Guia RPM

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYÁN E.S.E. Código:

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Guía Clínica de Atención de: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Página:

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ POPAYÁN CAUCA OCTUBRE DE 2011

GUIA

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Responsable

DR. JUAN PABLO ALVARADO FORERO Profesor titular Ginecología & Obstetricia

Universidad del Cauca

JEFE DE DEPARTAMENTO

DR. JOSE ENRIQUE CHAGUENDO GARCIA Profesor titular Ginecología & Obstetricia

Universidad del Cauca

1. OBJETIVO Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para el manejo basado en la evidencia

de la ruptura prematura de membranas, con lo cual se logre disminuir los riesgos de

enfermedad y muerte del binomio materno-fetal, optimizando el pronóstico de los

mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria. Además lograr

establecer las pautas y criterios de evaluación y manejo para las pacientes gestantes

tributarias de aplicación e instauración de un protocolo de atención para Ruptura

Prematura de Membranas.


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2. RESPONSABLE

Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario San José de Popayán,

Residentes de Ginecología y Obstetricia Universidad del Cauca

3. EVIDENCIA CLÍNICA QUE SOPORTA LA GUÍA (final)

3.1. Bibliografía (final)

3.2. Grado de Evidencia (final)

4. DEFINICIONES

Ruptura prematura de membranas (RPM) se refiere a la ruptura de membranas antes

del inicio de las contracciones uterinas.

RPM pretérmino (RPM) es el término que se utiliza cuando la ruptura acontece en un

embarazo de menos de 37 semanas completas de gestación.

El término “latencia” se refiere al tiempo entre la RPM y el parto.

5. EPIDEMIOLOGIA

La RPM se produce en un 3 por ciento de los embarazos y se relaciona con un tercio

de los partos prematuros.

El 80% de las RPM son a término y el parto se desencadenará durante las siguientes 48 h. El 20% son RPM pretérmino y representan el 10% de los partos prematuros. Como complicación obstétrica, la infección intraamniótica aparece en un 30-40% de las pacientes con ruptura prematura de membranas. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un

significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal

6. FACTORES DE RIESGO

La patogenia de la RPM no se conoce completamente, múltiples etiologías, mecánica y

fisiológica, probablemente comparten una vía final común que conduce a la ruptura de

membranas.


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Factores de riesgo de RPM son similares a los de un parto pretérmino:

Estrés Sobredistensión uterina Misceláneo

Soltera

Gestaciones múltiples

Bajo estrato socioeconómico

Polihidramnios Parto pretérmino previo

Ansiedad Anomalía uterina Abuso de sustancias

Depresión Leiomioma uterino Fumar

Eventos estresantes, divorcio, separación, muerte

Exposición Dietilestilbestrol

Edad materna (<18 o >40 años)

Factores cervicales Afroamericano

Historia de aborto en el 2º tr.

Pobre nutrición o bajo IMC

Fatiga ocupacional Historia de cirugía cervical

Inadecuado control prenatal

Postura incorrecta Dilatación o borramiento cervical prematuro

Anemia (hemoglobina <10g/dl)

Uso de máquinas industriales

Excesiva contractibilidad uterina

Esfuerzo físico Infección Bajo nivel de educación alcanzado

Estrés mental o ambiental ITS Genotipo

Pielonefritis, apendicitis, neumonía

Infección sistémica

Patología placentaria Bacteriuria Factores fetales

Placenta previa Enfermedad periodontal

Abrupcio Anomalía congénita

Genitorragia Restricción del crecimiento

Un embarazo previo, infección del tracto genital, hemorragia preparto, y el tabaquismo

tienen una fuerte asociación con la RPM; así como con la suplementación de

antioxidantes

• Hemorragia preparto - En el primer trimestre aumenta el riesgo de RPM desde 3

hasta 7 veces.


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• El tabaquismo: incrementa de 2 a 4 veces en comparación con los no fumadores

7. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Es multicausal y multietiológica. Se agrupan en el siguiente orden:

o Infección ascendente.

o Trombosis e isquemia decidual.

o Sobredistensión uterina.

o Defectos intrínsecos de las membranas.

o Trauma. La asociación entre la colonización bacteriana del tracto genital y la RPM no es sorprendente. Muchos de los microorganismos que colonizan el tracto genital inferior tienen la capacidad de producción de fosfolipasas, que pueden estimular la producción de prostaglandinas y por lo tanto dar lugar a la aparición de contracciones uterinas. Además, la respuesta inmune del huésped a la invasión bacteriana del endocérvix y / o membranas fetales conduce a la producción de varios mediadores inflamatorios que pueden causar debilitamiento localizado de las membranas fetales y el resultado en RPM. La regulación genética de la respuesta inmune e inflamatoria del huésped juega un papel importante en la susceptibilidad y respuesta a las infecciones asociadas a RPM. 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica clásica es la amniorrea. Sin embargo, muchas mujeres describen un goteo de pequeñas cantidades de líquido o simplemente una sensación de humedad en la vagina o en el periné. 9. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Y APOYO DIAGNOSTICO REQUERIDO El diagnóstico de la RPM es clínico y se basa generalmente en una combinación de una historia característica y la visualización de líquido amniótico en el examen físico. Las maniobras de valsalva, provocan salida de líquido amniótico por el orificio cervical externo, lo cual se puede visualizar mediante la especuloscopia. El examen digital debe


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evitarse ya que puede disminuir el período de latencia (es decir, el tiempo de ruptura de membranas y parto) y aumentar el riesgo de infección intrauterina. Nitrazina: Sensibilidad del 97%, es el examen del pH del líquido amniótico. Normalmente el líquido amniótico tiene un rango de pH de 7,0 a 7,3 en comparación con el pH vaginal normalmente ácido de 3,8 a 4,2; los falsos negativos pueden ocurrir cuando la filtración es intermitente o el líquido amniótico se diluye en otros fluidos vaginales. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la presencia de líquidos alcalinos en la vagina, como la sangre, el fluido seminal, o el jabón. Además, el pH de la orina puede ser elevado a cerca de 8,0 si están infectados con especies de Proteus. La prueba de la arborización (helecho). En donde el líquido de la parte posterior del fondo de saco vaginal se limpia en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por lo menos 10 minutos. En un extendido visualizado por el microscopio de luz el líquido amniótico produce un patrón de helecho delicado que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el LA, La sensibilidad de esta prueba es del 96% Ecografía: 70 % de las mujeres con RPM tienen oligoamnios en la ecografía inicial, el hallazgo de anhidramnios u oligohidramnios severo, combinado con una historia característica, es altamente sugestiva de ruptura de las membranas, otras causas incluyen agenesia renal, uropatía obstructiva, o grave insuficiencia útero-placentaria. La instilación de índigo carmín - en la cavidad amniótica puede ser considerada y por lo general conduce a un diagnóstico definitivo. Bajo la guía del ultrasonido, 1 ml de índigo carmín en 9 ml de solución salina estéril se inyecta vía transabdominal en el líquido amniótico y un tapón se coloca en la vagina. Posteriormente, el tapón se extrae y se examina para la tinción de azul, que indica una fuga de líquido amniótico. AmniSure -utiliza métodos de inmunocromatografía para detectar pequeñas cantidades de alfa-1 microglobulina placentaria de proteínas en el fluido vaginal. Un hisopo estéril se inserta en la vagina durante un minuto, luego se coloca en un frasco que contiene un disolvente durante un minuto, y luego una tira de prueba AmniSure se sumerge en el vial. El resultado de la prueba se revela por la presencia de una o dos líneas en los próximos 5 a 10 minutos (una línea visible significa un resultado negativo de líquido amniótico, dos líneas visibles es un resultado positivo, sin líneas visibles es un resultado no válido). Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de RPM se basan en determinar la presencia de elementos fetales en vagina como son células naranjas provenientes de la glándulas sebáceas de la piel fetal, cuerpos lamelares, fosfatidil glicerol, entre otros. Pruebas de madurez pulmonar:


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Recuento de cuerpos Lamelares: Son partículas sintetizadas y secretadas por los neumocitos tipo II de los pulmones fetales, donde se almacenan los fosfolipidos, principales componente del sulfactante. Un conteo mayor de 16000 tiene un valor predictivo positivo y negativo de 94 y 82% con sensibilidad y especificidad de 100% y 80%. Test diagnostico de madurez pulmonar (relación surfactante/albúmina), si nos da un resultado de > de 55mg/g el valor predictivo para ausencia de EMH es de 97,5%. 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre las causas de hidrorrea: Descarga vaginal, semen, moco cervical, y la transpiración.

11. TRATAMIENTO 11.1. Medidas Generales

o Hospitalizar o Liquidos Endovenosos de mantenimiento (lactato de ringer o SSN) o Reposo en cama o Control de signos maternos cada 6 a 8 horas, especialmente la ºT y el pulso o Evitar tactos vaginales hasta que no haya evidencia franca de trabajo de parto y

durante este, practicar lo menos posible y con guantes estériles o Control obstétrico cada 6 a 8 horas


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o Evaluación periódica de los signos de infección y de la unidad fetoplacentaria. Enfatizar examen de la frecuencia cardiaca fetal, dinámica uterina, sensibilidad a la palpación del útero y observación

11.2. Tratamiento Farmacológico Glucocorticoides prenatal - Un curso de glucocorticoides se debe dar a los embarazos de menos de 34 semanas de gestación. Antibióticos, Porque la infección parece ser a la vez causa y consecuencia de la RPM y está relacionada con el parto prematuro. El objetivo de la terapia con antibióticos es reducir la frecuencia de la infección materna y fetal, y retrasar la aparición del trabajo de parto prematuro. La importancia de la reducción de la infección es subrayada por los estudios que sugieren una relación entre la corioamnionitis, la duración de la ruptura de las membranas, y el desarrollo de la parálisis cerebral o trastornos del neurodesarrollo. A todas las mujeres con RPM que están siendo manejadas de manera expectante se les debe dar un tratamiento de siete días de la profilaxis antibiótica. Nuestra preferencia es dar a ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas durante 48 horas, seguido de amoxacilina (500 mg por vía oral tres veces al día o 875 mg por vía oral dos veces al día) por un período adicional de cinco días. Además, de la administración asociada de Eritromicina V.O 4 veces al día también durante un lapso de 7 días. La ampicilina se dirige específicamente a estreptococos del grupo B, bacilos gram-negativos aeróbicos y anaerobios Alergia a la penicilina - Si la historia de la paciente sugiere un "bajo riesgo" para la anafilaxia (por ejemplo, exantema aislado maculopapular sin urticaria o prurito), entonces se sugiere cefazolina 1 g por vía intravenosa cada ocho horas durante 48 horas, seguida de cefalexina 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante cinco días. Estos medicamentos proporcionan cobertura tanto para EGB y E. Coli, las dos principales causas de la infección neonatal. También una sola dosis oral de azitromicina 1 g. Si en cambio hay "alto riesgo" para la anafilaxia (angioedema, distrés respiratorio, urticaria, sobre todo si estos síntomas se produjeron dentro de los 30 minutos de la administración de medicamentos), se sugiere la clindamicina 900 mg por vía intravenosa cada ocho horas durante 48 horas más gentamicina 7 mg / kg de peso corporal ideal para dos dosis de 24 horas de diferencia, seguido de clindamicina oral 300 mg cada ocho horas durante cinco días. También dar una dosis única de azitromicina 1 g.


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Tocolíticos, su administración durante 48 horas para pacientes con edades gestacionales menores de 32 a 34 semanas con contracciones, pero no en trabajo de parto avanzado, en un intento de retrasar el parto para permitir la administración de glucocorticoides prenatales. Usamos la nifedipina (10 mg por vía oral cada 20 minutos durante tres dosis, y luego cada seis horas durante 48 horas) para la tocólisis. 11.3. Procedimientos Terapéuticos Cuando la RPMP se produce en edades gestacionales previables, puede plantearse una conducta más activa que consiste en aplicar técnicas cuyo objetivo sea recuperar el líquido amniótico (amnioinfusión), o evitar una mayor pérdida de líquido (amniopatch, tapón cervical de fibrina, esponja de gelatina). 1. Amnioinfusión: el procedimiento es vía transabdominal. Se inyecta un volumen de 100-200 ml de suero fisiológico vía intraabdominal con el objetivo de reducir el riesgo de corioamnionitis, prevenir la hipoplasia pulmonar y retrasar el parto. 2. Amniopatch: el método consiste en la amnioinfusión de 100-200 ml de suero fisiológico e inyección de media unidad de plaquetas y media unidad de crioprecipitados en la cavidad intraamniótica vía abdominal. El mecanismo de acción es la activación plaquetaria con formación de fibrina que activa los fibroblastos y las células amnióticas induciendo un proceso inflamatorio que favorece el sellado de las membranas. Indicado en RPMP iatrogénicas. 3. Esponja de gelatina (gelatin sponge): la técnica se inicia con un cerclaje tipo McDonald. Se realiza una amnioinfusión de 150-200 ml de suero fisiológico. Posteriormente, se procede a la punción eco dirigida transabdominal con un trócar de 3 mm para la inyección de la gelatina. El procedimiento está indicado en amniorrexis espontáneas o iatrogénicas y en oligoamnios severos o anhidramnios. 4. Tapón de fibrina (fibrin sealant): el tapón se aplica por vía transcervical y está formado por fibrinógeno, factor XIII, trombina, calcio, fibronectina, inhibidores de la fibrinolisis. Está indicado en oligoamnios severo tras amniorrexis espontánea o iatrógena. El tapón de fibrina tiene acción barrera; evita la infección intraamniótica vía ascendente; promueve la amilogénesis (acelerando el crecimiento tisular local y reparando el defecto de membrana); contiene inhibidores de la fibrinolisis (ácido amniocaproico) cuyo papel es estabilizar el tapón de fibrina. Se optimiza la adhesividad del tapón si se añaden plaquetas. Sin embargo estos tratamientos que se proponen, no han demostrado claramente una mejoría significativa de la supervivencia neonatal respecto la actitud conservadora con antibioterapia y corticoides antenatales


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12. CONSIDERACIONES GENERALES Reposo en cama Hospitalizar Pruebas para evaluar el bienestar fetal Perfil infeccioso materno 13. COMPLICACIONES Infecciones potencialmente graves, como la infección intraamniótica (corioamnionitis y funisitis), endometritis o septicemia. La endometritis es más común después de una cesárea que un parto vaginal Los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables a una variedad de problemas, tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y otras secuelas neurológicas, infección (por ejemplo, sepsis, neumonía, meningitis), y enterocolitis necrotizante RPM también se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento de la placenta y el prolapso del cordón umbilical. La mala posición fetal es común, dada la edad gestacional del prematuro y al oligoamnios, cuando este ocurre por ruptura de membranas de menos de 23 ss de gestación se asocia con hipoplasia pulmonar, deformación facial y anomalías ortopédicas. 14. PRONOSTICO Depende de la edad gestacional y del estado materno y fetal al momento del diagnóstico. Conforme la edad gestacional es mayor, mejora el pronóstico del bebé. La evolución de la madre depende del tiempo de latencia de la RPM. 15. GUIA CORTA DE MANEJO Si la edad gestacional es <34 semanas - La prematuridad es el mayor riesgo para el feto, por lo tanto, se debe dar un manejo expectante ante la ausencia de complicaciones (por ejemplo, infección, desprendimiento de placenta, prolapso del cordón, la presentación fetal inestable, pruebas de bienestar fetal no satisfactorias). Administramos un curso de glucocorticoides prenatales (betametasona 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas de diferencia por dos dosis), los antibióticos profilácticos durante siete días, y tocolíticos durante 48 horas, como se indica. Embarazo de 34 semanas: evaluar la madurez pulmonar fetal. Si hay un riesgo bajo de problemas respiratorios neonatales, evacuar porque los riesgos de la prematurez


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son pequeños en comparación con el riesgo de desarrollar complicaciones maternas o fetales durante el manejo expectante. Si hay un alto riesgo de problemas respiratorios neonatales, se continúa con un manejo expectante hasta las 36 semanas de gestación, momento en el que se procede al parto sin volver a muestrear el líquido. El parto se indica si la paciente desarrolló signos clínicos de infección o desprendimiento de placenta, progresó el parto, o la evaluación fetal y de su bienestar fué anormal. Si el cuello uterino es favorable, la oxitocina se administra para la inducción. Una vez que la maduración cervical se ha producido, se prefiere utilizar la oxitocina sobre las prostaglandinas, porque la oxitocina es de más fácil ajuste. El Misoprostol es ventajoso en el subgrupo de mujeres con un cuello desfavorable. 16. FLUJOGRAMA DE MANEJO


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PROFILAXIS STREPTOCOCO GRUPO B

ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO si hay Corioamnionitis

EVACUACION DESPUES DE 48

HORAS

EVACUACION A LAS 34

SEMANAS

EVACUACION

EVACUACION

EVACUACION

MANEJO CONSERVADOR:

Maduración pulmonar. Antibióticoterapia

NO HAY DISPONIBILIDAD

MADURACION

PULMONAR DOCUMENTADA

AMNIOCENTESIS

320 – 336 SEMANAS

340 – 366 SEMANAS


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PROFILAXIS STREPTOCOCO GRUPO B

ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO si hay Corioamnionitis

CONSEJERIA EVALUACION INICIAL: Detección de: infección,

T de parto, abruptio de placenta

CONSEJERIA INDUCCION:

Oxitocina, Misoprostol o dilatación & evacuación.

Si se da de alta antes de viabilidad fetal: admisionar a las 23 sem.

MANEJO CONSERVADOR *Reposo en cama

*Maduración pulmonar *Antibióticoterapia

*Evaluación de bienestar fetal. *Evaluación ecográfica seriada.

*Amnioinfusión **Considerar evacuación a las 34 semanas.


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3.1 BIBLIOGRAFIA

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junio 14, 2011 (More)

2. Melamed N, Ben-Haroush A, Pardo J, et al. Expectant management of preterm

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3. Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard O, Langhoff-Roos J. First-trimester vaginal

bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 115:935

4. Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD, et al. A multicenter study on the clinical

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5. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No.

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8. Vergara guillermo, rotura prematura de membranas ovulares (r.p.m), ese clínica

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9. Arenas et al, fundamentos de Obstetricia, SEGO, 2007, pag 501-7

http://www.uptodate.com/contents/preterm-premature-rupture-of-membranes/contributors

http://www.uptodate.com/contents/preterm-premature-rupture-of-membranes/abstract/55


















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3.2 Niveles de evidencia Nivel A: recomendaciones basadas en buenas y consistentes evidencias científicas. Nivel B: recomendaciones basadas en limitadas e inconsistentes evidencias científicas. Nivel C: recomendaciones basadas en consenso u opiniones de expertos. NIVEL A El examen digital cervical en pacientes con RPM no se recomienda, a no ser que

decida desembarazar inmediatamente.

La amniocentesis para determinar maduración pulmonar y realizar cultivo de LA, produce disminución de estancia hospitalaria y morbilidad neonatal.

Cultivo de LA en el gold estándar para determinar infección intraamniotica.

Los antibióticos prolongan la fase de latencia y mejoran los resultados perinatales, la ampicilina y eritromicina tienen resultados semejantes.

Los corticoides recomendados son betametasona y dexametasona. El manejo domiciliario de la RPM es posible siempre que se cumplan los

criterios.

El manejo activo con inducción oxitocica disminuye el riesgo de infección.

NIVEL B Historia clínica, nitracina y prueba del helecho, son indicadas para diagnostico de

RPM.

Evaluación y tratamiento de vaginosis bacteriana no es efectiva para prevenir la RPM.

La fibronectina fetal puede ayudar en el diagnostico de RPM con clínica, nitracina o prueba de helecho dudosa.

Gram, glucosa y leucocitos en LA pueden ser usados como un test rápido para predecir infección intraamniótica.

El ultrasonido es usado para evaluar el riesgo de hipoplasia pulmonar.

El parto es recomendado en RPM después de 34 semanas de gestación.

Entre 32 y 34 semanas están indicadas pruebas de maduración pulmonar.

Tacto vaginal se indica en pacientes con actividad uterina.

NIVEL C El cigarrillo y sangrado vaginal incrementan el riesgo de RPM.


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Corticoides pueden ser usados en pacientes entre 32 y 34 semanas si la maduración pulmonar no es segura. La útero inhibición puede ser usada en pacientes con RPM durante 48 horas de la segunda dosis de corticoides. Perfil biofísico se recomienda diario en paciente con ILA < de 5 con manejo conservador. Perfil biofísico se recomienda dos veces por semana en pacientes con ILA > de 5 con manejo conservador.

Pacientes con RPM y pre eclampsia incrementa el riesgo de abruptio de placenta.

Elaboró MD. EDWIN GUZMAN D. Revisó DR. JUAN PABLO

ALVARADO Aprobó

Cargo RESIDENTE G/O Cargo GINECO - OBSTETRA Cargo

Firma Firma Firma

Fecha OCTUBRE 2011 Fecha Fecha

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