Guias de Atencion Urgencias

GUIAS DE ATENCION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

CENTRO DE SALUD IPS AGRUPASALUD GUIAS DE ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS VERSIN: 02 FECHA: 2012 PGINA 2

PERFIL DE MORBILIDAD DE LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

1. CRISIS HIPERTENSIVA 2. SINDROME FEBRIL 3. RESFRIADO COMUN 4. CRISIS ASMATICA 5. IRA NO NEUMONICA 6. GASTRITIS AGUDA 7. FARINGOAMIGDALITIS 8. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 9. LUMBAGO 10. DOLOR ABDOMINAL

Elaborado por Lder del servicio

Revisado por Coordinador de calidad

Aprobado por Gerente


HIPERTENSION ARTERIAL-CRISIS HIPERTENSIVA DEFINICIN La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos. Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de la Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1). El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta. Para ser diagnsticos, los valores de la Presin Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas. Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles 4 Grupo de edad Hombres PAS < 2 Aos 3-5 Aos 6-9 Aos 10-12 Aos 13-15 Aos 16-18 Aos 110 114 124 128 136 142 PAD 66 70 78 80 82 84 Mujeres PAS 110 114 124 130 132 134 PAD 66 68 76 80 80 80





Segn la Gua Espaola de Hipertensin Arterial de 2005, el diagnstico de HTA no debera hacerse en todos los casos slo con medidas de presin en la consulta, puesto que aun con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin aislada en la consulta. Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como son la Automedida de la Presin Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico.

Figura 1 Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA. (Modificada de 1) Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.





Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) espaol. El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana . Otras definiciones de HTA HTA en el Embarazo. No hay una definicin de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia (cido rico > 6 mg/dl). HTA aislada en la consulta o clnica aislada o HTA de bata blanca (este ltimo trmino debera abandonarse por su ambigedad). HTA hallada nicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) permanecen en lmites normales. Su diagnstico tambin puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios das es < 135/85 mmHg). Elaborado por Lder del servicio Revisado por Coordinador de calidad Aprobado por Gerente


Tabla 2: Valores de normalidad de PA en mmHg segn los distintos tipos de medida

MAPA

Media de 24 horas: 125-130/80 Media diurna: 130-135/85 Media nocturna: 120/75

AMPA

Promedio de las lecturas de varios das: 130-135/

HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada.

ESTUDIOS La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos: Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. Buscar la existencia de causas curables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente.





Para ello se recomienda realizar: Anamnesis < De: Familiares Antecedentes> Antecedentes familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte sbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota. Hbitos: o Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. o Ejercicio fsico. Historia previa de HTA: o Duracin. o Motivo del diagnstico. o Evolucin. o Cifras ms altas registradas. o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA o Antecedentes Personales Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad). Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso. Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA. o Sntomas relacionados con posible HTA secundaria: Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos. S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres. Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Elaborado por Lder del servicio Revisado por Coordinador de calidad Aprobado por Gerente


Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal,

nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana: o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido,

disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros.o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones,

claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visin. Exploracin fsica Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro de cintura. Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco, Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere. Exploraciones complementarias Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl) Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: o Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 38 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI. ndice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes

y recomendable en el resto. Elaborado por Lder del servicio Revisado por Coordinador de calidad Aprobado por Gerente


Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen

(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...). Ecografa abdominal: indicada en o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patologa nefrourolgica asociada. o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparicin brusca. o Tratamiento y seguimiento: Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. Disfuncin autonmica Necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas,

diabticos, transplantados...). Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario

(geogrficas, de horario, laborales...).o Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos. Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las

amplan adems a: o HTA lmite o de grado 1 con dao en rganos diana. o HTA de grados 2 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana. o Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA. o Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos. Medida de la velocidad de pulso: si su realizacin es accesible. Clasificacin de la HTA Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2007, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.





Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras segn las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa (SEH-SEC) 2007 (2) Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras segn las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa ( SEH-SEC) 2007 2 Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA aislada PAS (mmHg) 190 mg/dl C-LDL >115 mg/dl C-HDL en Hombres (H) 130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicridos Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclertica Velocidad onda de pulso cartidafemoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo < 0,9 Incremento ligero de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminucin del filtrado glomerular* (< 60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H ? 22, M ? 31 mg/g) Glucosa plasmtica basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmtica postsobrecarga oral >198 mg/dl Enfermedad Cerebrovascular: o Ictus Isqumico o Hemorragia cerebral o Ataque Isqumico Transitorio Enfermedad Cardiaca: o Infarto de Miocardio o Angina o Revascularizacin coronaria o Insuficiencia cardiaca congestiva Aprobado por Gerente

Deterioro Orgnico Subclnico (DO)

Diabetes

Enfermedad Cardiovascular o Renal




Enfermedad Renal: o Nefropata diabtica o Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) o Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada: o Hemorragias o exudados Edema de papila

Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl] ** Frmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmtica Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl] ** Frmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= ------------------------------Elaborado por Lder del servicio Revisado por Coordinador de calidad Aprobado por Gerente


-------------X plasmtica

(0,85

si

mujer) 72XCreatinina

Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos

Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular 2 Pacientes de alto/ muy alto riesgo PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg PAS >160 mmHg con PAD baja (3 Factores de riesgo cardiovascular Uno o ms de los siguientes daos orgnicos subclnicos: Hipertrofia ventricular ecocardiogrfica izquierda electrocardiogrfica o

Evidencia ultrasnica de engrosamiento carotdeo o placa Aumento de la rigidez arterial Aumento moderado de creatinina srica Reduccin de la tasa de aclaramiento de creatinina Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal filtrado glomerular o del





Tabla 6: Clasificacin de la HTA segn el riesgo cardiovascular del paciente 2 Estratificacin del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2 Presin arterial (mmHg) Otros Factor Normal es de PAS:120-129 Riesgo PAD: 80-84 (F.R.) Sin otros F.R. 1-2 F.R. > 3 Riesgo F.R. moderado SM, DO o Diabet es ENF Riesgo CV o alto RENA L Riesgo alto Riesgo basal Grado 3 Grado 1 Grado 2 PAS PAS: 140-159 PAS: 160-179 180 PAD: 90-99 PAD:100-109 PAD 110 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesg o alto Riesg o muy alto Riesg o muy alto

Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89

Riesgo basal

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo alto

muy Riesgo alto

muy Riesgo alto

muy Riesgo alto

muy Riesg o muy alto

SM: Sndrome Metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico.

Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 aos de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) segn los criterios de Framingham o de enfermedades cardiovasculares mortales segn la tabla SCORE.





Riesgo de que en los 10 aos siguientes se produzca: Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos. Enfermedad Enfermedad CV Cardiovascular mortal (tabla grave (estudio de SCORE) Framinghan) Bajo Moderado Alto Muy Alto < 15% 15-20% 20-30% > 30% < 3% 3-4% 5-9% > 9%

Cmo tratar y controlar la hipertensin? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes: Poblacin general: 5% segn la tabla SCORE o con 3 factores de riesgo asociados), si no conseguimos estos niveles de lpidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, plantendonos como objetivo colesterol total < 175 y colesterol-LDL < 100 mg/dl. Antiagregantes plaquetarios: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75100 mg de AAS/da). Indicados en: Prevencin

secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: o Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto. o Pacientes con HTA y diabetes. o Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica (> 1,3 mg/dl). Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA. Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada 2 veces/semana, Variabilidad FEM 20-30% nocturnos > 2 veces/ mes

Asma leve (*) (200-800 mcg/da) [A]. Si persisten persistente Esteroide inhalado sntomas: Beta-2 de larga duracin (sntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B].

Funcin pulmonar: FEV1 Afecta a la actividad diaria o FEM Sntomas nocturnos > 1 vez /semana > 60 % y < 80% Asma Variabilidad FEM >30% moderada (*) persistente Esteroide inhalado (800-2000 mcg/da) [A] y Beta-adrenrgico de larga duracin [A] Si mejora el control [B]. Beta-2 de corta duracin a demanda (mximo 3-4 veces/ da) Funcin pulmonar: FEV1 Sntomas continuos o FEM Vida diaria muy alterada < 60 % Sntomas todas las noches Variabilidad FEM >30%(*) Esteroide inhalado (1200-4000 mcg/da) [A] Asma Beta-adrenrgico de larga duracin [A] grave Esteroide oral a la mnima dosis posible para controlar sntomas persistente [A] Teofilina retard (en algunos casos) [B] Ipratropio inhalado (en ancianos) [A] Antagonista de los leucotrienos [B]. Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento.





(*)

Beclometasona o equivalente. Elaborado sobre documentos: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003. Esta medicacin puede reducirse gradualmente despus de observar un alivio sintomtico, teniendo en cuenta la severidad del asma, efectos adversos, beneficios y preferencias del paciente. La reduccin de esteroides inhalados se har a razn de 2550% de la dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis mnima suficiente. CMO MANEJAR DE LAS SITUACIONES URGENTES EN EL ASMA 1.- Valorar la gravedad Manifestaciones Disnea Frecuencia respiratoria Uso musculatura accesoria Sibilantes Pulso Signos neurolgicos de No Moderados < 100 Nervioso Frecuente Importantes 100-120 Agitacin 50-80 % > 60 mmHg < 45 mmHg 92-95% Habitualmente Importantes o auscultatorio Agitacin conciencia o silencio Leve Andando Aumentada Moderada Hablando Aumentada Grave En reposo > 30/min

> 120 o bradicardia baja

FEM antes de > 80 % broncodilatador PaO2 PaCO2 Normal < 45 mmHg

< 50 % del mejor personal o esperado < 60 mmHg > 45 mmHg 95% %

Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997





2.-Tratar

La severidad de la limitacin del flujo areo debera determinarse midiendo el PEF antes, despus del tratamiento y al alta Aun sin disponer de gasometra debe administrarse oxgeno a altas concentraciones (35%). Aunque exista hipercapnia, esta no empeora con el oxgeno. La saturacin de oxgeno medida con pulsioximetra es til para valorar la eficacia de la oxigenoterapia que debera mantener una SpO2 >92%. Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera lnea para el asma aguda en urgencias. Deben administrarse por va inhalada con cmara espaciadora (o con oxgeno mediante nebulizaciones en situaciones graves con disponibilidad tcnica) y medir el resultado de su accin mediante datos clnicos y objetivos del grado de limitacin del flujo areo 4-8 puf cada 15-20 (hasta 20-40 puf) de salbutamol Debe aadirse siempre tratamiento anticolinrgico en los casos muy graves y ser considerado en los dems No debe usarse como tratamiento solo de primera eleccin. 500 grs cada 4 horas nebulizado con O2 o aire de bromuro de ipratropio Aunque su inicio de accin es tarda (al menos 4 horas), deben usarse siempre esteroides en casos de asma moderada y grave ya que disminuye la necesidad de ingreso hospitalario. La va oral parece al menos tan efectiva como la parenteral. Metilprednisolona 40 mgrs/ iv/ 6 horas (primera dosis doble: 80 mgrs) La adrenalina (sc o iv) son alternativas al tratamiento convencional en casos graves que no respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan beneficios mayores que por va inhalatoria El alta debera basarse siempre en resultados espiromtricos y la evaluacin de los riesgos clnicos de recada. Puede usarse el PEF en relacin con el mejor conocido del paciente o en su defecto el correspondiente en tablas de referencia [

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