi cable en un momento de la vida en el que el DA se advierte con di cultad(5).

Si los sntomas ms sobresalientes durante los pri-meros aos son la hiperactividad y la impulsividad, y la atencin es casi siempre tan difcil de identi car y medir, cules son los sntomas ms precoces del TDAH preescolar y cmo identi car el sndrome?

Excitacin y motivacinTrastornos internalizantes(Ansiedad)

Trastorn

os

del proc

esamie

nto

central

auditivo

(CAPD)

Regulacin socialy emocionalTrastornos externalizantes(TOD)

TDAH + ansiedad

Ritmo co

gnitivo

lento

TDAH +

TOD

TRASTORNO ASPERGER

TANVDSM

-IV

TDAH + ansiedad

Ritmo co

gnitivo

TDAH-A

TDAH-C

TDAH-HI

ESPECTRO CLNICOTDAH

Continuoemocional-conductual

Continuoaprendizaje-comunicacin

DAMP (Gillberg)Trastorno

semntico-pragmtico

Figura 1. XXXXXXXXXXX


Preescolares hiperactivos: descripcin generalEl TDAH es el trastorno neuropsiquitrico que ms precozmente debuta en la infancia, en muchos ca-sos antes de los 3 aos(1,5). Y es la conducta disrupti-va (ms que la hiperactividad propiamente dicha) la que empuja a la familia al especialista antes de los 7 aos. Las consecuencias del impacto acadmico se-rn su principal desvelo aos despus. Los datos de nuestra experiencia personal reejan que algo ms del 30 % de los casos consulta antes de los 7 aos de edad y slo el 10 % despus de los 14, lo que demues-tra una vez ms, en trminos de demanda asisten-cial, la importancia que tiene la etapa preescolar (Ta-bla 2).

Los padres de los nios hiperactivos en edad pre-escolar describen generalmente a sus hijos siempre en movimiento, como activados por un motor(16,17). Suelen ser preescolares agotadores, que demandan continua atencin por parte de sus adultos, lo que contrasta con su constante desobediencia. Cuando los sntomas en el preescolar alcanzan el diagnstico de TDAH, la posibilidad de que el trastorno persista en los aos siguientes supera el 70 %. La intensidad de los sntomas y su duracin durante los primeros aos, por tanto, sern determinantes del curso crnico.

La coincidencia en el tiempo de sntomas TDAH con conductas propias de la edad hace que el curso de la educacin infantil inuya muy directamente en la consolidacin del trastorno. Algunas de las con-ductas sujetas a la maduracin, como las rabietas, la falta de seguimiento de las reglas e incluso una cier-ta agresividad siolgica, pueden extinguirse al lle-gar a la edad escolar si adems han sabido moldearse de forma adecuada durante el primer ciclo. Aquellos nios con conductas verdaderamente patolgicas lle-garn a la edad escolar con los sntomas tpicos.

Una caracterstica evolutiva del TDAH durante la etapa preescolar reside en el lenguaje. Muchos au-tores han sealado que el retraso del lenguaje oral est presente en casi el 30 % de los chicos con TDAH, y que aproximadamente en el 60 % de los casos que son remitidos a centros especializados este proble-ma no se detecta, pues se encuentra enmascarado por la conducta(18,19). Un preescolar que maniesta torpeza, retraso del lenguaje y problemas de aten-cin o conducta hiperactiva tiene muchas posibili-dades de cumplir criterios diagnsticos para TDAH y problemas de la lectoescritura cuando llegue a la etapa escolar. Los nios que tienen ms dicultades para comprender el lenguaje, as como para catego-rizar y narrar experiencias, tienen menos resistencia a la frustracin y suelen manifestar un temperamen-to ms difcil(20).

Aspectos diferenciales de los subtipos del TDAH en el preescolarEn contraste con los nios en edad escolar, ms del 60 % de los preescolares con TDAH cumple criterios para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, probable-mente como una expresin precoz o una fase evolu-tiva del subtipo combinado. En realidad, es el tempe-ramento difcil o intermitentemente explosivo, como principal expresin clnica del dcit en las habilida-des y en las competencias sociales, el cuadro clni-co ms consistente del TDAH por debajo de los seis aos de edad.

Un pequeo porcentaje de preescolares cumple los criterios para el subtipo con predominio del d-cit de atencin, aunque es necesario mantenerse aler-ta en los casos en los que el nio no es nada impul-sivo sino, por el contrario, excesivamente tranquilo o pasivo. Algunos de ellos pueden focalizar tanto la atencin hacia sus intereses concretos, y mostrarse

Tabla 2. Nueve signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares de 3 a 5 aos(17)

Escaso juego social asociativo y cooperativo con otros nio de su edad Preeren los juegos de ejercicio con los que descargar energa sobre los educativos Tienen una actitud desmontadora hacia los juguetes y un pobre inters sostenido por el juego con juguetes Retraso en el lenguaje Torpeza motora: retraso en el desarrollo de la motricidad na adaptativa Dicultades tempranas del aprendizaje: colores, nmeros y letras Dicultades en el desarrollo grco y en la comprensin de la gura humana a travs del dibujo Labilidad e inmadurez emocional Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario


tan reservados, esquivando a los adultos con la mira-da, que pueden ser confundidos con nios autistas. Este comportamiento contrasta con una respuesta emocional aparentemente adecuada, especialmente con sus padres y hermanos, y con un juego imagi-nativo y simblico apropiado. Mucho de estos casos, como es obvio, se maniestan de forma silenciosa en otros periodos ms tardos de la vida. Especialmente el subtipo de TDAH-da, denido como sluggish cog-nitive tempo, puede presentarse de manera tan reser-vada en la infancia que no sea advertido hasta que el fracaso acadmico y social no hace mella en la trayec-toria del individuo.

Los chicos ms hiperactivos son, lgicamente, los primeros en ser reconocidos. En nuestra experiencia, un tercio de los casos de TDAH debuta ya durante las primeras semanas de vida, en concreto aquellos que luego sern sealados como especialmente sobreacti-vos en su actividad motora. Suelen comportarse co-mo lactantes irritables y sin descanso que son recor-dados por su familia por su llanto inconsolable, por los problemas para ser alimentados incluyendo la aerofagia, los vmitos y el clico del lactante, as co-mo por las dicultades que muestran para conciliar

el sueo y conceder a sus padres algn momento de descanso nocturno. Tienen tanta energa que apren-den a andar muy precozmente, por lo que adems necesitan constante atencin y vigilancia.

Ms de la mitad de los casos de TDAH de nues-tra experiencia son, a diferencia de los anteriores, lac-tantes apacibles y tranquilos. Desde el momento en el que aprenden a andar y, sobre todo, en torno a los 2 aos de edad sufren una clara metamorfosis des-de un patrn de conducta normal hacia el comporta-miento difcil e intermitentemente explosivo que los denir luego a lo largo de la primera infancia.

FACTORES DIAGNSTICOS Y DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL El proceso diagnstico queda resumido en la Tabla 3. El abordaje clnico adecuado se consigue a travs de una larga entrevista con los padres que debe incluir algn cuestionario estructurado y las escalas apro-piadas; un registro observacional en clnica y, si fuera posible, en el aula o el propio domicilio del escolar; una evaluacin neuropsicolgica y del neurodesarro-llo y, por supuesto, una exploracin fsica y de la co-ordinacin motora(1,5,9,10,21,22). La Tabla 4 incluye como

Tabla 3. Normativa para el diagnstico de la Asociacin Americana de Pediatra para nios de 6 a 12 aos(9,10)

Norma 1 Criterios de diagnstico: los sntomas nucleares motivo de alerta son: Falta de atencin/distrabilidad Hiperactividad Impulsividad Mal rendimiento escolar Problemas de conducta

Norma 2 Orientacin clnica: si existen sntomas nucleares segn la norma 1, el diagnstico de TDAH requiere que el nio cumpla los criterios del DSM-IV (Tabla 1)

Norma 3 La informacin debe recibirse a travs de la entrevista directa con los padres Norma 3A: se aplicarn escalas especcas para TDAH (SNAP-IV, ADHD Rating Scale-IV) Norma 3B: no se recomiendan las escalas de banda ancha

Norma 4 El diagnstico requiere de la informacin directa del personal docente. Para ello se revisar cualquier informe de evaluacin multidisciplinaria escolar, las calicaciones acadmicas, notas del tutor y profesor, etc.

Norma 4A: se aplicarn tambin escalas de diagnstico especcas para TDAH Norma 4B: no se recomiendan cuestionarios globales

Norma 5 Es necesaria la investigacin de entidades coexistentes. El pediatra debe plantearse un diagnstico diferencial y determinar la patologa comrbida, detectar los sntomas propios de ansiedad, depresin, conducta oposicional, etc.

Norma 6 No estn indicadas de rutina otras pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de TDAH: anlisis de laboratorio, estudios de imagen o exmenes neurosiolgicos


Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5)

Bloque 1 Predictores del neurodesarrollo

a) Antecedentes y marcadores de durante el primer ao de vidaDira que durante el primer ao de vida, desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad su hijo/a tuvo algn problema en los siguientes aspectos? 1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorn o continuamente

irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc. 2. Trastornos de la alimentacin: rechazo de las tomas, clico del lactante intenso,

regurgitaciones o vmitos, excesivamente caprichoso con las comidas? 3. Trastornos del sueo severos: dicultad para dormirse, sueo intermitente,

despertares con llanto, etc.b) Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 aosCmo describira el juego del nio? 4. Preere los juegos deportivos o de ejercicio (pelotas, balones, etc.) y le gusta

gastar energas con ellos en lugar de los juegos educativos como puzles o encajables

5. Le gustan los juguetes de piezas, pero slo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazndolos y abandonndolos luego sin inters por los mismos. No le da la funcin adecuada a cada uno de los juguetes

6. No es capaz de jugar con otros nios, as como compartir y proponer juegos y actividades

c) Marcadores del aprendizaje, conducta y socializacin 7. Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, nmeros, colores, formas? 8. Problemas en el uso de las manos: motricidad na (hacer torres, ensartar anillas, etc.) 9. Dibujo: realizar guras y entender la gura humana a travs del dibujo10. Tiene algn problema en sus conductas alimentarias?11. Tiene problemas de sueo?12. Maniesta conductas violentas hacia otros nios

Bloque 2 Temperamento y conducta oposicional- desaante

Perl de temperamento difcil y comportamiento inexible-explosivo (13-20), y conducta oposicional desaante de la infancia (21-27)13. Dicultad para controlar las emociones14. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones15. Capacidad limitada para ser exible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala

reaccin a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre como blanco-negro

16. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas17. Episodios de explosin desmesurados18. Manas sobre temas concretos para los cuales es inexible (ropa, comida, etc.)19. Humor negativo (irritable, rarezas)20. Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados21. Tiene mal genio22. Discute con adultos23. Desafa o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo

deliberadamente enfada a la gente24. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta25. Es sensible y se ofende fcilmente por los otros 26. Est enfadado o resentido27. Es vengativo o rencoroso


Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5) (cont.)

Bloque 3 Atencin, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad

Inatencin-distrabilidad28. Maniesta pobre nivel de atencin para aquellas tareas y actividades que le

proporcionan poco inters29. Tiene dicultades para completar sus tareas30. Reere somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como soador31. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dicultades para

concluirlasInmadurez32. Ha tenido retraso en el desarrollo fsico o psicomotor33. Su conducta se parece a la de los nios pequeos y preere relacionarse con nios de

menos edadHipoactividad34. Observa cierto grado de letargia (apata) en su actividad diaria35. Durante el da est siempre en las nubes y completa sus tareas lentamente y con

dicultadDicultades emocionales36. Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia37. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor38. Muestra baja tolerancia a las frustraciones39. Tiene a menudo rabietas o explosiones de clera40. Describira a su hijo/a como malhumorado/a41. Cree que se caracteriza por su baja autoestimaHiperactividad42. Tiene incapacidad para estar en reposo43. Sus necesidades para dormir son menores a la media44. Habla en exceso45. Corre o salta excesivamente46. Est continuamente en movimiento durante el sueo. Da patadas continuamente a la

ropa de la cama47. Tiene dicultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo

camina alrededor de la claseImpulsividad48. Acta antes de pensar49. Puede considerrsele de fcilmente excitable50. Es desorganizado y requiere continua supervisin de sus tareas y actividades51. Continuamente cambia de una actividad a otra52. Tiene dicultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno

Bloque 3A Ansiedad

53. Se preocupa fcilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos54. Se siente inseguro/a de s mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a

decidirse y puede sentir miedo55. Le sudan las manos hasta en das fros o le tiemblan las manos y le duele la cabeza.

Su cuerpo est siempre en tensin; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazn le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiracin es muy agitada

56. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes

57. Tartamudea o tiene otras dicultades de expresin verbal


anexo a este artculo el modelo de entrevista estruc-turada que empleamos en nuestra prctica clnica(5).

El diagnstico diferencial es complejo y difcil, principalmente durante los primeros aos, dado que hay muchas razones que pueden conducir a una con-ducta desatenta, hiperactiva e impulsiva. Los snto-mas pueden adems verse afectados por factores am-

bientales transitorios como la fatiga, la hora del da o la motivacin individual en un momento determi-nado.

Si atendemos a la disfuncin ejecutiva responsa-ble del TDAH podremos entender los aspectos di-ferenciales de algunos comportamientos. La escasa tolerancia a la frustracin, la inexibilidad, el tem-


Bloque 3B Conductas obsesivo-compulsivas

58. Se observan tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad

59. Tics de carraspeo o picor de nariz60. Rituales motores o conductuales61. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan denirse como manas62. Miedos inexplicados y fobiasComportamientos de captacin de la atencin y signos de disconformidad63. Necesita ser el centro e atencin64. Constantemente pregunta o interrumpe65. Irrita o molesta a sus hermanos, amigos o adultos66. Se comporta como el payaso de la clase67. Usa un lenguaje peculiar (muchas veces infantil) para llamar la atencin68. Desobece o discute frecuentemente y con facilidad69. Es incapaz de seguir las mnimas normas sociales70. Usa los olvidos como excusa de forma intencionadaPobreza de logros y dcits cognitivos71. Tiene problemas de aprendizaje72. Pierde bolgrafos, libros, etc.73. Presenta las tareas emborronadas y desordenadas con escasa calidad de escritura74. Muestra pobre memoria para direcciones, instrucciones y todas aquellas tareas que

requieran aprendizaje por repeticinPobreza de relacin con los nios de su edad75. Golpea a otros nios, incluyendo a los hermanos, como forma de llamar la atencin76. Tiene dicultades para seguir las reglas del juego o las normas sociales, lo que

ocasiona que a veces moleste a otros nios de su edad, incluyendo a sus hermanos77. Es rechazado o evitado por los nios de su edadProblemas de interaccin familiar78. Hay frecuentes conictos familiares derivados de su conducta. Las comidas en

familia son poco placenteras79. La madre emplea ms horas en su hijo que a otros miembros de la familia80. El estrs es continuo en la familia debido a los problemas sociales y acadmicos de su hijo

Bloque 4 Habilidades sociales, comunicacin y exibilidad cognitiva

81. Es solitario, no tiene amigos ntimos o evita a los dems. No est interesado en hacer amigos y le gusta estar solo

82. Falta de captacin de las claves sociales. Conducta social y emocional inapropiada83. Inters focalizado por un tema, exclusin de otras actividades. Ms repeticin que

signicado84. Rutinas repetitivas en aspectos de la vida de uno o en la de los dems85. Expresin facial limitada; no mira a los dems. Tiene gestos torpes y patosos y se

acerca demasiado a los dems86. Habla demasiado y tiene un lenguaje expresivo supercialmente perfecto, a veces

formal y pedante con una prosodia extraa



Bloque 5 Adolescente

87. Es una persona con mucha energa, que habla excesivamente; interrumpe para responder antes de que hayan terminado de formularle una pregunta. Esto hace aorar el mal genio, que muchas veces no pueden evitar

88. Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distaren fcilmente o tienen problemas de concentracin para aquellas actividades que encuentran aburridas

89. Son personas soadoras y parece que no escuchan cuando se les habla90. Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo aunque tienen problemas para

nalizarlos y suelen tener varios a medias, entre otras razones por una tendencia constante a aplazar las tareas indeseables hasta el ltimo momento posible. Suelen ser adems personas ms sensibles que la mayora al rechazo, la crtica, las provocaciones o las frustraciones, lo que redunda en su autoestima

91. Invierten mucho tiempo al da buscando las llaves, herramientas, la cartera o la agenda. Adems se les tacha de olvidadizos porque con facilidad olvidan nombres o cosas.

92. Tienen muchas de estas personas dicultades para estar sentadas sin moverme o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar controlado conscientemente suelen tener todava dicultades para estarse sentado en una silla o estar tumbado en la cama. Adems, sus parejas suelen comentarles que se mueven excesivamente mientras duermen

peramento y el humor inestable que denen el tras-torno inexible-explosivo de la infancia de Greene(20) como forma de expresin preescolar del TDAH pue-den entenderse como consecuencia de esa disfuncin ejecutiva. Hay una sensible diferencia entonces en la interpretacin de estos comportamientos explosivos cuando son el resultado del fallo en el desarrollo de ciertas habilidades cognitivas que impiden al nio ser tolerante y mantener una actitud de pensamiento reexiva ante una frustracin. En el lado opuesto est el comportamiento planicado, intencionado y deci-dido de las conductas que se observan en el trastorno negativista/oposicional desaante. De esta manera, el temperamento inexible debe ser considerado co-mo una expresin clnica del TDAH, probablemente una fase evolutiva del TDAH-c durante la etapa pre-escolar, al tiempo que el trastorno negativista desa-ante una comorbilidad psiquitrica muy prevalente aunque independiente del TDAH.

TRATAMIENTO DEL TDAHEl tratamiento del TDAH exige, como es lgico, una slida atencin multidisciplinar que combine la psi-cofarmacologa con otras tres estrategias esencia-les(1,5):

Intervencin psicoeducativa.

Adiestramiento familiar para mejorar las rela-ciones maternoliales.

Entrenamiento para el manejo de la conducta.El primer escaln teraputico debe proporcionar

a la familia la informacin apropiada sobre la natu-raleza neurobiolgica y el curso evolutivo del tras-torno, as como sobre las particularidades del trata-miento farmacolgico empricamente demostrado. Es importante trabajar y acompaar a los padres y educadores en un entrenamiento que les permita ma-nejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula. Para Russell A. Barkley el esquema teraputico deno-minado parent training es un modelo ecaz para re-ducir los conictos entre padres e hijos, las actitudes desaantes infantiles y sus comportamientos disrup-tivos; este mtodo mejora las expectativas del trata-miento mdico, reduce el estrs de los padres y me-jora los conocimientos que tiene la familia a cerca del TDAH.

Los psicoestimulantes estn considerados como la primera lnea de intervencin farmacolgica en TDAH(1,5,23,24). El metilfenidato (MFD) es, entre estos, el tratamiento de primera eleccin. Se ha demostra-do su ecacia tanto en preescolares, escolares, ado-lescentes como adultos. Bloquea la recaptacin de la noradrenalina y la dopamina en la neurona presinp-


tica e incrementa la actividad neuronal que permi-te, entre otros aspectos, el mantenimiento de la aten-cin. En escolares, por ejemplo, se supera el 75 % de respuesta clnica positiva. Sus indicaciones conoci-das y seguras han sido hasta ahora los sntomas de todos los subtipos del TDAH en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos, y la narcolepsia. Las in-dicaciones probables (y recientemente contrastadas) son las formas clnicas del TDAH en preescolares y la distrabilidad e hiperactividad asociadas de mane-ra comrbida al retraso mental (RM), autismo de al-ta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia. MFD es claramente ecaz cuando el coeciente intelectual es superior a 50 o la edad mental es superior a los 4,5 aos. No hay diferencias entre sexos en cuanto a la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes.

La dosis recomendada de MFD oscila entre 0,5-1 mg/kg/da, individualizando cada caso hasta una dosis mxima de 50 mg, por encima de la cual no suele objetivarse ecacia. Generalmente se repar-te en dos o tres dosis que se distribuyen en el desa-yuno, recreo y almuerzo cuando se emplea MFD de liberacin inmediata o en una sola dosis en el desa-yuno si se emplea la formulacin de liberacin retar-dada. Los efectos secundarios ms frecuentes son el insomnio, la inapetencia, la cefalea, las abdominal-gias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prctica-mente todos ellos son dosisdependientes y casi siem-pre leves y transitorios. El efecto de la comorbilidad sobre la ecacia es variable. La agresividad no afec-ta la respuesta y no hay datos concluyentes cuando se solapan ansiedad y depresin; tampoco hay datos denitivos sobre los tics motores. Los psicoestimu-lantes no causan abuso de sustancias; por el contra-rio, previenen el riesgo de abuso en etapas posterio-res de la vida.

Entre los frmacos no psicoestimulantes debe-mos destacar la atomoxetina (ATX), autorizado por la agencia FDA americana desde 2002 para el trata-miento del TDAH en nios mayores de 6 aos y ado-lescentes, y que se va a comercializar prximamente en Espaa(14). Es un inhibidor selectivo presinptico noradrenrgico. Aumenta los niveles de noradrena-lina y dopamina, especialmente en crtex prefrontal. Se dosica a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/da y a una dosis de mantenimiento de 1,2-1,8 mg/kg/da administrada en una sola dosis. Al igual que MFD tampoco ha demostrado potencialidad de abuso. Y

a diferencia de aqul su efecto mximo puede apa-recer a partir de la segunda o la sexta semana de tra-tamiento. Es, por tanto, progresivo y acumulativo. Sus efectos secundarios principales suelen ser leves y consisten principalmente en cefalea, disminucin del apetito y molestias abdominales o nasofaringitis.

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