DR. GAUDENCIO ANTONIO DIAZ PAVON

R1 OTORRINOLARINGOLOGIA

INTRODUCCION• Tinitus

• Percepcion de sonido sin fuente extrerna.• Sintoma

• Prevalencia de 10-15% en adultos.

• 20% requerira atencion medica

• Unilateral o Bilateral

• Percibido como proveniente desde dentro o fuera del oido

• La calidad del tinitus varia

• Clicks, pulsaciones, zumbidos, etc.

• Comprometer la calidad de vida del paciente

• Trastornos afectivos

• Tinitus persistente

• > 6 meses

• Clasificacion

PROPOSITO DE LA GUIA• Proveer de recomendaciones basadas en evidencia.

• Paciente objetivo de esta guia

• Adulto >18 años con tinitus primario persistente o molesto

• Proveer al medico con una guia logica

• Seleccion de tiempos y paciente adecuado al que le realizaremos estudios

• Mejorar el tratamiento del paciente y mitigar los efectos persolanes y sociales que implica.

CARGA PARA LOS SERVICIOS DE SALUD• La prevalencia:

• Al menos una vez en la vida 25.3%• Frecuente 7.9%• 10-15% con tinitus persistente en poblacion general• Pico a los 60 años con 31.4%

• La prevalencia es mayor:

• H>M • Caucasicos-No hispanos• IMC >30 kg/m2• Dx de HTAS, DM2, Dislipidemia, Tx de ansiedad.

• En E.U.

• Discapacidad mas comun en Veteranos de guerra.• Mas de 970,000 individuos• Aumenta 16.5% al año desde el 2000

EFECTOS DEL TINITUS EN LA CALIDAD DE VIDA• Las quejas mas comunes son:

• Insomnio• Dificultad para enterder el lenguaje• Depresion• Dificultad para la concentracion• Problemas laborales• Problemas familiares

• OMS lo clasifico en 4 grupos:

• Pensamientos y emociones• Hearing• Seño• Concentracion

• El no definir un diagnostico contribuye al estres del paciente

• Se ha encontrado asociacion de tinitus y depresion en 48-60% de los pacientes

HISTORIA NATURAL• En dos estudios se encontro:

• 3753 adultos – Prevalencia de 8.7% que aumenta 5.7% a 5 años.

• 1292 adultos – Prevalencia de 18% a 5 años.• Factores de riesgo:

• Sexo masculino• Artritis reumatoide• TCE• Perdida de la audicion preexistente• Tabaquismo

• Puede mejorar espontaneamente

• 50% mejoria en 5 años • 43% con mejoria completa y el resto solo con sintomas

leves.• Sobre todo en:

• Pacientes jovenes• Tinitus de corta duracion• Intervalos largos entre episodios

• Severidad es fluctuante

BUSQUEDA LITERARIA• Se realizaron 2 busquedas literarias, con los terminos:

• Tinnitus [MeSH]• Tinnit*• Ear and ring* or buzz* or roar* or click* or puls*

• La busqueda inicial incluyo:

• GPC, revisiones sistematicas, metaanalisis publicados hasta marzo 12, 2013.

• Se incluyo:

• Medline, Embase, the National Guidelines Clearinghouse, CINAHL, Allied and Complementary Medicine Database, Agency for Healthcare Research and Quality, PubMed, Guidelines International Network, Health Services/Technology Assessment Tools, CMA InfoBase, NHS Evidence, National Institute of Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, New Zealand Guidelines Group, Australian National Health and Medical Research Council, and the TRIP database.

• La primera busqueda incluyo:

• 271 GPC• 621 Revisiones sistematicas y meta-analisis

• Posterior a la revision de los mismos

• 8 GPC• 71 Revisiones sistematicas y meta-analisis• Posteriormente solo 29 Revisones sitematicas y meta-

analisis fueron usados para la publicacion.

• Se realizo una segunda busqueda de RTCs

• Publicaciones hasta 1 abril de 2013

• Se utilizaron las siguientes bases de datos

• Medline, Embase, CINAHL, and CENTRAL.

• Se identificaron 2046 RTCs potenciales

• Solo se utilizaron 232.

DECLARACION 1. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO• El medico debe de realizar una historia clinica y

exploracion dirigida en la evaluacion inicial en los pacientes con tinitus primario que lo ayuden a identificar condiciones que si son identificadas y manejadas pueden provocar tinitus.

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Moderada• Recomendacion

• El proposito es enfatizar la impotancia de la historia clinica y la exploracion fisica.

• Necesario para descartar otras causas de tinitus

• Se debe de investigar

• Tiempo de aparicion• Duracion de los sintomas y caracteristicas del tinitus• Los efectos en la calidad de vida• Perdida de audicion• Inestabilidad• Deficit neurologicos• Ototoxicos

• Examen fisico completo

• Cabeza y cuello• Neurologico• Cardiovascular

• El examen puede revelar otras causas de tinitus

• Tumores• Enfermedades vasculares• Trastornos afectivos – emocionales• Trastornos neurologicos

DECLARACION 2A. EXAMEN AUDIOLOGICO ADECUADO• Los medicos deben obtener un examen audiologico

completo en pacientes con tinitus que es unilateral, asociado con perdida de la audicion o persistente.

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Moderado

• El proposito es que le medico sepa cuando realizar los estudios audiologicos pertinentes.

• 4 semanas despues de iniciados los sintomas• Unilateral

• VS, lesion vascular

• Identificar perdida de audicion coexistente• Para documentar y dar seguimiento al paciente

DECLARACION 2B. EXAMEN AUDIOLOGICO DE RUTINA• Los medicos deben de obtener un examen audiologico en

todos los pacientes con tinitus.

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Alto

• El proposito es que la evaluacion audiologica es adecuada en cualquier momento, en todos los pacientes con tinitus.

• El tinitus siempre se relaciona con algun grado de perdida de la audicion

• Se debe de estudiar que tanto se asocia el tinitus con la perdida de audicion y viceversa.

• Realizar estudios audiologicos.

• Otoscopia• Pruebas audiologicas

• Sonidos enmascaradores suaves• Volumenes comodos• Tonos puros por debajo 105 dB• Estimulos de lenguaje por debajo de 100 dB

DECLARACION 3. ESTUDIOS DE IMAGEN• Los medicos no deben realizar estudios de imagenes de

cabeza y cuello a pacientes con tinitus, especificamente para evaluar tinitus a menos que tengan uno o mas de los siguientes: tinitus localizado a un oido, tinitus pulsatil, anormalidades neurologicas focales o perdida asimetrica de la audicion.

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Alto

• El proposito es evitar uso inapropiado de estudios de imagen

• Se deben de determinar primero aspectos de la historia clinica y examen fisico antes de pensar en pedir estudios de imagen

• Los estudios mas usados son

• TC• IRM

DECLARACION 4. TINITUS MOLESTO• Los medicos deben distinguir entre los pacientes con

tinitus molesto de los pacientes sin tinitus molesto.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza Alto

• El proposito es que el medico distinga entre tinitus molesto del no molesto.

• Evitar intervenciones o tratamientos inecesarios• Tinitus tiene 2 componentes

• Percepcion• Reaccion

• Preguntar:

• Si es tan molesto que quiere realizar mas intervenciones• Interfiere con comunicacion, concentracion, sueño o el

disfrutar de la vida• Cuanto tiempo y esfuerzo el paciente ha puesto en buscar

tratamiento• Administrar por lo menos 1 cuestionario

• Determinar si el paciente requiere ayuda psiquiatrica.

• Realizar cuestionarios al paciente

• Estado animico• Sueño

DECLARACION 5. TINITUS PERSISTENTE• Los medicos deben de distinguir entre pacientes con

tinitus molesto reciente del tinitis persistente (>6 meses) para priorizar las intervenciones y determinar la historia natural de la enfermedad y el seguimiento.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza Moderado

• El proposito es identificar paciantes con tinitus molesto persistente del de nueva aparicion.

• Tienen menos posibilidad de mejoria espontanea

• Evitar evaluaciones o tratamientos caros y molestos.

• La mejora de los sintomas muchas veces tiene que ver con la reaccion del paciente mas que con la percepcion del mismo.

DECLARACION 6. EDUCACION Y CONSEJERIA• Los medicos deben educar a los pacientes con tinitus

molesto acerca de estrategias de manejo.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza Alto

• El proposito es que tanto el medico como el paciente entiendan que exiten estrategias de manejo para el tinitus molesto

• Asesorar al paciente sobre los tratamientos existentes y sobre los tratamientos inadecuados.

• No realizar comentarios negativos sobre el tinitus

• Educar al paciente en general sobre el padecimiento:

• Folletos• Guias de autoayuda• Opciones de terapias• Discutir la existencia de tratamiento medico pero que no hya

beneficios probados o sobre otras opciones de tratamiento• Referencias a otros profesionales• Referencia a organizaciones de soporte

DECLARACION 7. EVALUACION DE AUXILIARES AUDITIVOS• Los medicos deben recomendar una evaluacion de

auxiliar auditivo para pacientes con perdida de la audicion y tinitus molesto persistente

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Alto

• El proposito es recomendar la evaluacion de colocar un auxiliar de sonido a aquellos pacientes que necesiten amplificacion de sonido.

• Pueden aumentar la calidad de vida del paciente

• Pueden llegar a reducir sintomas

• Hace el tinitus menos notable

DECLARACION 8. TERAPIA SONORA• Los medicos deben recomendar terapia sonora a los

pacientes con tinitus molesto persistente.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza Moderado

• El uso de cualquier sonido para alterar la percepcion o reaccion al tinitus

• El proposito es infomar al medico sobre el rol de la terapia sonora como una opcion de tratamiento en tinitus molesto persistente

• Para inducir sensacion de liberacion del estress causado por el tinitus.

• Reducir el contraste entre el sonido ambiente y el tinitus• Distraer la atencion del tinitus• Sonidos de baja frecuencia, musica

• No se registraron efectos adversos o secundarios

• No tener espectativas irreales

DECLARACION 9. TERAPIA DE COGNITIVA DE COMPORTAMIENTO• El medico debe recomendar TCC a los pacientes con

tinitus molesto persistente.

• Evidencia grado A• Nivel de confianza Moderado

• El proposito es que el medico lo recomiende. Originalmente diseñado para depresion y ansiedad, ha mostrado efectos positivos en el tratamiento de tinitus.

• Enseña habilidades para detectar pensamientos negativos y poder reestructurarlos.

• Tambien incluye:

• Tecnicas de relajacion• Exposicion a estimulos• Buena higiene del sueño

• 8 a 24 sesiones cada semana de 60 a 120 minutos

DECLARACION 10. TRATAMIENTO MEDICO• El medico no debe rutinariamente recomendar

antidepresivos, anticonvulsivos, ansioliticos o aplicacion de medicamentos intratimpanicos, como indicacion primaria en tinitus molesto persistente.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza moderado• Declaracion en contra

• El proposito es evitar el uso sistematico de medicamentos en pacientes con tinitus ya que no han mostrado beneficios y aumentan la posibilidad de sufrir efectos adversos.

• Podemos encontrar entre los que se han revisado:

• Antidepresivos• Anticonvulsivos• Ansioliticos• Medicementos intratimpanicos (esteroides, lidocaina)• Otros medicamentos (Acomprosate)

DECLARACION 11. SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS• Los medicos no deben de recomendar ginko biloba,

melatonina, zinc o otros suplementos alimenticios a los pacientes con tinitus moderado persistente.

• Evidencia grado C• Nivel de confianza Alto• Recomendacion en contra

• El proposito es remarcar la falta de eficacia provada de los suplementos alimenticios en el tratamiento del paciente con tinitus primario molesto persistente.

• Los potenciales efectos secundarios de todos estos suplementos son numerosos y estan bien documentados.

• Entre los estudiados podemos encontrar:

• Ginko biloba• Melatonina• Zinc• Otros

DECLARACION 12. ACUPUNTURA• No se puede realizar ninguna recomendacion sobre el

efecto de la acupuntura en pacientes con tinitus molesto persistente.

• Evidencia grado C• Nivel de confiaza Bajo• Recomendacion en contra

• El proposito es remarcar la falta de pruebas sobre la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del tinitus. No hay pruebas que apoyen la eficacia de este metodo.

• Peligro de eventos adversos

• Propios de la acuntura• Transmision de enfermedades infecciosas

DECLARACION 13. ESTIMULACION MAGNETICA TRANSCRANEAL• Los medicos no deben de recomendar EMT para el

tratamiento de pacientes con tinitus molesto persistente.

• Evidencia grado B• Nivel de confianza Alto• Recomendacion en contra

• El proposito es evitar el uso rutinario de EMT en el tratamiento de tinitus molesto persistente.

• Se estimulan neuronas corticales despolarizandolas con electromagnetismo.

• Potenciacion o depresion de extabilidad del cortex a largo plazo.

• Convulsiones

• No existen estudios suficientes o confiables sobre la eficacia de este metodo.

AUTORES.David E. Tunkel, writer, chair; Carol A. Bauer, writer, assistant chair;

Gordon H. Sun, writer, assistant chair; Richard M. Rosenfeld, writer,

consultant; Sujana S. Chandrasekhar, writer, panel member; Eugene

R. Cunningham Jr, writer, AAO-HNSF staff liaison; Sanford M.

Archer, writer, panel member; Brian W. Blakley, writer, panel member;

John M. Carter, writer, panel member; Evelyn C. Granieri,

writer, panel member; James A. Henry, writer, panel member; Deena

Hollingsworth, writer, panel member; Fawad A. Khan, writer, panel

member; Scott Mitchell, writer, panel member; Ashkan Monfared,

writer, panel member; Craig W. Newman, writer, panel member;

Folashade S. Omole, writer, panel member; C. Douglas Phillips,

writer, panel member; Shannon K. Robinson, writer, panel member;

Malcolm B. Taw, writer, panel member; Richard S. Tyler, writer,

panel member; Richard Waguespack, writer, panel member; Elizabeth

J. Whamond, writer, panel member.