Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIN................................................................................................. 4 2. OBJETIVO .......................................................................................................... 62.1. Objetivos especficos................................................................................................................ 6

3. POBLACIN BENEFICIARIA ............................................................................ 6 4. ENFOQUE DE RIESGO...................................................................................... 7 5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA ........................................................... 7 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION........................................................... 86.1 DETECCIN.............................................................................................................................. 9 6.2. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................................... 9 6.2.1 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR ................................................................. 9 6.2.2 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR .................................................... 9 6.2.3 CRITERIO BACTERIOLGICO......................................................................................................... 11 6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLGICO....................................................................................................... 13 6.2.5 EPIDEMIOLGICO ............................................................................................................................. 13 6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)................................................................................................... 13 6.2.7 CRITERIO RADIOLGICO ................................................................................................................ 14 6.2.8 CRITERIO TUBERCULNICO............................................................................................................ 14 6.2.9 REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) ....................................................................... 15 6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LA TB INFANTIL ................................... 15 6.3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 15 6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS ............................................................................................ 16 6.3.1.1. Tratamiento de nios ......................................................................................................................... 17 6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfeccin TB / VIH-SIDA .............................................. 19 6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES ..................................................................................... 22 6.3.2.1. Embarazo........................................................................................................................................... 22 6.3.2.2. Enfermedad renal............................................................................................................................... 23 6.3.2.3. Enfermedad heptica ......................................................................................................................... 23 6.3.2.4. Diabetes ............................................................................................................................................. 23 6.3.2.5. Silicosis ............................................................................................................................................. 24 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECADAS Y ABANDONOS ........................................................................ 24 6.3.4. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II...................................................................... 25 6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES.................... 27 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR .................................................................................................................................... 29 6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crnicos y MDR......................................................................... 29 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR .................................................................. 31 6.3.5.4. Hospitalizacin en tuberculosis ......................................................................................................... 31 6.3.6. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV.................................................................................................................................................................... 32 6.3.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS).... 33

7. SEGUIMIENTO DE CASOS.............................................................................. 347.1. CONTROLES MEDICOS........................................................................................................ 34 7.2. CONTROLES DE ENFERMERA PROFESIONAL................................................................ 34

7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERA ........................................................................ 35 7.4. CONTROL BACTERIOLGICO............................................................................................. 35 7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL ..................................................................................... 36 7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIN TB/VIH ................................................................................................................. 36 7.7. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS).................... 36 7.8. VISITA DOMICILIARIA ........................................................................................................... 37

8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIN DE TUBERCULOSIS ........................... 378.1. FLUJO DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD ..................................................................... 38 8.2. INVESTIGACIN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLGICA DE CAMPO)............................... 38 8.3. METAS PROGRAMTICAS................................................................................................... 39 8.3.1. Programacin........................................................................................................................................ 39 8.3.2. Evaluacin de indicadores de la TB y cumplimiento de metas ............................................................ 40

9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 42 10. FLUJOGRAMAS............................................................................................. 45 11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIN DE LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR .. 5111.1. FICHA DE NOTIFICACIN DE CASOS DE TUBERCULOSIS ........................................... 51 11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIAS 1 Y 2...................................................................................................................... 56 11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIA IV. ............................................................................................................................ 61 11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS ....................................... 64 11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS .. 68 11.6. INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS.................. 72 11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Y REPORTE TRIMESTRAL DE COINFECCIN TB/VIH ................................................................................... 75 11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II ................................................ 77

12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (APORTE DEL GRUPO TB COLORADO VALLE)..................................................................... 79 13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE ASPIRADO GSTRICO EN COLOMBIA....................................................................................................... 2 14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PRUEBA INTRADRMICA DE TUBERCULINA .................................................................... 3 15. BIBLIOGRAFA GUA....................................................................................... 4

1. JUSTIFICACIN[cc1]La Tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de 1.900.000.000 personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situacin, La OMS para el ao 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese ao con una tasa de incicencia de 26 por 100.000 que afecta a la poblacin en la edad ms productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen las herramientas de diagnstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. En algunos pases en desarrollo la situacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao a ao. En ellos, como en Colombia, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados. En la actual dcada se calcula que 300 millones de persona se infectarn de TB, y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecern en Asia y frica, el 17 % en Latinoamrica, y slo el 2% en los pases industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los pases en vas de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos pases, ocurre en la poblacin econmicamente productiva (42). En el reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia contina, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y frica tendr ms casos que cualquier otra regin en el mundo. Tambin el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOTS), no ser alcanzado hasta el 2013. La tuberculosis ha sido una de las patologas que mayor carga de enfermedad evitable han generado al pas. En el Sistema Nacional de Salud exista un programa vertical de control de la tuberculosis, que inclua el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los indicadores de curacin, desercin y captacin de sintomticos respiratorios, a travs de la red de hospitales pblicos. Como resultado, el pas ha logrado una sostenida reduccin en la incidencia de tuberculosis pulmonar y una contencin en la aparicin de multidrogoresistencia. A partir de la implementacin del SGSSS, la tuberculosis es una patologa cubierta por el Plan Obligatorio de Salud y corresponde a las EPS y entes territoriales garantizar la atencin integral de los casos, conforme al protocolo de tratamiento definido por el Ministerio de la Proteccin Social. La Nacin continu adquiriendo y distribuyendo los medicamentos

establecidos en el protocolo, para su suministro gratuito a toda la poblacin, independientemente de su estado de afiliacin.1 En Colombia es difcil medir el riesgo de infeccin, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministerio de Proteccin Social (45) del ao 2004, evidenci un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos, 793 (7%) menores de esa edad, pero se est de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos. En Colombia cada ao se reportan alrededor de 11.000 casos nuevos de TB en todas sus formas. En el ao 2005 se notificaron 11.860 casos para una incidencia 24.21 por 100.000 habitantes segn las proyecciones DANE de 1993. Las estimaciones de la OMS sealan que la incidencia de casos esperados estara alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el pas es negativa ( -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB pulmonar BK positivo.2 A partir del 2000, se ha incrementado la captacin de tal forma que el Sistema que no captaba mas de 200.000 sintomticos/ ao, capt 309.630 sintomticos en el 2004 y 425.277 sintomticos en el 2005.3 En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al ao 2002 ha presentado una variacin negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variacin de las formas extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfeccin por el VIH. La velocidad en la reduccin de este evento es similar a lo observado en otros pases.4 El anlisis de la situacin en el mbito territorial muestra diferencias regionales importantes que se relacionan con el desarrollo territorial, IDH y pobreza. La incidencia de tuberculosis (tasa por cien mil habitantes) por departamentos para el 2005, segn nivel de riesgo fue de: Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por 100.000 habitantes): BOYACA 6,1, SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8, MAGDALENA 15,3, NARIO 18,1, CALDAS 22,9. Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por100.000 habitantes): ATLANTICO 23,1, SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7 Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por 100.000 habitantes): NORTE SANTANDER 31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4, VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4 En cuanto al seguimiento de cohortes segn estrategia TAS/DOTS, en el 2004 se notificaron 7.640 casos nuevos BK pulmonares positivos, de los cuales ingresaron al anlisis de cohorte 5.806 casos, con curacin de 63,1%. 820 casos (14,1%) fueron tratamientos terminados, que sumados determinan en 77,9% el porcentaje de tratamiento exitoso para el1

Ministerio de la Proteccin Social. Anlisis de la situacin de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de 2006.http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15417DocumentNo2660.PDF. P 1 2 Ibidem, P3 3 Ibidem, P4. 4 Ibidem, 5

pas. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416 (7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los entes territoriales que han implementado la Estrategia Tratamiento Acortado Supervisado, TAS-DOTS tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que ingresaron a la cohorte 2004.5 La tuberculosis multidrogoresistente (MDR) es un problema de salud pblica creciente a nivel mundial, y de especial inters por su asociacin con VIH/SIDA. Afortunadamente en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos, Colombia 2004-2005 realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS, mostr que entre los aos 1992 y 2005, no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14,1% y 11,78%) y multidrogoresistencia (1,81% y 2,38%). La monorresistencia en el pas es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol fue del 0%.6 Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en Colombia, relacionado con tres retos fundamentales en el manejo de la enfermedad: 1. Identificacin de los enfermos (bsqueda y diagnstico) 2. Incluisin bajo tratamiento una vez identificados (registro, informacin y notificacin) 3. Mantenimiento bajo tratamiento una vez incluidos (adherencia)

2. OBJETIVODetectar oportunamente la tuberculosis, brindar tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir la transmisin, morbilidad, secuelas y mortalidad por sta enfermedad.

2.1. Objetivos especficos Brindar atencin integral a las personas con tuberculosis y a su familia Brindar los tratamientos adecuados y control a las personas con tuberculosis y sus contactos. Incentivar la adhesin de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la bsqueda activa y pasiva del sintomtico respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del paciente tuberculoso y la coordinacin interinstitucional para cumplir con el Plan estratgico Colombia libre de TB 2006-2015

3. POBLACIN BENEFICIARIAToda la poblacin habitante del territorio colombiano que sea sintomtica respiratoria, con tuberculosis o con riesgo de presentarla.

5 6

Ibid. 7. Ibid. 7.

4. ENFOQUE DE RIESGOEl periodo de incubacin de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia natural. Se identifica un proceso de 2 etapas: la primera es la adquisicin de la INFECCIN y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD. La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al husped, como: el grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el contrario, una vez que la infeccin ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad vara ampliamente. (29,30). A pesar de que an son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen mltiples factores de riesgo propios del husped y como tal son de carcter INTRINSECO (edad, sexo, unidos a desnutricin, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresin de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestin de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38). Entre los factores de proteccin para evitar la INFECCIN tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisin de enfermos a sanos, mediante la bsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relacin a la ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunacin con BCG protege a los nios de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la Infeccin tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Tambin es evidente, que an antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis haba disminuido notoriamente en los pases industrializados nicamente por la mejora en las condiciones de vida de su poblacin. Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutricin, la tuberculosis encontrar caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infeccin como la enfermedad tuberculosa.

5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIALa tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial (1), causado por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma ms comn (80%-85%); y a efectos epidemiolgicos la nica capaz de contagiar a otras personas. La transmisin es directa de persona a persona. El M. tuberculosis es de crecimiento lento, no produce toxinas, permanece por largo tiempo dentro de las clulas y posee numerosos antgenos capaces de producir respuestas inmunolgicas diferentes en el husped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. La principal ruta de entrada al organismo es a travs del tracto respiratorio. En nuestro medio no es frecuente la transmisin por ingestin de leche no pasteurizada en el caso de M. bovis o por inoculacin.

Las partculas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. (5). La transmisin de la infeccin tuberculosa requiere una combinacin de factores que si se conjugan hacen que sea altamente contagiosa (7,8); dichos factores son: Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire Husped susceptible, y Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades: a) la respuesta inicial del husped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no desarrollara la TB; b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente despus de la infeccin, causando la enfermedad clnica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutnea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clnica conocida como TB de Reactivacin (22,23). Se ha calculado que el 90 % de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente por toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentar TB primaria progresiva y el otro 5 % presentar la enfermedad en estados tardos de la vida. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia. La TB extrapulmonar al estar localizada en rganos no comunicados con la va area, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas, a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del rgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el fibrotrax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIONLa Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos tcnico-cientficos y administrativos, con aspectos normativos de obligatorio cumplimiento por parte de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (EPS, IPS pblicas y privadas, entes territoriales, regmenes especiales, etc.). Con sta se busca garantizar la atencin integral del paciente con tuberculosis y su familia o convivientes, determinando los pasos mnimos a seguir y el

orden secuencial y lgico de stos, asegurando la oportunidad de la atencin, la eficiencia y calidad de los servicios, as como el impacto de las acciones y la satisfaccin del usuario. La vacunacin con BCG juega un papel importante en la prevencin de tuberculosis en los nios. Se debe aplicar a todo recin nacido y todo menor de 5 aos no vacunado segn los lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

6.1 DETECCINSe basa en la bsqueda de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar (fuentes de contagio); es decir, los Sintomticos Respiratorios (SR). SINTOMTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoracin por ms de 15 das. A quien se le debe practicar la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras) independiente de la causa de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK) diagnsticas a un sintomtico respiratorio no debe ser una actividad exclusiva del mdico. Las instituciones de salud no deben condicionar la realizacin de la baciloscopia seriada de esputo a pagos y esta exenta de cuotas moderadoras o COPAGO. Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisin de M. tuberculosis hacia los convivientes.

6.2. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSAEl diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriolgico. La demostracin del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento acortado supervisado (63). No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado comprobacin bacteriolgica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo. Se exceptan aquellos casos con bacteriologa negativa, que cumplen los criterios clnicos, epidemiolgicos, tuberculinico y radiolgico.

6.2.1 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS PULMONARLa tos es el sntoma ms precoz y se presenta en ms del 90% de los casos; la tos se acompaa de expectoracin mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de sangre o hemoptisis. La TB frecuentemente presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido, con fiebre baja al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, acompaada de sudores nocturnos (diaforesis) (55). Adems, malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia (56).

6.2.2 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea pueden localizarse en: pleura, meninges, ganglios, difisis de huesos largos, peritoneo y en general en cualquier rgano. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB y en las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). La TB extrapulmonar al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso, es menos conocida y por contener menos bacilos su diagnstico es mucho ms difcil. A continuacin se describe brevemente los tipos de TB extrapulmonar ms frecuentes en nuestro medio: TB pleural: es la localizacin extrapulmonar ms frecuente; la contaminacin pleural se da por un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura (67). Los sntomas son variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro crnico de astenia, prdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamao del derrame. El diagnstico clnico - radiolgico de un derrame pleural es relativamente fcil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiologa es difcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 gramos por litro, una relacin de protena en liquido / protena en sangre superior a 0.5; una deshidrogenasa lctica (LDH) aumentada superior a 250 unidades; y una relacin LDH en lquido pleural / LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresa por otras causas (artritis reumatoidea, malignas, etc.). TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma menngea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. Hasta un 69 % de los casos se acompaa de alteraciones radiologicas pulmonares (80) El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos slo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana (81) La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. Ganglionar: es una manifestacin de primoinfeccin TB; que presenta evolucin crnica, con adenopatas frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lbulo medio. La lesin ganglionar puede ser manifestacin de infeccin por una micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70) por lo cual un BAAR no es concluyente; siendo entonces el procedimiento diagnstico de eleccin la biopsia, que mostrar la lesin granulomatosa ganglionar, a la que se le debe realizar cultivo lo cual aumentar la especificidad a 95%.

TB osteoarticular: se presenta en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vrtebras (Enfermedad de Pott); las manifestaciones clnicas son locales, con dolor y limitacin motriz. Cuando afecta a los jvenes se localiza ms frecuentemente en las primeras vrtebras dorsales y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. La TB articular es ms frecuente en los nios dado que la epfisis de los huesos es ms vascularizada (74). Cuando se sospecha TB articular con presencia de lquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30% y el cultivo hasta el 60-80% (75). La tomografa computarizada (TAC) y la Resonancia magntica son ms sensibles que la RX simple para detectar alteraciones vertebrales (76); con la correlacin clnicaradiolgica o imagenolgica (TAC o resonancia) se puede iniciar tratamiento antituberculoso. Sin embargo, la biopsia sea orienta el diagnstico etiolgico. Miliar o hematgena: generalmente afecta a infantes, ancianos y adultos inmunodeprimidos; y es consecuencia de la diseminacin hematgena en la fase posprimaria, por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros especialmente en el pulmn; produciendo la forma llamada miliar por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la RX del trax. Adems, puede observarse formas de grnulos ms grandes, caracterizadas por imgenes alveolo-intersticiales bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena (90). Los sntomas pueden ser fiebre prolongada sola o acompaada de disnea, sepsis, meningitis y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompaar del cultivo, que es sensible en 66% de los casos; sta puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia (91,92), o tambin del hgado o mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93). TB renal: se debe sospechar en pacientes con disuria, hematuria e infecciones urinarias abacterianas frecuentes. La BK en orina no tiene utilidad, por lo cual lo indicado es realizar cultivo para micobacterias de la totalidad de la primera miccin de la maana, por 3 das consecutivos. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Peritoneal: la localizacin abdominal de la tuberculosis afecta ms frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano abdominal. El compromiso peritoneal se manifiesta con dolor abdominal crnico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada y con lquido de tipo exudado linfocitario. En etapas ms avanzadas se puede presentar diarreas que alternan con constipacin y obstruccin intestinal. La positividad del cultivo en lquido asctico es menor de 30%; por lo que la biopsia peritoneal especifica en el 100% de los casos, es la indicada para evidenciar la lesin granulomatosa. (85)

6.2.3 CRITERIO BACTERIOLGICO

La baciloscopia permite detectar bacilos cido alcohol resistente (BAAR); dado que es un mtodo de baja complejidad, rpido, de bajo costo y por su interpretacin epidemiolgica, esta indicado en los casos de sospecha de TB. La sensibilidad de la baciloscopia es del 50%-60%, y puede aumentar a 80% cuando existen cavernas; con ndulos y masas es menor del 50% (48). A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia seriada de esputo as: Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio. Segunda muestra: el da siguiente, el primer esputo de la maana. Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para estas muestras. No se debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen slo est indicado en las personas que son sintomticos respiratorios. El procedimiento usado en Colombia para la tincin de un extendido, es la coloracin de Ziehl-Neelsen (ZN) que permite observar los BAAR. Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado; sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmonar interfieren en el resultado. Cuando la baciloscopia de la segunda muestra de esputo es negativa, se deber cultivar dicha muestra con el fin de aumentar la captacin por cultivo. El cultivo de la segunda muestra no excluye realizar la baciloscopia de la tercera muestra. En nios y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con inhalaciones de solucin salina hipertnica (i) (Segn protocolo para obtencin de muestras por induccin, anexo 2) (57) o aspiracin gstrica matutina a travs del aspirado gstrico seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta el criterio clnico se podr practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que adems puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo. Los procedimientos bacteriolgicos de baciloscopia y cultivo deben seguir los lineamientos que ha establecido el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) para la red nacional de laboratorios en su manual de tcnicas (ii). El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un resultado positivo para BAAR hace el diagnstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las siguientes situaciones: En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea negativa. Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva para realizar pruebas de susceptibilidad.

En las muestras de esputo inducido o aspirado gstrico. Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA Muestras de origen extrapulmonar Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de fracasos en retratamiento. Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los frmacos antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recoleccin de muestras se debe realizar con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estril.

6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLGICOLa biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de TB, excepto en adenitis post-vacunal. Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero fisiolgico o solucin salina estril para asegurar un diagnostico correcto.

6.2.5 EPIDEMIOLGICOEl ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo)

6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)Es una enzima proveniente del catabolismo de las purinas que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos de cavidades (68); la determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica en especial para la tuberculosis pleural, menngea y de otras serosas como lquido sinovial, pericrdico y peritoneal. Por s sola no tiene ningn valor, debe hacerse concomitantemente con cultivo y baciloscopia. Los valores de referencia del INS son: Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural. Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea El lquido cefalorraqudeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La baciloscopia en LCR es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo.

6.2.7 CRITERIO RADIOLGICOLa radiografa del trax es muy sensible pero poco especfica en mostrar anormalidades variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensacin, fibrosis, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones; adems, la TB puede dar cualquier imagen. En nios, puede mostrar cambios como adenopatas mediastinales solitarias o en unin de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formacin de cavernas ocasionalmente y de observacin ms comn en mayores de 7 aos. La interpretacin debe hacerse en forma conjunta con el cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio. Es necesario resaltar, que ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas de TB ( 50%), y enfermedades como micosis, carcinoma broncognico, sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgicos semejantes. El estudio radiolgico anormal del trax no hace diagnstico de tuberculosis. En los casos sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar est indicada, simultnea o previamente al estudio bacteriolgico. El hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott.

6.2.8 CRITERIO TUBERCULNICOLa tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido del Mycobacterium bovis variedad BCG. Es el mtodo mas utilizado para el diagnostico de la infeccin tuberculosa. Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Se practica por la inyeccin intradrmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo; ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar segn protocolo definido en el anexo 4) En personas inmunodeprimidas (ej. VIH/SIDA, desnutricin severa, personas medicadas con corticoides o con enfermedades de tejido linftico) o en nios contacto con casos de TB pulmonar se considera positiva la induracin por encima de 5 mm. Sin embargo, la reaccin puede ser negativa (anergia) en personas inmunodeprimidas, con infecciones virales como varicela o vacunados en las ltimas 6 semanas con vacunas vivas virales (falso negativo). Igualmente, una prueba positiva podra indicar infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG). (46) MS AAP. REDBOOK ; 26TH Edition 2006 Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S135-137

6.2.9 REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP)El RCP es una ayuda diagnstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es til como ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil. En muestras bronquiales de pacientes paucibacilares se puede recomendar el RCPiii. La RCP tiene como desventajas que no permite diferenciar entre infeccin y enfermedad y es una prueba que puede ser inhibida por frmacos u otras sustancias presentes en las muestras.

6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LA TB INFANTILLa TB infantil tiene diferencias con respecto a la TB del adulto por su comportamiento epidemiolgico, presentacin clnica (muchas veces como una neumona aguda severa que no responde a los antibiticos) y diagnstico. Por lo anterior, para el diagnstico de la TB en nios es necesario hacer una evaluacin conjunta y completa de los criterios epidemiolgico, clnico, radiolgico, tuberculnico y bacteriolgico; adems de una anamnesis completa, que incluya el tiempo de sntomas, evaluacin de factores de alto riesgo para el desarrollo de TB infantil como: ser contacto de un caso con TB pulmonar BK positivo, tener menos de 5 aos, infeccin con VIH o desnutricin; y otros factores como antecedente de contacto con casos de TB resistentes a medicamentos. En lo posible debe ser valorado por pediatra.iv Es preciso hacer nfasis que la atencin de los nios y nias debe ser integral, articulando lo propuesto por la estrategia AIEPI.

6.3. TRATAMIENTOLa estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisin de los bacilos tuberculosos, es decir la curacin es la mejor prevencin. El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administracin correcta por el tiempo establecido curar el 100% de todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curacin total. La administracin del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera, promotoras y agentes comunitarios capacitados. La respectiva Administradora (EPS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de prdida o abandono. En la actualidad se dispone de un variado nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).

6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOSCaso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o slo lo recibi por menos de cuatro semanas. Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, sern tratados de acuerdo al esquema Categora I que se define a continuacin: A todo paciente desnutrido, diabtico o VIH positivo se le debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Esquema de tratamiento CATEGORA I Esquema de tratamiento CATEGORA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera Fase 2 meses / 48 dosis DiariaNmero de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana)Isoniazida (H) Tableta H - 100mg Asociacin Rifampicina + Isoniazida (R300- H-150mg)

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 o ms

2 3 4 5 2 3 5

2 2 2 2

En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORA I ser el siguiente:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Nmero de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg 2 3 4 5

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Nmero de tableta combinada RH 150 mg + 150 mg 2 3 4 5

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 o ms

6.3.1.1. Tratamiento de niosPara el tratamiento de nios con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad; (b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibi y la condicin de egreso (curado o fracaso). La tuberculosis del nio, a diferencia del adulto, tiene una escasa poblacin bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo 3 frmacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar la enfermedad, evitando as el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo potencial de neuritis ptica y de difcil control en menores. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en nios es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORA I Peditrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera fase 2 meses / 48 dosis Diarias Nmero de tableta combinada RHZ 150 mg + 75 mg + 400 mg Tableta 1 Tableta 2 Tabletas

Segunda fase 4 meses (Tres veces por semana) Rifampicina (R) Isoniazida (H) tabletas Jarabe al 2% 100 mg 20 mg / cc 10 mg / kg / dosis Si se prepara Isoniazida en formula extempornea administrar: 1 cc / kg de peso /dosis 0,5 cc por cada kg de peso / dosis

Menores de 10 kg 11 a 19 kg 20 a 29 kgNo recibe Ethambutol.

Preparaciones Extemporneas de Medicamentos Antituberculosos Indicaciones: Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboracin de preparaciones extemporneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe), para la administracin de la misma en pacientes peditricos o adultos que: No pueden deglutir tabletas; o Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cpsula

Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estndares de preparacin que se definen a continuacin: Preparacin extempornea de la Isoniazida (INH) Ingls (versin original) Concentration: 10 mg/mL oral suspension Volume: 100 mL Stability: 21 days when refrigerated Formula: (a) Triturate ten 100 mg-tablets in a mortar and reduce to a fine powder; (b) Add 10 mL of purified water U.S.P. to make a paste; (c) Transfer to a graduate and qs to 100 mL with sorbitol (do not use sugar-based solutions); and, (d) Shake well before using and keep in refrigerator. Referencia Bibliogrfica: Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, 1997. Espaol (traduccin por Carlos Mario Prez Vlez, MD) Concentracin: suspensin oral de 10 mg/mL Volumen: 100 mL Estabilidad: 21 das cuando es refrigerado inmediatamente despus de preparar Frmula: (a) Triturar diez tabletas de 100 mg/tableta en un mortero, y pulverizar a un polvo fino; (b) Agregar 10 mL de agua purificada [segn estndar de la Farmacopea de Estados Unidos] para hacer una pasta; (c) Transferir a un frasco de medicin y terminar de llenar hasta 100 mL con sorbitol (no usar soluciones con base de azcar); y, (d) Agitar bien antes de utilizar y mantener en un refrigerador.

En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda), en dosis peditricas el esquema de tratamiento categora I (casos nuevos) ser el siguiente:

Peso en Kilogramos (kg) < 7 kg 8 9 kg 10 14 kg 15 19 kg

Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Nmero tableta combinada RHZ* 60 mg + 30 mg + 150 mg 1 1.5 2 3

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Nmero Tableta combinada RH* 60 mg + 60 mg 1 1.5 2 3

20 24 kg 25 29 kg

4 5

4 5

* Disponible en tabletas o en paquete de grnulos

Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y menngea en nios, deben tratarse con 4 frmacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151) y se debe remitir al tercer nivel para su valoracin y manejo. Adems, se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg. de peso/ dav en la primera fase de tratamiento. A todos los nios con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Slo en caso de contraindicacin de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg / kg /da, en los casos de TB menngea el Etambutol no atraviesa la barrera hematoenceflica y por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos casos en lugar de Etambutol. La prolongacin de la segunda fase (complementaria) a 7 meses o ms depende del criterio mdico especializado.

6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfeccin TB / VIH-SIDALa irrupcin del VIH cambi la epidemiologa, la presentacin clnica y en cierta manera el tratamiento de la tuberculosis, adems de darle preponderancia al tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivacin endgena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresin a tuberculosis activa inmediatamente despus de la primoinfeccin y ocasionalmente tambin para reinfecciones exgenas. La epidemia del VIH aument la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existan elevadas prevalencias entre adultos y jvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la poblacin mundial, ms de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, el 70% vive en el frica, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamrica y en los pases industrializados solo el 5%. El VIH es el factor de riesgo ms importante, para que una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% ms de posibilidades que la poblacin general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por ao de vida. A medida que progresa la infeccin por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activacin de bacilos tuberculosos latentes, su diseminacin hematgena , con siembra en varios rganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la

ms frecuente y su diagnostico est ampliamente ligado al grado de inmunodepresin, que cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con sntomas respiratorios, en cambio, en extrema inmunodepresin, con recuento de CD4 < 200 clulas/ul, predominan los manifestaciones sistmicas de fiebre, desgaste fsico, anergia tuberculina y formas radiolgicas pulmonares de primoinfeccin, como son las adenopatas mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematgenas, las formas atpicas de difcil diagnstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriolgica con los no coinfectados. En pacientes tuberculosos infectados con VIH inmunocompetentes se deben administrar las mismas pautas que en los no infectados, pero precisan un seguimiento mas cercano por mayor numero de reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas como las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores de proteasas al igual que recadas. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo drmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicacin inyectable y riesgo de contaminacin con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el Etambutol como 4 frmaco.

En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada: Si no est haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o est haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introduccin de una terapia antirretroviral ms potente puede ser postergada: inicia la terapia antirretroviral con dos o tres Inhibidores de las transcriptasas reversas analogos no nuleosisdos (ITRNN) y dar tratamiento especfico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Gua de atencin integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepcin de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis trisemanales de Rifampicina + Isoniazida. En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente despus de terminar el tratamiento especfico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si est indicado.Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente empleadas en pacientes VIH tienen interaccin con la Rifampicina, que podran requerir ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina.

6.3.1.2.1 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA: Paciente no est en uso de terapia antirretroviral: El paciente ya est en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introduccin de un esquema antirretroviral ms potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clnico El paciente ya est en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos Iniciar o continuar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicacin a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que estn usando IP o ITRNN son: Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminacin Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la asociacin de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con Isoniazida ms Rifampicina. Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg da a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), estn contraindicados). En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a esta Gua de atencin, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada segn sea la condicin del paciente. En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de referencia en tuberculosis para la valoracin de especialista y uso de esquemas especiales. Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recada (en estos ltimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se observa en una baja proporcin de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M. Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos.

Por ltimo, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad no se dispone de datos que indiquen claramente cul debe ser la duracin de esta quimioprofilaxis. El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son an ms eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor poblacin bacilar. No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis extrapulmonares, excepto en la menngea o de Sistema Nervioso Central.Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB, y posteriormente los frmacos contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la nica infeccin transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresin del VIH y, c) evita, por la circunstancia de interaccin, tener que prescindir de una medicacin tan potente como la Rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su ausencia ha sido ligada con altas recadas y mortalidad.

6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALESHoy en da el tratamiento de la TB debe tener un manejo integral del paciente que incluya mejoramiento del estado nutricional, disponibilidad de medicamentos, compromiso del personal de salud para el diagnostico, tratamiento y seguimiento. Compromiso del paciente y de la comunidad, para la adherencia al tratamiento. En la actualidad se dispone de un nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Para el manejo de estas situaciones, si el origen de la enfermedad comrbida no ha sido claramente establecido, si ocurren complicaciones o no hay evolucin clnica satisfactoria se debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atencin.

6.3.2.1. EmbarazoAntes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si est embarazada. La mayora de los frmacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acstico del feto. La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duracin de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mnimo 9 meses. El diagnstico de TB en una embarazada no indica la terminacin del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recin nacido. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. diario durante todo el tratamiento.

6.3.2.2. Enfermedad renalLa HRZ se elimina por va biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por va renal; por tanto, si se dispone de monitoreo estrecho de la funcin renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. El esquema ms seguro corresponde a: Primera fase: Isoniazida, Rifampicina y pirazinamida, diario por dos meses. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses, tres veces a la semana. Si el paciente est sometido a dilisis el tratamiento se debe administrar despus de la dilisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropata perifrica.

6.3.2.3. Enfermedad hepticaSi hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente est asintomtico, con pruebas hepticas normales, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duracin de 6 meses, bajo monitoreo estrecho, as: 1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol, diario por dos meses. Durante esta fase se debe realizar monitoreo clnico y de funcin heptica frecuentemente. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses, dos veces a la semana. 2. Primera fase: Isoniazida, estreptomicina y Etambutol por 2 meses Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses. Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de funcin heptica estn alteradas se debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado. No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad heptica crnica o activa.

6.3.2.4. DiabetesSe maneja con el esquema categora I de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4 meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe controlar la funcin renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario. Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia, por lo que si se administra a pacientes con diabetes y con resistencia a frmacos (categora IV) deben extremarse los controles de la glicemia.

6.3.2.5. Silicosis Se administra esquema acortado supervisado categora I, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECADAS Y ABANDONOS

Recada: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis bacteriolgicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Reingreso por abandono: Paciente que regresa al tratamiento despus de haberlo interrumpido durante un mes o ms. En los pacientes que reingresan posterior al abandono de un tratamiento CATEGORA I, se debe hacer lo siguiente: En caso de tener BK de esputo negativa y haber recibido 4 o ms meses de tratamiento regular se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de 4 meses y no tiene signos clnicos de enfermedad activa o tiene BK negativo; se le debe reiniciar el esquema de tratamiento categora I. Si al reingreso el paciente tiene BK de esputo positiva o signos clnicos de enfermedad activa, requiere iniciar el esquema Categora II y realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad al inicio. A todo paciente con recada o recuperado despus de un abandono se le debe realizar de forma OBLIGATORIA cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma). Esto es esencial para determinar la conducta a seguir en la segunda fase (fase de continuacin). Si el resultado de las pruebas de susceptibilidad reportan que es sensible a todos los medicamentos suministrados en la primera fase, continuar con el tratamiento como se indica en el esquema categora II. Si el paciente es monorresistente a la Isoniazida, en la segunda fase debe recibir la misma cantidad de tabletas de dosis fija combinada que recibi en la primera fase por seis meses. Si el paciente es polirresistente o multirresistente, debe pasar a un esquema categora IV o individualizado, segn corresponda. Los pacientes que reingresan posterior al abandono de un esquema de tratamiento CATEGORIA II o IV deben iniciar un tratamiento individualizado segn su patrn de resistencia a los medicamentos. CATEGORA II: CON USO DE TABLETAS COMBINADAS EN PRIMERA FASE (2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3): Recadas y Abandono Recuperado:

Primera Fase A (1-A) Peso en Kilogramo s (kg)2 meses / 48 dosis Diarias Etionamida Tableta 250 mg

Primera Fase B (1-B)1 mes / 24 dosis Diarias Etionamida Tableta 250 mg

Segunda Fase6 meses / 78dosis (Tres veces por semana) Asociacin Isoniazida Rifampicina (H) + Isoniazida Tableta (R300- H100mg 150mg)

RHZE *

S Ampolla 1 gr.

RHZE*

30 - 37 kg 38 - 54 kg 54 70 kg 71 o ms

2 3 4 5

1 1

1 2 2 3

2 3 4 5

1 2 2 3 2 3 5

2 2 2 2

* Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg +Ethambutol 275 mg.S= Estreptomicina

6.3.4. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II.Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento (cumpli con el nmero de dosis establecidas) y tiene baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el esquema de tratamiento. Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluy el tratamiento, pero que no se le realiz baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi tratamiento completo. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica. Abandono: Todo paciente que complete 30 o ms das sin recibir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, an cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervencin, para evitar la administracin de tratamientos intermitentes.

Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamientovi, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. (Ver seccin de controles bacteriolgicos) Si el paciente que reingresa por abandono y se encuentra en tratamiento categora II, presenta polirresistencia o multirresistencia, se le debe suspender el tratamiento y egresar de la cohorte como fracaso a esquema categora II e ingresar a tratamiento con un esquema categora IV o individualizado segn el patrn de resistencia. Igualmente, en la cohorte de pacientes que reingresan por recada, si el paciente presenta polirresistencia o multirresistencia, se debe egresar de la cohorte como fracaso a esquema categora II e ingresar a tratamiento con un esquema categora IV o individualizado segn patrn de resistencia. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habindose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institucin, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y de quin se desconoce su condicin final. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condicin de egreso del paciente, para el anlisis de la cohorte. Los pacientes diagnosticados en las IPS nivel II o III que pertenecen a un nivel I, debern ser reportados al programa para su seguimiento y ubicacin en la IPS de primer nivel que debe realizar la administracin del tratamiento y los controles. Para tal caso la IPS de I nivel ser quin ingrese el paciente en el informe de casos y actividades (ya que ingres a tratamiento y control a su institucin) y por tanto debe informar la condicin de egreso de dichos pacientes en el informe de cohorte correspondiente. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; si corresponde a una causa diferente a la TB. La condicin de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categora I deben ser informados 9 meses despus del ingreso, tiempo mximo para finalizar el esquema. Se informarn en el Informe trimestral de cohortes (pacientes nuevos). Por su parte la condicin de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categora II por RECADA o a un esquema de tratamiento CATEGORIA I y II despus del ABANDONO de un esquema categora I; debern ser informados 12 meses despus del ingreso, tiempo mximo para finalizar el esquema y conocer la condicin final. Estos pacientes en tratamiento categora II se informarn en el Informe trimestral de cohortes categora II.

6.3.5. TRATAMIENTO RESISTENTES7

DE

FRACASOS,

CASOS

CRONICOS

Y

DROGO-

FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamiento categora I, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. O es el paciente que vena siendo tratado con el esquema categora II y se le demuestra durante el tratamiento polirresistencia o multirresistencia, en cuyo caso se egresar de la cohorte de categora II como fracasos a esquema categora II y se cambia a un esquema categora IV. O el caso que habiendo recibido un esquema categora IV o individualizado presenta 2 o ms cultivos positivos en los 12 ltimos meses de tratamiento; o quin al sexto (6) mes de tratamiento no presenta conversin bacteriolgica. Segn los datos del estudio nacional de vigilancia de la resistencia en pacientes previamente tratados que ingresan como fracaso al tratamiento, cerca del 50% presenta resistencia a Isoniazida y Rifampicina. Por tanto, ante un caso de fracaso se debe realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad e iniciar un esquema con seis drogas como mnimo, teniendo en cuenta la historia de tratamiento previo (medicamentos recibidos anteriormente) y segn las recomendaciones descritas ms adelante (tabla de indicaciones para el diseo de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera lnea) CASO CRNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva tras haber terminado un rgimen de retratamiento supervisado.8 Paciente que vena siendo tratado con el esquema categora II y presenta BK positiva al finalizar el cuarto mes de retratamiento (fracaso a esquema categora II). Paciente que fracasan a esquemas de retratamiento categora IV o individualizados. Cualquier paciente diagnosticado con tuberculosis crnica o tuberculosis drogorresistente que necesite medicamentos de segunda lnea entra en la categora IV de tratamiento de la OMS y necesitar tratamiento y seguimiento por personal calificado para el manejo de dichos pacientes. La frmaco resistencia antituberculosa se clasifica segn las siguientes tres definiciones: Monoresistencia confirmada: la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera lnea. Polirresistencia confirmada: La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis so resistentes in Vitro a ms de un medicamento antituberculoso de primera lnea distinto de la Isoniazida y de la Rifampicina.

7 8

Organizacin Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento programtico de la tuberculosis. 2006 WHO. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los programa nacionales. 2002

TB-MDR confirmada. La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro, como mnimo, a la Isoniazida y a la Rifampicina.

Aunque las causas de la Multridrogrorresistencia (MDR) son microbiolgicas, clnicas y programticas, este es un fenmeno producido por el hombre. Un rgimen inadecuado o mal administrado del tratamiento hace que una cepa drogo-resistente llegue a ser dominante en un paciente infectado con TB. Algunas causas de este mal tratamiento son9: SERVICIOS DE SALUD: Inadecuado rgimen de tratamiento Guas inapropiadas Incumplimiento de las guas Ausencia de guas Pobre entrenamiento Ausencia de monitoreo del tratamiento Programas de control de TB mal organizados o sin financiamiento MEDICAMENTOS: Inadecuado abastecimiento y/o calidad Mala calidad No disponibilidad de ciertas drogas (ausencia de stock o interrupcin en la entrega y distribucin) Malas condiciones de almacenamiento Dosificacin o combinaciones errneas PACIENTES: Ingesta inadecuada del tratamiento Inadecuada adherencia al esquema (Pobre DOTS/TAS) Falta de informacin Falta de dinero (cuando el tratamiento est sujeto a cobro) Falta de transporte Efectos adversos Barreras sociales Mala absorcin Desordenes relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas Antes de administrar a un paciente un tratamiento de categora IV con medicamentos de segunda lnea, es importante determinar si ya estuvo en tratamiento antituberculoso y, en tal caso, registrar el resultado del tratamiento. Tambin es importante verificar si alguna vez recibi medicamentos de segunda lnea. Esta informacin es fundamental para el seguimiento epidemiolgico regional y nacional e identificar pacientes con los que tal vez fracase un tratamiento categora IV. Colombia adoptar como estrategia de tratamiento de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente el tratamiento individualizado. Esta directriz se mantendr hasta el momento en que el pas tenga datos de prevalencia de frmaco resistencia en pacientes nuevos y en diferentes grupos de tratamiento (fracasos, recada, regreso tras abandono y otros) y datos sobre los medicamentos de segunda lnea que se han usado y la frecuencia

9

WHO. Guidelines For The Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis. 2006

de uso; una vez esta informacin est disponible se podr definir un tratamiento estndar y modificar las indicaciones establecidas en la presente gua. 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR Este esquema se usara cuando no se dispone an de pruebas de susceptibilidad para definir un manejo individualizado. Antes de iniciar este esquema se requiere valoracin especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos. Pruebas de sensibilidad a los frmacos no disponible (o hasta que se obtenga) Fase Inicial (primera) Medicamentos Duracin Inyectable* Etionamida Fluoroquinolona 6 meses HREZ (dosis fija) * Se recomienda: amikacina o kanamicina Fase de continuacin (segunda) Medicamentos Duracin Etionamida Fluoroquinolona HREZ (dosis fija) 12 a 18 meses

6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crnicos y MDR Para Colombia se usar un esquema de retratamiento emprico acorde a los antecedentes de tratamientos del paciente, posteriormente individualizado segn los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Esto significa que cada tratamiento se disea individualmente sobre la base de los antecedentes del paciente, y luego se ajusta en cuanto se dispone de los resultados de las pruebas de susceptibilidad (que suelen hacerse tanto a medicamentos de primera como de segunda lnea). En enfermos crnicos tratados varias veces con medicamentos de segunda lnea, puede ser prudente esperar los resultados de las pruebas de susceptibilidad aunque tarden varios meses, siempre que el paciente est clnicamente estable y se disponga de las medidas apropiadas de control de infecciones. No hay que escatimar esfuerzos para completar lo que el paciente recuerda de tratamientos pasados con registros objetivos de los anteriores proveedores de servicios de salud. Una historia clnica detallada puede ayudar a indicar qu medicamentos tal vez sean ineficaces. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad deben complementar, en lugar de invalidar, otras fuentes de datos acerca de la eficacia probable de un medicamento especfico. Si los antecedentes de uso previo de antituberculosos indican que un medicamento puede ser ineficaz debido a la resistencia, no hay que incluirlo dentro de los cuatro medicamentos centrales del tratamiento, aunque la cepa sea sensible en el laboratorio. En cambio, si la cepa es resistente a un medicamento en el laboratorio, pero el paciente nunca lo ha tomado y la resistencia a l es muy poco comn en la comunidad, puede tratarse de un error de laboratorio, o deberse a la especificidad limitada de las pruebas de susceptibilidad para algunos medicamentos de segunda lnea. El tratamiento de la TB-MDR es una intervencin sanitaria compleja y ninguna estrategia ser adecuada para todas las situaciones. Dentro de los principios generales para el diseo de un tratamiento se encuentra: usar al menos 4 medicamentos seguros o con grandes

posibilidades de eficacia, no usar medicamentos con resistencia cruzada, emplear los medicamentos de los grupos 1-5 en orden jerrquico basado en la potencia y estar preparado para prevenir, controlar y manejar los efectos adversos de cada uno de los medicamentos empleados. SELECCIN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TB-MDR Grupo de medicamentos Grupo 1: Antituberculosos orales primera lnea Grupo 2: Antituberculosos inyectables Medicamento (abreviatura) de Isoniazida (H); Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S), Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), viomicina (Vi) Grupo 3: Fluoroquinolonas Ofloxacina (Ofx), Levofloxacino (Lfx), moxifloxacino (Mfx)*, gatifloxacino (Gfx)* Grupo 4: Bacteriostticos orales, Etionamida (Eto), protionamida (Pto), antituberculosos de segunda lnea cicloserina (Cs), terizidona (TRD*), cido paminosaliclico (PAS), tioacetazona (Th)** Grupo 5: Antituberculosos con eficacia Clofazimina (Cfz), amoxicilina/clavulanato poco clara (no recomendados por La OMS (Amx/Clv), claritromicina (Clr), linezolida (Lzd) para uso corriente con pacientes TB-MDR) *Su seguridad a largo plazo y La eficcia para El tratamiento de La TB-MDR todava no se han confirmado plenamente, por lo que todava no se recomienda su uso para el tratamiento de la TB-MDR **La tioacetazona debe usarse slo con pacientes documentados seronegativos al VIH y generalmente no debe elegirse antes que otros medicamentos del grupo 4. No se recomienda el uso de esquemas con Ciprofloxacina (Cfx), debido a su baja eficacia. A continuacin se presentan indicaciones para el diseo de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera lnea: Tipo de Tratamiento propuesto Observaciones farmacorresistencia (diario a menos que se indique otra cosa) H-R Z-Emedicamento Un medicamento del grupo 4 es suficiente inyectablesi se ha evaluado la sensibilidad a E y Z. fluoroquinolona (+/- uno Se usarn dos medicamentos del grupo 4 o dos medicamentos del en enfermedades extensas, o si el grupo 4) resultado de las pruebas de sensibilidad es cuestionable (es decir, sensibilidad notificada a E o Z a pesar de que anteriormente se hubieran usado estos medicamentos en un tratamiento que fracas) H-R (+/-S) y E o Z Z o E-medicamento Se usarn slo medicamentos de primera inyectablelnea a los que sea sensible la cepa del fluoroquinolonas (+/- dos paciente. Emplese un medicamento o ms medicamentos del inyectable alternativo en caso de grupo 4) resistencia a S. Se usarn ms de dos

medicamentos del grupo 4 en enfermedades extensas, o si hay o se presume resistencia a E y Z. Pueden considerarse los medicamentos del grupo 5 si no consigue disearse un tratamiento adecuado de cuatro medicamentos basado en las pruebas de susceptibilidad. H: Isoniazida, R: Rifampicina, E: Etambutol, Z: Pirazinamida, S: estreptomicina La duracin de la administracin del medicamento inyectable, o fase intensiva (primera fase) depende de la conversin del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendacin es mantener el inyectable mnimo 6 meses (primera fase) y 4 meses despus de la primera conversin del esputo (baciloscopia o cultivo negativo). Tambin puede considerarse un periodo inicial de 3 meses con terapia diaria y luego pasar a tres veces por semana cuando hay riesgo de toxicidad hasta completar el tiempo de la fase intensiva. La duracin recomendada del tratamiento depende de la reconversin del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendacin mnima es mantener el tratamiento al menos por 18 meses. En los casos considerados crnicos y con lesin pulmonar extensa puede considerarse ampliarlo a 24 meses. Es decir, que la segunda fase o fase de mantenimiento debe tener una duracin de 12 18 meses. OBSERVACIN: Todo esquema de tratamiento que se formule con medicamentos de segunda lnea, debe ser informado y sometido a consideracin por expertos nacionales y regionales en el manejo de MDR, avalados por el MPS, para iniciar conducta mdica. 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR Es necesario brindar apoyo nutricional a pacientes con TB-MDR toda vez que sin esto los enfermos pueden entrar en un crculo vicioso de malnutricin y enfermedad. Los medicamentos de segunda lnea pueden reducir el apetito haciendo ms difcil una nutricin adecuada. Todos los pacientes que tomas ciclocerina o terizidona tambin deben recibir vitamina B6 (piridoxina) para prevenir efectos neurolgicos adversos. El uso de corticosteroides puede ser beneficioso en casos de insuficiencia respiratoria grave y de compromiso del sistema nervioso central. Suele usarse prednisolona a dosis iniciales de aproximadamente 1 mg/kg con disminucin gradual de la dosis diaria en 10 mg por semana cuando est indicada durante un periodo ms largo. Los corticosteroides tambin pueden aliviar los sntomas de una exacerbacin de enfermedades pulmonares obstructivas. Por el contrario el uso de multivitaminicos, especialmente aquellos que contienen magnesio, hierro y calcio; pueden interferir en la absorcin de las quinolonas, por lo cual no se recomienda su uso. 6.3.5.4. Hospitalizacin en tuberculosis La hospitalizacin de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, slo est justificado en las siguientes situaciones:

Estado grave del paciente, por TB u otras patologas asociadas. Hemoptisis severa. Manejo de severos efectos secundarios de los frmacos antituberculosos. Retratamiento de TB con medicamentos ms txicos de 2 lnea, en su etapa inicial.

6.3.6. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IVCurado: se aplica a los siguientes casosvii: Paciente con TB-MDR que ha completado el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses), sin evidencia de enfermedad activa y permaneciendo durante los ltimos 12 meses del tratamiento con cultivos reiteradamente negativos (un mnimo de 5 cultivos, separados entre s mnimo 1 mes, preferiblemente 2). Paciente con TB mono o polirresistente que en la segunda mitad del tratamiento permaneci con un mnimo de 3 cultivos negativos espaciados por lo menos 2 meses entre s.

Tratamiento terminado: Paciente que completa el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses) sin evidencia clnica de enfermedad activa pero que fue egresado con criterio clnico, pero sin comprobacin bacteriolgica de curacin (cultivo negativo) Abandono: Todo paciente que complete 30 o ms das sin recibir los medicamentos, en cualquier fase del tratamiento, an cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervencin. Recada: aparicin de cultivo positivo luego de haber terminado el tratamiento. La baciloscopia positiva es una seal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo Fracaso teraputico en TB-MDR: se aplica al paciente que presenta 2 o ms cultivos mensuales positivos en el curso de los ltimos 12 meses de tratamiento, siempre y cuando ste haya sido estrictamente supervisado. Ni bien se detecte el fracaso teraputico debe replantearse el tratamiento y no continuar con un esquema inefectivo y potencialmente multiplicador de resistencias. En general se espera la conversin bacteriolgica de la mayor parte de los pacientes al sexto (6) mes de tratamientoviii. La baciloscopia positiva es una seal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo. Por tanto si no hay conversin se puede considerar como fracaso.

Fracaso teraputico en TB mono o polirresistente: es la persistencia de 2 o ms cultivos positivos en la segunda mitad del tratamiento, o 1 al final del mismo. O cuando no hay conversin bacteriolgica (cultivo positivo) al finalizar el sexto mes de tratamiento supervisado. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habindose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institucin, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y el resultado de su evolucin es desconocido. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condicin de egreso del paciente, para el anlisis de la cohorte. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse o informarse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; si corresponde a una causa diferente a la TB. La condicin de egreso de los pacientes que son tratados con esquemas individualizados o esquema CATEGORIA IV; debern ser informados 24 meses despus del ingreso, tiempo en que finaliza el esquema y se conoce la condicin final. La OMS recomienda que se reporte en forma preliminar la conversin bacteriolgica (negativizacin del cultivo) de la cohorte de pacientes en retratamiento Categora IV que ingresaron al mismo 9 meses atrs. Es decir si finalizo el 2 trimestre del ao 2007 usted debe informar cuantos casos tuvieron cultivo negativo al 6 mes de tratamiento, del total de pacientes que ingresaron a tratamiento categora IV en el 3 trimestre del ao 2006 o cuantos fallecieron, abandonaron o fueron transferidos.

6.3.7. TRATAMIENTO (QUIMIOPROFILAXIS)

DE

LA

INFECCIN

TUBERCULOSIS

LATENTE

Los convivientes menores de 5 aos son el grupo poblacional con el mayor riesgo de infectarse y enfermar por tuberculosis en los primeros dos aos posteriores a la exposicin al caso ndice. Por lo tanto, a todo menor de 5 aos no sintomtico, que sea contacto conviviente de un paciente con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, con reaccin tuberculnica de 5 mas milmetros; se le debe administrar Isoniazida durante seis (6) meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/daix Igualmente, se debe administrar quimioprofilaxis a dosis de 300 mg/kg/da de isoniazida por 6-9 meses, a aquellos adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y que tengan tuberculina positiva (cuando es > 5 mm de induracin), y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa (radiografa del trax, evaluacin clnica y bacteriolgica) En las personas VIH-positivas que sean contactos cercanos de personas con tuberculosis larngea o pulmonar activa deben tratarse para tuberculosis latente, sin importar los resultados de la prueba de tuberculina, edad o tratamientos previos, luego de haber descartado infeccin activa (IIA)x xi xii

7. SEGUIMIENTO DE CASOSLa institucin que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso, debe tener la capacidad de brindar una atencin integral ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente establecida, conocida y escogida por el paciente y su familia. En ningn caso se debe presentar retrasos o barreras de acceso a la atencin, durante las fases de tratamiento. Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de todos los actores (aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad para la deteccin, atencin integral y control de este evento de inters en salud pblica. A todo caso confirmado de tuberculosis en Colombia se le realizara una serie de controles para verificar la supervisin y administracin del tratamiento, la efectividad del mismo a travs del seguimiento clnico y bacteriolgico, y la identificacin, manejo adecuado y reporte de las Reacciones Adversas a los Frmacos Antituberculosos (RAFAS). La periodicidad y ejecucin de los diferentes controles se enuncian a continuacin:

7.1. CONTROLES MEDICOSSe realiza con el fin de: identificar reacciones adversas, personas con mayor riesgo de presentar efectos adversos o resultados deficientes d