Guías de Manejo - Respiratorias

NEUMONÍA (NAC)GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

Introducción

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial.

Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos y 8% de hospitalización; la tasa anual es de 270 por 100 000, principalmente en lactantes menores de 2 años de edad con una letalidad de 4% en pacientes hospitalizados, y menor de 1% en ambulatorios.

Agentes Etiológicos más Frecuentes

Agente Recién nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años >5 años

Bacterias

S. agalactiae E. coliL. monocytogenesS. aureus

S. pneumoniaeC. trachomatisB. pertussisS. aureusL. monocytogenes

S. pneumoniaeH. influenzae no tipificableM. pneumoniae

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae

VirusVirus Sincitial Respiratorio (VSR)Citomegalovirus (CMV)

VSRParainfluenza

VSRParainfluenzaInfluenza A y BAdenovirusRinovirus Metapneumovirus (< 2 años)

AdenovirusInfluenza A y B

Por grupo etario

Agentes Etiológicos más Frecuentes

Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes

Neumonía lobar, segmentaria, esférica o con derrame

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes

Neumonía intersticial bilateral o subaguda con infiltrado mínimo

Escolares: M. pneumoniae, C. pneumoniae Lactantes: Adenovirus, VSR < 6 meses: Virus influenza y parainfluenza, C. trachomatis

Neumonía fulminanteS. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus influenza, Inmunocomprometidos: CMV, virus varicela zoster

Neumonía miliar Tuberculosis

Neumonía nodular Bacteriemia diseminada (S. aureus) y fungemia

Neumonía en pacientes con fibrosis quística

S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia

Neumonía en inmunosuprimidosS. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, P. jiroveci, Aspergillus, M. Tuberculosis y otras micobacterias, Citomegalovirus, otros virus

Por síndrome neumónico

Criterios Diagnósticos

Criterios clínicos

Signos y síntomas:

Síntomas: Tos, rechazo a la vía oral, dolor abdominal

Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio, disminución de murmullo vesicular, matidez a la percusión, estertores, sibilancias.

En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica


Edad Frecuencia respiratoria (FR)

< 2 meses > 60 respiraciones/min

2-12 meses > 50 respiraciones/min

> 12 meses > 40 respiraciones/min

Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS:


Evaluación clínica inicial

Determinar gravedad

Definición de Neumonía Grave según criterios clínicos y laboratoriales

Criterios clínicos Criterios laboratoriales y de gabinete

Taquipnea:

FR > 60/min en lactantes < 2 meses

FR > 50/min en lactantes 2-12 meses

FR > 40/min en niños > 12 meses

Dificultad respiratoria

Aleteo nasal

Tiraje intercostal

Quejido respiratorio

Cianosis

Respiración paradójica

Apnea intermitente

Intolerancia a la vía oral

Signos de deshidratación

Sepsis

Inestabilidad hemodinámica

Meningitis

Trastornos del sensorio

Saturación O2 < 92% (aire ambiental)

PaO2 < 50mmHg (ambiente)

PaCO2 > 50mmHg (ambiente)

PaO2/FiO2 (Kirby) < 250

Presencia de SRIS, sepsis ó choque

Necesidad de VMC


Necesidad de vasopresores

Diuresis < 1ml/kg/hr

Insuficiencia renal aguda

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Alteración multilobar bilateral

Duplicación de infiltrados pulmonares en

48hrs

Neumonía por S. aureus o P. aeruginosa SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémicaARM: Asistencia respiratoria mecánica

Evaluación Clínica Inicial

Determinar presencia o ausencia de neumonía complicada

Compromiso de más de > lóbulo pulmonar

Presencia de derrame pleural

Líquido pleural compatible con empiema: Leucocitos > 50,000/mm³

pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tinción de Gram

Presencia de: neumatocele, pioneumotórax o necrosis pulmonar

Choque séptico (Uso de inotrópicos)

Criterios de Hospitalización

Criterios de hospitalización:

Edad < 6 meses

Signos o síntomas clínicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia crónica)

Neumonía complicada

Intolerancia a la administración de medicamento vía oral

Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo

Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observación o supervisión adecuada, o incapacidad para administrar tratamiento completo

Neumonía recurrente

Apariencia tóxica

Enfermedad subyacente

Indicadores de Admisión UTIP

Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):

Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes)

Apnea recurrente, respiración paradójica

Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%, con aporte de oxígeno de > 60%

Índice de Kirby (Rel PaO2/FIO2) < 250, necesidad de VMC


Sepsis ó choque

Insuficiencia renal aguda

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Meningitis

Glasgow < 12

Investigación General

Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente

RX. de tórax (si es necesario)

Considerar hemograma

No se requiere ningún otro estudio, ni investigación microbiológica (excepto bajo condiciones particulares)


Neumonía de la comunidad que se hospitaliza

Oximetría de pulso:

En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital

Estudios de laboratorio y gabinete

Hemograma

PCR , VSG y Procalcitonina (Si hay sepsis)

Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos)

Electrolitos séricos (ES) y química sanguínea (QS: glucosa, creatinina y nitrógeno ureico)

Rx. de tórax (PA y lateral)

En caso de NAC complicada con derrame solicitar ecografia pleural.


Estudios microbiológicos específicos:

En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFI) para la misma en muestra de orofarínge.

En caso de sospecha de neumonía de etiología viral (VSR, adenovirus), solicitar aspirado nasofaríngeo para IFI

En caso de sospecha de neumonía por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar aspirado orofaríngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnóstico serológico

En casos de sospecha de neumonía por M. pneumoniae , solicitar además, crioaglutininas (VPP 17%)

En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y cultivo de líquido pleural (aislamiento: 30-35%)

En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR

El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, no tiene validez, por lo que, no debe solicitarse

Seguimiento Intrahospitalario

Pacientes estables

RX. de tórax cuando no existe mejoría clínica, considerando que antes de 72hrs no ocurren cambios radiológicos aparentes

Oximetría de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2 suplementario

Hemograma al 7º día


Pacientes críticamente enfermos o inestables

Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de pulso continua

Gasometrías arteriales (siempre que sea necesario)

RX. de tórax c/ 24 hrs (pacientes intubados)

Hemograma, ES y QS cada 24hrs

Cultivo de broncoaspirado y/o lavado bronquioloalveolar en pacientes bajo VMC

Tomografía de tórax, cuando se sospecha complicación y la Rx de tórax no es concluyente


Evaluar curva térmica a las 72hrs

Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el número de picos en la curva térmica, sobre todo si no hay mejoría en la condición clínica, se debe re-evaluar al paciente y considerar: Si se esta recibiendo adecuadamente el antibiótico y en dosis apropiadas

Existencia de complicación

Inmunocompromiso

Criterios de evolución clínica desfavorable

Persistencia de fiebre y signos clínicos por más de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado

Aparición de nuevas complicaciones

Tratamiento Empírico de la NAC

Consideraciones Etiológicas

S. pneumoniae es la bacteria más comúnmente asociada a neumonía en niños

La neumonía causada por S. pyogenes y S. aureus progresa con mayor frecuencia a gravedad, necesidad de UTIP y a complicaciones como empiema que aquellas causadas por S. pneumoniae

La neumonía estafilocócica es indistinguible de la neumocócica en etapas tempranas de la enfermedad

S. aureus es aún un agente causal de enfermedad pulmonar en países en desarrollo.

La edad es un factor importante: los virus son más comunes en lactantes y preescolares y M. pneumoniae es más frecuente en > 5 años

8-40% de las NAC, son de etiología mixta

Los virus son agente etiológicos único en 14-25% de NAC

En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal

Tratamiento Empírico de la NAC

Consideraciones para la selección del tratamiento adecuado

Agente etiológico según grupo etario

Presentación clínica

Tipo de huésped

Patrón de resistencia regional (nosocomial) a los antibióticos

Datos epidemiológicos

Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infección

Niños sin apariencia tóxica, infiltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax y signos y síntomas asociados a infección viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se debe considerar etiología no bacteriana y no requieren tratamiento antimicrobiano, esperándose resolución espontánea de sintomatología

Manejo antimicrobiano empírico de NAC no complicada

Edad EtiologíaTerapia

Ambulatoria (VO)Hospitalaria

Electiva Alternativa

<1 mes

S. agalactiae E. coli Klebsiella sp L. monocytogenesC. trachomatis Virus respiratorios

No recomendado

Ampicilina+

Gentamicina o Amikacina

Ampicilina+

cefotaxima

1 mes a 5 años

Virus respiratoriosS. pneumoniae B. pertussis*S. pyogenesC. trachomatis **M. pneumoniae ***

Amoxicilina(menor de 6

meses se recomenda tto.

intrahospitalario)

Penicilina G sódica cristalina

Cefuroxima

> 5 años

M. pneumoniae***C. pneumoniae*** S. pneumoniaeVirus respiratorios

AmoxicilinaPenicilina G

Sódica cristalina°Cefuroxima

Antibioticoterapia inicial NAC



<1 mes

S. agalactiae E. coli Klebsiella sp L. monocytogenesC. trachomatis

Ampicilina + amikacina

Cefotaxima + ampicilina

1 mes a 5 años

S .pneumoniaeS. aureus,H. influenza tipo b **Anaerobios***

Ampicilina +sulbactam

Cefotaxima o ceftriaxona + clindamicina

> 5 añosS .pneumoniaeS. aureus,Anaerobios***

Amoxicilinaácido clavulánico


Antibioticoterapia inicial de NAC complicada



<1 mes

S. agalactiae E. coli Klebsiella sp L. monocytogenesC. trachomatis

Cefotaxima + ampicilina

Ampicilina + amikacina

1 mes a 5 años

S .pneumoniaeS. aureus,H. influenza tipo b **Anaerobios***


Vancomicina (MRSA)

> 5 añosS .pneumoniaeS. aureus,Anaerobios***


Vancomicina (MRSA)

DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

Síndrome neumónico Días

NAC manejada ambulatoriamente 7-10 (*)

NAC no complicada hospitalizada 7-10

NAC complicada sin empiema 10-14

NAC complicada con empiema 14- 21

TERAPIA NO ANTIMICROBIANA A. Terapia con oxigeno

Todos los pacientes con saturación

de O2 < 95%, deben recibir aporte de oxigeno, con cámara cefálica, cánula nasal, mascarilla facial o tienda facial, para mantener la SO2 > 95%

B. Terapia hídrica

Líquidos al 80% de requerimientos hídricos basales, con monitoreo de electrolitos séricos

C. Analgésicos

ASMAGUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

Introducción

Para hacer esta guía se revisaron guías de práctica clínica como GINA (The Global Initiative for Asthma) y guías de diversos países (Gran Bretaña, España, Nueva Zelanda, Australia, Argentina, Chile, México), así como la guía GEMA (Guía Española para el manejo del Asma).

Según las pautas de la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica se recomendó el uso del sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de la recomendación, como se expone a continuación.

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones

Calidad de la evidencia científica

Alta A

Moderada B

Baja C

Muy baja D

Fuerza de la recomendación

Recomendación fuerte a favor de utilizar una recomendación 1

Recomendación débil a favor de utilizar una recomendación 2

Recomendación débil en contra de utilizar una recomendación 2

Recomendación fuerte en contra de utilizar una recomendación 1

Definición

El asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos.

El asma en la niñez debe ser considerada como un síndrome, es decir, una enfermedad caracterizada por signos y síntomas similares, pero de causa no bien especificada, lo cual dificulta una definición adecuada.

Sin embargo, una definición más adecuada es la del Tercer Consenso Internacional Pediátrico (1998), que define el asma como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Epidemiología

Independientemente de la dificultad en su definición, su prevalencia es estimada en 1-35% de la población en diferentes países, con más de 300 millones de afectados en el mundo. Se considera que va en aumento en varios países, aunque puede haberse estabilizado en otros, constituyéndose en causa significativa de enfermedad y muerte en afrodescendientes.

La Organización Mundial de la Salud considera que 15 millones de años de vida ajustados de incapacidad son perdidos anualmente por causa del asma, representando el 1% del total de carga mundial del total de enfermedades. Informes recientes sugieren que hay factores de riesgo genéticos, ambientales, sociales y económicos que de manera dependiente e independiente influyen en el desarrollo y gravedad de la enfermedad

Fenotipos del Asma

Aunque la fisiopatología del asma está lejos de ser comprendida, sí parece haber diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad en el niño, que han sido caracterizados en diferentes países. Son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias, definición de la cual se desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes:

Fenotipos Sibilantes

Con sibilancias precoces transitorias

a. Se inicia antes de los tres años de edad y tiende a desaparecer entre los 5-7 años. Constituye 40-60% de todos los pacientes sibilantes recurrentes

b. No se relaciona con atopia (no hay historia familiar positiva)

c. La función pulmonar está disminuida en el período neonatal y se normaliza a los once años de edad aproximadamente

d. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería


Con sibilancias persistentes no atópicas

a. Se inicia antes de los tres años de edad (generalmente en el primer año de vida, con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio), y persiste hasta los 6-8 años. Constituye 25-30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes

b. La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad y responden muy bien los broncodilatadores

c. Afecta por igual a pacientes de ambos sexos

d. Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de atopia

e. Las sibilancias suelen desaparecer a los trece años de edad


Sibilancias persistentes atópicas

a. El primer episodio suele aparecer después del primer año de vida. Constituyen alrededor del 20% de los pacientes sibilantes recurrentes, que corresponden a los más claramente identificados como asmáticos

b. La función pulmonar es normal al nacimiento, con descenso progresivo hasta los seis años de edad, y posterior estabilización por debajo de lo normal

c. Tienen IgE elevada, con antecedentes familiares de atopia

d. Tiene gran predominio en el sexo masculino

e. Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial

f. Suelen persistir después de los trece años de edad

Factores de Riesgo

Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un niño desde las primeras crisis: un niño con sibilancias precoces y un factor de riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuación tendrá posibilidad alta de padecer asma persistente atópica:

Factores de riesgo mayores

Diagnóstico médico de asma en los padres

Diagnóstico médico de dermatitis atópica

Factores de riesgo menores

Diagnóstico médico de rinitis

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia igual o superior a 4%

Diagnóstico del Asma

El asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de la historia clínica del paciente. Se debe considerar el diagnóstico de asma si está presente cualquiera de estos signos o síntomas:

Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en más de una ocasión por mes

Tos nocturna, particularmente durante episodios sin infecciones virales

Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa

Ausencia de variación estacional en las sibilancias

Síntomas que ocurren o empeoran por humo, olores fuertes, cambios de temperatura, etcétera

Historia de que el resfriado “se va al pecho” o que dura más de diez días

Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para asma

Clasificación del Asma

El sistema de clasificación del asma en el niño que mejor se adapta para los menores de seis años de edad, según el consenso internacional pediátrico, Es necesario saber que dicha clasificación solo se hace en la primera evaluación del paciente, ya que en adelante lo fundamental es clarificar si el asma se encuentra controlada o no controlada, y de esto dependerá el tratamiento.

Episódica ocasional

Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez cada 10-12 semanas Máximo 4-5 crisis al añoAsintomático en la intercrisis. Tolera el ejercicioFunción pulmonar: normal

Episódica frecuente

Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año)Sibilancias con esfuerzos intensos Asintomático en intercrisis Función pulmonar: normal

Persistente moderado

Episodios más de una vez cada 4-5 semanasSíntomas leves en la intercrisis Sibilancias con esfuerzos moderados Síntomas nocturnos: menos de dos veces por semanaNecesidad de agonistas beta menos de tres veces por semanaFunción pulmonar: VEF o FEP (flujo1espiratorio pico) > 70%Variabilidad de 20-30%

Persistente grave

Episodios frecuentesSíntomas en las intercrisisRequerimientos de agonistas beta más de tres veces por semanaSíntomas nocturnos más de dos veces por semanaSibilancias con mínimos esfuerzosFunción pulmonar: VEF o FEP < 70%1Variabilidad mayor de 30%

Niveles de Control del ASMA

Característica

Controlada

Parcialmente controlada

No controlada

Síntomas diarios

Ninguno(dos veces o menos/ semana)

Más de dos veces/semana

Tres o más característicasde parcialmente controladaen cualquier semana

Limitación de la actividad física

Ninguna

Alguna

Síntomas nocturnos y despertares

Ninguno

Alguno

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguno (dos veces o menos/ semana)

Más de dos veces/semana

Función pulmonar (VEF o FEP)

1

Normal

< 80% predicho (o el mejor personal, si se conoce)

Exacerbaciones

Ninguna

Una o más veces /año

Una en cualquier semana

Tratamiento Farmacológico

En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares:

Síntomas diurnos y nocturnos mínimos

Necesidad de medicación de rescate mínima

Ausencia de crisis

Ausencia de limitaciones en la actividad física

Función pulmonar normal

Los fármacos para tratar pacientes con asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, también llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante períodos prolongados incluyen glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, LABA (agonistas adrenérgicos β2 de acción larga), teofilina de liberación retardada y omalizumab (anticuerpos monoclonales antiIgE). Las cromonas han caído en desuso por su menor eficacia.

Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos de que se dispone en la actualidad.

Los medicamentos aliviadores o de rescate, se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados (de elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Vía de Administración

La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de niños asmáticos de todas las edades, pero en diferentes grupos de edades se requieren diferentes inhaladores para obtener una terapia efectiva, por lo que la selección de la inhalocámara debe ser individualizada.

Los espaciadores o inhalocámaras facilitan un aerosol con partículas más pequeñas y útiles para su efecto terapéutico. Disminuyen la velocidad del aerosol, contrarrestando el depósito en orofaringe, y consecuentemente la absorción gastrointestinal y sus efectos secundarios.

Las inhalocámaras se recomiendan de un volumen de 500 ml con mascarilla para los niños menores de cuatro años de edad, y de 750 ml con boquilla en los mayores de cuatro años de edad.

Elección de Inhalador en Niños

Grupo de edad Sistema de elección Alternativa

Menores de 4 años

IDM (Inhalador de Dosis Medida) + inhalocámara con mascarilla

Nebulizador con mascarilla

4–6 años de edad

IDM + inhalocámara con boquilla

Nebulizador con boquilla

Mayores de 6 años

Inhalador en polvo seco o IDM + inhalocámara

con boquilla

Nebulizador con boquilla

TTO de la Exacerbación o Crisis Asmática

Hay pocos estudios sobre el tratamiento de niños pequeños en crisis asmática, por lo que este se basa en la experiencia clínica y en la extrapolación de datos obtenidos en niños mayores.

La terapia en una crisis depende de la gravedad, y en su tratamiento se debe tener en cuenta:

• El tiempo de evolución de la crisis asmática

• La medicación administrada previamente

• Las enfermedades asociadas

En los episodios leves se debe iniciar el tratamiento en el hogar con agonistas adrenérgicos β2 de acción corta con inhalocámara (2-4 puffs cada veinte minutos durante una hora). Se continúa de forma frecuente, según la gravedad y respuesta del paciente. Si con este modelo de tratamiento no se logra tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral (1 mg/kg) y debe buscar evaluación médica. Los pacientes con episodios moderados y graves deben ser tratados de urgencia.

Puntajes de Gravedad Leve Moderada Grave Inminencia

de falla respiratoria

Síntomas

Disnea Posición

Al caminar Puede acostarse

Al hablar (lactantes): llanto débil y corto, dificultad para alimentarse Prefiere sentarse

En reposo (lactantes): suspensión de la alimentaciónSiempre sentado

Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas Estado mental Puede estar agitado Usualmente agitado Agitado Confuso o

somnoliento

SignosFrecuencia respiratoria

Aumentada Aumentada Muy aumentada

Frecuencia respiratoria normal en niños despiertosEdad Frecuencia normal

< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min6-8 años < 30/min

Uso de músculos accesorios y tirajes

Usualmente no Común Usualmente sí Movimiento paradójico toracoabdominal

Sibilancias Fin de la espiración Toda la espiración Inspiración y espiración

Ausentes

Frecuencia cardíaca

< 100/min 100-120/min > 120/min BradicardiaLactantes 2-12 meses < 160 Preescolar 1-2 años < 120/minEscolares 2-8 años < 110/min

Pulso normal en niñosEdad Frecuencia normal

Lactantes (2-12 meses) < 160/min Preescolares (1-2 años) < 120/min Escolares (2-8 años) < 110/min

Función pulmonar

FEP % > 80% 60-80% < 60% o< 100 l/min

PaO2 (aire ambiente)

Normal (no necesario) > 60 mmHg < 60 mm Hg

PaCo2 (aire ambiente)

< 45 mm Hg (nivel del mar)< 30 mm Hg (Bogotá)

< 45 mm Hg (nivel del mar)30-35 mm Hg (Bogotá)

> 45 mm Hg (nivel del mar)> 35 mm Hg (Bogotá)

% SaO2 > 95% (nivel del mar)> 90% (Bogotá)

91-95% (nivel del mar)85-90% (Bogotá)

< 90% (nivel del mar)< 85% (Bogotá)

BRONQUIOLITISGUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

Introducción

La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vías aéreas inferiores que afecta más frecuentemente a los niños durante los dos primeros años de vida, estimándose que un 11–12 % de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2 % de los mismos requiere hospitalización.

El agente etiológico más común es el VSR (virus sincicial respiratorio). Noventa por ciento (90%) de los niños están colonizados por el VSR a los 2 años de edad, y 40% de ellos van a desarrollar enfermedad de la vía respiratoria baja. La infección por este virus no da inmunidad de por vida. Puede haber reinfecciones durante toda la vida. Otros virus que se han identificado como causa de bronquiolitis son el virus influenza, adenovirus, parainfluenza y metapneumovirus humano.

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones

Calidad de la evidencia científica

Alta A

Moderada B

Baja C

Muy baja D

Fuerza de la recomendación

Recomendación fuerte a favor de utilizar una recomendación

1

Recomendación débil a favor de utilizar una recomendación

2

Recomendación débil en contra de utilizar una recomendación

2

Recomendación fuerte en contra de utilizar una recomendación

1

Objetivos

Facilitar una aproximación basada en la evidencia para el diagnóstico, tratamiento y prevención de bronquiolitis en niños de 1 mes a 2 años.

Actualizar la guía realizada en el 2003 con base en la revisión de los estudios clínicos recientes. Examinar la evidencia publicada sobre el diagnóstico y manejo agudo de los niños con bronquiolitis tanto en los pacientes ambulatorios como los hospitalizados.

Se incluye el papel de la terapia de soporte: oxígeno, broncodilatadores, anti-inflamatorios, antibióticos, anti- virales, los métodos de prevención y las recomendaciones hechas para influir en el manejo de la patología, basado en la evidencia.

Población

Esta guía está dirigida al manejo de pacientes de 1 mes a 2 años con sospecha de bronquiolitis aguda. La guía no se aplica a niños con inmunodeficiencia incluyendo HIV, post-trasplantes de órganos de medula ósea o inmunodeficiencias congénitas.

Los niños con enfermedad pulmonar de base como displasia broncopulmonar (DBP) y aquellos con cardiopatías congénitas complejas, son excluidos de la guía de tratamiento, pero si se incluyen en la parte preventiva. Esta guía no se orienta hacia enfermedades con secuelas a largo plazo de la bronquiolitis, como el síndrome bronco-obstructivo recurrente (SBO), que requiere otra forma de manejo.

Definición

Bronquiolitis: es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior, que resulta en obstrucción de la vías aéreas pequeñas, bronquíolo. Usualmente autolimitada y que ocurre con mayor frecuencia en niños menores de dos años causada por un agente infeccioso mas frecuentemente viral.

En este contexto el término de bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas inferiores, aumento de la producción de moco y broncoespasmo.

Displasia broncopulmonar: también conocida como enfermedad pulmonar crónica del recién nacido: Se usará este término para hacer referencia al lactante nacido de menos de 32 semanas de gestación evaluado en la semana 36 de edad post concepción quien ha estado recibiendo oxigeno suplementario por más de 28 días

Diagnóstico

Los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro clínico, basados en la historia clínica y el examen físico y no deben ordenar rutinariamente, estudios de laboratorio o radiológicos para el diagnóstico.

Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que caracterizan la bronquiolitis es específico, en general, la anamnesis, epidemiología (edad, época de lluvias o historia de contacto con adulto o niño con cuadro respiratorio) y examen físico congruentes son suficientes para realizar el diagnóstico.

Diagnóstico

Basada en estudios diagnósticos con limitaciones menores y estudios observacionales con hallazgos consistentes, con preponderancia de los beneficios sobre el riesgo.

Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda, generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstrucción nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado. El 60% de las infecciones por VSR son confinadas al tracto respiratorio superior.

Durante un periodo de 2 a 5 días esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior con el desarrollo de tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentación. En los lactantes menores de un mes se puede ver hipotermia, y episodios de apnea (18 a 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstrucción nasal, retracciones, irritabilidad y cianosis.

Diagnóstico

El examen físico revela retracciones, crépitos gruesos, y signos de obstrucción espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso clínico en la mayoría de los pacientes de la enfermedad es leve y la recuperación se produce en 5 a 7 días, pero la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% requiere ventilación mecánica.

El diagnóstico es básicamente clínico teniendo en cuenta la edad del paciente, la ocurrencia estacional o en épocas de lluvias y los hallazgos al examen físico. De los niños que requieren ser hospitalizados por bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren de ser intubados con una mortalidad estimada del 1%. El Virus Sincitial Respiratorio causa el 75% de los casos que requieren hospitalización.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo para enfermedad respiratoria severa son:

• Prematurez

• Displasia broncopulmonar

• Enfermedad Cardiaca congénita (especialmente las que cursan con cortocircuitos de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar )

• Enfermedades respiratorias crónicas como fibrosis quística

• Inmunodeficiencias primarias o secundarias

• Enfermedades neurológicas y metabólicas

Clasificación de la Severidad

Normas de aplicación:

El paciente debe estar en condiciones lo más cercanas posible a la basal.

Realizar previamente una adecuada des-obstrucción de las vías aéreas superiores (lavado nasal, y aspiración suave de secreciones nasofaríngeas)

El puntaje posterior a la des-obstrucción será el empleado en la estratificación del paciente

Cuando se administre medicación, la comparación del puntaje obtenido antes /después, servirá para valorar la respuesta al tratamiento.

Escala de Wood-Downes Modificada Tomada del estudio de Martinon –Torres y colaboradores. Pediatrics 2002; 109:pag.69

Clasificación de la Severidad

0 0,5 1 2

SatO

>95% aire ambiente a

niveldel Mar y

mayora 90% enBogotá *

85-95% aire ambiente**

SatO >90%2Con FiO

>0.21***

<85% Con FiO

>0.21****

Murmullo vesicular

Normal Asimetría leve desigual Disminuido/ausente

Sibilancias Ninguna Leves Moderadas IntensasMúsculos accesorios

Ninguna Leve Moderada Máxima

Función cerebral

Normal

Agitado cuando es estimulado

Deprimido/agitado

Marcada- mente deprimido/ coma

Criterios de Hospitalización

Pacientes de cualquier edad con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 50 en un niño menor de un año y mayor de 40 en un niño mayor de un año) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios).

Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral.

Historia de apnea ó cianosis.

Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

Paciente menor de dos meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de la familia o no pueda asistir a control diario.

Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que impliquen alto riesgo:

a. Pacientes con cardiopatías congénitas principalmente cianosantes o con cardiopatías de alto flujo, que se asocien a hipertensión pulmonar.

b. Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido (Displasia broncopulmonar).

c. Inmunodeficiencia por causas primarias (por ejemplo, el síndrome de inmunodeficiencias congénitas) o secundarias a quimioterapia o receptores de trasplantes.

d. Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (fibrosis quística)

Tratamiento

Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una buena oxigenación e hidratación (tratamiento de soporte) y una buena información (a los padres). Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consiste en el mantenimiento de la vía aérea permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiración suave de secreciones y manejo postural), la monitorización cuidadosa del estado clínico, el mantenimiento de una correcta hidratación, oxigenación, y la adecuada información a la familia.

A. Hidratación y nutrición

Los médicos deben evaluar la hidratación y la habilidad para tomar líquidos oralmente.

B. Posición

La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30 grados y con la cabeza en ligera extensión.

Tratamiento

C. Desobstrucción de la vía aérea superior

Es recomendable la aplicación de maniobras de desobstrucción de las vías aéreas superiores, antes de las tomas de alimento y antes de cada terapia inhalatoria, con la administración de suero fisiológico. Esta maniobra puede mejorar por sí misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutrición y hacer innecesaria la administración de medicación o bien aumentar la cantidad de fármaco inhalado que llega a las vías aéreas inferiores.

La aspiración instrumental de secreciones nasofaríngeas debe reservarse al medio hospitalario. La administración de antihistamínicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores no está recomendada. No hay evidencia que soporte la succión rutinaria de la faringe inferior y la laringe.

Tratamiento

D. Oxígeno

El oxígeno suplementario está indicado si la saturación de oxihemoglobina desciende por debajo del 90% en un niño previamente sano. Si la saturación de oxihemoglobina persiste por debajo del 90%, un adecuado suplemento de oxigeno podría usarse para mantener una saturación por encima de 90%. El oxigeno podrá ser descontinuado si la saturación de oxígeno es igual o mayor a 93% y el niño está comiendo adecuadamente, con dificultad respiratoria mínima

El método de administración de oxígeno (cánula nasal, mascarilla simple, con reservorio, Venturi o cámara cefálica con Venturi), se determinará según la tolerancia del paciente y/o la fracción inspiratoria de oxígeno requerida para mantener la saturación ≥ de 90 % a nivel de Bogotá y mayor a 95 % a nivel del mar.

Tratamiento

Monitoreo de la oxigenación

El oxímetro de pulso mide la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina. Su función es afectada por muchas variables, incluyendo: luz ambiental, hemoglobina anormal, ritmo y frecuencia, función cardiaca y vasoconstricción. La pulsioximetria mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de oxigeno PaO

Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

La oximetría de pulso representa un método no invasivo para la evolución continua de la saturación de oxígeno.

Si la saturación de oxígeno, permanece por debajo del 90%, debe administrarse oxígeno. Los niños con esfuerzo respiratorio deben ser evaluados, para definir si requiere oxigeno suplementario, que garantice una saturación mayor del 93%.

Tratamiento

E. Terapia respiratoria

F. Broncodilatadores

El uso de agentes broncodilatadores continúa siendo controversial. Estudios clínicos aleatorizados, han fallado en demostrar beneficios con agentes alfa- adrenérgicos o beta adrenérgicos.

F.1. Agonistas beta2

Los broncodilatadores no deben ser utilizados de rutina en el manejo de la bronquiolitis.

Tratamiento

F.2. Adrenérgicos

La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en la bronquiolitis es un efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del árbol bronquial, que se sumaría al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo. Hay evidencias de estudios revisados que demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen “algún efecto potencialmente benéfico”.

F.3. Anticolinérgicos

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos solos o en combinación con beta 2 agonistas, en el tratamiento de la bronquiolitis aguda típica y de lactantes sibilantes recurrentes, no ha demostrado efectos benéficos.

Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio no han mostrado que alteren el curso de la bronquiolitis viral; sin embargo, una minoría de pacientes pueden mostrar respuesta clínica positiva a los agentes anticolinérgicos. Los estudios no han mostrado mejoría significativa.

Tratamiento

G. Corticoesteroides

Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina en el manejo de bronquiolitis.

I. Rivabirina

La Ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en niños con bronquiolitis

J. Antibióticos

Los antibióticos en bronquiolitis deben ser utilizados solo en niños con con infección bacteriana. La infección bacteriana debe ser tratada como en el paciente que no tiene bronquiolitis.

Tratamiento

H. Heliox

El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aire para determinada presión, lo cual significa que disminuye la resistencia al paso del aire y por lo tanto disminuye el trabajo respiratorio. Se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo, y entre ellas en la bronquiolitis aguda.

L. Solución salina hipertónica

Teóricamente la nebulización con solución salina hipertónica (3%) puede disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsión de tapones de moco. Se ha postulado también que rompe los enlaces iónicos dentro del gel de moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad del mismo. Induce un flujo osmótico de agua dentro de la capa de moco, rehidratando las secreciones, mejorando su expulsión y estimulando el movimiento mucociliar con la liberación de prostaglandina E2.

Plan de Manejo USRENAR Patologías Respiratorias

Hospitalizar en Cuidados Intermedios si FR>50 con FIO2 de 21% y SO2 < 92%

Cuna

Posición semisentada de cubito supino con elevación de 30° y Cabeza en ligera extensión

Oximetria de pulso continuo

Ayuno si FR>50x’

SNG No 8 drenaje libre

Medir residuo gástrico y anotar cantidad y características del mismo

LEV 2/3 de Necesidades basales con Dextrosa al 5% a 60ml/Kg si es lactante menor, si es lactante mayor a 80ml/Kg, si es un preescolar 100ml/Kg

Indicar Electrolitos a necesidades basales (2 a 3 MEQ/Kg/dia)

Gases arteriales

Sodio, Potasio y Cloro

RX de Torax con portátil

Hemograma, PCR

Mantener vía aérea permeable mediante lavado nasal con solución fisiológica según necesidad

MNB con B2 si el pte tiene antecedentes de Bronquiolitis a repetición, con inhalocamaras con volumen de 500ml para niños menores de 4 años y volúmenes de 750ml para mayores de 4 años

MNB con Mezcla racemica si el Pte presenta SO2< 92%, disminución de entrada de aire en cualquiera de los campos pulmonares y a la auscultación encontremos estertores, sibilancias y roncus, las cuales se realizaran cada 20min durante una hora. Si el Pte tiene movilización de secreciones después de cada NB se realizara la respectiva aspiración de secreciones.}

Nunca se debe percutir al Pte que presente sibilancias, fracturas de costilla, trombocitopenia, Pacientes con coagulopatias, Estado asmático, Estado epiléptico, Posoperado de cirugía craneo-encefálica, Sistema osteoarticular debilitado con riesgo de fracturas, Fractura de costillas, Aumento de la presión intracreaneal.

Solo se iniciara antibióticos con ptes con bronquiolitis sobre infectada, neumonía y bronquitis.

Guías de Manejo - Respiratorias

Documents

Transcript of Guías de Manejo - Respiratorias