Tuberculosis Fisiopatologia, Diagnostico Y Tratamiento

INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESSOCIALES

HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL“Dr. RAUL HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL“Dr. RAUL LEONI”LEONI”

Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, VenezuelaCiudad Guayana, Esatdo Bolivar, VenezuelaPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNAPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

TUBERCULOSTUBERCULOSISIS

VIII COHORTE

Postgrado Medicina Interna 2010

Dr. Imad Rifay

TBC: DefiniciónTBC: Definición

“ “ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.latencia y potencial recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) (March 2005)

TBC: GeneralidadesTBC: Generalidades

Enfermedad tan antigüa como la humanidad. Momias de 5.000 años A.C. en

Egipto.

El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.

R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.

Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminación a principios del siglo XXI.

TBC: EpidemiologíaTBC: Epidemiología Grandes cambios como consecuencia del Grandes cambios como consecuencia del

VIH.VIH. 1900- 1950: Mortalidad 10% 1900- 1950: Mortalidad 10%

(250/100.000).(250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo

principalmente a reactivaciones.principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 Desde 1985 empezó a cambiar empezó a cambiar dramáticamente.dramáticamente.

TBC: EpidemiologíaTBC: Epidemiología

Relación TBC- VIH:Relación TBC- VIH: Aumento reportes en jóvenes.Aumento reportes en jóvenes. Aumento de Primoinfección.Aumento de Primoinfección. Aumento resistencia multidrogas.Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para VIH es el mayor factor de riesgo para

reactivación de infección latente (7- 10%/ reactivación de infección latente (7- 10%/ año).año).

Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.un 18%.

Se estima que infectados VIH Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de corresponden al 30- 50% del total de casos.casos.

TBC: EpidemiologíaTBC: Epidemiología Estimación: Incidencia anual aumentará Estimación: Incidencia anual aumentará

un 40% en los próximos años.un 40% en los próximos años. Incidencia mundial es muy variada.Incidencia mundial es muy variada.

23,8

111,0

26,5

3,0

97,8

3,4

1

10

100

1000

36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2

Incidencia notificada Mortalidad

MORTALIDAD E INCIDENCIA NOTIFICADA POR MORTALIDAD E INCIDENCIA NOTIFICADA POR TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

TASAS POR 100.000 HABITANTESTASAS POR 100.000 HABITANTESVENEZUELA 1936 - 2002VENEZUELA 1936 - 2002

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS EN VENEZUELA

384

0

50

100

150

200

BK

PO

SIT

IVO

S >

15

A.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

SR

. EX

AM

INA

DO

S

Fuente: Seminarios Técnico Administrativo 1996-2009

ACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOSACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOSN° DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOSN° DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOS

BOLIVAR 1996 - 2009BOLIVAR 1996 - 2009

Mycobacterium Mycobacterium TuberculosisTuberculosis

(Bacilo de Koch) (Bacilo de Koch) Bacteria intracelular Bacteria intracelular

aerobio estricto.aerobio estricto. Forma bastoncillo.Forma bastoncillo. Mide: 0,5Mide: 0,5µµm x 0,3 m x 0,3 µµm.m. Resiste la decoloración Resiste la decoloración

con alcohol y con alcohol y ácido.ácido.

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Factores TBC: Factores Predisponentes.Predisponentes.

Del bacilo:Del bacilo: virulencia; cantidad virulencia; cantidad inoculada.inoculada.

Del ambiente:Del ambiente: hacinamiento. hacinamiento. Del huésped: Del huésped:

a)a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.

b)b) Infecciones virales como el VIH.Infecciones virales como el VIH.

c)c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.

d)d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.Desnutrición: proteica, alcoholismo. Edad:Edad: en los extremos de la vida. en los extremos de la vida. Raza:Raza: menor en europeos, mayor en menor en europeos, mayor en

negros.negros.

Primoinfección: Primoinfección: ContagioContagio

Pequeñas gotas 2- 3 Pequeñas gotas 2- 3 µµm diámetro que son m diámetro que son aerosolizadas y se depositan en los aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.alvéolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfección: Primoinfección: ContagioContagio

Transmisión: Baciloscopía positiva (bacilíferos). En menor medida: Baciloscopía negativa

y cultivo positivo. No son contagiosos:

Baciloscopía y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.

TBC: PatogeniaTBC: Patogenia

Bacilo de Koch:Bacilo de Koch: Variedades que producen infección en Variedades que producen infección en

hombre son: Humana y Bovina.hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones físicas Altamente resistente a condiciones físicas

y químicas adversas.y químicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de Fuera del hombre es incapaz de

multiplicarse.multiplicarse. Difícil desarrollo en medio de cultivo:Difícil desarrollo en medio de cultivo:

Requiriendo entre 30 y 60 días.Requiriendo entre 30 y 60 días.


Cuando alcanzan los alvéolos son Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares. ingeridos por macrófagos alveolares.

BacilBacilo o KochKoch

Resistente a Respuesta Resistente a Respuesta Humoral.Humoral.

Sensible a Respuesta Sensible a Respuesta Celular.Celular.

equilibrio entre actividad equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.virulencia del bacilo.

TBC: PatogeniaTBC: Patogenia VirulenciaVirulencia::

Nº de bacilos.Nº de bacilos. Factores genéticos:Factores genéticos: actividad catalasa- actividad catalasa-

peroxidasa, el factor colonizador de macrófago peroxidasa, el factor colonizador de macrófago ((mcemce), factor sigma (), factor sigma (sigAsigA).).

Composición de la pared bacteriana rica en Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.lípidos, glucolípidos y polisacáridos.

Antígenos proteicos:Antígenos proteicos: Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común

BCG85 (median la adhesión e invasión de los BCG85 (median la adhesión e invasión de los bacilos).bacilos).

Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).linfocitos).


Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo.

Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

Bacilos en Bacilos en macrófamacrófa

gosgos

MultiplicacMultiplicaciónión

MacrófaMacrófago se go se lisalisa

TBC: Patogenia.TBC: Patogenia.2- 4 semanas postinfección2- 4 semanas postinfección

Respuesta eficaz requiere:Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotóxicos y Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.Th1.

Respuesta inmune celular e Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.hipersensibilidad retardada.

TBC: PatogeniaTBC: Patogenia La respuesta Th1 conlleva:La respuesta Th1 conlleva:

Producción de IF-Producción de IF-δδ y GM-CSF y GM-CSF potentes activadores de los macrófagos.potentes activadores de los macrófagos.

TNF-TNF-αα e IL-2 e IL-2 aumentan la aumentan la actividad microbactericida del macrófago. actividad microbactericida del macrófago.

IL-3 IL-3 induce la formación de células induce la formación de células gigantes. gigantes.

Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.macrófagos no activados y el daño tisular.

Estos dos tipos de respuesta, determinarán la Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.posterioridad.

TBC Primaria.TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infección inicial.Aparece consecutiva a infección inicial. Localizada principalmente en campos Localizada principalmente en campos

medios e inferiores de los pulmones.medios e inferiores de los pulmones.

Localización más Localización más frecuente:frecuente: Lóbulo Medio Lóbulo Medio Derecho:Derecho:Rodeado más Rodeado más densamente densamente por nodulos linfáticos.por nodulos linfáticos.Mayor longitud y Mayor longitud y menor diámetro menor diámetro relativo.relativo.

TBC Primaria.TBC Primaria.

2 Formas de evolución:2 Formas de evolución:

PRIMOINFECCIÓN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIÓN.

Bacilos en inactividad metabólica

PROGRESIÓN PRIMARIA

TBC PrimariaTBC Primaria En el período de multiplicación previo a En el período de multiplicación previo a

Respuesta Inmune, hay invasión torrente Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC Extrapulmonar.TBC Extrapulmonar.

Frecuente:Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal. Adenopatías hiliares o paratraqueal.

Inmunidad específica lesiones Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y células epitelioides, células gigantes y linfocitos.linfocitos.

TBC PrimariaTBC Primaria

Aparición Necrosis Caseosa.Aparición Necrosis Caseosa. Aunque el Aunque el M. tuberculosis M. tuberculosis puede puede

sobrevivir, su crecimiento queda inhibido sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO( PO22, pH ácido)., pH ácido).

Complejo de Complejo de Ghon.Ghon.

Algunas lesiones curan Algunas lesiones curan mediante fibrosis y mediante fibrosis y

calcificacióncalcificación

TBC Primaria: TBC Primaria: Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

(niños)(niños) Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)

Adenopatía hiliar o mediastínica (65%). Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).

Compresión vía aérea con obstrucción Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.seguida de atelectasia.

Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)(50%)

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONAR PULMONAR

POSTPRIMARIAPOSTPRIMARIA

PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:1.1. Progresión directa de una primoinfección Progresión directa de una primoinfección

pulmonar reciente, adquirida en la niñezpulmonar reciente, adquirida en la niñez2.2. Reactivación (reinfección endógena)Reactivación (reinfección endógena)3.3. Reinfección exógena (superinfección)Reinfección exógena (superinfección)

LOCALIZACIÓN:LOCALIZACIÓN: Segmentos posteriores de los lóbulos Segmentos posteriores de los lóbulos

superiores.superiores. Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.

TBC PostprimariaTBC Postprimaria

Representa 90% de los casos adultos no –Representa 90% de los casos adultos no –VIH.VIH.

Se debe a la reactivación endógena de una Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.Excepcionalmente exógena.

Causas: Causas: VIHVIH DesnutriciónDesnutrición

OHOH Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

DiabetesDiabetes Fcos. Fcos. InmunodepresoresInmunodepresores

Sinónimos:Sinónimos: TBC secundaria, de TBC secundaria, de reactivación, reactivación, del adulto, del adulto, reinfección endógena.reinfección endógena.

TBC PostprimariaTBC Postprimaria

Multiplicación activa 10-14 días Nº Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.crítico para producir enfermedad cavitaria.

Localización más Localización más frecuente:frecuente:

Segmentos Segmentos apicales y apicales y

posteriores de posteriores de los los lóbulos lóbulos superiores.superiores.

También los También los segmentos segmentos superiores de superiores de lóbulos lóbulos inferiores.inferiores.

TBC Postprimaria TBC Postprimaria

Evolución: En el centro de la lesión, el

material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido

CAVERNAS.Diseminación broncógena.Diseminación hematógena.

TBC Postprimaria: TBC Postprimaria: Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Tos (50-70%).Tos (50-70%).Pérdida de peso.Pérdida de peso.Fatiga.Fatiga.Fiebre y sudoración nocturna Fiebre y sudoración nocturna

(50%).(50%).Dolor torácico y disnea (70%).Dolor torácico y disnea (70%).

Inicio Inicio insidioso.insidioso.

TBC Postprimaria:TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

Examen físico: Examen físico: puede ser puede ser completamente normal o evidenciar completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con cavitaciones anfóricos en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquias.grandes y acropaquias.

Afectación de vías respiratorias Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.disfagia dolorosa.

Infección latente Infección latente

Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa.

Valoración Diagnóstica.Valoración Diagnóstica.

Paciente con factores de riesgo y clínica Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. sugestiva.

Hallazgos en radiografía de tórax. Hallazgos en radiografía de tórax. PPD PPD valor limitado. valor limitado. Diagnóstico de presunción se realiza por

baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).

Diagnóstico definitivo: Cultivo.

SISTEMA DE 6 PARÁMETROSSISTEMA DE 6 PARÁMETROS

1.1. Bacteriológico:Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)(7 ptos)

2.2. AnatomopatológicoAnatomopatológico: granuloma específico : granuloma específico (4ptos)(4ptos)

3.3. Inmunológico:Inmunológico: reacción de tuberculina reacción de tuberculina >10mm >10mm (3ptos)(3ptos)

4.4. Rx.Rx. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos) Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)5.5. Clínico:Clínico: sintomatología sugestiva de TBC (2 sintomatología sugestiva de TBC (2

ptos)ptos)6.-Epidemiológicos:6.-Epidemiológicos: contactos (2 ptos) contactos (2 ptos)

2 puntos: no existe TBC2 puntos: no existe TBC2 a 4 puntos: posible TBC2 a 4 puntos: posible TBC5 a 6 puntos: probable TBC5 a 6 puntos: probable TBC7 o más puntos: diagnóstico seguro7 o más puntos: diagnóstico seguro

DiagnósticoDiagnóstico

Se basa 4 pilares fundamentales:Se basa 4 pilares fundamentales:

1.1. Sospecha clínicaSospecha clínica

2.2. Prueba de la tuberculinaPrueba de la tuberculina

3.3. RadiologíaRadiología

4.4. Bacteriología. Bacteriología.

Prueba de MantouxPrueba de Mantoux

Reacción de hipersensibilidad Reacción de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular).tipo IV (inmunidad celular).

Inyección intradérmica, en la Inyección intradérmica, en la cara anterior del antebrazo decara anterior del antebrazo de PPDPPD, que es el derivado proteico , que es el derivado proteico purificado de la tuberculina.purificado de la tuberculina.

Lectura: 48 y 72 horas Lectura: 48 y 72 horas Pápula Pápula Pápula 10 mm: +Pápula 10 mm: + Contactos de TBC ó VIH: 5 mm +Contactos de TBC ó VIH: 5 mm + Útil principalmente en niños.Útil principalmente en niños.

- Baciloscopia Baciloscopia (BAAR) (BAAR) bacilos ácido-alcohbacilos ácido-alcohol resistentesol resistentes

- Ziehl-NielsenZiehl-Nielsen- rápida, barata y muy rápida, barata y muy

eficiente para detectar eficiente para detectar pacientes contagiosospacientes contagiosos

- cultivo en medio cultivo en medio LöwensteinLöwenstein--JensenJensen

- poca carga bacterianapoca carga bacteriana

- identificación de la cepaidentificación de la cepa

- estudio de estudio de sensibilidades a los sensibilidades a los distintos ttos. distintos ttos.

Detección de Detección de M.tuberculosisM.tuberculosis en en muestramuestra

Anatomía Anatomía patológicapatológica

Granulomas con Granulomas con necrosis caseosa necrosis caseosa central, que son central, que son altamente sugestivos altamente sugestivos de la enfermedad.de la enfermedad.

TBC: Diagnóstico: Rx TóraxTBC: Diagnóstico: Rx Tórax Manifestaciones variadas e inespecíficas.Manifestaciones variadas e inespecíficas.

TBC Primaria:TBC Primaria: Linfoadenopatías.Linfoadenopatías.

Opacidades Opacidades parenquimatosas, parenquimatosas, tanto del espacio tanto del espacio aéreo como del aéreo como del intersticio, siendo intersticio, siendo la consolidación la consolidación del espacio aéreo del espacio aéreo el patrón el patrón radiológico más radiológico más común, común, acompañado en acompañado en ocasiones de ocasiones de excavaciones excavaciones

TBC: Diagnóstico:Rx TóraxTBC: Diagnóstico:Rx Tórax Compromete con Compromete con

mayor frecuencia mayor frecuencia segmento apical o segmento apical o posterior de posterior de lóbulos superiores.lóbulos superiores.

Otras Otras manifestaciones:manifestaciones:

1)1) Enfermedad Enfermedad traqueobronquial: traqueobronquial: Atelectasias o Atelectasias o hiperinsuflación hiperinsuflación secundaria.secundaria.

2)2) Enfermedad Enfermedad pleural: derrame de pleural: derrame de tamaño variable.tamaño variable.

TBC: Diagnóstico:Rx TóraxTBC: Diagnóstico:Rx Tórax TBC Postprimaria:TBC Postprimaria:

Distintivo:Distintivo: Predilección por Predilección por los lóbulos los lóbulos superiores, superiores, ausencia ausencia linfodenopatías y linfodenopatías y propensión a propensión a excavación. excavación. Consolidación del Consolidación del espacio aéreo: espacio aéreo: patrón común. patrón común.

TBC: Diagnóstico: Rx TóraxTBC: Diagnóstico: Rx Tórax

La excavación es también La excavación es también una característica una característica importante de la importante de la tuberculosis post-primaria.tuberculosis post-primaria.

Cavernas Cavernas

Mezcla de Mezcla de patrones patrones radiográficos: radiográficos: opacidades opacidades lineales, lineales, reticulares y reticulares y nodulares. nodulares.

La resolución de las anormalidades radiológicas es La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB. de vigilar la respuesta al tto. ATB.

BaciloscopíaBaciloscopía

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.

Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIODIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Extendidos coloreados (Baciloscopia):Extendidos coloreados (Baciloscopia):

Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%

INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO: (-): No se observan bacilos en 100 campos observados(-): No se observan bacilos en 100 campos observados

(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos (+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos

observados.observados.

(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.

(+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos (+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos

observadosobservados

Métodos cromatográficosMétodos cromatográficos Estudio de la composición lipídica de Estudio de la composición lipídica de

las micobacteriaslas micobacterias Método rápido (10 a 15 min.)Método rápido (10 a 15 min.)

Métodos basados en biología Métodos basados en biología molecular:molecular: Identificación mediante sondas de ADN Identificación mediante sondas de ADN

y amplificación de ácidos nucleicosy amplificación de ácidos nucleicos Resultados rápidosResultados rápidos Alta sensibilidad y especificidadAlta sensibilidad y especificidad

Cultures

Colonies of M. tuberculosis growing on media

•Gold standard for TB diagnosis•Use to confirm diagnosis of TB•Culture all specimens, even if smear negative•Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used

CulturesCultures

Sensitivity: 80-85%Sensitivity: 80-85% Specificity: 98%Specificity: 98% Times needed: Times needed:

Solid mediumSolid medium 4-8 wks4-8 wks

Liquid mediumLiquid medium 2 wks2 wks

Métodos inmunológicosMétodos inmunológicosInvestigación de anticuerpos:Investigación de anticuerpos:

Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 a 100%a 100%

Investigación de antígenos:Investigación de antígenos:Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad 95 a 100%95 a 100%

TBC: Diagnóstico:TBC: Diagnóstico:PPDPPD

IntradermorreacciónIntradermorreacción que que determinar existencia de determinar existencia de respuesta inmune celular respuesta inmune celular antituberculosa.antituberculosa.

Técnica de Mantoux:Técnica de Mantoux: Inyección intradérmica 0,1 ml Inyección intradérmica 0,1 ml de “de “Derivado Proteico Derivado Proteico Purificado”Purificado”..

Se mide área de induración 48- Se mide área de induración 48- 72 Hrs. Post Test.72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.uso de BCG.

Reacción Reacción ≥ ≥ 5mm de 5mm de induracióninduración

Reacción ≥ 10 Reacción ≥ 10 mm de mm de induracióninduración

Reacción ≥ 15 Reacción ≥ 15 mm de mm de induracióninduración

Infección por VIHInfección por VIH Niños ≤ 5 años.Niños ≤ 5 años.

Pacientes sin Pacientes sin ninguno de los ninguno de los criterios criterios anteriores.anteriores.

Conductas riesgo Conductas riesgo VIH y Rechazo VIH y Rechazo analítica de analítica de detección de VIH.detección de VIH.

DM, IRC, silicosis, DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de neoplasias, baja de peso, Sd. Mala peso, Sd. Mala absorción.absorción.

Tratamiento Tratamiento corticoides o corticoides o inmunosupresor inmunosupresor prolongadoprolongado

Inmigración Inmigración reciente de países reciente de países de alta de alta prevalencia.prevalencia.

Contacto reciente Contacto reciente TBC bacilífera.TBC bacilífera.

Residentes y Residentes y empleados de empleados de centros de salud.centros de salud.

Transplante de Transplante de órgano sólido.órgano sólido.

Personal Personal laboratorio laboratorio microbacteriologíamicrobacteriología

TBC: Diagnóstico: PPDTBC: Diagnóstico: PPD

Falsos negativos en la prueba de Falsos negativos en la prueba de tuberculinatuberculina

Tuberculina vencida o Tuberculina vencida o deterioradadeteriorada

Técnicas inadecuadas de Técnicas inadecuadas de aplicaciónaplicación

Lectura incorrectaLectura incorrecta Dilución de la tuberculinaDilución de la tuberculina Prueba practicada en o cerca de Prueba practicada en o cerca de

un área inflamadaun área inflamada Desaparición de la sensibilidad Desaparición de la sensibilidad

tuberculinica con la edad, tuberculinica con la edad, desnutricióndesnutrición

TBC masiva y severaTBC masiva y severa Lactantes menores de 6 semanasLactantes menores de 6 semanas

False positiveBCG vaccination (usually <10mm by adulthood)Nontuberculous mycobacteria infection

PCRPCRREACCION EN CADENA DE LA REACCION EN CADENA DE LA

POLIMERASAPOLIMERASA

PCRPCR

RELACTB RELACTB (Red Latinoamericana y del (Red Latinoamericana y del

Caribe de investigación en Caribe de investigación en tuberculosis).tuberculosis).

Cada laboratorio recibió 30 Cada laboratorio recibió 30 muestras .muestras .

los resultados mostraron gran los resultados mostraron gran variabilidad en la sensibilidad variabilidad en la sensibilidad y especificidad .y especificidad .

La sensibilidad y especificidad La sensibilidad y especificidad general obtenida fue 55% y general obtenida fue 55% y 71.6% respectivamente. 71.6% respectivamente.

TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.

Principios Básicos:Principios Básicos: Asociación de drogas. Monoterapia Asociación de drogas. Monoterapia

produce resistencia.produce resistencia. Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos usados en dosis apropiadas. Fármacos deben ser tomados Fármacos deben ser tomados

regularmente.regularmente. Tratamiento prolongado.Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, Drogas bactericidas, bacteriostáticas y esterilizantes.bacteriostáticas y esterilizantes.

TBC: Tratamiento-TBC: Tratamiento-Resistencia.Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a las características del medio.

Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.

Es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con actividad bactericida y esterilizante.

Clasificación: Primarias: mutación espontánea del germen en

pacientes que no han recibido ningún tratamiento antituberculoso.

Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Bactericidas:Bactericidas: HIN (isoniazida).HIN (isoniazida). RMP (rifampicina).RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático:Bacteriostático: EMB (etambutol)EMB (etambutol)

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Esterilizantes:Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*).Pz (Pirazinomida*).RMP (rifampicina).RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.

TBC: TratamientoTBC: TratamientoFármacoFármaco Dosis Diaria Dosis Diaria

Adulto Adulto (mg/Kg)(mg/Kg)

Dosis Dosis Diaria Diaria

Máxima Máxima (mg)(mg)

Efectos Efectos Secundarios.Secundarios.

IsoniazidaIsoniazida 55 300300 Neuritis periférica, Neuritis periférica, hepatitis, hepatitis, hipersensibilidad.hipersensibilidad.

RifampicinaRifampicina 1010 600600 Hepatitis, fiebre, Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.púrpura, vómitos.

PirazinamidPirazinamidaa

15- 3015- 30 2.0002.000 Hepatotoxicidad, Hepatotoxicidad, hiperuricemia, hiperuricemia, artralgia, rash artralgia, rash cutáneo, molestias cutáneo, molestias G-I.G-I.

EstreptomiciEstreptomicinana

10- 1510- 15 750- 1.000750- 1.000 Afectación VIII Afectación VIII par, par, nefrotoxicidad.nefrotoxicidad.

EtambutolEtambutol 15- 2515- 25 2.5002.500 Neuritis óptica, Neuritis óptica, rash cutáneorash cutáneo

TBC: TratamientoTBC: Tratamiento

1ª Fase:1ª Fase: HINHIN RMP 50 RMP 50

DosisDosis PZ DiariaPZ Diaria EMBEMB

Las dosis deben ser ajustadas según: peso, Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM). RMP), Función renal (SM).

VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.

2ª Fase:2ª Fase:

HIN 32 HIN 32 DosisDosis

2 veces 2 veces x x

RMP RMP semanasemana

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA:DE LA QUIMIOTERAPIA:

1.1. Producir una muerte rápida y Producir una muerte rápida y total de los bacilos contenidos total de los bacilos contenidos en las lesionesen las lesiones

2.2. Negativizar tempranamente el Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente esputo y convertir el paciente en no contagiosos.en no contagiosos.

3.3. Evitar recaídas.Evitar recaídas.


DEBE CUMPLIR LOS DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES REQUISITOS:SIGUIENTES REQUISITOS:

1.1. CombinadoCombinado

2.2. RegularRegular

3.3. ProlongadoProlongado

4.4. Totalmente supervisadoTotalmente supervisado


División de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del División de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del MPPSMPPS

RÉGIMEN N°1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS RÉGIMEN N°1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS (ADULTOS)(ADULTOS)

FASEFASE ADMINISTRAADMINISTRARR

DROGASDROGAS FRECUENCIFRECUENCIAA

DURACIÓNDURACIÓN

PRIMERA PRIMERA INTENSIVAINTENSIVA

SUPERVISASUPERVISADADA

ETAMBUTOL 1200 ETAMBUTOL 1200 mgmg

ISONIACIDA 300 ISONIACIDA 300 mgmg

RIFAMPICINA 600 RIFAMPICINA 600 mgmg

PIRAZINAMIDA PIRAZINAMIDA 2 g2 g

6 DÍAS POR 6 DÍAS POR SEMANASEMANA

8 SEMANAS 8 SEMANAS (2MESES)(2MESES)

TOTAL 48 TOTAL 48 TOMASTOMAS

SEGUNDA SEGUNDA MANTENIMIENTMANTENIMIENT

OO


ISONIACIDA 600 ISONIACIDA 600 mgmg

RIFAMPICINA 600 RIFAMPICINA 600 mgmg

3 VECES 3 VECES POR POR

SEMANASEMANA

18 SEMANAS 18 SEMANAS

(4 MESES)(4 MESES)


REGIMEN N°2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO REGIMEN N°2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AÑOS PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AÑOS

(AUTOADMINISTRADO)(AUTOADMINISTRADO)

FASEFASE FORMA DE ADM.FORMA DE ADM. DROGAS Y DOSISDROGAS Y DOSIS FRECUENCIAFRECUENCIA DURACIÓNDURACIÓN

UNICAUNICA AUTOADMINISTAUTOADMINISTRADARADA

MAXIMO 300 MAXIMO 300 mg.mg.

ISONIACIDA ISONIACIDA 5mg/Kg5mg/Kg

RIFAMPICINA RIFAMPICINA 10mg/Kg Max. 10mg/Kg Max. 600 mg600 mg

7 DIAS POR 7 DIAS POR SEMANASEMANA

(6 MESES) (6 MESES) TOTALTOTAL

26 26 SEMANASSEMANAS

186 TOMAS186 TOMAS

REGIMEN N° 3 RETRATAMIENTOREGIMEN N° 3 RETRATAMIENTO

FASEFASE ADMINISTRADMINISTRARAR

DROGAS Y DROGAS Y DOSISDOSIS

FRECUENCIFRECUENCIAA

DURACIÓNDURACIÓN

PRIMERA PRIMERA INTENSIVINTENSIV

AA

HOSPITALAHOSPITALARIA YRIA Y


ETAMBUTOL 1200 ETAMBUTOL 1200 mgmg

ESTREPTOMICINESTREPTOMICINA 1g A 1g

ETIONAMIDA 750 ETIONAMIDA 750 mgmg

PIRAZINAMIDA PIRAZINAMIDA 2 g2 g

7 DÍAS POR 7 DÍAS POR SEMANASEMANA


(3 MESES)(3 MESES)


SEGUNDA SEGUNDA MANTENIMMANTENIM

IENTOIENTO


ETAMBUTOL ETAMBUTOL 1200mg1200mg

ETIONAMIDA 750 ETIONAMIDA 750 mgmg

6 DIAS POR 6 DIAS POR SEMANASEMANA


(9 MESES)(9 MESES)


CONTROL DEL TRATAMIENTOCONTROL DEL TRATAMIENTO

CLÍNICOCLÍNICO

BACTERIOLÓGICOBACTERIOLÓGICO1.1. Examen directo de esputo al tercero y sexto Examen directo de esputo al tercero y sexto

mes.mes.2.2. Negativización progresiva.Negativización progresiva.3.3. Si a los 6 meses reaparece bacilos en el Si a los 6 meses reaparece bacilos en el

esputo, se denomina recaídaesputo, se denomina recaída4.4. Negativización progresiva y reaparición de Negativización progresiva y reaparición de

bacilos en el esputo antes de terminar el tto.bacilos en el esputo antes de terminar el tto.5.5. No hay negativización del esputo durante el No hay negativización del esputo durante el

tto.tto.

1.1. Negativización progresiva y reaparición de Negativización progresiva y reaparición de bacilos en el esputo antes de terminar el bacilos en el esputo antes de terminar el tto.tto.

2.2. No hay negativización del esputo durante el No hay negativización del esputo durante el tto.tto.

EPIDEMIOLÓGICO:EPIDEMIOLÓGICO:1.1. SintomáticoSintomático2.2. AsintomáticoAsintomático

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS Para aplicación de profilaxis se deben Para aplicación de profilaxis se deben

considerar dos aspectos: los grupos considerar dos aspectos: los grupos mayores de riesgo a desarrollar mayores de riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5 años, infección por VIH. edad menor de 5 años, infección por VIH. Los factores que aumentan el riesgo de Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el fármaco a administrar toxicidad por el fármaco a administrar (edad mayor de 35 años, alcohol, otras (edad mayor de 35 años, alcohol, otras enfermedades. enfermedades.

1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa.tuberculosa.

2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 años no vacunados, con PPD 5 a 15 años no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa.positivo y sin enfermedad tuberculosa.

3.- Pacientes doblemente infectado por M. 3.- Pacientes doblemente infectado por M. tuberculosis y VIH.tuberculosis y VIH.

En base a evaluación por En base a evaluación por especialista se indicara especialista se indicara quimioprofilaxis:quimioprofilaxis:

a.- Silicosisa.- Silicosis b.- Desnutriciónb.- Desnutrición c.-Tratamiento prolongado con c.-Tratamiento prolongado con

corticoidescorticoides d.- Tratamiento inmunosupresoresd.- Tratamiento inmunosupresores

e.-Paciente con transplante de e.-Paciente con transplante de órganos órganos

f.- Enfermedad auto inmunesf.- Enfermedad auto inmunes g.- Personas de grupo de alto riesgo g.- Personas de grupo de alto riesgo

determinados por evaluación de determinados por evaluación de especialista.especialista.

TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.

Fármacos 2ª Línea:Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad; menor acción Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.terapéutica.

Capreomicina.Capreomicina. Kanamicina.Kanamicina. Etionamida.Etionamida. Ácido- Aminosalicílico.Ácido- Aminosalicílico. Cicloserina.Cicloserina.

TBC: Tratamiento: TBC: Tratamiento: Conceptos.Conceptos.

AbandonoAbandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al : inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.tratamiento como estaba.

A todo paciente tratado por un mes se A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con le debe pedir un cultivo con

sensibilidad a drogas.sensibilidad a drogas.

RecaídaRecaída: después de terminar el tratamiento en : después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.Debe confirmarse con cultivo.

FracasoFracaso: : Si la B(+) después del 4º mes.Si la B(+) después del 4º mes. 2 meses sucesivos B (+) después de haber 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.muertos.

TBC: Criterios de TBC: Criterios de Hospitalización.Hospitalización.

Gran CEG( fiebre alta).Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Hemoptisis. Reacciones tóxicas a drogas, Reacciones tóxicas a drogas,

fracasos y multirresistencias (a más fracasos y multirresistencias (a más de 2 drogas).de 2 drogas).

Casos sociales.Casos sociales. Paciente VIH.Paciente VIH.

Aislamiento Aislamiento Respiratorio.Respiratorio.

ComplicacionesComplicaciones

HemoptisisHemoptisis moderada o masiva que moderada o masiva que puede precisar un tratamiento puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente. quirúrgico urgente.

NeumotóraxNeumotórax (0,6-1%). (0,6-1%). Bronquiectasias.Bronquiectasias. Colapso del lóbulo medio.Colapso del lóbulo medio. EmpiemaEmpiema o o fístula broncopleuralfístula broncopleural.. Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria (en casos (en casos

de destrucción extensa del parénquima).de destrucción extensa del parénquima).

DIA MUNDIAL DE LA DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSISTUBERCULOSIS (Marzo 24) (Marzo 24)

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS

Tuberculosis Fisiopatologia, Diagnostico Y Tratamiento

Health & Medicine

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