GUÍAS CLÍNICAS MONITORIZACIÓN CONTROL DEL … · ... principalmente durante la noche y/o...

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GUÍAS CLÍNICAS MONITORIZACIÓN CONTROL

DEL ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. José Meseguer ArceH. U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia (España)

Dr. Luís Gonzaga Contreras OrtizHospital “Ntra Sra del Rosell”. Cartagena. Murcia (España)

Dra. Cristina NavarroHospital “Rafael Méndez”. Lorca. Murcia (España)

Febrero 2006 www.alergomurcia.com

CONSENSOS SOBRE ASMA1990 British Thoracic Society1992 National Heart Lung and Blood Institute1995 NHLBI + OMS = GINA1998 Tercer Consenso Internacional Pediatrico

sobre el Manejo del Asma (TCIP) en la Infancia.

2003 GEMA

MEDICINA BASADA EN LAEVIDENCIA1996 North of England Asthma Guideline

Development Group (NEAG). 1999 Canadian Asthma Consensus Report

(CACR).2003 BTS + Scottish Intercollegiate Guideline

Network (SIGN) = British Guideline onthe Management of Asthma.

HOMOGENEIZAR TRATAMIENTO DEL ASMAMEJORAR LA CALIDAD ASISTENCIALRACIONALIZAR COSTES

REDUCIR MORBI-MORTALIDAD DEL ASMA


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DEFINICION DE ASMA

Henry H. SALTER (1860)

The Ciba Foundation (1958)

WHO/NHLBI (1995):“Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que están implicadas muchas células incluyendo mastocitos y eosinófilos; en individuos susceptibles causa episodios recurrentes de sibilancias,disnea, ruidos de pecho y tos, principalmente durante la noche y/oprimeras horas de la mañana. Estos síntomas usualmente se asociancon limitación generalizada y variable del flujo aéreo, reversible espontáneamente o con tratamiento y con un incremento en la respuesta de la vía aérea a una variedad de estímulos”.


Datos epidemiológicos del asma en España

Prevalencia– adultos: 4-5%– niños: 6-15%

Mortalidad– hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes

– mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes

Sin diagnosticar: 52%

Sin tratamiento: 26%Febrero 2006 www.alergomurcia.com

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Datos epidemiológicos del asma en el mundo


Historia natural del asma


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DIAGNÓSTICO DE ASMA

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECIFICA

Test de Metacolina

Test postesfuerzo (niños)

MEDIDAS VARIABILIDAD FLUJO AEREO

Test broncodilatador

Variaciones de FEM (Peak-flow)

¿ATOPIA?


Alteraciones funcionales

Hiperrespuesta bronquial. Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos

Obstrucción reversible. Broncoespasmo. Edema bronquial. Secreción mucosa

Obstrucción irreversible. Remodelado bronquial

Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima


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Flujos espirométricos

Febrero 2006

.

DisminuidoDisminuido< 80 %MixtoNormalDisminuido< 80 %Restrictivo< 70 %Normal< 80 %Obstructivo

FEV1/FVC*FVCFEV1PATRÓN

PATRONES ESPIROMÉTRICOS QUE DEBEMOS TENER EN CONSIDERACIÓN


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Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF)

Objetivo:

Determinar una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas

Fórmula recomendada:

(valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor

Ejemplo:

Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min

Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%


MEDIDAS VARIABILIDAD FLUJO AEREO(Peak-Flow)

·Elección y manejo aparataje. Variabilidadentre los distintos aparatos.

·Dificultad compliance

·Reproductibilidad pobre

·Variabilidad población general- Edad- Mujer- Fumadores- Atopia

·Sensibilidad baja

·Marcador síntomas recientes

Educación

Educación


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El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM del paciente dos veces al día (mañana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente se encuentra estable y asintomático. El

mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes después de que el efecto máximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente.

En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede ser necesaria la administración de corticoides orales (Quackenbooss et al.

1991) durante una o dos semanas.El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detectar

progresión de la enfermedad en niños y adultos, así como adaptarlo al crecimiento del niño. Ocasionalmente, un valor del FEM puede resultar

marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a mala técnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas. Tener

precaución al determinar el mejor valor cuando se observe un registro porencima de los otros.

Los niños con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6 meses para determinar los cambios en el mejor FEM que suceden durante el

crecimiento

DETERMINACIÓN DEL MEJOR FEM PERSONAL


PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM.

1.Mala posición del paciente.2.No poner el indicador del FEM a cero.3.No soplar correctamente.4.Toser mientras se sopla.5.Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos).6.Problemas técnicos del medidor (muelle en mal estado, etc.).

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO

1.Posición de pie.2.Colocar el indicador a cero.3.Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos.4.Inspirar profundamente.5.Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor.6.No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla.7.Sostener el medidor en posición horizontal y soplar fuerte y rápido.8.Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de las tres.9.El registro en domicilio se realizará habitualmente 2 veces al día (mañana y tarde).

TÉCNICA DE MANEJO


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Febrero 2006

Febrero 2006

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VALORES DE NORMALIDAD DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO.Valores teóricos del FEM, en función de la edad, para hombres (AZUL) y mujeres (FUCSIA) con una

altura de 150 (A), 165 (B) y 180 (C) (6).


HBI·Alta sensibilidad·Menor especificidad·Variabilidad población general

- Edad- Geografía- Atopia- Metodología- Herencia- Función respiratoria basal

·Reproductibilidad·Correlación clínica diferida·No correlación histológica


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Diagnóstico funcional en el niño

Niños colaboradores (> 5 años)- Espirometría forzada - Prueba broncodilatadora- Hiperrespuesta bronquial

.Prueba de esfuerzo

.Prueba con suero salino hipertónico

.Prueba con metacolina- Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)

Niños no colaboradores (< 6 años)- Pletismografía corporal- Oscilometría por impulsos (IOS)- Resistencias por oclusión (Rint)- Compresión tóraco-abdominal


Alergenos a investigar por Alergenos a investigar por sospecha de asma alsospecha de asma aléérgicargica

Pólenes:– Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon– Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v.– Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.

Ácaros: Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.Epitelio de animales: Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo...Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus sppOcupacionales: Infradiagnóstico: látex, harinas….


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Clasificación clínica Adulto

Síntomasdiurnos

Funciónpulmonar

PersistenteGrave

PersistenteModerada

PersistenteLeve

Intermitente

FEVFEV11 o PEF < 60% o PEF < 60% VariabilidadVariabilidad PEF PEF >30%>30%

Síntomasnocturnos

2 2 ddííasas a la a la semanasemana

>2 >2 ddííasas a la a la semanasemanaperopero no no diariodiario

SSííntomasntomas diariosdiariosAfectanAfectanactividadactividad diariadiariay y suesueññoo

SSííntomasntomascontinuoscontinuosCrisis Crisis frecuentesfrecuentesActividadActividad habitual habitual muymuy alteradaalterada

FEVFEV11 o PEF 60o PEF 60--80% 80% VariabilidadVariabilidad PEF PEF >30%>30%FEVFEV11 o PEF 80% o PEF 80% VariabilidadVariabilidad PEF 20PEF 20--30%30%

FEVFEV11 o PEF 80% o PEF 80% VariabilidadVariabilidad PEF <20%PEF <20%2 2 vecesveces al al mesmes

>2 >2 vecesveces al al mesmes

>1 >1 vezvez a la a la semanasemana

FrecuentesFrecuentes


Clasificación clínica Niño

Exacerbaciones Funciónpulmonar

PersistenteGrave

PersistenteModerada

FEVFEV11 < 70% < 70% VariabilidadVariabilidad PEF PEF >30%>30%

Síntomascon ejercicio

InfrecuentesInfrecuentes1cada 41cada 4--6 6 semanassemanas

FEVFEV11 7070--80% 80% VariabilidadVariabilidad PEF 20PEF 20--30%30%

FEVFEV11 80% 80% VariabilidadVariabilidad PEF <20%PEF <20%PruebaPrueba ejercicioejercicio positivapositiva

FEVFEV11 80% 80% VariabilidadVariabilidad PEF <20%PEF <20%

Sibilancias >1 Sibilancias >1 vezvez a la a la semanasemana trastras ejercicioejerciciommíínimonimo

Sibilancias Sibilancias frecuentesfrecuentes ante ante esfuerzoesfuerzo mmíínimonimo

EpisódicaFrecuente

EpisódicaOcasional

FrecuentesFrecuentes> 1cada 4> 1cada 4--6 6 semanassemanas

FrecuentesFrecuentes. Intercrisis . Intercrisis afectanafectan actividadactividad diariadiariay y suesueññoo

FrecuentesFrecuentes. . SSííntomasntomas continuos. continuos. ActividadActividad diariadiaria y y suesueññoo muymuy alteradosalterados

Sibilancias >1 Sibilancias >1 vezvez a la a la semanasemana trastras ejercicioejerciciomoderadomoderado

Sibilancias Sibilancias leveslevesocasionalesocasionales trastrasejercicioejercicio intensointenso


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PersistentePersistenteGraveGrave

PersistenPersistenteteModeradaModerada

PersistentePersistenteLeveLeve

IntermitentIntermitentee

Tratamiento de mantenimientoAdulto

AAAAββ22--CDCD inhinh

AAAAββ22--LDLD inhinh

ARLTARLTvovo

EsteroidesEsteroidesinhinh

EsteroidesEsteroidesvovo

a demanda

a demanda

a demanda

a demanda

<500 µg/día

200-1.000 µg/día

>1.000 µg/díaañadir si control

insuficienteajustando a

mínima dosis

alternativa en algunos casos a esteroides inh

añadir si dosis ↑↑ esteroides inh

(>800 µg/día)

añadir si control insuficiente

S=50-100 µg/díaF=9-36 µg/día

S=50-100 µg/díaF=9-36 µg/día

AAβ2-CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina)AAβ2-LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacortARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)

TeofilinaTeofilinavovo

100-300 mg/12h

AAAAββ22--CDCD inhinh

AAAAββ22--LDLD inhinh

ARLTARLTvovo

EsteroidesEsteroidesinhinh

EsteroidesEsteroidesvovo

a demanda

a demanda

a demanda

a demanda

<200 µg/día

200-400 µg/día

400-800 µg/díaañadir si control

insuficiente<10 mg/día

alternativa en algunos casos a esteroides inh

añadir si dosis ↑↑ esteroides inh

añadir si control insuficiente

S<50 µg/díaF<8 µg/día

Tratamiento de mantenimientoNiño

PersistentePersistenteGraveGrave

PersistenPersistenteteModeradaModerada

EpisEpisóódicadicaFrecuenteFrecuente

EpisEpisóódicadicaOcasionalOcasional

S<50 µg/díaF<8 µg/día

AAβ2-CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina)AAβ2-LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacortARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)

TeofilinaTeofilinavovo

75-150 mg/12h

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“ALLERGY: LIVING AND LEARNING”

Muestra: 7000 pacientes 10 países Europa

·25% población europea rinitis y/o asmabronquial: 80 millones de alérgicos.

·80% algún tipo de tratamiento médico: 30% insatisfechos.

·70% limitada vida diaria: 1/3 no lo aceptan.

·30% no estudio etiológico.


Objetivos del tratamiento

1º Control de la enfermedad– lo antes posible– que permita las actividades cotidianas

2º Prevención de la obstrucción crónica al flujo aéreo

3º Reducción de la mortalidad por asmaFebrero 2006 www.alergomurcia.com

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Criterios clCriterios clíínicos de controlnicos de control

• Mínimos síntomas crónicos• No limitación de la actividad habitual• Mínimas exacerbaciones• Ausencia de visitas a urgencias• Función pulmonar normal (o cerca)• Variabilidad del PEF < 20%• Mínimo uso de medicación de rescate• Mínimos efectos adversos

farmacológicos


Preguntas recomendadas para Preguntas recomendadas para establecer el grado de controlestablecer el grado de control

- ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital?

- ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?

- ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?- ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual

(física, laboral, escolar y social)?- ¿Ha disminuido su PEF?- ¿Ha tenido algún problema por causa de la

medicación?


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Objetivos de la educación

1º Adquisición de información y habilidades de

autocuidado

2º Mejorar el cumplimiento terapéutico

3º Conseguir el control de la enfermedad

4º Reducir costes sanitarios


Adherencia al tratamiento

• Comprensión de las razones y objetivos del tratamiento

• Eficacia del mismo• Facilidad de aplicación• Simplicidad• Instrucciones claras y por escrito y que

tengan soporte familiar• Buena relación entre paciente y equipo

médico


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InformaciInformacióón y habilidades n y habilidades bbáásicassicasque deben conocer los enfermosque deben conocer los enfermos• Conocer que es una enfermedad crónica que necesita

tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias• Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación

y entre fármacos controladores y aliviadores• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Usar correctamente los inhaladores• Identificar los desencadenantes y saber evitarlos• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF) • Reconocer signos y síntomas de empeoramiento• Actuar ante el deterioro para prevenir crisis


Los programas de educación para pacientesque incluyan un plan de automanejo escritoy revisiones periódicas han conseguidodisminuir los ingresos hospitalarios, lasvisitas a urgencias o las visitas no programadas al médico de cabecera (gradoA de evidencia).


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PACIENTES QUE MÁS SE BENEFICIARÁN DE UN PLAN DE

AUTOMANEJO

--Asma moderada-severa-Asma muy variable-Asma que ha precisado urgencias o ingresos hospitalarios-Mala percepción de empeoramientos-Buena cooperación


PACIENTES DE RIESGO VITAL

• ESPECIAL ESFUERZO EN LA PREVENCION: 1. Identificarlos.2. Extremar las medidas educativas: evitación de

alergenos, fármacos, adiestrar en autotratamiento

• Los malos cumplidores de tratamiento preventivo.

• Enfermos psiquiátricos y/o alexitimia. Adolescencia -en algunas ocasiones-

• Intolerancia a AINES

-


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Febrero 2006

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TARJETA AUTOCONTROLTARJETA AUTOCONTROL

Febrero 2006

Febrero 2006

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Tareas educativas por visitas

Comunicación Información Instrucción

Visita inicial Investigar expectativas.Pactar objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento.

Conceptos básicossobre el asma y eltratamiento

Técnica de inhalación.Automonitorización

Segunda visita Valorar los logros sobre lasexpectativas y los objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento.

Reforzar la informaciónde la visita inicial.Informar sobre lasmedidas de evitaciónambiental.

Reforzar técnica deinhalación.Cómo evitardesencadenantes.Interpretación deregistros.Plan de autotratamiento.

Revisiones Valorar los logros sobre lasexpectativas y los objetivos.Dialogar sobre elcumplimiento terapéutico ysobre las medidas deevitación ambiental

Reforzar toda lainformación

Revisar y reforzar latécnica de inhalación.Revisar y reforzar laautomonitarización y elplan de autotratamiento


Calendario de visitas Calendario de visitas recomendadorecomendado

Una vez al añoAsma asintomática

Cada 3-6 meses (en coordinación con neumología)

Asma (controlada) persistente moderada o grave

Cada 6 mesesAsma (controlada) intermitente o persistente leve

2 semanas a 3 mesesPeriodo inicial de controlo asma incontrolada

En 24-48 horasAlta hospitalaria o de Urgencias

En el díaToda exacerbación

Frecuencia visitasSituación del asma


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Decálogo para un buen control

1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control 2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2os del tratamiento3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría) 5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación

Evitación alergenos. Consejo antitabaco7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos8. Determinar el nivel de gravedad asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa10.Establecer una nueva cita de control futura


Organización de cuidados• Registro de pacientes• Material básico: Medidores PEF, boquillas, normogramas,

cámaras espaciadoras, diferentes dispositivos de inhalación, libretas de registro, material educativo impreso, tarjetas autocontrol.

• Kit de urgencias: Medidores PEF, cámara espaciadora o nebulizador, medicación de urgencias, material de reanimación cardiopulmonar básica.

• Consulta de enfermería específica• Evaluación de actividades y resultados• Formación continuada de los miembros del

equipo


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Recomendaciones de los pacientespara el personal sanitario

1o Máxima informaciinformacióónn a población, pacientes y padres

2o UniformizaciUniformizacióónn de mensajes y tratamientos entre los diferentes colectivos de facultativos

3o DifusiDifusióónn de documentos coloquiales para la población


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