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INFORME DE AUTOEVALUACIÓNESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS

PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE OTORGAMIENTO

CIUDAD: __________________________

FECHA: ___________________________

DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ___________________________________________________________________

INSTITUCIÓN: __________________________________________________________________________________________

DILIGENCIADA POR: ____________________________________________________________________________________

ES-P-AS-01-F-005 Página 1 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



INDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................................................................................ 6

PERFIL DE LA INSTITUCION .............................................................................................................................................................................................. 6

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL ......................................................................................................... 7

SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN ................................................................................................................................. 8

SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS .......................................................................................................................................................... 26

1. HOSPITALIZACIÓN GENERAL .................................................................................................................................................................................. 26

2. MATERNO INFANTIL ................................................................................................................................................................................................... 31

3. URGENCIAS ..................................................................................................................................................................................................................... 37

4. CIRUGIA ........................................................................................................................................................................................................................... 42

5. CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO ......................................................................................................................................... 48

6. CONSULTA EXTERNA .................................................................................................................................................................................................. 56

7. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA ...................................................................................................................... 62

8. IMÁGENOLOGÍA, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS ............................................................................................... 66 ES-P-AS-01-F-005 Página 2 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



9. REHABILITACIÓN ......................................................................................................................................................................................................... 69

10. SEDES INTEGRADAS .................................................................................................................................................................................................. 71

SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA ............................................................................................... 75

SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y TIPO DE CONTRATACIÓN DE TALENTO HUMANO ........................................................................................ 81

SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN .............................................................................................................................................................. 84

SECCIÓN F. INDICADORES DE GESTIÓN ...................................................................................................................................................................... 85




RELACION DE TABLAS

Tabla No. 1. Distribución de la Población AtendidaTabla No. 2. Convenios de Docencia ServicioTabla No. 3. Estudios de Investigación en Salud Tabla No. 4. Acuerdos Sindicales

Tabla No. 5. Estadísticas Servicio Hospitalización Total Tabla No. 6. Estadísticas Servicio Hospitalización AdultosTabla No. 7. Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria Tabla No. 8. Primeras 10 Causas de Egresos Hospitalarios Tabla No. 9. Primeras 10 Causas de Mortalidad Hospitalaria

Tabla No. 10. Estadísticas Servicio Hospitalización de Pediatría Tabla No. 11. Estadísticas Servicio Hospitalización Materno PerinatalTabla No. 12. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio ObstetriciaTabla No. 13. Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia Tabla No. 14. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia

Tabla No. 15. Estadísticas Servicio Urgencias Tabla No. 16. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio UrgenciasTabla No. 17. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Urgencias

Tabla No. 18. Estadísticas Servicio CirugíaTabla No. 19. Primeros 10 Diagnósticos de CirugíaTabla No. 20. Primeros 10 Diagnósticos de Cirugía AmbulatoriaTabla No. 21. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cirugía

Tabla No. 22. Estadísticas Servicio de Cuidados Intensivos, Cuidado IntermedioTabla No. 23. Primeras 10 Causas de Morbilidad Cuidados IntensivosTabla No. 24. Primeras 10 Causas de Morbilidad Cuidados IntermediosTabla No. 25. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados Críticos

Tabla No. 26. Estadísticas Servicio de Consulta ExternaTabla No. 27. Primeras 10 Causas de Morbilidad Consulta ExternaES-P-AS-01-F-005 Página 4 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



Tabla No. 28. Morbilidad Salud Oral

Tabla No. 29. Estadísticas Servicio Laboratorio Clínico, Banco de Sangre y PatologíaTabla No. 30. Estadísticas Imágenes Diagnósticas y TerapéuticasTabla No. 31. Estadísticas Rehabilitación, Rehabilitación Cardiaca, Rehabilitación Pulmonar, Rehabilitación Visual, Terapias Ffísica, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje, Terapia Respiratoria Tabla No. 32. Distribución personal sedesTabla No. 33. Estadísticas Sedes Integradas

Tabla No. 34. Infraestructura Física por Sede Tabla No. 35. Simulacros de Emergencias Tabla No. 36. Equipos Biomédicos




INTRODUCCIÓN

La decisión de acreditarse por parte de una institución de salud involucra un análisis interno de sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, el conocimiento del proceso de acreditación y la proyección que ésta representa en el marco nacional e internacional.

Uno de los requisitos de entrada para acceder a la acreditación es la presentación del Certificado de Cumplimiento vigente de los estándares y criterios de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual implica la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, y el mantenimiento de su cumplimiento durante el período de vigencia, establecido por la autoridad competente. Para el proceso de acreditación es fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que evalúen el cumplimiento de estos requisitos de entrada.

Además de requisitos de entrada, la acreditación en salud tiene como ejes fundamentales la seguridad del paciente, la humanización de la atención, la gestión de la tecnología y el enfoque de riesgo, los cuales se desarrollan con un enfoque de Atención centrada en el Usuario y su Familia y el Mejoramiento continuo, con el fin de generar transformación cultural y el ejercicio de la Responsabilidad Social, por lo tanto, el cumplimiento de los estándares en el marco del modelo evaluativo de la acreditación, facilitará su desarrollo.

Este formato “Informe de Autoevaluación, Parte 1, Perfil de la Institución”, pretende obtener información general de la institución sobre algunos de los requisitos de puerta de entrada, el desarrollo de los ejes de acreditación y el enfoque respecto a la Acreditación en Salud en la organización.

PERFIL DE LA INSTITUCION

El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluación, pretende orientar a las instituciones en su proceso interno de autoevaluación, ofrecer una guía práctica, reducir la heterogeneidad en la presentación de la información, y facilitar a los evaluadores la tarea de análisis y comparación de la información antes de la evaluación externa. Por su carácter de guía debe existir claridad en que ICONTEC puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en éste.

El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institución desde su organización funcional, orientación estratégica, población a la cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditación hasta la conformación de los servicios asistenciales teniendo en cuenta su infraestructura, su tecnología de información, sus componentes clínico-administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de gestión, su talento humano y gestión tecnológica que soporta los procesos organizacionales.




REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL

Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamaño carta, a un espacio, en una configuración del 90% por el anverso y reverso de la página.

En la información solicitada, donde se específica “Año actual (corte mes anterior)”, se refiere a la información consolidada al último día del último mes anterior a la presentación de este informe.

En el cuerpo del Informe de autoevaluación Parte 1. encontrará debajo de cada sección en la que se solicita información, una R// seguida de Número de páginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la misma la respuesta de acuerdo con el límite de páginas explícito. No se debe escribir dentro de los recuadros en los que se encuentran los enunciados.

Para el diligenciamiento de información en las tablas requeridas, utilice la convención N.D.: No Disponible en caso de no contar con la información solicitada y N.A. si no aplica la solicitud.

En las tablas correspondientes al numeral de Estadísticas, en las columnas respectivas debe registrar el numerador, el denominador y el resultado.

En las Tablas de estadísticas, inserte las filas necesarias, que requiera para registrar información de los indicadores según nivel de desagregación de la Sección F u otra información, según aplique.

En las tablas de morbilidad y mortalidad, la información solicitada se refiere a la sumatoria de los 4 años completos (enero a diciembre), antes de la presentación, no incluye la vigencia en la cual se hace la presentación del informe.

Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético (Microsoft Office Word exclusivamente), ICONTEC garantizará el principio de confidencialidad, como lo establece la norma sobre el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para el componente de Acreditación en Salud.




SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN

1. Plataforma estratégica Complete la siguiente información

1.1. Misión.

R//½ página

1.2. Visión.R//½ página

1.3. Principios.R//½ página

1.4. Valores.R//½ página

1.5. Objetivos Estratégicos.R//½ página




2. Modelo de atención Complete la siguiente información

2.1. Enfoque. R//½ página

2.2. Integralidad de la prestación del servicio.R//½ página

3. Estructura organizacional

Anexe el esquema de la estructura de la entidad, en una página.

4. Órganos de dirección

4.1. Describa la fecha de conformación y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de Socios ó el (los) máximo(s) órgano(s) de dirección de la institución, según aplique.

R// ½ página




5. Conformación de la alta dirección

Complete la siguiente información: 5.1. Integrantes de Junta directiva.

Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o de elección en este cargo

5.2. Integrantes del Nivel Directivo. Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o de

elección en este cargo




6. Población atendida Complete la siguiente información:

Tabla No 1. Distribución de la Población AtendidaAfiliación Año 4 anterior a la

presentación del informe _____

Año 3 anterior a lapresentación del informe ____



Año Actual Presentacióndel informe ______ Corte mes anterior:

Número % Número % Número % Número % Número %Régimen

ContributivoRégimen

SubsidiadoRiesgos

ProfesionalesVinculados

Particulares

Total

7. Desarrollos organizacionales: Describa de forma resumida en caso que aplique los desarrollos significativos de la institución en los últimos cuatro (4) años, respecto a:

7.1. Factores externos que han impactado la organización. R//½ página

7.2. Políticas estratégicas. R// ½ página




8. Desarrollo de los ejes de acreditación Realice una descripción concreta acerca del desarrollo de la institución en: Humanización de la Atención, Seguridad de Paciente, Gestión de Tecnología y Enfoque y Gestión del Riesgo así como los cambios que ha generado el trabajo en Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en la Responsabilidad Social. 8.1. Humanización de la atención

8.1.1. Enfoque.

R// ½ página

8.1.2. Implementación.

R// ½ página

8.1.3. Resultado.

R// ½ página

8.2. Seguridad del paciente8.2.1. Política de seguridad del paciente.

R// ½ página

8.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente.R//½ página

8.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad.R// ½ página




8.2.4. Mediciones de cultura de seguridad y acciones realizadas para fortalecerla.R// ½ página

8.2.5. Metas internacionales de seguridad.8.2.5.1. Identificación correcta de pacientes.

R// ½ página

8.2.5.2. Comunicación efectiva.R// ½ página

8.2.5.3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo.R// ½ página

8.2.5.4. Sitio, procedimiento y paciente correcto.R// ½ página

8.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones. R// ½ página

8.2.5.6. Disminución del riesgo de caídas.R// ½ página

8.2.6. Prevención y control de infecciones.




Nota: en caso de que algunos o todos los ítems de este numeral estén incluidos en el numeral 8.2.5. Metas internacionales de seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo correspondiente, omitiendo la duplicación de información.

8.2.6.1. Profilaxis antibiótica.R// ½ página

8.2.6.2. Higiene de manos.R// ½ página

8.2.6.3. Aislamiento.R// ½ página

8.2.6.4. Reuso.R// ½ página

8.2.6.5. Esterilización.R// ½ página

8.2.6.6. Diseño y aplicación de listas de chequeo. R// ½ página

8.2.7. Manejo y administración de la historia clínica.8.2.7.1. Alertas en la historia clínica.

R// ½ página




8.2.7.2. Resultados de auditoría de historias clínicas sobre completitud, pertinencia, registro y análisis de resultados de exámenes diagnósticos y suministro de información al paciente y su familia.

R// ½ página

8.2.8. Gestión de medicamentos y farmacovigilancia. 8.2.8.1. Perfil farmacoterapéutico.

R// ¼ página

8.2.8.2. Sistema de unidosis.R// ¼ página

8.2.8.3. Reconciliación medicamentosa.R// ¼ página

8.2.8.4. Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.R// ¼ página

8.2.8.5. Identificación, intervención y seguimiento a factores de riesgo asociados al ciclo de gestión del medicamento.R// ¼ página

8.2.8.6. Diseño y aplicación de listas de chequeo. R// ES-P-AS-01-F-005 Página 15 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



¼ página

8.2.9. Hemovigilancia, si aplica.R// 1 página

8.2.10. Guías de práctica clínica médica.8.2.10.1. Elaboración y consenso.

R// ½ página

8.2.10.2. Actualización.R// ½ página

8.2.10.3. Evaluación de adherencia.R// ½ página

8.2.11. Eventos adversos centinelas. 8.2.11.1 Tipos de eventos adversos centinelas críticos presentados en el último año y frecuencia.

R// 1 página

8.2.12. Prácticas seguras desarrolladas durante el proceso de preparación para la acreditación (solo enúncielas). R// 1 página




8.3. Gestión de tecnología8.3.1. Enfoque.

R// ½ página


R// ½ página

8.3.3. Resultado.

R// ½ página

8.4. Enfoque y gestión del riesgo8.4.1. Identificación de riesgos.

R// ½ página

8.4.2. Gestión de riesgos.

R// ½ página

8.4.3. Seguimiento a riesgos.

R// ½ página

8.5. Transformación cultural 8.5.1. Enfoque.

R// ES-P-AS-01-F-005 Página 17 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



½ página


R// ½ página

8.5.3. Cambios generados por el proceso de Acreditación en Salud.

R// ½ página

8.5.4. Resultados.

R// ½ página

8.6.Responsabilidad social8.6.1. Enfoque.

R// ½ página


R// ½ página

8.6.3. Cambios generados por el proceso de Acreditación en Salud.

R// ½ página




8.6.4. Resultados.

R// ½ página

9. Gestión de comités

Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos:

9.1. Comité de Dirección o Comité de Gerencia o Comité de Gestión etc. Se entiende por estos comités aquellos que reúnen a los lideres o responsables de los procesos, servicios o áreas de la institución, para integrar y promover la atención con enfoque centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados.

R// ½ página

9.2. Comité de ética hospitalaria.

R//½ página

9.3. Comité de ética de la investigación.R//½ página

9.4. Comité de seguridad del paciente.

R//½ página

9.5. Comité de infecciones intrahospitalarias.

R//ES-P-AS-01-F-005 Página 19 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



½ página

9.6. Comité de farmacia y terapéutica.

R//½ página

9.7. Comité de historias clínicas.

R//½ página

9.8. Comité de farmacovigilancia.

R//½ página

9.9. Comité de tecnovigilancia.

R//½ página

9.10. Comité de transplantes.

R//½ página

9.11. Comité de vigilancia epidemiológica.

R//½ página

9.12. Comité de mortalidad.

R//½ página

9.13. Comité técnico científico.

R//




½ página

9.14. Comité paritario y de salud ocupacional.

R//½ página

9.15. Juntas médicas para análisis de casos o complicaciones.

R//½ página

10. Convenios docencia-servicio

Tabla No. 2. Convenios de Docencia Servicio10.1. Registre la siguiente información, si aplica.

Nombre de la institución con la que se tiene el convenio Programa académico Fecha de inicio

11. Investigación en salud

11.1. Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para investigaciones




vigentes.R// 1 página

Tabla No. 3. Estudios de Investigación en Salud 11.2. Registre si aplica, respecto a los estudios de investigación en Salud en curso y los desarrollados en los últimos 4 años la

siguiente información:Tema de investigación Convenio con: Fecha de inicio de

la investigaciónFecha de finalización

de la investigaciónRegistre los dos (2)

principales resultadosAplicación

institucional de los resultados

12. Prestación de servicios en modalidad de tercerización

12.1. Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.




R// ½ página

12.2. Describa la participación de los servicios tercerizados en el proceso de acreditación institucional.

R// ½ página

13. Acuerdos sindicales

Tabla No. 4. Acuerdos Sindicales13.1. Registre la siguiente información:

Nombre Sindicato Fechas de Acuerdos Acuerdos establecidos y costos de los mismos

14. Educación en salud

14.1. Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.




R// ½ página

15. Satisfacción y q uejas

15.1. Describa el (los) mecanismo para la recolección, análisis, gestión y seguimiento a las quejas.

R// 1 página

15. 2. Especifique las cinco (5) principales causas de quejas por año, de los últimos 4 años.

R// 1 página

15.3. Registre el (los) mecanismo para medir la satisfacción del cliente externo incluyendo la periodicidad de la medición y según aplique el mecanismo existente para definir el número de clientes externos objeto de evaluación de satisfacción.

R// 1 página

16. Riesgos y fortalezas organizacionales

16.1. Registre los cinco (5) principales riesgos identificados en la organización.

R// ½ página

16.2. Registre las cinco (5) principales fortalezas de la organización.

R// ½ página

17. Retos y m ejoras organizacionales

17.1. Retos: describa de forma resumida los cinco (5) principales retos que enfrenta la organización en el contexto actual, los cinco ES-P-AS-01-F-005 Página 24 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



(5) principales retos que enfrentará la institución en el mediano plazo y cinco (5) principales retos en el largo plazo. R// 1 página

17.2. Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de acreditación en salud.

R// ½ página




SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS

1. HOSPITALIZACIÓN GENERAL

1.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación:1.1.1. Distribución de áreas del servicio.

R//½ página

1.1.2. Proceso de admisión y vías de acceso del paciente al servicio de hospitalización.

R//½ página

1.1.3. Mecanismos para asignar camas.

R//½ página

1.1.4. Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización al servicio de cirugía.

R//½ página

1.1.5. Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización a cuidado intensivo y cuidado intermedio.

R//½ página




1.2.Estadísticas

Registre la información solicitada en las siguientes tablas, teniendo en cuenta los llamados realizados a la sección F Indicadores de gestión, en la cual se precisa la definición operacional y el nivel de desagregación de los mismos.

Tabla No. 5. Estadísticas Servicio Hospitalización Total SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN TOTALAño 4 anterior a lapresentación del informe _____

Año 3 anterior a lapresentación del

informe ____


informe ____

Año 1 anterior a laPresentación del

informe ____

Año Actual Presentacióndel informe ______Corte mes anterior:

Número total de camas para hospitalización

Número de egresos totales

Porcentaje ocupacional (Sección F. N° 1)

Promedio día estancia (Sección F. N° 2)

Giro cama(Sección F. N° 3)

Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 4)

Tasa de infección intrahospitalaria(Sección F. N° 5)

Reingresos por infección intrahospitalaria (Sección F. N° 6)Tasa de infección de vías urinarias asociadas a sonda vesical(Sección F. N° 7)




Tabla No. 6. Estadísticas Servicio Hospitalización AdultosSERVICIO

HOSPITALIZACIÓN ADULTOS

Año 4 anterior a lapresentación del informe _____


informe ____


informe ____


informe ____


Número de camas para hospitalización

Número de egresos adultos

Porcentaje ocupacional(Sección F. N° 1)



1.3.Morbilidad y Mortalidad

1.3.1. Morbilidad Hospitalaria: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3 + año 2 + año 1).

Tabla No. 7. Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. ES-P-AS-01-F-005 Página 28 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



9.

10.

Total Otras Causas Total Causas

1.3.2. Egresos Hospitalarios: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 8. Primeras 10 Causas de Egresos Hospitalaria Primeras 10 Causas de Egresos hospitalarios Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





1.3.3. Mortalidad Hospitalaria: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 9. Primeras 10 causas de Mortalidad Hospitalaria Primeras 10 Causas de Mortalidad Hospitalaria Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





2. MATERNO INFANTIL

2.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación:2.1.1. Distribución de áreas del servicio materno infantil (pediatría y ginecoobstetricia).

R//½ página

2.1.2. Proceso de admisión del paciente al servicio materno infantil (pediatría y ginecoobstetricia).

R//½ página


R//½ página

2.1.4. Proceso de traslado del paciente de hospitalización materno infantil al servicio de cirugía.

R//½ página

2.1.5. Proceso de traslado del paciente de hospitalización materno infantil a cuidado intensivo y cuidado intermedio.

R//




½ página2.2.Estadísticas


Tabla No. 10. Estadísticas Servicio Hospitalización de Pediatría SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN DE PEDIATRÍA



informe ____


informe ____


informe ____


Número de camas para hospitalización de pediatría

Número de egresos pediátricos


Promedio día estancia(Sección F. N° 2)


Pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas(Sección F. N° 10)

Tabla No. 11. Estadísticas Servicio Hospitalización Materno PerinataI SERVICIO HOSPITALIZACIÓN OBSTETRICIA




Año 1 anterior a laPresentación del informe ____


Número de camas para hospitalización obstétrica

Número de camas para trabajo de parto

Número de salas de parto

Número de pacientes ES-P-AS-01-F-005 Página 32 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



atendidas en obstetriciaNúmero de partos

Número de partos vaginales

Número de partos por cesárea

Relación partos vaginales vs. partos por cesárea(Sección F. N° 13)

Promedio de controles prenatales (Sección F. N° 11)

Cobertura de control prenatal (Sección F. N° 12)Número de egresos obstétricos

Adherencia a guía de práctica clínica médica de hemorragias III trimestre de gestación(Sección F. N° 14)

Adherencia a guía de práctica clínica médica de trastornos hipertensivos de la gestación(Sección F. N° 15)

Porcentaje ocupacional(Sección F. N° 1)Promedio estancia(Sección F. N° 2)


Complicación obstétrica(Sección F. N° 16)




Endometritis postparto (Sección F. N° 18)Razón de mortalidad materna(Sección F. N° 17)

Número total de neonatos

Neonatos vivos > de 2500 gramos

Neonatos vivos < de 2500 gramos

Tasa de mortalidad perinatal(Sección F. N° 19)


2.3.1. Causas de Consulta servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 12. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Obstetricia Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Obstetricia Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.




9.

10.


2.3.2. Causas de Egresos servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 13. Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





2.3.3. Causas de Mortalidad servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 14. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





3. URGENCIAS

3.1.Generalidades

Complete la siguiente información por tipos de urgencias (adultos, pediátricos y obstétricos):3.1.1. Número de consultorios de urgencias y número de camas de observación.

R// ¼ página

3.1.2. Distribución de áreas.

R// ½ página

3.1.3. Proceso de admisión administrativa del paciente.

R// ½ página

3.1.4. Proceso de admisión clínica del paciente (triage).

R// ½ página

3.1.5. Proceso de atención del paciente en el servicio de urgencias.

R// ½ página

3.1.6. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de hospitalización.

R// ½ página

3.1.7. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de cirugía.

R// ½ páginaES-P-AS-01-F-005 Página 37 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



3.1.8. Proceso de traslado del paciente de urgencias a cuidado intensivo y cuidado intermedio.

R// ½ página

3.1 Estadísticas


Tabla No. 15. Estadísticas Servicio Urgencias

SERVICIO DE URGENCIAS



informe ____


informe ____


informe ____


Número de camillas para observación de urgencias

Número de consultas de triage

Número de consultas de triage adultos Número de consultas de triage pediátricos Número de consultas de triage obstétricosNúmero total de consultas de urgencias

Número de consultas de urgencias adultosNúmero de consultas de urgencias pediátricas Número de consultas de urgencias obstétricas Relación de consultas urgencias vs consultas de triage




(Anexo F. N° 20)Reingresos al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas (Anexo F. N° 21)

Número de pacientes fallecidos en urgencias antes de las 24 horas

Número de pacientes fallecidos en urgencias después de 48 horas

Adherencia a guía de práctica clínica médica de hemorragias III trimestre de gestación(Sección F. N° 14)

Adherencia a guía de práctica clínica médica de trastornos hipertensivos de la gestación(Sección F. N° 15)

Tasa de complicación obstétrica(Sección F. N° 16)

3.2 Morbilidad y Mortalidad

3.3.1. Causas de Consulta servicio Urgencias: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 16. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Urgencias




Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Urgencias Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.


3.3.2. Mortalidad servicio de Urgencias: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 17. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio UrgenciasPrimeras 10 causas de Mortalidad Servicio de Urgencias Masculino % Femenino % Total %

1.

2.




3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





4. CIRUGIA

4.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación:

4.1.1. Distribución de áreas de salas de cirugía.

R//½ páginas

4.1.2. Proceso de admisión del paciente a salas de cirugía, especifique la admisión a cirugía programada y a cirugía no programada.

R//½ páginas

4.1.3. Mecanismos para asignar salas de cirugía.

R//½ páginas

4.1.4. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía a cuidado intensivo y cuidado intermedio.

R//½ páginas

4.1.5. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía al servicio de hospitalización.

R//½ páginas




4.2.Estadísticas


Tabla No. 18. Estadísticas Servicio Cirugía

SERVICIO DE CIRUGÍAAño 4 anterior a lapresentación del informe _____


informe ____


informe ____


informe ____


Número total de salas de cirugía

Número de salas de cirugía ambulatoria

Número de camas de recuperación anestésica

Número de pacientes quirúrgicos

Número de cirugías totales

Número de cirugías de urgencias

Número de cirugías ambulatorias

Número de cirugías programadas de pacientes hospitalizados




Número de cirugías programadas realizadas de pacientes hospitalizados Cancelación de cirugía programada(Sección F. N° 22)

Cancelación de cirugía por causa institucional (Sección F. N° 23)

Cancelación de cirugía por causa no institucional (Sección F. N° 24)

Relación de procedimientos electivos vs. procedimientos no electivos(Sección F. N° 25)

Infección del sitio quirúrgico(Sección F. N° 26)




4.3.Diagnósticos y Mortalidad

4.3.1. Diagnósticos de Cirugía: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 19. Primeros 10 Diagnósticos de CirugíaPrimeros 10 Diagnósticos de Cirugía Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Total Otros Diagnósticos Total Diagnósticos

4.3.2. Diagnósticos de Cirugía Ambulatoria: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).ES-P-AS-01-F-005 Página 45 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



Tabla No. 20. Primeros 10 Diagnósticos de Cirugía AmbulatoriaPrimeros 10 Diagnósticos de Cirugía Ambulatoria Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Total Otros Diagnósticos Total Diagnósticos

4.3.3. Mortalidad en Cirugía: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).




Tabla No. 21. Primeros 10 Causas de Mortalidad en CirugíaPrimeras 10 Causas de Mortalidad en Cirugía Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





5. CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO

5.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación:

5.1.1 Distribución de áreas del servicio.

R//½ página

5.1.2 Proceso de admisión del paciente a cuidados intensivos o cuidado intermedio.

R//½ página


R//½ página




5.2.Estadísticas


Tabla No. 22. Estadísticas Servicio de Cuidados Intensivos, Cuidado IntermedioUCI ADULTOS Año 4 anterior a la



informe ____


informe ____


informe ____


Número total de camas




Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 4)Tasa de Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 5)Reingresos por infección intrahospitalaria (Sección F. N° 6)

Tasa de infección de vías urinarias asociadas a sonda vesical (Sección F. N°7)

Tasa de neumonía asociada al ventilador (NAV)(Sección F. N°8)Tasa de infección del torrente circulatorio




(Sección F. N°9)UCI INTERMEDIA

ADULTOSAño 4 anterior a lapresentación del informe _____


informe ____


informe ____


informe ____


N° total de camas

N° de egresos totales



UCI PEDIÁTRICA Año 4 anterior a lapresentación del informe _____


informe ____


informe ____


informe ____


N° total de camas

N° de egresos totales



Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 4)Tasa de Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 5)Reingresos por infección intrahospitalaria (Sección F. N°6)

Tasa de infección de vías urinarias asociadas a sonda vesical (Sección F. N°7)

Tasa de neumonía asociada al ventilador




(NAV)(Sección F. N°8)Tasa de infección del torrente circulatorio (Sección F. N°9)


UCI INTERMEDIA PEDIÁTRICA



informe ____


informe ____


informe ____







UCI NEONATAL Año 4 anterior a lapresentación del informe _____


informe ____


informe ____


informe ____






Infección intrahospitalaria




(Sección F. N° 4)Tasa de Infección intrahospitalaria(Sección F. N° 5)Reingresos por infección intrahospitalaria(Sección F. N° 6)

Tasa de infección de vías urinarias asociadas a sonda vesical (Sección F. N° 7)

Tasa de neumonía asociada al ventilador (NAV)(Sección F. N° 8)

Tasa de infección del torrente circulatorio (Sección F. N° 9)


UCI INTERMEDIA NEONATAL



informe ____


informe ____


informe ____






Pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas




(Sección F. N° 10)


5.3.1. Morbilidad de Cuidados Intensivos: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 23. Primeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados IntensivosPrimeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados Intensivos Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





5.3.2. Diagnósticos de Cuidados Intermedios: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 24. Primeras 10 de Causas de Morbilidad de Cuidados IntermediosPrimeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados Intermedios Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





5.3.3. Mortalidad en Cuidados Críticos (cuidados intensivos + cuidados intermedios): consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 25. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados CríticosPrimeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados Críticos Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





6. CONSULTA EXTERNA

6.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta los servicios de consulta médica general, consulta médica especializada, oncología, odontología, nutrición, salud pública y promoción y prevención.

6.1.1. Distribución de áreas del servicio

R//1 página

6.1.2. Relacione los programas de promoción y prevención prestados por la organización en el marco de la normatividad vigente.

R//2 páginas

6.1.3. Relacione los programas de salud pública prestados por la organización en el marco de la normatividad vigente.

R//2 páginas

6.1.4. Relacione los programas de promoción y prevención diferentes a las obligaciones legales que adelanta la institución.

R//2 páginas




6.1.5. Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los programas de promoción y prevención.

R//1 y ½ páginas

6.1.6. Describa los mecanismos de referencia interna y externa de pacientes a los programas de promoción y prevención.

R//1 y ½ páginas

6.1.7. Relacione los programas de promoción y prevención secundaria y terciaria en caso de ser una institución de III y/o IV Nivel de complejidad.

R//1 página

6.1.8. Describa el proceso de atención en los servicios de: oncología, cuidado paliativo y clínica del dolor.

R//1 página

6.1.9. Describa el proceso de atención en nutrición para pacientes ambulatorios y hospitalizados.

R//1 página




6.2. Estadísticas


Tabla No. 26. Estadísticas Servicio de Consulta Externa

SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA



informe ____


informe ____


informe ____


Número de consultas de medicina general

Pacientes no atendidos en consulta de medicina general (Sección F. N° 27)

Número de consultas de medicina especializada

Pacientes no atendidos en consulta medicina especializada(Sección F. N° 27)

Número de consultas de odontología general

Número de pacientes atendidos en odontología general

Pacientes no atendidos en odontología general(Sección F. N° 27) Número de consultas de odontología especializada Número de pacientes atendidos en odontología especializada




Pacientes no atendidos en odontología especializada (Sección F. N° 27)Tratamientos terminados de odontología(Sección F. N° 28)

Tratamientos terminados oncológicos de quimioterapia (Sección F. N° 28)Tratamientos terminados oncológicos de radioterapia (Sección F. N° 28)Número de consultas ambulatorias de nutriciónCobertura útil del programa ampliado de inmunización en menores(Sección F. N° 29)Oportunidad en la detección de cáncer cervicouterino (Sección F. N° 30)De acuerdo con los programas de promoción y prevención y de salud pública existentes en la organización complete la siguiente información:

SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA




Año 1 anterior a laPresentación del informe ____


Cumplimiento de actividades del programa (registe el nombre el




programa)(Sección F. N° 31)

6.3.Morbilidad

6.3.1. Causas de Morbilidad Consulta Externa: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 27 Primeras 10 Causas de Morbilidad Medica de Consulta ExternaPrimeras 10 Causas de Morbilidad Consulta Externa Medica Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.


6.3.2. Morbilidad Salud Oral: consolide en la siguiente tabla la información correspondiente a los 4 años anteriores a la presentación del informe (año 4 + año 3+ año 2+ año 1).

Tabla No. 28. Primeras 10 Causas de Morbilidad de Salud OralES-P-AS-01-F-005 Página 60 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



Primeras 10 Causas de Morbilidad en Salud Oral Masculino % Femenino % Total %

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.





7. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA

7.1.Generalidades Describa la información que se solicita a continuación:

7.1.1. Proceso de identificación de muestras de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o especímenes.

R//½ páginas

7.1.2. Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o especímenes.

R//½ páginas

7.1.3. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de pruebas de laboratorio clínico y/o banco de sangre y/o patología.

R//½ páginas




7.1.4. Marque con una X, el área o secciones de laboratorio clínico que presta la institución:

Pruebas de Hematología

Pruebas de Inmunología Pruebas de Química Sanguínea

Pruebas de Farmacología- Toxicología – Drogas de Abuso

Pruebas de Coproparasitología

Pruebas de Genética

Pruebas de Micología

Pruebas de Biología Molecular

Pruebas de Hormonas

Pruebas de Microbiología

Otros, especifique:




7.2. Estadísticas


Tabla No. 29. Estadísticas Servicio Laboratorio Clínico, Banco de Sangre y PatologíaACTIVIDADES DE

LABORATORIO CLÍNICO



informe ____


informe ____


informe ____


Número de exámenes de laboratorio clínico solicitados

Número total de exámenes de laboratorio clínico realizados Número total de reportes de exámenes de laboratorio clínico entregados Exámenes de laboratorio clínico por egreso hospitalario(Sección F.N° 32) Exámenes de laboratorio clínico por egreso de urgencias(Sección F.N° 33)

Exámenes de laboratorio clínico por programa de diabetes(Sección F.N° 34) Exámenes de laboratorio clínico por programa de hipertensión(Sección F.N° 34)




Exámenes de laboratorio clínico por programa de VIH(Sección F.N° 34) Exámenes de laboratorio clínico por programa tuberculosis(Sección F.N° 34)Oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de laboratorio clínico, banco de sangre y patología(Sección F.N° 35) Oportunidad en la administración de hemocomponentes (Sección F.N° 36)




8. IMÁGENOLOGÍA, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

8.1.Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes exámenes y/o procedimientos de: radiología convencional no contrastada, radiología convencional contrastada, ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, procedimientos endoscópicos, electrofisiología y pruebas de función pulmonar.

8.1.1. Proceso de identificación de los estudios y/o procedimientos realizados.

R//½ página

8.1.2. Proceso para dar respuesta a solicitudes de estudios urgentes de estudios y/o procedimientos realizados.

R//½ página

8.1.3. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de los estudios y/o procedimientos realizados.

R//½ página




8.1.4. Marque con una X, el tipo de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presta la institución:

Radiología convencional no contrastada

Radiología convencional contrastadaUltrasonido

Tomografía axial computarizada

Resonancia magnética

Procedimientos endoscópicos

Electrofisiología

Pruebas de Función Pulmonar

Radiología oral

Otros, especifique:




8.2.Estadísticas

Dependiendo del tipo de estudios de imágenes diagnósticas y terapéuticas señaladas en el numeral 8.1.4., complete y desagregue la siguiente información respecto a las atenciones ambulatorias y hospitalarias, incluyendo las filas que sean necesarias; adicionalmente tenga en cuenta los llamados realizados a la sección F Indicadores de gestión, en la cual se precisa la definición operacional y el nivel de desagregación de los mismos.

Tabla No. 30. Estadísticas Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas

IMÁGENES DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICAS



informe ____


informe ____


informe ____

Año Actual Presentación

del informe ______Corte mes anterior:

Oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas (Sección F. N° 37)Pacientes no atendidos por tipo de estudio y/o procedimiento de imágenes diagnósticas y terapéuticas (Sección F. N° 38)Disponibilidad de resultados de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas (Sección F. N° 39)




9. REHABILITACIÓN

9.1. Generalidades

Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes servicios: terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia respiratoria, rehabilitación cardiaca, rehabilitación visual, rehabilitación pulmonar.

9.1.1. Distribución de áreas.

R//1 página

9.1.2. Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los servicios de terapias y rehabilitación.

R//1 página

9.2.Estadísticas

Registre el total de pacientes ambulatorios y hospitalarios, en la siguiente tabla según aplique, teniendo en cuenta los llamados realizados a la sección F Indicadores de gestión, en la cual se precisa la definición operacional y el nivel de desagregación de los mismos.

Tabla No. 31. Estadísticas Rehabilitación, Rehabilitación Cardiaca, Rehabilitación Pulmonar, Rehabilitación Visual, Terapias Física, Terapia Ocupacional, Terapia del Lenguaje, Terapia Respiratoria.

HABILITACIÓN REHABILITACIÓN

Año 4 anterior a la



informe ____


informe ____


informe ____



Tratamientos terminados de rehabilitación cardíaca fase I(Sección F. N° 40)




Tratamientos terminados de rehabilitación cardíaca fase II(Sección F. N° 40)Tratamientos terminados de rehabilitación cardíaca fase III(Sección F. N° 40)

Tratamientos terminados de rehabilitación de terapia física (Sección F. N° 28) Tratamientos terminados de rehabilitación de terapia respiratoria(Sección F. N° 28) Tratamientos terminados de rehabilitación de terapia ocupacional(Sección F. N° 28) Tratamientos terminados de rehabilitación de terapia del lenguaje(Sección F. N° 28)




10.SEDES INTEGRADAS

10.1. Generalidades

Complete la siguiente información:

10.1.1. Distribución de áreas y condiciones físicas por cada sede.

R//1 página

10.1.2. Relación de los servicios prestados por cada sede.

R//1 página




10.2. Distribución de personal por sedes

Complete la siguiente información por cada sede, anexando las tablas que sean necesarias según numero de sedes existentes.

Tabla No. 32 Distribución personal sede10.2 Número de trabajadores asistenciales y administrativos discriminados que laboran en la sede.

Personal Sede ________________________ Horas mes

Médicos Generales Enfermeras Médicos especialistas presenciales Auxiliares de enfermería Auxiliares de salud

Terapeutas respiratorios Terapeutas físicos

Terapeutas

Administrativos (admisiones y facturación) Auxiliar administrativo

Facturadores

Comunicadores

Informadores

Otros




10.3. Estadísticas

Diligencie por cada sede, una tabla con la siguiente información, teniendo en cuenta los llamados realizados a la sección F Indicadores de gestión, en la cual se precisa la definición operacional y el nivel de desagregación de los mismos.

Tabla No. 33. Estadísticas Sedes Integradas

Población cubierta y volumen

discriminado de los servicios en

los 4 últimos años



informe ____


informe ____


informe ____



N° de personas

que asistieron al servicio

N° de servicios realizado

s

N° de persona

s que asistiero

n al servicio

N° de servicios

realizados

N° de personas

que asistieron al

servicio

N° de servicios

realizados

N° de personas

que asistieron al servicio

N° de servicios realizado

s

N° de personas

que asistieron al

servicio

N° de servicios

realizados

SEDE

Medicina

Odontología

Enfermería Terapias

Laboratorio

Oportunidad en asignación de citas de primera vez (Sección F. No.41) Oportunidad en asignación de




citas de control (Sección F. No.42)




SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA

1. Generalidades

1.1. Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organización y describa los mecanismos utilizados para minimizar los riesgos.

R//1 página

1.2. Relacione la fecha del último análisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones implementadas.

R//1 página




2. Infraestructura física

Tabla No. 34 Infraestructura Física por Sede 2.1. Complete la siguiente información para cada una de las sedes

Sede principal y sedes integradas en

red (Si aplica)

Fecha inicial de construcción Novedades

Fecha de la última inspección de

seguridad (incendio, emergencias, etc)

reciente

Cumple la construcción las

normas vigentes de sismoresistencia?

Tiene reforzamiento estructural?

Sí No Sí No




2.1.1. Registre en metros cuadrados el area física total y área construída que tiene la institución.

R//¼ página

2.1.2. Registre en metros cuadrados el area física que tiene cada sala de espera.

R//¼ página

2.1.3. Registre en metros cuadrados el área física que tiene el servicio de reanimación de urgencias.

R//¼ página

2.1.4. Registre en metros cuadrados el área física de radiología donde se toma el examen.

R//¼ página

2.1.5. Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de cirugía.

R//½ página

2.1.6. Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de partos.

R//




2.2.Planeación, ejecución e impacto de obras de infraestructura física

2.2.1. En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse indique las fechas de aprobación del programa medico arquitectónico y estudios técnicos emitidos por el ente territorial correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social (en caso de requerirse). .

R//½ página

2.2.2. Si la ejecución del proyecto así lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de construcción expedida por el ente competente.

R//½ página

2.2.3. Relacione la fecha de la aprobación del plan de contingencia por el ente territorial correspondiente y describa brevemente el mismo precisando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad durante la ejecución de la obra.

R//2 página

2.2.4. Describa el impacto ambiental que generara la ejecución de las obras de ampliación, remodelación, reforzamiento, y/o construcción.

R//½ página




2.3.Seguridad

Tabla No. 35 Simulacros de Emergencias2.3.1. Diligencie para los últimos 4 años la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros realizados, por ejemplo,

incendio, evacuación, entre otros, discriminando por sedes si aplica.Sede Fecha de Simulacro Tipo de Simulacro Duración

Registre los simulacros realizados en el último año y frente a cada uno describa las dos (2) principales recomendaciones y el seguimiento a la implementación de las mismas.

Nombre y fecha del simulacro Recomendaciones Seguimiento a Recomendaciones

2.3.2. Describa las áreas de expansión de acuerdo con la Clasificación Triage




R//½ página

2.4.Tecnología

2.4.1. Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio en los últimos 2 años.

Tabla No. 36. Equipos BiomédicosNombre Equipo

Marca Modelo Datos Proveedor

Fecha de Adquisición

GarantíaSI-NO

Años Vida útil

Tipo de Riesgo

Clasificación Biomédica por Estado Físico

Periodicidad del mantenimiento preventivo

Fecha ultimo mantenimiento preventivo

Número de mantenimiento correctivo

Observaciones para ser diligenciadas en caso de mantenimientos correctivos

SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y TIPO DE CONTRATACIÓN DE TALENTO HUMANO




1. GeneralidadesComplete la información que se solicita a continuación:

1.1. Registre el número total de trabajadores de la institución que realizan actividades exclusivamente asistenciales y actividades exclusivamente administrativas en las columna N°2 y 3 respectivamente y en la columna N° 4 el número de trabajadores que comparte actividades asistenciales y administrativas según profesión.

No. Total de trabajadores de la organización AsistencialesColumna 2

AdministrativosColumna 3

Asistenciales y Administrativos

Columna 4

TotalColumna 5

Médicos Generales

Médicos Especialistas

Enfermeras

Instrumentadoras

Terapeutas Respiratorias

Terapeutas Ocupacionales

Terapeutas de Lenguaje

Psicólogos

Nutricionistas

Bacteriólogos

Químicos Farmaceutas

Auxiliares de Enfermería

Abogados

Administradores de Empresas

Periodistas, Comunicadores Sociales

Contadores

Economistas




Auxiliares Administrativos

Auxiliares de Archivo

Total

1.2. Política y formas de contratación de personal de la institución.

R//½ página

1.3. Políticas para la selección del talento humano.

R//½ página

1.4. Políticas para la educación continuada del talento humano.

R//½ página

1.5. Clima organizacional, motivación.

R//½ página




1.6 Nombre de la ARP contratada y relación de actividades realizadas conjuntamente.

R//2 páginas

1.7. Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organización y las acciones desarrolladas.

R//½ página




SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN

1. GeneralidadesDescriba la información que se solicita a continuación:

1.1. Principales desarrollos en el último año del sistema de información de la organización (estructuración del sistema de información, apoyo tecnológico, talento humano, inversión económica)

R//2 páginas

1.2. Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica

R//1 página

1.3. Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software.

R//1 página

1.4. Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y caídas del sistema de información.

R//1 página




SECCIÓN F. INDICADORES DE GESTIÓN

Esta sección tiene los siguientes objetivos: 1. Precisar la forma de medición de los indicadores de gestión, solicitados en las tablas N° 5, 6, 10, 11, 15, 18, 22, 26, 29, 30, 31 y 33

incluidas en las secciones A y B, mediante las definiciones operacionales y unidades de medida respectivas.2. Especificar el nivel de desagregación de cada indicador por tipo de servicio, estudio o procedimiento.

Aclaración: Para el diligenciamiento de información en las tablas requeridas, utilice la convención N.D.: No Disponible en caso de no contar con

la información solicitada y N.A. si no aplica la solicitud. En las secciones A y B, encontrará el número del indicador que corresponde a la sección F, donde se clarifica la definición

operacional, la unidad de medida y nivel de desagregación. En las tablas correspondientes al numeral de Estadísticas, en las columnas respectivas debe registrar el numerador, el

denominador y el resultado. Inserte las filas necesarias, que requiera para registrar información de los indicadores según nivel de desagregación que aplique.

Nombre 1. Porcentaje ocupacionalDefinición operacional (Número de días de cama ocupada en el período / Número de Días de cama disponible en el mismo

período)* 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización total, hospitalización adultos, hospitalización pediatría, hospitalización obstetricia,

cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado intermedio pediátrico, cuidado intermedio neonatal

Nombre 2. Promedio día estanciaDefinición operacional Número total de días de cama ocupada en el período / Número de egresos totales en el mismo períodoUnidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Hospitalización total, hospitalización adultos, hospitalización pediatría, hospitalización obstetricia,

cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado intermedio pediátrico, cuidado intermedio neonatal




Nombre 3. Giro camaDefinición operacional Número total de egresos en el período / Número total de camas disponibles en el mismo períodoUnidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Hospitalización total, hospitalización adultos, hospitalización pediatría, hospitalización obstetricia

Nombre 4. Infección intrahospitalariaDefinición operacional Número de pacientes con infección nosocomial (intrahospitalaria) en el período / Número total de

pacientes en el mismo período) * 100 Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos

neonatal

Nombre 5. Tasa de infección intrahospitalariaDefinición operacional (Número de pacientes con infección intrahospitalaria en el período / Número total de días

estancia de los pacientes en el mismo período) * 1000 Unidad de medida Tasa por mil días estanciaNiveles de desagregación Hospitalización total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos

neonatal Nombre 6. Reingresos por infección intrahospitalaria Definición operacional (Número total de pacientes que reingresan por infección intrahospitalaria en el período / Número total de

egresos hospitalarios en el mismo período) * 100Unidad de medida Porcentaje Niveles de desagregación Hospitalización total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos

neonatal, cirugía.

Nombre 7. Tasa de infección de vías urinarias asociadas a sonda vesicalDefinición operacional (Número de pacientes con sonda vesical que presentaron infección de vías urinarias en el período /

Número total de días de sonda vesical en pacientes en el mismo período) * 1000 Unidad de medida Tasa por 1000 días estanciaNiveles de desagregación Hospitalización total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos

neonatal

Nombre 8. Tasa de neumonía asociada al ventilador (NAV) Definición operacional (Número de pacientes con neumonía asociada al ventilador en el período / Número total de días

ventilador en el mismo período) * 1000




Unidad de medida Tasa por 1000 días ventiladorNiveles de desagregación Cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos neonatal

Nombre 9. Tasa de infección del torrente circulatorio Definición operacional (Número de pacientes con infecciones del torrente circulatorio ((incluye bacteremia, fungemia y

septicemia) asociadas a la introducción de catéter venoso central en el período / Número total de días catéter venoso central en el mismo período) * 1000

Unidad de medida Tasa por 1000 días estanciaNiveles de desagregación Cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos neonatal

Nombre 10. Pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas Definición operacional (Número de pacientes pediátricos con neumonía bronco-aspirativa en el período / Total de pacientes

pediátricos en el mismo período) *100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización pediatría, cuidados intensivos pediátrico, cuidado intermedio pediátrico, cuidados

intensivos neonatal y cuidados intermedio neonatal

Nombre 11. Promedio de controles prenatales Definición operacional Sumatoria del número de controles realizados a las mujeres gestantes con partos atendidos en la

institución en el período / Número total de mujeres gestantes con partos atendidos en la institución en el mismo período

Unidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Hospitalización obstétricia

Nombre 12. Cobertura de control prenatal Definición operacional (Número de mujeres gestantes con un nacimiento vivo que recibieron atención prenatal cuatro o más

veces en el período / Número total de mujeres gestantes con un nacimiento vivo en el mismo período) * 100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización obstetricia

Nombre 13. Relación partos vaginales vs. partos por cesáreaDefinición operacional Número total de partos vaginales en el periodo / Número total de partos por cesárea en el mismo

periodoUnidad de medida Número




Niveles de desagregación Hospitalización obstetricia

Nombre 14. Adherencia a guía de práctica clínica médica de hemorragias III trimestre de gestación Definición operacional (Número de historias clínicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de hemorragias del III

trimestre y edad gestacional mayor de 27 semanas que cumplen con la guía de práctica clínica médica en el período / Número total de historias clínicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de hemorragias del III trimestre y edad gestacional mayor de 27 semanas en el mismo período) *100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización obstetricia, urgencias

Nombre 15. Adherencia a guía de práctica clínica médica de trastornos hipertensivos de la gestación Definición operacional (Número de historias clínicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de trastornos

hipertensivos de la gestación y edad gestacional mayor de 27 semanas que cumplen con la guía de práctica clínica médica en el período / Número total de historias clínicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de trastornos hipertensivos de la gestación y edad gestacional mayor de 27 semanas en el mismo periodo) *100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización obstetricia, urgencias

Nombre 16. Complicación obstétricaDefinición operacional (Número de mujeres gestantes con complicaciones obstétricas en el período / Total de procedimientos

obstétricos en el mismo período) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Hospitalización obstetricia, urgencias

Nombre 17. Razón de mortalidad maternaDefinición operacional (Número de muertes maternas por causas atribuibles al embarazo en el período / Número total de

nacidos vivos en el mismo período) * 1000 Unidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Hospitalización obstetricia

Nombre 18. Endometritis postpartoDefinición operacional (Número de pacientes con endometritis postparto (vaginal más cesárea) en el período / Número total de

pacientes con partos atendidos (vaginal más cesárea) en el mismo período) *100 Unidad de medida Porcentaje




Niveles de desagregación Hospitalización obstetricia

Nombre 19. Tasa de mortalidad perinatalDefinición operacional (Sumatoria de número de muertes fetales tardías (22 o más semanas de gestación) y número de

muertes neonatales precoces (menos de 7 días de vida o mayor a 500 gramos de peso) en el período / Total de nacidos vivos en el mismo período) * 1000

Unidad de medida Tasa por 1000Niveles de desagregación Hospitalización obstetricia

Nombre 20. Relación de consultas urgencias vs. consultas de triageDefinición operacional Número total de consultas de urgencias atendidas en el período / Número total de triage realizados en el

mismo períodoUnidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Urgencias adultos, urgencias pediátricas, urgencias obstétricas

Nombre 21. Reingresos al servicio de urgencias por la misma causa, antes de 72 horasDefinición operacional (Número de pacientes que reingresan al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas en

el período / Número total de pacientes registrados en el servicio de urgencias en el mismo período) *100 Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Urgencias adultos, urgencias pediátricas, urgencias obstetricas

Nombre 22. Cancelación de cirugía programadaDefinición operacional (Número de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas en el período / Número total

de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo período) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Cirugía

Nombre 23. Cancelación de cirugía por causa institucionalDefinición operacional (Número de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas por causa institucional en

el periodo / Número total de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo periodo) * 100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Cirugía

Nombre 24. Cancelación de cirugía por causa no institucional




Definición operacional (Número de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas por causa no institucional en el periodo / Número total de cirugías programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo periodo)*100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Cirugía

Nombre del Indicador 25. Relación de procedimientos electivos vs. procedimientos no electivosDefinición operacional Número de procedimientos electivos en el período / Número de procedimientos no electivos en el mismo

períodoUnidad de medida NúmeroNiveles de desagregación Cirugía

Nombre 26. Infección del sitio quirúrgicoDefinición operacional (Número de pacientes con infección intrahospitalaria del sitio quirúrgico en el período / Número total de

pacientes con procedimientos quirúrgicos realizados en el mismo período) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación General y por especialidad quirúrgica

Nombre 27. Pacientes no atendidos en consulta Definición operacional (Número de pacientes no atendidos en consulta en el período / Número total de pacientes programados

en consulta en el mismo período) *100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Consulta de medicina general, consulta de medicina especializada, consulta de odontología general,

consulta de odontología especializada

Nombre 28. Tratamientos terminadosDefinición operacional (Número de tratamientos terminados en el período / Número total de tratamientos iniciados en el mismo

período) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Odontología, quimioterapia, radioterapia, rehabilitación de terapia física, rehabilitación de terapia

respiratoria, rehabilitación de terapia ocupacional, rehabilitación de terapia del lenguaje

Nombre 29. Cobertura útil del programa ampliado de inmunización en menores Definición operacional (Número de niños menores con esquema de vacunación adecuado para la edad según las normas del




PAI en el período / Número total de niños menores objeto del esquema de vacunación en el mismo período) * 100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Pentavalente 3ra dosis menor de un año, Polio 3ra dosis menor de un año, Triple viral dosis única al año

de edad

Nombre 30. Oportunidad en la detección de cáncer cérvico-uterinoDefinición operacional (Número de pacientes con cáncer cérvico-uterino detectado in situ en el período / Número total de

pacientes detectadas con cáncer de cuello uterino en el mismo período) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Detección y control de cáncer cérvico-uterino

Nombre 31. Cumplimiento de actividades del programa Definición operacional (Número de actividades realizadas del programa en el período / Número total de actividades

programadas del mismo en el mismo período) * 100 Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Por tipo de programa de salud pública o de promoción y prevención

Nombre 32. Exámenes de laboratorio clínico por egreso hospitalarioDefinición operacional Sumatoria de exámenes realizados a pacientes hospitalizados en el período / Número total de egresos

hospitalarios en el mismo períodoUnidad de medida Número Niveles de desagregación Hospitalización general

Nombre 33. Exámenes de laboratorio clínico por egreso de urgencias Definición operacional Sumatoria de exámenes de laboratorio clínico realizados a pacientes en urgencias en el período /

Número total de egresos de urgencias en el mismo períodoUnidad de medida Número Niveles de desagregación Urgencias

Nombre 34. Exámenes de laboratorio clínico por programa Definición operacional Sumatoria de exámenes de laboratorio clínico realizados a pacientes del programa en el período/

Número total de pacientes inscritos en el programa en el mismo períodoUnidad de medida Número Niveles de desagregación Por programa de diabetes, hipertensión , VIH, tuberculosis




Nombre 35. Oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de laboratorio clínico, banco de sangre y patología

Definición operacional Sumatoria del tiempo transcurrido entre la solicitud de exámenes y la entrega del resultado a pacientes hospitalizados en el período / Número total de pacientes hospitalizados a quienes se les tomó los exámenes en el mismo período

Unidad de medida Horas Niveles de desagregación Urgencias, hospitalización total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico, cuidados

intensivos neonatal

Nombre 36. Oportunidad en la administración de hemocomponentes Definición operacional Sumatoria del tiempo transcurrido entre la solicitud y administración de hemocomponentes en el

período /Número total de pacientes a quienes se les administró hemocomponentes en el mismo períodoUnidad de medida Horas Niveles de desagregación Urgencias, hospitalización total, cirugía, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos pediátrico,

cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado intermedio pediátrico, cuidado intermedio neonatal

Nombre 37. Oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas

Definición operacional Sumatoria del tiempo transcurrido entre la toma de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas y la entrega del resultado a pacientes hospitalizados en el período / Número de pacientes hospitalizados a quienes se les tomó exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas en el mismo período

Unidad de medida Horas Niveles de desagregación Por tipo de estudio y/o procedimiento; urgencias, hospitalización general, cuidados intensivos adultos,

cuidados intensivos pediátrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado intermedio pediátrico, cuidado intermedio neonatal

Nombre 38. Pacientes no atendidos por tipo de estudio y/o procedimiento de imágenes diagnosticas y terapéuticas

Definición operacional (Número de pacientes ambulatorios no atendidos (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el período / Número total de pacientes ambulatorios programados (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el mismo período)*100

Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Por tipo de estudio y/o procedimiento

Nombre 39. Disponibilidad de resultados de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas ES-P-AS-01-F-005 Página 92 de 93 Aprobado: 2012-06-08Version 07



Definición operacional Sumatoria del tiempo transcurrido entre la toma de exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas y la disponibilidad (por tipo de estudio y/o procedimiento) del resultado a pacientes ambulatorios en el período / Número total de pacientes ambulatorios a quienes se les tomo exámenes de imágenes diagnósticas y terapéuticas (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el mismo período

Unidad de medida Horas Niveles de desagregación Por tipo de estudio y/o procedimiento

Nombre 40. Tratamientos terminados de rehabilitación cardiaca Definición operacional (Número de tratamientos (por tipo de fase) de rehabilitación cardiaca terminados / Número total de

tratamientos (por tipo de fase) de rehabilitación cardiaca iniciados) * 100Unidad de medida PorcentajeNiveles de desagregación Fase I, fase II, fase III

Nombre 41. Oportunidad en asignación de citas de primera vezDefinición operacional Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente

solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita en el período / Número total de citas asignadas en la institución durante el mismo período

Unidad de medida Días Niveles de desagregación Consulta de medicina general, consulta de medicina especializada, consulta de odontología general,

consulta de odontología especializada, consulta de terapia física, consulta de terapia ocupacional, consulta de terapia del lenguaje, consulta de terapia respiratoria, por sedes

Nombre 42. Oportunidad en asignación de citas de controlDefinición operacional Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente

solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita en el período / Número total de citas asignadas en la institución durante el mismo período

Unidad de medida Días Niveles de desagregación Consulta de medicina general, consulta de medicina especializada, consulta de odontología general,

consulta de odontología especializada, por sedes


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