GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS

GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASISCONSENSO COLOMBIANO

EDITORESJuan Guillermo Chalela MantillaCésar González ArdilaLuis Castro Gómez

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica,

ASOCOLDERMA2008

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GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS

CONSENSO COLOMBIANO

© EDITORES

Juan Guillermo Chalela Mantilla

César González Ardila

Luis Castro Gómez

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica,

ASOCOLDERMA

2008

dirección editorial

Mauricio Pérez G. M.D.

corrección de estilo

Carlos Arturo Hernández M.D.

maqueta

C. Umaña

diagramación

Marco Robayo

impresión

Editorial Nomos

Impreso en Colombia

Printed in Colombia

Todos los derechos reservados.

Prohibida la reproducción total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del

material escrito y gráfico sin autorización expresa de los editores.

Las ideas y fotografías expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de

los respectivos autores.


g u í a s d e m a n e j o d e p s o r i a s i s

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EditorEs

Juan Guillermo Chalela MantillaInternista Dermatólogo, Hospital Militar Central, Fundación Santa Fé de Bogotá; Profesor Emérito, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.

César Gonzalez ArdilaMédico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Dermatólogo, Universidad El Bosque, Clínica de Psoriasis, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

Luis Castro GómezDermatólogo, Universidad Militar Nueva Granada; Inmunodermatólogo, Clínica Mayo, Rochester Minnesota, USA; Docente Pregrado y Postgrado, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.

AutorEs

Héctor Castellanos LorduyMédico Cirujano, Universidad Javeriana; Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia; Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia; Coordinador, División de Apoyo Especializado en Dermatología, Bogotá, Colombia.

María Adelaida Echeverri Montaño Dermatóloga, Universidad CES; Docente de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia.

Lucy García Rodríguez.Dermatóloga, Universidad del Valle; M.Sc Ciencias Básicas Medicas énfasis en Inmunológica; Especialista en Docencia Universitaria, Cali, Colombia.



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Angela Londoño GarcíaDermatóloga, Universidad Pontificia Bolivariana; Diplomado en Investigación, Universidad Pontificia Bolivariana; Docente de Dermatología; Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.

Luis Hernando Moreno MaciasDermatólogo; Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario del Valle; Presidente, Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Cali, Colombia.

Ricardo Rueda PlataMédico Cirujano, Universidad del Norte; Dermatólogo, Universidad del Valle; Fellowship en Dermatopatología, Tufts University, Boston, USA. Cali, Colombia.

Mariela Tavera ZafraDermatóloga, Universidad Militar Nueva Granada; Dermatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, México D. F.; Ex-Presidente, Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica, Bogotá, Colombia.

María Claudia Torres MojicaMédica dermatóloga, Hospital Militar Central; Jefe, Unidad Dermatológica de Fototerapia, Bogotá, Colombia.

Myriam Vargas BermúdezDermatóloga, Universidad del Valle; Jefe, Clínica de Fototerapia Hospital Universitario del Valle; Docente adjunta postgrado de Dermatología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

AgrAdEcimiEntos

Vanessa Rodríguez Serrato, Ricardo Calvache, Guillermo de la Cruz, Claudia Arenas, Johana Prada, Ana Maria Santos, Adriana Beltran, Rodrigo Restrepo Molina y los residentes de dermatología de la Universidad Militar Nueva Granada y de la Universidad del Valle.



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contEnido

PRÓLOGO 9

INTRODUCCIÓN 11 Epidemiología 11 Inmunología 11

ASPECTOS CLÍNICOS 14 Formas clínicas de presentación 15 Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). 15 Psoriasis en placas. 17 Psoriasis pustulosa. 18 Psoriasis eritrodérmica. 20 Psoriasis invertida. 20 Psoriasis de la uña. 22

HISTOPATOLOGÍA 23

EVALUACIÓN DEL PACIENTE 26 Historia clínica 26 Examen físico 27 Estudios complementarios 28 Categorización de la enfermedad 28

TRATAMIENTO 29 Principios generales 29 Estrategias de manejo 31 Tratamiento según el tipo de psoriasis 33 Terapia tópica 34 Corticoesteroides tópicos 35 Antralina 37 Derivados de la vitamina D 38



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Queratolíticos 39 Alquitrán 39 Retinoides 40 Terapia sistémica 43 Metotrexate 43 Retinoides 47 Ciclosporina 52 Fototerapia y fotoquimioterapia 58 Terapia biológica 67

PSORIASIS y ENFERMEDAD METABÓLICA 84

ARTRITIS PSORIáSICA 85

PSORIASIS EN PEDIATRÍA 92

ANExOS 102 1. Algoritmos en situaciones especiales 102 2. área de superficie corporal afectada, regla de los nueve 104 3. Índice de área y severidad de la psoriasis (PASI). 105 4. Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI). 106

REFERENCIAS 108



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Prólogo

Los autores de Guías de Manejo de Psoriasis, muy gentilmente, me han pedido que escribiera unas palabras que sirvieran de presentación para su libro. Después de leer muy atenta y cuidadosamente esta obra me he quedado sorprendido por su exhaustividad, profundidad y claridad. Francamente es de admirar la dedicación y el empeño que han tenido estos destacados colegas dermatólogos para culminar este verdadero tratado sobre la psoriasis, donde se encuentran en forma explícita, las directrices para manejar esta frecuente, tozuda y no pocas veces grave afección.

La obra está basada en la experiencia de los autores, respaldada por una extensa y autorizada bibliografía.

Felicitaciones, pues, muy calurosas para los autores porque será muy difícil encontrar una fuente de información tan clara y completa sobre la psoriasis, como la que se presenta en este libro.

alonso cortés cortés m.d.Profesor emérito,

Facultad de Medicina,

Universidad de Antioquia,

Medellín, Colombia.



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introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la proliferación exagerada de queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmune por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales.1 Actualmente, la psoriasis se considera como un modelo de investigación inmunológica y se ha relacionado con enfermedades sistémicas, como la artritis, la enfermedad intestinal inflamatoria y el síndrome metabólico.

Epidemiología

La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la población de los Estados Unidos y compromete a más de 4,5 millones de estadounidenses de todas las edades. De estos pacientes, aproximadamente, el 30% tiene una enfermedad moderada a seria y del 10% al 15% desarrollaron la enfermedad antes de los 10 años de edad.1

En Colombia no existen estadísticas propias que nos permitan determinar el impacto de la enfermedad en nuestro medio; sin embargo, los datos del Hospital Simón Bolívar y del Hospital Militar Central en Bogotá durante el 2004 muestran que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de los departamentos de dermatología correspondieron a psoriasis, lo que podría sugerir un comportamiento similar al de los países anglosajones en cuanto a la frecuencia de la enfermedad.

Inmunología

Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han sido identificados en el genoma humano (PSORS), localizados en 15 diferentes cromosomas.2-3 El más frecuente es el PSOR-1 situado en el complejo mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del cromosoma 6, el cual contiene genes que codifican las proteínas encargadas de la respuesta inmune y que están fuertemente asociadas con los genes del antígeno del linfocito humano (HLA-Cw-6).



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Otros cromosomas descritos que tienen relación con la psoriasis son: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 16, 17 y 20.

Anteriormente se pensaba que la causa primaria de la psoriasis era la proliferación exagerada de queratinocitos, asociada con una diferenciación epidérmica anormal; sin embargo, actualmente se considera que la hiperplasia epidérmica es una reacción a la activación del sistema inmune en algunas regiones de la piel, mediada por linfocitos T, encontrándose los linfocitos T CD4, especialmente, en la dermis y los linfocitos T CD8 –que expresan CD103– ubicados en la epidermis, y un subtipo de linfocitos T CD8 que permanece en la dermis, que pueden estar en tránsito o dirigirse a la epidermis.4

Es importante mencionar que la diferenciación de ambos tipos celulares está fuertemente polarizada en la vía TH tipo 1. Es decir, las células T infiltrantes en la psoriasis son, principalmente, linfocitos T ayudadores tipo 1 (TH1, CD4+) y linfocitos T citotóxicos tipo 1 (TC1, CD8+). Los linfocitos T TH1 y TC1 elaboran citocinas inflamatorias, como el interferón gamma (INFγ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) después de la activación, a diferencia de las células T tipo 2, que son básicamente reguladoras.5

Inicialmente existe una incorporación de antígenos no identificados aún por las células presentadoras de antígeno (CPA), células de Langerhans en la epidermis y células dendríticas en la dermis, las cuales migran al ganglio linfático más cercano y se unen a los linfocitos T vírgenes.5 En el caso de la psoriasis en gotas (psoriasis guttata), la cual está relacionada con infecciones por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, se cree que dicha relación está ligada a la activación de superantígenos desencadenantes de la enfermedad.

El reconocimiento antigénico de los linfocitos T requiere que las células maduras presentadoras de antígenos procesen complejos de polipéptidos y los presenten a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I ó II y, por último, presenten el péptido procesado a las células T acompañado de una multitud de señales.



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Este proceso permite la activación completa de los linfocitos T y puede explicarse como un modelo de tres señales, a saber:

La presentación antigénica en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad propio.La estimulación simultánea que compromete la unión de receptores con ligandos en el linfocito T. Éstas son interacciones del LFA-3 (lymphocyte function-associated) con el CD2 (cluster of differentiation 2), de B7 con el CD28, la ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) con el LFA-1 y el CD40 con el CD40L.Producción de citocinas (IL-2 producidas por células T activadas e IL-12 producidas por las células de Langerhans maduras) que regulan la actividad mitótica y la diferenciación de las células T efectoras tipo 1.6

Una vez que el linfocito T se activa, prolifera en forma de células T efectoras o de memoria. Este linfocito T entra al sistema circulatorio y, por medio de interacciones celulares del endotelio, migra hacia los sitios de inflamación en la piel y se dirige al queratinocito a través de la dermis. Este proceso es regulado por moléculas de adhesión de las superficies de las células endoteliales que incluyen la E-selectina, las ICAM-1 y las VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule).7

Una vez llega el linfocito T a la piel inflamada se producen citocinas (TH1): IFNγ, IL-2 (interleukin-2) y TNFα. El TNFα incrementa la proliferación de los queratinocitos, aumenta la producción de citocinas proinflamatorias del linfocito T y de los macrófagos, y aumenta las quimiocinas de los macrófagos y de las moléculas de adhesión de las células endoteliales.8

La proliferación exagerada de queratinocitos es estimulada por citocinas del linfocito T y de otros queratinocitos. El queratinocito produce IL-6, IL-8, factor transformador de crecimiento (transforming growth factor, TGF) alfa y beta y amfirregulina. El TGFβ y la amfirregulina estimulan la proliferación exagerada de los

1.

2.

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queratinocitos y el TGFα sirve como ligando para la IL-1 y para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor receptor, EGF-R). La IL-8 estimula la proliferación de los queratinocitos y actúa en la quimiotaxis de los neutrófilos.8

Los cambios vasculares en la dermis incluyen dilatación, tortuosidad de los capilares, angiogénesis y formación de endotelio en las vénulas. El TNFα es también promotor de la angiogénesis. El IFNγ, el TNFα y la IL-1 regulan la expresión de las ICAM-1 en las células endoteliales.

Además de los linfocitos T –que son células efectoras de la inflamación y con acción potencial en la producción de enfermedad– existen otros linfocitos T, tales como las células T reguladoras y las células T asesinas naturales que muestran funciones reguladoras de la función inmune.

AsPEctos clínicos

La psoriasis cutánea puede comprometer el cuero cabelludo, la piel glabra, las semimucosas y el cuero cabelludo.

Cuero cabelludo: es el sitio comprometido con mayor frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompañada de compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce alopecia.

Piel: afecta, principalmente, el cuero cabelludo y los sitios de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el tronco. También puede afectar los pliegues y los genitales.

Uñas: en la psoriasis se presenta como onyxis punctata, uñas en dedal o mancha en gota de aceite en la lámina de la uña.

Semimucosas y mucosas: compromete el área genital y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua geográfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis pustulosas.



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Formas clínicas de presentación

Hay varias formas clínicas descritas de la enfermedad1:Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de

pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro y están coronadas por una escama, usualmente, delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme (figura 1). Esta manifestación es más frecuente en niños y se distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas por una infección faríngea producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo β hemolítico del grupo A). En niños se ha reportado asociada con factores precipitantes infecciosos, tales como la varicela, la rubéola o la roséola. Las lesiones pueden confluir y producir placas, aunque suele haber remisión espontánea en semanas o meses. La psoriasis vulgar se inicia como una variedad de la psoriasis en gotas en el 15% de los casos.

FIgura 1Psoriasis en gotas (Psoriasis guttata).



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FIguras 2-4Psoriasis en placas.



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Psoriasis en placas. El 80% de los casos clínicos tiene esta forma de la enfermedad, también conocida como “psoriasis vulgar”. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con más de 1 cm de diámetro, de base eritematosa, coronadas por una escama gruesa plateada y seca (figura 2). El aspecto plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica en la capa córnea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar áreas extensas del cuerpo (figura 3-4).9

Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax y el área lumbar, tienen tendencia a la simetría (figura 5). Vale la pena resaltar, el fenómeno de Koebner o isomorfismo, que se define por la aparición de lesiones nuevas como consecuencia de traumas menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en los genitales.

FIguras 2-4Psoriasis en placas.

FIgura 5Psoriasis en placas en cuero cabelludo.

FIgura 6Psoriasis en placas con síntomas como prurito y sensación de quemadura.



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El paciente puede presentar síntomas como prurito y sensación de quemadura (figura 6). El rascado puede producir áreas de sangrado leve, o signo de Auspitz (rocío sangrante).5

Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas, muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas pústulas estériles que aparecen sobre una base eritematosa y se asocian con compromiso del estado general.

La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensación de ardor en la piel suele preceder la erupción pustulosa. Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de su remisión. Puede presentarse compromiso mucoso o articular, lengua geográfica, hipocalcemia e, incluso, eritrodermia. Hay varias formas clínicas, pero se agrupan como formas localizadas y generalizadas.

Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pústulas blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran confinadas a algunas áreas del cuerpo, usualmente las palmas y las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompañar una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmo-plantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau (figura 7). En esta última variedad puede haber desplazamiento o distrofia de las placas de las uñas (figura 8). Raramente pueden asociarse con el desarrollo de formas generalizadas.

Psoriasis pustular generalizada, tipo von Zumbusch. Es la variante pustulosa más frecuente. El paciente presenta fiebre de varios días de evolución seguida del desarrollo abrupto de pústulas estériles que se diseminan por todo el tronco y las extremidades, inclusive en palmas, plantas y uñas. El eritema es progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia. Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las series reportadas.



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FIgura 7Psoriasis pustulosa localizada.

FIgura 8Psoriasis pustulosa localizada compromiso ungueal.

La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentación raras, como las formas exantemáticas y las variantes anulares que recuerdan o se asocian a la dermatosis pustular subcorneal. Hay variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio de placas preexistentes de psoriasis.

Finalmente, hay una entidad controversial considerada por algunos autores como una variante de la psoriasis pustulosa del embarazo que se conoce como impétigo herpetiformis, que se



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define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con diseminación centrípeta y que ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Esta entidad se caracteriza por presentar recurrencias en los embarazos posteriores, incluso tempranamente. Hay remisión espontánea en el posparto y se han reportado recidivas con el uso de anticonceptivos orales.

Psoriasis eritrodérmica. También conocida como psoriasis exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el 20% de las eritrodermias. Es una forma grave de la enfermedad ya que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso es impredecible (figura 9). La piel pierde su función de barrera y se ve comprometido el control de la temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Se presentan cambios hemodinámicos similares a los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones secundarias.

Se han implicado algunos factores desencadenantes como el estrés emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos (sales de litio, antipalúdicos, alquitrán de hulla).

Las causas más frecuentemente relacionadas son la utilización de esteroides potentes en áreas extensas de la superficie corporal y la administración de esteroides de depósito o por vía oral. La suspensión abrupta de una terapia sistémica, como de ciclosporina o metotrexate, puede desencadenar una psoriasis eritrodérmica y, también, puede presentarse como complicación de una fototerapia.

La piel adquiere un aspecto de quemadura con enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensación de ardor (figura 10).

Psoriasis invertida. Es poco frecuente, también se conoce como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los pliegues, los genitales y la piel interglútea y submamaria (figura 11). No suele haber descamación y el aspecto de la piel es liso y brillante. Puede ser difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave



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FIgura 9Psoriasis eritrodérmica.

FIgura 10Psoriasis eritrodérmica (detalle).

FIgura 11Psoriasis invertida.



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para reconocerla es buscar en otras áreas del cuerpo las placas características.

Finalmente, hay variantes clínicas raras de la enfermedad como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular, psoriasis espinulosa, psoriasis congénita eritrodérmica, psoriasis rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum repens, y psoriasis lineal; esta última no es aceptada por algunos autores.

Psoriasis de la uña. El compromiso de la placa de la uña es más frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau, leuconiquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa de la uña (figura 12). El compromiso del lecho produce eritema difuso o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con onicólisis y hemorragias en astilla (figura 13). Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la uña se asocia con artropatía en 50% a 80% de casos.

FIgura 12Psoriasis de la uña (compromiso de matriz).



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HistoPAtologíA

A continuación se hace una breve descripción de los cuadros histopatológicos de las formas de presentación de las psoriasis (figura 14).10

Psoriasis guttata

Epidermis con acúmulos paraqueratósicos planos, convexos, acompañados de exocitosis de neutrófilos; la capa córnea adyacente es ortoqueratósica en canasta.Moderada acantosis.Ausencia focal de la capa granulosa en el área acantósica.Leve espongiosis y exocitosis de linfocitosDermis superficial edematosa con vasos capilares tortuosos.Leve infiltrado linfocítico perivascular superficial.

Psoriasis en placas

Acantosis uniforme con elongación homogénea y en forma de campana de la red de crestas interpapilares.

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2.3.

4.5.

6.

1.

FIgura 12Psoriasis de la uña (compromiso de matriz).

FIgura 13Psoriasis de la uña (compromiso del lecho).



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Adelgazamiento y elongación de la papila dérmica que contiene vasos capilares tortuosos y estáticos.Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis sobre la papila dérmica) y queratinocitos pálidos en las capas altas.Ausencia de la capa granular y paraqueratosis en la capa córnea; esta paraqueratosis es seca, usualmente, confluente o en cúmulos alternantes con ortoqueratosis.Presencia de cúmulos de neutrófilos en la capa córnea, conocida como microabscesos de Munro.Figuras mitóticas en la capa de células basales.

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3.

4.

5.

6.

FIgura 14 aImagen panorámica con paraqueratosis, elongación de la red de crestas y papilomatosis. (Cortesía del Dr. rodrigo restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia)

FIgura 14 BDetalle de la capa cornea con paraqueratosis y aflujo de polimorfonucleares neutrofilos formando un microabceso de Munro. (Cortesía del Dr. rodrigo restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia)



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Psoriasis pustulosa palmo-plantar o

acrodermatitis continua de Halloupeau

Acantosis psoriasiformeGrandes vesículas espongióticas que contienen neutrófilos dentro de la epidermis.Bastante edema comparado a la pústula espongiforme de Kogoj.Exudado seroso en la capa córnea.

Psoriasis pustulosa generalizada

Presencia de pústulas intraepidérmicas en varios estadios de desarrollo.Leve acantosis o acantosis psoriasiforme según la antigüedad de la lesión.

1.2.

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FIgura 14 DDetalle de la epidermis con una pústula espongiforme de Kogoj en la porción suprapilar del estrato escamoso por encima de la papila dérmica. (Cortesía del Dr. rodrigo restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia)

FIgura 14 CDetalle epidermis con paraqueratosis y edema con algunos neutrofilos. (Cortesía del Dr. rodrigo restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia)



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Denso infiltrado de neutrófilos en las capas altas de la epidermis y bajo la capa córnea.Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos; degeneración espongiforme de Kogoj.Pústulas subcórneas coronadas por un delgado estrato córneo.Las lesiones tardías presentan escamo-costras con cúmulos de neutrófilos atrapados entre las escamas paraqueratósicas.Vasos capilares dilatados en la dermis papilarInfiltrado perivascular de linfocitos y algunos neutrófilos.

Psoriasis eritrodérmica

Hallazgos similares a la psoriasis temprana.Vasos capilares ectásicos, prominentes, en la dermis papilar.La capa córnea suele estar ausente (dermatitis exfoliativa).Muchas veces los hallazgos histológicos no recuerdan una psoriasis.

EvAluAción dEl PAciEntE

El diagnóstico de psoriasis debe ser hecho por un dermatólogo familiarizado con la enfermedad.

La anamnesis y el examen físico deben incluir los siguientes aspectos:

Historia clínica

Inicio de los síntomas, progresión de las lesiones e historia de recurrencia y cronicidad de la enfermedad.Utilización de tratamientos previos tanto tópicos como sistémicos, tiempo de uso de los mismos, combinaciones de dos o más medicamentos y respuesta terapéutica para cada uno de ellos.

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4.

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7.8.

1.2.

3.

4.

1.

2.



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Identificación de posibles factores precipitantes como medicamentos, estrés, medio ambiente, infecciones, reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, trauma químico o biológico asociado, ingestión de alcohol y consumo de cigarrillo.Deseo o posibilidad de embarazo.Alteraciones asociadas que incluyen enfermedades hepáticas o renales, hepatitis B o C, HIV, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular.Antecedentes familiares de alteraciones metabólicas tales como intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad.Acceso a los servicios de salud y oportunidad de asistencia a la consulta de dermatología con la regularidad requerida para el control de la enfermedad.Consideraciones económicas respecto al tipo de actividad profesional, las implicaciones laborales que la enfermedad desempeña en su vida y la disponibilidad para la compra de medicamentos que no estén cubiertos por los planes de salud.Sintomatología articular asociada o no al compromiso cutáneo

Examen físico

Tipo clínico de psoriasisPlacaEn gotas (guttata)EritrodérmicaPalmo-plantarInversaDe la uñaCuero cabelludo

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

1.a.b.c.d.e.f.g.



2�

2 Localización de las lesiones: especial interés en la búsqueda de compromiso en cara, pliegues de flexión o de extensión, genitales, manos y uñas.

3 Grado de eritema, induración y descamación.4 Síntomas asociados, como prurito, dolor o disestesia.5 Evidencia clínica de artropatía psoriásica.

Estudios complementarios

La biopsia de piel no es necesaria para el diagnóstico de psoriasis; sin embargo, es de utilidad para la confirmación del diagnóstico y la posibilidad de futuras reclamaciones respecto a la pertinencia de la valoración multidisciplinaria, estudios adicionales o, en caso de ser necesario, el uso de medicamentos sistémicos.Solicitud de exámenes de laboratorio clínico y estudios radiológicos, según el caso.

Categorización de la enfermedad

No existen criterios estandarizados que permitan cuantificar el grado y la seriedad de la psoriasis. La definición como leve, moderada y grave depende de una compleja interacción entre la seriedad de las lesiones clínicas, los costos y los riesgos relativos al beneficio esperado para el paciente y el impacto en la calidad de vida del mismo.

La cuantificación del área de superficie corporal afectada e, incluso, la medición del índice de área y la gravedad de la psoriasis dependen de una medida subjetiva del observador y no predicen necesariamente el impacto de la enfermedad en el individuo. Toda decisión terapéutica en psoriasis debe incluir consideraciones respecto al compromiso en los índices dermatológicos de calidad de vida para seleccionar la opción más apropiada.11

1.

2.



2�

Varios estudios proponen determinar la gravedad de la enfermedad en la consulta inicial y en el seguimiento del paciente por la extensión de la enfermedad, con el área de superficie corporal afectada (Anexo 2), el índice de área y la gravedad de la psoriasis (Anexo 3), en conjunto con medidas de los índices dermatológicos de calidad de vida que midan el grado de la repercusión en la calidad de vida del paciente, tales como el índices dermatológicos de calidad de vida (Anexo 4), que permiten obtener una información integral de la condición del paciente.12

trAtAmiEnto

Principios generales

El objetivo básico del tratamiento de la psoriasis consiste en rápido control inicial de la enfermedad, disminución del porcentaje comprometido de superficie corporal, disminución del aumento y tamaño de las placas, generar y mantener una remisión prolongada, minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del paciente.

Los tratamientos agresivos pueden generar la desaparición completa y prolongada de las lesiones, pero pueden traer consigo un gran riesgo de efectos adversos serios que deben ser considerados al seleccionar la estrategia terapéutica.

En general, los medicamentos tópicos deben usarse en enfermedades leves o localizadas, mientras que la fototerapia y los medicamentos sistémicos se reservan para las formas moderadas y graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistémicos y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe falla terapéutica a los medicamentos tópicos o cuando los efectos secundarios y la disminución en la calidad de vida justifican el incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistémica.

Las características del tratamiento ideal para la psoriasis se resumen en la tabla 1.



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Los medicamentos usados para el manejo de la psoriasis se presentan en la tabla 2.13

ta B l a 1 . t r ata M I E n to I D E a l Pa r a l a P s o r I a s I s

Eficacia

Curativo

Acción específica sobre la patogénesis de la psoriasis

Rápida respuesta clínica

Control continuo de la enfermedad con la

administración a largo plazo

Efectivo como monoterapia

Efectivo sobre enfermedad asociada

1.

2.

3.

4.

5.

6.

seguridad

Seguro como tratamiento crónico y uso ilimitado

Mínima vigilancia

Adecuado para varias edades y grupos de población

Mínima interacción medicamentosa

Mínimas contraindicaciones

1.

2.

3.

4.

5.

ConvenienciaConveniente y bien aceptado por los pacientes

Fácil administración

1.

2.

ta B l a 2 . t r ata M I E n to s a P r o B a D o s P o r l a Fo o D a n D D r u g a D M I n I s t r at I o n ( F Da ) Pa r a E l M a n E j o D E l a P s o r I a s I s

terapia tópica Fototerapia terapia sistémica

Corticoides tópicos

– Solos o combinados

– Intralesionales

Calcipotriol

Tazaroteno

Alquitrán

Antralina

Fotoquimioterapia PUVA

Fototerapia UVB

Fototerapia UVA1

Terapia combinada

Metotrexate

Ciclosporina

Acitretín

Fumaratos *

agentes biológicos

Alefacept

Efalizumab

Etanercept

Infliximab

AdalimumabModificado de: Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current systemic therapies for psoriasis: where are we now? J Am Acad Dermatol. 2003:49:S66-77.* Disponible sólo en Europa.



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Estrategias de manejo

La combinación de medicamentos, la rotación de los mismos y los tratamientos secuenciales son alternativas que aumentan la efectividad de los tratamientos, mejoran la tolerancia y disminuyen la toxicidad asociada a un solo agente.14

Combinación

La combinación de medicamentos permite el uso de bajas dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones de psoriasis hayan mejorado, uno de los agentes, usualmente aquél asociado con más efectos secundarios o de mayor costo, puede ser gradualmente o abruptamente descontinuado mientras que el segundo agente continúa la terapia de mantenimiento (tablas 3 y 4).

ta B l a 3 . t E r a P I a tó P I Ca C o M B I n a Da

Psoriasis Corticoides retinoides Vit. D alquitranes uVB nB PuVa

Corticoides + + - -

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Vitamina D + *** + + +**

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* Disminuir a la tercera parte la dosis de la RUV.** Aplicar vitamina D después de la PUVA, puesto que se inactiva.*** No combinar con lactato de amonio ni ácido salicílico por inactivación de la vitamina D.+ Adecuada la combinación.



32

Rotación

La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada del mismo, aumentar el perfil de seguridad para efectos secundarios cuando se deba reintroducir y disminuir la resistencia rápida de los medicamentos. Si el esquema terapéutico es efectivo, los pacientes pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 años antes de hacer el cambio a la nueva forma de tratamiento15

ta B l a 4 . t E r a P I a s C o M B I n a Da s s I s t é M I Ca s .

Psoriasis MtX retinoides CYa Fototerapia MMF t. Biológica

MTX + ↓ dosis ++ dosis ++ + ++

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T. Biológica +T. Biológica + + + + +

MTX: metotrexate; CYA: ciclosporina, MMF: micofenolato de mofetilo-: no se recomienda la combinación.+: regular combinación.++: buena combinación.+++: excelente combinación.

6/11/08 04:55:206/11/08 04:55:206/11/08 04:55:206/11/08 04:55:206/11/08 04:55:206/11/08 04:55:206/11/08 04:55:20


33

Secuencia

La terapia secuencial establece el uso de un agente farmacológico potente que maximice el efecto terapéutico inicial y la introducción de transición de un agente de mantenimiento que permita la suspensión del primer medicamento y la continuación del tratamiento con el segundo. Puedan transcurrir 4 a 5 años antes de que el paciente retorne a la primera forma de tratamiento, con lo cual se evita la toxicidad acumulativa.16

ta B l a 5 . E j E M P lo D E t E r a P I a s E C u E n C I a l C o n C I C lo s P o r I n a , aC I t r E t í n Y Fotot E r a P I a

Fase 1

0 a 2 meses

Fase 2

2 a 3 meses

Fase 2B

3 a 7 meses

Fase 3A

>7 meses

Fase 3B

Largo plazo

Inmunomodulador sistémico, MTX o CYC

Acitretín

PUVA o UVB

tratamiento según el tipo de psoriasis17

Psoriasis en placa

Fototerapia (UVB con tópicos o sin ellos, con retinoides orales o sin ellos)PUVA (con retinoides orales o sin ellos)Metotrexate (oral, subcutáneo, intramuscular)CiclosporinaRetinoides oralesAlefaceptEfalizumabEtanerceptInfliximabAdalimumabCombinaciones de éstos, incluyendo tópicos

a.

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34

Psoriasis en gotas

Fototerapia (con alquitrán o sin él) o PUVATerapia tópicaTerapia sistémica si es necesario

Aunque la psoriasis en gotas puede ocurrir asociada a infección estreptocócica, el valor de los antibióticos sistémicos ha sido cuestionado, una vez la psoriasis se ha desarrollado; sin embargo, son una alternativa segura y de bajo costo para nuestros pacientes. La amigdalectomía puede ser apropiada para aquellos pacientes que experimenten episodios repetidos de psoriasis en gotas con brotes documentados de amigdalitis.

Psoriasis pustular

Retinoides orales: isotretinoína o acitretínMetotrexateCiclosporinaFototerapiaTerapia biológicaHospitalizaciónCombinaciones

Psoriasis eritrodérmica

HospitalizaciónCiclosporinaMetotrexate por vía oral o intramuscularRetinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o sin ellas)Terapia biológicaCombinaciones

terapia tópica

La terapia tópica es útil en pacientes con psoriasis localizada, cuando el área de compromiso es menor del 10% de la superficie corporal.

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3�

Corticoesteroides tópicos

Los corticoides son compuestos de naturaleza hormonal que actúan mediante su unión a receptores intracitoplasmáticos que son blanco del cortisol endógeno y se desplazan hasta el núcleo en donde se unen a segmentos conocidos de ADN como elementos de respuesta. Esa unión modifica el comportamiento y la selectividad de la expresión genética que se traduce en modulación de la respuesta inmune. Además, inhiben los mediadores de la inflamación, como la fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del ácido araquidónico.

Los corticoides tópicos continúan teniendo importancia en el tratamiento de la psoriasis localizada y se utilizan según su potencia en las diferentes áreas corporales. Su eficacia depende de su potencia y capacidad de penetración en la piel. La potencia guarda relación con el grupo de corticoide (tabla 6), su concentración y con el vehículo utilizado. Los de mayor potencia se recomiendan para uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.

La penetrabilidad depende del vehículo utilizado (cuanto más graso, mayor penetración), del modo de aplicación (penetración mayor en cura oclusiva) y del grosor de la piel (en los pliegues la penetración es mucho mayor que en las palmas y plantas). Los efectos adversos más comunes cuando se usan de manera frecuente y en cantidades excesivas son atrofia, telangiectasias y taquifilaxia.

Varios estudios recientes han cuestionado el desarrollo de la taquifilaxia y para prevenir estos efectos de los corticoides muy potentes se han desarrollado esquemas de terapia semanal o terapia en pulsos, que consisten en tres aplicaciones seguidas por semana (cada 12 horas), con mejoría de la psoriasis por periodos de seis meses en el 60% de los pacientes tratados comparado con el 20% de pacientes tratados con placebo.18



3�

ta B l a 6 . P ot E n C I a D E lo s C o r t I C o I D E s tó P I C o s

grupo 1: muy alta

Propionato de clobetasol al 0,05%

Propionato de halobetasol al 0,05%

Dipropionato de betametasona al 0,05%

Diacetato de diflorarona al 0,05%

grupo 2: alta

Ancinonida al 0,1%


Desoximetadona al 0,25%

Diacetato de diflorasona al 0,05%

Fluocininida al 0,05%

Halcinonida al 0,1%

grupo 3: intermedia


17-valerato de betametasona al 0,1%

Diacetato de diflorasona al 0,05%

Propionato de fluticasona al 0,05%

Acetónido de triamcinolona al 0,1%

Furoato de mometasona al 0,1%

grupo 4: intermedia

Acetónido de fluocinolona al 0,25%

Flurandrenolida al 0,05%


Furoato de mometasona al 0,1%

17-valerato de hidrocortisona al 0,2%

grupo 5: intermedia

17-valerato de betametaona al 0,1%

Prednicarbato al 0,1%


Propionato de fluticasona al 0,05%

Butirato de hidrocortisona al 0,1%

17-valerato de hidrocortisona al 0,2%

grupo 6: baja

Dipropionato de aclometasona al 0,05%

17-valerato de betametasona al 0,01%

Desonida al 0,05%



grupo 7: muy baja

Dexametasona al 0,1%

Hidrocortisona del 1% al 2,5%

Metilprednisolona al 0,25%



3�

Antralina

El ingrediente activo en polvo, extraído de la corteza del árbol Araroba Brazilian, es llamado chysarobin y tiene un efecto terapéutico en la psoriasis. Durante la primera guerra mundial se sintetizó un sustituto, el 1, 1,8 1,1,8 dihidroxi- 9-antrona, llamado antralina o ditranol.

Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se ha demostrado que inhibe la síntesis de ADN, al inhibir la proliferación de queratinocitos, la secreción de interleucinas 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral alfa por activación de los monocitos.

ta B l a 7 . g u í a s r E C o M E n Da Da s Pa r a E l u s o D E C o r t I C o I D E s M u Y P ot E n t E s

No usar más de 50 g por semana

Usar con oclusión en casos especiales

No usar en cara, axilas, área submamaria o pliegues

Usar con precaución en niños menores de 12 años

Si se usa por más de 2 semanas consecutivas, se debe ordenar la medición de cortisol

plasmático. Si se reduce por debajo de lo normal, se debe reducir la dosis o suspender su

administración.

Si el nivel de cortisol plasmático es considerado límite (borderline), se debe suspender

el medicamento y ordenar una prueba de de estimulación de la hormona liberadora de

corticotropina.

ta B l a 8 . E s t r at E g I a s Pa r a P r E V E n I r l a taq u I F I l a X I a 1 9

Aplicar esteroide solamente 1 vez al día o en días alternos

Combinar esteroides con alquitrán, salicilatos, antralina, calcipotriol o

tazaroteno

Cursos intermitentes de terapia (por ejemplo, usar 2 semanas o aplicar un

esteroide muy potente 3 veces en un periodo de 36 horas cada semana)

Alternar entre diferentes esteroides de la misma potencia.



3�

La antralina tiene el inconveniente de que irrita la piel y la mancha de manera transitoria. La irritación se manifiesta como eritema y edema, aparece a las pocas horas de la aplicación de la pomada y es más intensa en los pacientes de piel clara.

La concentración inicial es de 0,1% a 0,2%, modificable según la respuesta clínica. Se puede aumentar la concentración al 1% o 2% de manera gradual hasta conseguir una mejoría significativa. Primero desaparece la descamación; pocos días después se observa una pigmentación alrededor de la lesión –lo cual debe advertirse al paciente– y a los 15 a 20 días se reduce el grosor de algunas de las placas hasta que desaparecen completamente.

Para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se recomienda aplicar por la mañana una crema lavable al 0,5% al 2%, según el grosor de las placas, 30 minutos antes de bañarse. Cuando las placas no son muy extensas, es mejor el tratamiento corto de contacto con antralina (1% a 3%) por 5 a 20 minutos diarios, lavándola y aplicando vaselina u óxido de zinc en la piel alrededor de la lesión para reducir la inflamación. La antralina se ha usado en combinación con el esquema de Goeckerman (UVB más alquitrán).

Derivados de la vitamina D

Calcipotriol. Fue aprobado en 1990 en Europa, como ungüento al 0,005%. Actúa disminuyendo la proliferación celular y aumentando la diferenciación en los cultivos de queratinocitos humanos.

En ensayos clínicos, el calcipotriol demostró ser comparable o mejor que la clase II de corticoesteroides en ungüento, como la fluocinonida al 0,05%.20 El calcipotriol no es tan efectivo como el corticoide tópico muy potente, pero los esquemas en los que el paciente aplica ambos, calcipotriol y corticoide muy potente, han demostrado ser superiores que la monoterapia. En los pacientes que reciben tratamiento con PUVA, el calcipotriol debe aplicarse después de la exposición para que no se inactive.21

El medicamento suele ser bien tolerado aunque al inicio puede producirse una dermatitis por irritación en el 15% de los



3�

pacientes; si esto sucede, se suspende el tratamiento durante algunos días para volver a aplicarlo posteriormente. Con el calcipotriol el riesgo de calcemia es mínimo y, en los casos en que se ha presentado, ha sido por la aplicación de cantidades superiores a 100 g de pomada semanales, razón por la cual se recomienda no sobrepasar dicha cantidad. Es recomendable determinar la calcemia y la calciuria en pacientes con insuficiencia renal, historia de hipercalmenia o litiasis renal.22

El calcipotriol no produce atrofia ni efecto de rebote, aunque puede asociarse a taquifilaxia. La utilización de calcipotriol tópico combinado con corticoides tópicos, facilita una rápida mejoría de la psoriasis y evita los efectos secundarios de irritación. Actualmente, se dispone comercialmente de la combinación del calcipotriol más dipropionato de betametasona (Daivobet®); esta presentación ofrece las siguientes ventajas:

• La dosificación de los ingredientes activos es menor.• La respuesta clínica es más rápida.• La eficacia es superior.• Hay menos efectos adversos.• La dosis es de una vez al día.

Queratolíticos

Son agentes útiles en presencia de hiperqueratosis en pacientes con psoriasis y otras dermatosis. El agente más frecuentemente utilizado es el ácido salicílico y se prescribe en concentraciones del 2% al 10%. No es recomendable su aplicación en áreas extensas porque induce salicilismo (náuseas, vómito y acúfenos). Puede ser usado en mayores concentraciones durante dos semanas con el fin de remover áreas costrosas. Otras preparaciones incluyen urea y alfahidroxiácidos que son, también, queratolíticos efectivos.

Alquitrán

El alquitrán tiene una eficacia limitada: su mecanismo de acción no se conoce, pero se sabe que tiene efectos antiinflamatorios



40

y antiproliferantes. Puede usarse en la noche alternando con corticosteroide tópico durante el día. La brea también se utiliza en combinación con la radiación ultravioleta B en el tratamiento de la psoriasis resistente al tratamiento. Presenta mal olor, mancha la ropa y puede producir dermatitis de contacto y foliculitis. Se aplica en la noche y se retira al día siguiente; algunas veces se usa durante el día combinada con corticoides.

Retinoides

Tazaroteno tópico. Los retinoides modulan la diferenciación y proliferación celular y se han utilizado de forma sistémica en casos graves de psoriasis. En la actualidad, está aprobado el tazaroteno en gel al 0,05% y al 0,1% para la terapia tópica de psoriasis. Una ventaja de los retinoides tópicos es la aplicación una vez al día y el gel es cosméticamente más agradable que los vehículos grasosos tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pueden usarse en la cara o en el cuero cabelludo. No tiene los efectos adversos de los corticoesteroides (atrofia, taquifilaxia y rebote).

Cuando se usa como monoterapia, produce irritación en el sitio de aplicación en una gran proporción de pacientes. Es importante que se les informe a los pacientes del potencial de irritación. Cuando el tazaroteno se combina con corticoesteroides de clase I ó II hay menos efectos secundarios. En mujeres en edad de reproducción, es aconsejable documentar una prueba negativa de embarazo antes de empezar el tratamiento.23

Los medicamentos tópicos utilizados en el manejo de la psoriasis se resumen a continuación24 (tabla 9).



41

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43

terapia sistémica

Los tratamientos sistémicos se utilizan en pacientes que presentan mayor compromiso o gravedad de la psoriasis. Estos tratamientos pueden ser extremadamente efectivos aunque pueden tener efectos adversos potencialmente significativos. La decisión de escoger uno u otro tratamiento es compleja y requiere conocimiento, experiencia y buen juicio.

La terapia sistémica sola o combinada en psoriasis debe considerarse en pacientes con alguna de las siguientes características: 25

• Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5% o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a 10

• Pobre respuesta a la terapia tópica• Pacientes con restricciones psicológicas o físicas, con

detrimento de la calidad de vida• Compromiso de manos y pies• Artritis psoriásica• Psoriasis pustulosa• Psoriasis eritrodérmica• Enfermedad asociada (hepática, renal, síndrome

metabólico)En el tratamiento sistémico se debe tener en cuenta cambiar

o suspender los medicamentos que se hayan relacionado con exacerbación de la psoriasis, a saber:

• AINES• Betabloqueadores• Antipalúdicos• Litio• Corticoides sistémicos

Metotrexate

Fue aprobado en 1971 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la psoriasis grave. Es considerado como



44

terapia estándar para los casos serios, diseminados y con compromiso extracutáneo.26

Mecanismo de acción. El metotrexate inhibe competitivamente la enzima reductasa de dihidrofolato con una afinidad 10 veces mayor que el ácido dihidrofólico (sustrato natural). Bloquea la conversión del acido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico, al inhibir la síntesis de timidina y purinas; por lo tanto, interfiere con la síntesis de ADN y la replicación celular. Además de sus efectos antiproliferantes, posee propiedades moduladoras de la respuesta inmune sobre los linfocitos T y actúa suprimiendo la quimiotaxis de los neutrófilos.

Administración y dosis. El metotrexate se administra por vía oral o parenteral para el tratamiento de la psoriasis vulgar. La administración oral o parenteral (intramuscular, intravenosa o subcutánea) no parece influir en la efectividad o en la tolerancia.

El esquema preferido es el de la triple dosis oral, con intervalos de 12 horas, durante un periodo de 36 horas, una vez a la semana (esquema de Weinstein)27. En la solución parenteral, 0,1 ml de una ampolla de 50 mg en 2 ml es equivalente a 2,5 mg por vía oral.28

ta B l a 1 0 . D o s I s s u g E r I Da s D E M E tot r E X at E E n P s o r I a s I s

Dosis de prueba 2,5 a 5,0 mg por una semana, seguida de exámenes de laboratorio

Dosis de terapia 7,5 a 15 mg por semana

Dosis máxima oral 22,5 a 30 mg por semana

Dosis máxima parenteral 50 a 75 mg por semana

una vez obtenida la mejoría Disminuir 2,5 mg por semana

Inicio esperado del efecto clínico A las 4 a 8 semanas



4�

ta B l a 1 1 . I n I C I o Y s E g u I M I E n to D E l a t E r a P I a C o n M E tot r E X at E

antes del tratamiento

Examen físico completo

Excluir embarazo y consumo de alcohol

Exámenes de laboratorio

Hemograma completo y recuento de plaquetas

Creatinina sérica, BUN, uroanálisis y depuración de creatinina

Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albúmina

Serología para hepatitis A, B y C

Polipéptido amino-terminal de pro colágeno tipo III (si es posible)

Serología para HIV en pacientes con riesgo de sida

Rayos X de tórax

Durante el tratamiento

Métodos anticonceptivos tanto en mujeres como en hombres

Acido fólico, 1 a 5 mg diarios (días diferentes al de la toma de metotrexate)


(tomados el día anterior a la siguiente dosis semanal)

Hemograma completo y recuento de plaquetas:

Semanal por 2 semanas

Cada 2 semanas por 1 mes

Cada 4 semanas según el conteo de leucocitos

Transaminasas, fosfatasa alcalina y albúmina

Cada 4 a 8 semanas

Nitrógeno ureico y creatinina sérica

Cada 3 a 4 meses

Polipéptido amino-terminal de procolágeno tipo III (si es posible)

Cada 3 meses

Radiografía de tórax

En caso de disnea, fiebre o tos

Después del tratamiento

Medidas confiables de anticoncepción en hombres y mujeres

Hasta 3 meses después



4�

Reacciones adversas/toxicidadToxicidad hepática: la reacción adversa más importante,

que restringe el uso del metotrexate, es la hepatotoxicidad. El consumo de alcohol, la obesidad, la hepatitis, la historia familiar de enfermedad hepática y la diabetes mellitus incrementan el riesgo de hepatotoxicidad.29 La determinación de las enzimas hepáticas sólo indica si hay hepatotoxicidad aguda, pero no fibrosis ni cirrosis. La ecografía no es una buena forma de definir si hay fibrosis hepática. La cirrosis hepática por metotrexate puede ocurrir en el 3% de los pacientes, a una dosis acumulativa de 1,5 g, y hasta en el 25% con dosis acumulativa de 4 g.30 La American Academy of Dermatology recomienda la biopsia hepática con dosis acumulativas mayores de 1,5 g de metotrexate.

La biopsia hepática presenta una morbilidad de 0,02% a 10% y una mortalidad de 0,01% a 0,1%. Una posible alternativa a la biopsia hepática consiste en la medición de polipéptido amino-terminal de procolágeno tipo III en suero (Procollagen III N terminal peptide, PIIINP).31 Pacientes con niveles normales de PIIINP es muy improbable que tengan un daño hepático considerable.32 La elevación de las aminotransferasas hasta tres veces su nivel normal puede considerarse una indicación para suspender el metotrexate. La cirrosis se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis que en aquéllos con artritis.33

Toxicidad pulmonar: la fibrosis pulmonar progresiva inducida por el metotrexate es una reacción medicamentosa rara pero importante. El daño pulmonar, usualmente, se presenta como un proceso subagudo, con tos, disnea y fiebre durante algunas semanas antes del diagnóstico, aunque puede presentarse de manera súbita y grave, generalmente, con tos y dificultad para respirar. Una vez el paciente se recupera, no se debe tratar nuevamente con metotrexate, porque tanto la neumonitis aguda, la alveolitis y la fibrosis pulmonar pueden acarrear la muerte del paciente.34,35

Toxicidad hematológica: durante los primeros 7 a 10 días de iniciado el tratamiento con metotrexate ocurre la máxima



4�

disminución en el conteo de leucocitos y plaquetas. Una caída por debajo de los niveles normales implica la reducción o la suspensión de la terapia. Una elevación del volumen corpuscular medio de la hemoglobina puede indicar la aparición de anemia megaloblástica y se debe instaurar tratamiento con acido fólico.

Otros efectos colaterales: incluyen cefalea, escalofríos, fiebre, malestar general, náuseas, anorexia, prurito, urticaria, alopecia reversible, fatiga, estomatitis ulcerativa, dependientes de las dosis y relacionados con la función renal y hematológica.

Suplemento de ácido fólico o ácido folínicoLos síntomas gastrointestinales, la anemia megaloblástica e,

incluso, la mielotoxicidad y la hepatoxicidad, se pueden prevenir con la utilización de 1 a 5 mg diarios de ácido fólico o 2,5 mg semanales de ácido folínico.36 El resultado terapéutico es mejor si no se da el mismo día de la toma del metotrexate.37,38

Sobredosis de metotrexateEn caso de sobredosis comprobada (>30 mg) o ante la

más minima sospecha, se debe iniciar tratamiento con folinato cálcico/ácido folínico (Leucovorin®, 20 mg) (10 mg/m2), parenteral (intramuscular, intravenoso) u oral. Se deben determinar la creatinina sérica y la concentración de metotrexate tan rápidamente como sea posible. La hidratación y la alcalinización de la orina pueden evitar la precipitación del metotrexate y sus metabolitos en los riñones. En caso de sobredosis debida a disfunción renal, puede ser necesaria la hemodiálisis.

retinoides

AcitretínEl retinoide oral de elección en la psoriasis es el acitretín

(Neotigason®) utilizado desde 1984; es un metabolito del etretinato (Tigason®).39,40,41



4�

Mecanismo de acción y metabolismo. Los retinoides activan receptores pertenecientes a la superfamilia de los receptores de los esteroides (RAR alfa, beta, gamma). El complejo ligando y receptor se une a factores nucleares y modula la expresión de genes, con propiedades que contrarrestan la proliferación y la modulación. En la piel, el acitretín influye en la actividad mitótica y en la diferenciación de los queratinocitos y reduce la migración intraepidérmica de los neutrófilos.

Administración y dosis. La dosis inicial de acitretín oscila entre 0,3 y 0,5 mg/kg por día por un periodo de 3 a 4 semanas y se incrementa hasta encontrar el equilibrio entre la eficacia y la tolerancia de los efectos colaterales. La dosis de mantenimiento varía entre 0,5 y 0 8 mg/kg por día, con una dosis máxima de 1 mg/kg por día.

ta B l a 1 2 . C o n t r a I n D I CaC I o n E s Pa r a E l u s o D E l M E tot r E X at E

absolutas relativas

Deseo de embarazo y anticoncepción inadecuada

(hombres y mujeres)

Embarazo, lactancia

Alcoholismo, consumo de drogas

Sensibilidad conocida al metotrexate

Disfunción de la médula ósea

Enfermedad hepática

Infecciones graves

Inmunodeficiencia

Úlcera peptica activa

Cambios hematológicos (leucopenia,

trombocitopenia, anemia)

Falla renal

Trastornos renales o hepáticos

Historia de consumo de arsénico

Miopatía cardiaca congestiva crónica

Adiposidad, vejez, diabetes mellitus

Historia de hepatitis

Colitis ulcerativa

Diarrea

Utilización de antiinflamatorios no esteroides

Gastritis



4�

ta B l a 1 2 . C o n t r a I n D I CaC I o n E s Pa r a E l u s o D E l M E tot r E X at E

absolutas relativas

Deseo de embarazo y anticoncepción inadecuada

(hombres y mujeres)

Embarazo, lactancia

Alcoholismo, consumo de drogas

Sensibilidad conocida al metotrexate

Disfunción de la médula ósea

Enfermedad hepática

Infecciones graves

Inmunodeficiencia

Úlcera peptica activa

Cambios hematológicos (leucopenia,

trombocitopenia, anemia)

Falla renal

Trastornos renales o hepáticos

Historia de consumo de arsénico

Miopatía cardiaca congestiva crónica

Adiposidad, vejez, diabetes mellitus

Historia de hepatitis

Colitis ulcerativa

Diarrea

Utilización de antiinflamatorios no esteroides

Gastritis

ta B l a 1 3 . I n t E r aC C I o n E s M E D I Ca M E n to s a s C o n M E tot r E X at E

Mecanismo Medicamentos

Disminución de la excreción renal del

metotrexate

Nefrotóxicos (aminoglucósidos, ciclosporina)

Salicilatos

Fenilbutasona

Sulfonamidas

Probenecid

Colchicina

Algunos antiinflamatorios no esteroideos (por

ejemplo, naproxeno, ibuprofeno)

Toxicidad aditiva o sinérgica

Trimetoprim/sulfametoxazol

Etanol

Pirimetamina

Desplazamiento del metotrexate de la

proteína de unión

Probenecid

Salicilatos

Barbitúricos

Retinoides

Sulfonamidas (contraindicacion absoluta)

Sulfonilureas

Tetraciclina

Acumulación intracelular de metotrexate Dipiridamol

HepatotoxicidadRetinoides

Etanol

Eficacia. En general, las dosis dadas de acitetrín para la psoriasis en los diferentes estudios, oscilan entre 20 mg y 70 mg diarios por 8 a 12 semanas y demuestran claramente que la respuesta clínica depende de la dosis42,43 y se obtiene en uno de ellos, una mejoría completa hasta del 41% con 70 mg diarios.44



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ta B l 1 4 . I n I C I o Y s E g u I M I E n to D E l a t E r a P I a C o n aC I t r E t í n


Historia y examen físico completos

Signos y síntomas en el sistema óseo y articular

Excluir embarazo e informar sobre el riesgo teratogénico del medicamento

Excluir abuso en el consumo de alcohol

Es necesario un método anticonceptivo efectivo y por largo tiempo (2 años)

Preferible doble método anticonceptivo

No con minipíldora con baja dosis de progesterona

Documentación escrita de la información dada al paciente


Hemograma completo y recuento de plaquetas

Creatinina sérica, nitrógeno ureico, análisis de orina

Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas,

Colesterol, lipoproteína de alta densidad, triglicéridos

•

•

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•

•

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•

•

•

•


Métodos anticonceptivos en mujeres durante el tratamiento

No debe haber consumo de alcohol durante el tratamiento.

Historia y examen físico

Cada 4 semanas

Pruebas de función hepática, colesterol y triglicéridos

A las 2 semanas

Luego, cada 4 semanas por 4 a 6 meses

Luego, cada 3 meses

Hemograma completo, recuento de plaquetas, nitrógeno ureico, creatinina sérica, análisis de orina

Mensualmente por 2 meses

Luego, cada 3 meses

•

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•

•

Después del tratamiento

Medidas anticonceptivas confiables en mujeres

Hasta por 2 años

No donar sangre hasta 1 año después de descontinuada la terapia

Las mujeres en edad de reproducirse no deben consumir alcohol hasta 2 meses después de

finalizada la terapia.

•

•

•



�1

Reacciones adversas/toxicidad. A mayor dosis, más efectos colaterales que, con excepción de la hiperostosis, todos son reversibles. La queilitis ocurre prácticamente en el 100% de los pacientes y se presenta a las 2 a 4 semanas. La pérdida reversible de pelo ocurre en 20% a 30% de los pacientes. La descamación de las palmas y las plantas y el desarrollo de dermatitis se presentan en 5% a 50% de los pacientes. Pueden desarrollar paroniquia, encrespamiento del pelo y otros efectos colaterales muy infrecuentes. Los efectos sobre el músculo esquelético, como artralgias y mialgias, son comunes. La osificación de ligamentos y tendones y la hiperostosis se han reportado en 86% de los pacientes que toman acitretín para psoriasis por 1 a 3 años.45,46

La elevación de las enzimas hepáticas es común, ocurre en 20% a 30% de los pacientes. Generalmente, es leve y transitoria y poco significativa. La hepatitis es rara y puede deberse a hipersensibilidad, toxicidad directa o colestasis. En el 25% de los pacientes ocurre una modesta elevación de los niveles plasmáticos de los lípidos. Como en todos los retinoides, la teratogenicidad limita seriamente el tratamiento con acitretín en mujeres en edad fértil; se debe evitar el embarazo durante todo el tratamiento y por un periodo de 2 años después de suspender el acitretín. Se debe prohibir el consumo de alcohol durante el tratamiento y hasta 2 meses después porque en la presencia de etanol el acitretin se esterifica a etretinato.47

Acitretín y UVB o PUVA. Al comparar los esquemas combinados con la monoterapia, los primeros son más eficaces (94% Vs. 65% en 10 semanas), limitan la frecuencia y duración del tratamiento, y disminuyen la dosis acumulativa.48 Bajas dosis de acitretín, en el rango de 10 a 25 mg diarios, son usualmente efectivas cuando se utilizan con fototerapia. Se requieren exposiciones significativamente más bajas a luz ultravioleta y en menor número (13,7 Vs. 19,9), cuando se añaden retinoides al esquema de fototerapia.49



�2

Ciclosporina

La ciclosporina es un agente inmunosupresor oral y parenteral aprobado por la FDA en 1983, para el tratamiento de la psoriasis grave.50 La ciclosporina ha demostrado reducir 75% del PASI en 50% a 70% de los pacientes después de 12 a 16 semanas.51,52

ta B l a 1 5 . C o n t r a I n D I CaC I o n E s Pa r a E l u s o D E aC I t r E t í n

absolutas relativas

Embarazo, lactancia

Disfunción renal o hepática seria

Adolescencia

Historia de pancreatitis

Hiperlipidemia

Arterioesclerosis

Uso concomitante de tetraciclina o

metotrexate

Abuso de alcohol

Diabetes mellitus

Utilización de lentes de contacto

Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo

o insuficiente garantía de anticoncepción hasta

dos años después de descontinuar la terapia

ta B l a 1 6 . I n t E r aC C I o n E s M E D I Ca M E n to s a s C o n aC I t r E t í n

Medicamento Efectos

Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y

minociclina)

Asociadas con pseudotumor cerebral

No se deben usar con acitretín.

FenitoínaEl acitretín interfiere con la unión de la fenitoína a

las proteínas plasmáticas.

Vitamina A Potencia los efectos colaterales.

Metotrexate Incrementa la toxicidad hepática.

Anticonceptivos con bajas dosis de

progesteronaEl acitretín puede reducir el efecto anticonceptivo.



�3

ta B l a 1 5 . C o n t r a I n D I CaC I o n E s Pa r a E l u s o D E aC I t r E t í n

absolutas relativas

Embarazo, lactancia

Disfunción renal o hepática seria

Adolescencia

Historia de pancreatitis

Hiperlipidemia

Arterioesclerosis

Uso concomitante de tetraciclina o

metotrexate

Abuso de alcohol

Diabetes mellitus

Utilización de lentes de contacto

Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo

o insuficiente garantía de anticoncepción hasta

dos años después de descontinuar la terapia

Mecanismo de acción. Pertenece al grupo de los inhibidores de la calcineurina. La ciclosporina se une a la proteína citosólica ciclofilina de los linfocitos, especialmente linfocitos T. El complejo ciclosporina-ciclofilina inhibe la calcineurina, la cual es responsable de la activación de la trascripción de interleucina 2 (IL-2) y de otras linfocinas, por lo tanto, conlleva a una reducción en la función de las células T efectoras.53,54

Administración y dosis. La dosis recomendada es de 2 a 5 mg/kg diarios según la seriedad y actividad de la enfermedad. La dosis se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un máximo de 5 mg/kg diarios. Si no se evidencia mejoría a las 6 semanas, se debe suspender el medicamento.

Reacciones adversas/toxicidad. La ciclosporina no es teratogénica, ni mielosupresora pero el tratamiento, generalmente, se asocia con reacciones medicamentosas adversas muy serias que incluyen nefrotoxicidad, hiperlipidemia, hipertensión arterial, cefalea, hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor, fatiga, convulsiones, úlcera péptica, pancreatitis, fiebre, vómito, diarrea, confusión, dificultades respiratorias, hormigueo, prurito, adenopatías y, posiblemente, hiperpotasemia, disfunción hepática o renal e incremento de la vulnerabilidad a infecciones por hongos y virus oportunistas.

La nefrotoxicidad representa la mayor limitación para el uso a largo plazo de la ciclosporina en pacientes con psoriasis y la evidencia sugiere que la nefrotoxicidad depende de la dosis. Además, se ha reportado un aumento en el riesgo de padecer cánceres diferentes al melanoma, especialmente, en pacientes tratados previamente con PUVA. La FDA recomienda una duración del tratamiento no mayor de dos años.

Contraindicaciones (tabla 18)Interacciones medicamentosas (tabla 19)Si las concentraciones de creatinina se incrementan en 30%

por encima de lo normal, se debe disminuir la dosis de ciclosporina. La hipertensión temprana puede ser tratada con un diurético tipo tiazida o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.



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ta B l a 1 7 . I n I C I o Y s E g u I M I E n to D E l a t E r a P I a C o n C I C lo s P o r I n a


Historia y examen físico completos

Enfermedades previas y concomitantes como infecciones graves, tumores malignos,

enfermedad renal o hepática

Historia de toma de medicamentos

Signos físicos de malignidad o infecciones

Medición de la tensión arterial en dos tiempos diferentes


Hemograma completo y conteo de plaquetas

Creatinina sérica, nitrógeno ureico, análisis de orina

Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas

Colesterol, triglicéridos

Electrolitos (sodio y potasio)

Magnesio

Prueba de embarazo

Indicaciones al paciente sobre la anticoncepción, peligros de la vacunación e interacción con

medicamentos, advertir sobre posibilidad de infecciones, evitar exposición solar


Examen físico e interrogatorio

Cada 4 semanas


Pruebas de función hepática y renal, hemograma completo, recuento de plaquetas,

electrolitos

A las 2 semanas

Cada 4 semanas durante todo el tratamiento

Colesterol y triglicéridos y magnesio

A la semana 4 y a la semana 12



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Terapia combinada. La ciclosporina se usa comúnmente en combinación o en rotación con otros medicamentos que incluyen bajas dosis de metotrexate, acitretín, micofenolato de mofetilo, fumaratos, sulfasalazina y agentes biológicos.55,56 La combinación con análogos de la vitamina D3 o corticosteroides permite la reducción de la dosis de ciclosporina sin perder la eficacia.57,58

ta B l a 1 8 . C o n t r a I n D I CaC I o n E s Pa r a E l u s o D E C I C lo s P o r I n a

absolutas relativas

Compromiso de la función renal

Hipertensión arterial no controlada

Infecciones graves

Historia de tumores malignos

(posibles excepciones, el carcinoma

basocelular tratado y el carcinoma

escamocelular in situ)

Tumor maligno actual

• Tratamientos con terapias potencialmente carcinógenas

(arsénico, PUVA>1.000 J/cm2)

• Psoriasis ocasionada por infección grave o medicamentos

como betabloqueadores, litio o antipalúdicos

• Enfermedad hepática

• Hiperuricemia

• Hiperpotasemia

• Terapia simultánea con medicamentos nefrotóxicos o

inmunosupresores sistémicos

• Fototerapia simultánea

• Uso simultáneo de retinoides o terapia con retinoides en

las 4 semanas antes del inicio de la ciclosporina

• Tratamiento previo y prolongado con metotrexate

• Embarazo, lactancia

• Epilepsia

• Vacunación con organismos vivos atenuados

• Tratamiento con aceite de ricino



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ta B l a 1 9 . I n t E r aC C I o n E s M E D I Ca M E n to s a s C o n C I C lo s P o r I n a

Inhibición de CYP3a Incrementan

el nivel de ciclosporina

Antagonistas del calcio (diltiazén, nifedipina,

verapamilo, nicardipina), amiodarona, macrólidos,

doxiciclina, gentamicina, tobramicina, ticarcilina,

quinolonas, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,

anticonceptivos orales, danazol, alopurinol,

bromocriptina, metilprednisolona, ranitidina,

cimetidina, metoclopramida, inhibidores de

proteasas, acetazolamida, amikacina, estatinas, ácido

ursodeoxicólico, jugo de uva

Inducción de CYP3a Disminuyen

el nivel de ciclosporina

Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina,

sulfadiazina, nafcilina, sulfamidina, trimetoprim y el

jarabe de Saint John (hierba de San Juan)

Incremento de la toxicidad Renal: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina)

anfotericina B, trimetoprim-sulfametoxasol,

vancomicina, ciprofloxacina, aciclovir, melfalán,

antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco,

naproxeno, sulindac)

Miopatía: estatinas

Interfieren con la absorción de

ciclosporina

Octreotide, orlistat: la reducen

Ácido ursodeoxicolico: la incrementa

otras interacciones Hiperplasia gingival: con nifedipina

Inmunosupresión: metotrexate, arsénico

Disminuye el efecto de las vacunas y de los

anticonceptivos orales

Aumento del riesgo de convulsiones con prednisona,

prednisolona y metilprednisolona

Efecto similar al disulfirán con fármacos que contienen

alcohol, como el N-metil tiotetrazol y cefalosporinas



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Fototerapia y fotoquimioterapia

La fototerapia es considerada como una de las modalidades más efectivas para el manejo de la psoriasis, especialmente, la fotoquimioterapia conformada por la combinación de psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA). Su mecanismo de acción se basa en el daño que producen al ADN en el tejido cutáneo, al inhibir la división celular y, si el daño es extenso, llevan finalmente a la muerte celular. Otra de las características que les permiten ser tan útiles como tratamiento para la psoriasis es su capacidad moduladora de la respuesta inmune, al ser un inmunosupresor natural y selectivo según el rango de radiación.59

Fototerapia natural

Los territorios cercanos al Ecuador tienen más energía en el rango de radiación ultravioleta B. Esto se debe al ángulo de incidencia del sol sobre la tierra. Ciertas áreas geográficas, como la zona del Mar Muerto, tienen características especiales, pues al estar ubicadas por debajo del nivel del mar, el espectro de radiación ultravioleta B es único, entre 290 a 300 nm, lo que le permite al paciente tener menores riesgos de quemaduras ante una mayor exposición y con mejores resultados terapéuticos.60

Fotoquimioterapia – psoraleno más radiación ultravioleta A

(PUVA)

A mediado de los sesenta se descubrió que al ingerirse ciertos psoralenos (sustancias fotosensibilizantes) y aplicar radiación ultravioleta A, mejoraban notablemente las lesiones de psoriasis, con una remisión más prolongada que los pacientes que sólo usaban radiación ultravioleta B, por lo cual fue aprobada por la FDA en 1982.

Los psoralenos penetran rápidamente a las células y se intercalan con los ácidos nucleicos. La radiación ultravioleta A hace que se unan a las bases pirimidínicas formando enlaces cruzados



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con las cadenas del ADN, denominados cicloaductos. Todos estos cambios generan inestabilidad genómica que impide la replicación de los queratinocitos.61 La longitud de onda, la dosis de radiación y la duración de la exposición determinan la formación de los aductos monofuncionales o bifuncionales.

La PUVA también afecta en forma directa la membrana celular e inhibe el factor de crecimiento epidérmico, con lo cual disminuye el estado exagerado de proliferación que se presenta en la enfermedad62; además, induce la muerte de los queratinocitos y de los linfocitos T activados en la piel, al generar reacciones fotoquímicas dependientes del oxígeno que dañan su membrana celular.63 A este último mecanismo se le atribuye la prolongada remisión que presentan los pacientes con psoriasis.

Asociada al efecto inmunosupresor y antiproliferativo de la PUVA hay una reducción de citocinas como el factor de necrosis tumoral α (TNF α) y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), quimiocinas y moléculas de adhesión como el ICAM-1, lo que contribuye a la desaparición de las lesiones de psoriasis.64

Los psoralenos más usados son el metoxaleno (8-methoxipsoraleno, aprobado en los Estados Unidos), el 5-metoxipsoraleno (Bergapten®, aprobado en Europa) y el trioxsalén. El metoxalén (MOP) se puede administrar en forma tópica y por vía oral. Cuando es por vía oral, la dosis recomendada es de 0,4 a 0,6 mg/kg de peso, 2 horas antes de su sesión. Luego, el paciente ingresa a la cámara de fototerapia, la cual contiene una fuente de luz emitida en el rango de luz de radiación ultravioleta A (350 nm). La dosis de inicio se determina según el fototipo del paciente. El tratamiento, por lo general, se aplica dos a tres veces por semana en días no consecutivos.

Los efectos secundarios agudos relacionados con el uso oral de psoraleno son náuseas, vómito, cefalea, mareo transitorio, elevación de las enzimas hepáticas, insomnio y fatiga.65 El principal efecto agudo de la cámara es una quemadura con ampollas. Los efectos crónicos del PUVA son xerosis, léntigos, leucodermas



�0

punctata y envejecimiento precoz; también se aumenta el riesgo de cataratas, por lo cual el paciente debe utilizar lentes con filtro UV durante las 24 horas que dure el medicamento en su organismo.66 El aumento en la incidencia de los cánceres de piel diferentes de melanoma, principalmente el carcinoma escamocelular67, se observa cuando se tienen dosis acumulativas de radiación ultravioleta A que superen los 1.000 J/cm2. El riesgo de melanoma se aumenta cuando los pacientes tienen más de 250 sesiones.68

Generalmente, se requiere un promedio de 24 sesiones para alcanzar la desaparición de las lesiones, con remisiones que van entre los 3 y 6 meses.

La fotoquimioterapia se puede usar sola o combinada con otros tratamientos, como los análogos de la vitamina D en forma tópica, el metotrexate, los retinoides sistémicos y la ciclosporina, que permiten obtener una mejoría más temprana.

Consideraciones iniciales1. Todo paciente que ingrese a manejo con fototerapia

debe ser valorado por el médico dermatólogo.2. Se le debe llenar un formato de historia clínica donde

deben quedar consignados todos los medicamentos que el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de dosis.

3. El paciente debe recibir instrucciones escritas, explicándole el tratamiento con fototerapia PUVA.

4. Dosificación MOP: 0-4-0,6 mg/kg5. Se debe llenar el formato de consentimiento informado.6. Todo paciente debe utilizar lentes para protección

ocular dentro de la cámara y fuera de ella.7. Antes de ingresar a la cámara, el paciente debe aplicarse

solución hidratante en todos las zonas en tratamiento y bloqueador solar en la cara.

8. Dosificación de radiación ultravioleta A según el fototipo de piel.



�1

FototipoDosis inicial

(j/cm2)

I 1 J/cm2

II 2 J/cm2

III 3 J/cm2

IV 4 J/cm2

V y VIGeneralmente, tienen tolerancia al

tratamiento con terapia PUVA.

9. Se deben informar las posibles complicaciones como:

• Quemadura de piel• Quemadura de córnea si no se usa protector

ocular• Dermatitis fotoalérgica• Envejecimiento cutáneo• Posible incremento en el riesgo de cáncer de

pielDosificación y esquema de tratamiento1. Fase de remisión: 3 sesiones por semana.2. Fase de mantenimiento:

a. Sesiones semanales por 8 semanasb. Sesiones quincenales por 8 semanasc. Sesiones cada 3 semanas por 12 semanasd. Sesiones cada mes

3. Incremento de dosis en J/cm2

Fototipoaumento dosis de radiación ultravioleta a

(j/cm2)

I 0,5II 1,0III 1,0IV 1,0V 1,0VI 1,0



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4. En fase de mantenimiento la dosificación se debe disminuir así:1-2 semanas: disminuir el 25% de la dosis2-3 semanas: disminuir el 50% de la dosis3-4 semanas: disminuir el 75% de la dosis

Fototerapia de radiación ultravioleta B

Este tipo de terapia fue introducido en 1920 con el uso de la radiación ultravioleta B de banda ancha, la cual se considera una de las formas más seguras de tratamiento.69 El rango de radiación ultravioleta B más efectivo es el denominado de banda estrecha,

ta B l a 2 1 . I n I C I o Y s E g u I M I E n to D E l a t E r a P I a C o n P u Va


Cutánea

• Examen detallado para detectar lesiones cancerosas, premalignas o daño

actínico. En caso necesario, se debe practicar biopsia de piel.

• Ocular

Valoración oftalmológica inicial completa

• Laboratorio

Pruebas de función renal y hepática

ANA

Anti-Ro: en caso de ser positivo, está contraindicada la fototerapia.


Cutánea:

• Educar al paciente para que se examine con regularidad en busca de

lesiones sospechosas de cáncer de piel.

• Evaluación periódica por el dermatólogo en busca de lesiones premalignas o

malignas

Ocular

Valoración oftalmológica cada 6 meses.



�3

entre los 310 a 313 nm.70,71 La remisión de las lesiones ha demostrado que hay una relación con la apoptosis de las células CD3 en la epidermis y la dermis.72

El número promedio de sesiones que recibe el paciente es de trescientas; un número mayor no ha demostrado tener más efectividad. Por lo general, con 15 a 20 sesiones el paciente alcanza una mejoría del 50%.73

Entre las ventajas que presenta esta forma de tratamiento está la ausencia de reacción a los medicamentos de tipo fototóxica o fotoalérgica que se presenta con la radiación ultravioleta B de banda ancha o con la radiación ultravioleta A74, la baja incidencia de cáncer cutáneo comparado con la fotoquimioterapia75 y la posibilidad de usarse en combinación con otras terapias sistémicas, como el metotrexate y el acitretín, permiten, en forma sinérgica, disminuir la dosis acumulativa de radiación ultravioleta B76 y la dosis de estos medicamentos.

Entre los efectos secundarios se describen el eritema, la xerosis, el prurito, la formación de ampollas y el aumento en la incidencia de herpes simple.

IndicacionesPsoriasis en gotasPsoriasis superficial en placas

Consideraciones inicialesTodo paciente que ingrese a manejo con fototerapia debe ser valorado por el médico dermatólogo.Se le debe llenar un formato de historia clínica en donde deben quedar consignados todos los medicamentos que el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de dosis.El paciente debe recibir un manual de instrucciones, explicándole el tratamiento con fototerapia.

••

1.

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3.

ta B l a 2 1 . I n I C I o Y s E g u I M I E n to D E l a t E r a P I a C o n P u Va


Cutánea

• Examen detallado para detectar lesiones cancerosas, premalignas o daño

actínico. En caso necesario, se debe practicar biopsia de piel.

• Ocular

Valoración oftalmológica inicial completa

• Laboratorio

Pruebas de función renal y hepática

ANA

Anti-Ro: en caso de ser positivo, está contraindicada la fototerapia.


Cutánea:

• Educar al paciente para que se examine con regularidad en busca de

lesiones sospechosas de cáncer de piel.

• Evaluación periódica por el dermatólogo en busca de lesiones premalignas o

malignas

Ocular

Valoración oftalmológica cada 6 meses.



�4

Se debe llenar el formato de consentimiento informado.Todo paciente debe utilizar lentes para protección ocular dentro de cámara.El paciente, antes de ingresar a la cámara, debe aplicarse una sustancia hidratante en todos las zonas por tratar y bloqueador solar en la cara.Se le debe informar sobre las posibles complicaciones como:

Quemadura de pielQuemadura de córnea si no se usa protector ocularDermatitis fotoalérgicaEnvejecimiento cutáneoPosible incremento en el riesgo de cáncer de piel

Dosificación y esquema de tratamiento1. Primer esquema de tratamiento

a. Determinación de la dosis mínima de eritema del paciente

b. Inicio con 70% de la dosis mínima de eritema (mJ/cm2)

c. Fase de remisión con 3 sesiones por semana con incrementos del 10%, según la tolerancia del paciente.

d. Fase de mantenimiento: una sesión semanal por 2 meses: disminuir la dosis 10% de la que se necesitó para la remisión completa; quincenal por 4 meses, con disminución de la dosis al 25%.

2. Segundo esquema de tratamiento:Determinación de dosis mínima de eritema del pacienteInicio con 70% de la dosis mínima de eritema (mJ/cm2)Si no hay eritema, se aumenta el 40%; con

4.5.

6.

7.

•••••

a.

b.

c.



��

eritema ligero, se aumenta el 20%; si hay eritema importante, se deja la misma dosis. Con quemadura seria, se suspende el tratamiento.Fase de remisión: 3 sesiones por semanaFase de mantenimiento: una sesión semanal por 2 meses.

3. Tercer esquema de tratamiento Iniciar con dosis estándar según el fototipo de piel y los

incrementos se realizan según la respuesta del paciente.

dosis (mJ/cm2) Tiempo (s) = –––––––––––––––––––––– irradiación (nW/cm2)

tipo de pielDosis inicial nB-uVB

(mj/cm2)

I 300II 300III 500IV 500V 800VI 800

Ventajas de UVB-NB sobre UVB banda ancha y PUVASeguridad en niñosSeguridad en el embarazoNo se requiere fotoprotección ocular posterior a la fototerapia.Ausencia de efectos secundarios por medicamentosNo se requieren exámenes paraclínicos antes del inicio del tratamiento.

d.e.

a.b.c.

d.e.



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ta B l a 2 2 . ot r a s Fo r M a s D E t E r a P I a P u Va

PuVa tópico

En psoriasis pustulosa palmo-plantar, se usa el

mopsalén en loción al 0,1%, diluido al 50% en

acetato de aluminio.

Tiempo de contacto: 15 minutos

Dosificación de UVA, según el fototipo de piel

PuVa, baño

Se utiliza dilución de mopsalén en loción en una tina

con agua con exposición posterior a UVA.

No ha sido aprobado por la FDA.

PuVa turbante Para psoriasis del cuero cabelludo y alopecia areata

ta B l a 2 3 C o M B I n aC I o n E s D E t r ata M I E n to s tó P I C o s Y s I s t é M I C o s C o n P u Va

tratamiento tópicoPUVA más calcipotriol

PUVA más tazarotene

Metotrexate

Iniciar metotrexate 3 semanas antes. Luego, adicionar

PUVA más metotrexate hasta obtener la remisión.

Suspender metotrexate y continuar con la terapia PUVA.

acitretín (repuva)

Iniciar acetretín o isotretinoína 2 semanas antes.

Acitretín o isotretinoína más PUVA hasta obtener la

remisión completa.

Suspender el acitretín o la isotretinoína y mantenimiento

con PUVA

uVB

PUVA más altas dosis de UVB de banda ancha

Continuar hasta obtener la remisión completa

Suspender UVB y continuar PUVA de mantenimiento



��

Otras fuentes de luz

Existen diferentes tipos de láser con bandas de luz específicas usadas en el tratamiento de la psoriasis. El más conocido es el excimer láser, con un rango de luz de 308 nm77, usado para el tratamiento de lesiones localizadas de psoriasis. Recientemente se han desarrollado sistemas de luz NB-UVB con un rango entre 300 y 320 nm, que emiten la energía en periodos de corta duración.78,79,80

La terapia fotodinámica con luz roja disminuye la secreción de TNF-α e IL-1β por parte de los linfocitos, e induce apoptosis de éstos en las lesiones. Los principales inconvenientes son el dolor y los resultados variados, lo que la hacen una terapia en desarrollo y a la espera de optimizar los protocolos.81,82

terapia biológica

Actualmente, la terapia biológica se constituye como una alternativa para los pacientes con psoriasis y los dermatólogos debemos estar familiarizados con los nuevos tratamientos, particularmente en cuanto a su uso racional, mecanismos de acción, eficacia y seguridad en el manejo de la enfermedad.

Debemos otorgarles a los agentes biológicos el papel que les corresponde dentro del arsenal terapéutico actual, de la misma forma que lo hacen otras especialidades como la reumatología y la gastroenterología, que con una evaluación conciente y comprometida de la utilidad de estos medicamentos, han logrado mejorar la calidad de vida de muchos de sus pacientes.

Para que un paciente sea candidato para terapia biológica, debe tener una enfermedad moderada a grave, la cual se considera cuando los índices de área y de gravedad de la psoriasis, de superficie corporal y de calidad de vida son mayores de 10, la duración mayor de 6 meses con el mismo o mayor grado de gravedad, y el paciente debe ser candidato para terapia sistémica. En circunstancias especiales la enfermedad puede ser considerada como grave sin cumplir los anteriores criterios, como es el caso de la psoriasis acral que causa incapacidad.



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Además, debe cumplir alguno de los siguientes criterios:83

Desarrollo o alto riesgo de desarrollar toxicidad relacionada con los medicamentos estándar (acitretín, ciclosporina, metotrexate, PUVA o UVB).Pacientes en quienes esté contraindicado o no hayan tolerado la terapia sistémica convencional.Pacientes con falla terapéutica: se considera falla terapéutica cuando no se ha obtenido una disminución, por lo menos, del 50% en el índice de área y de gravedad de la psoriasis o el índice de superficie corporal inicial del paciente o menos de 5 puntos de mejoría en la escala de calidad de vida después de 3 meses de tratamiento de los siguientes medicamentos a dosis terapéuticas:

Ciclosporina, 2,5 a 5 mg/kg diariosMetotrexate, 15 a 25 mg, por vía oral,

intramuscular o subcutáneaAcitretín, 25 a 50 mg diarios,Fototerapia, 150 a 200 sesiones de terapia PUVA350 sesiones de terapia UVB de banda estrecha.

Psoriasis que sólo puede ser controlada con el paciente hospitalizado.Formas clínicas inestables, graves que pueden comprometer la vida del paciente (eritrodermia o psoriasis pustulosa).Pacientes que padecen otras enfermedades no relacionadas con la psoriasis, que contraindiquen el uso de agentes sistémicos como el metotrexate o la ciclosporina.Pacientes con artritis psoriásica

1.

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Tipos de agentes biológicosEn la psoriasis se usan dos tipos de moléculas:

Los anticuerpos monoclonales que pueden ser quiméricos, “humanizados” o humanos. Los dos primeros son derivados de anticuerpos de ratón. Todos los anticuerpos monoclonales tienen un sufijo de su nombre genérico y todos los de este tipo tienen una terminación en –mab; los más específicos son los anticuerpos monoclonales quiméricos (75% humano – 25% de ratón) terminan en –iximab, como lo es el infliximab; los “humanizados” (menos del 3% de ratón) terminan en –izumab, como es el efalizumab, y los humanos terminan en –umab, como es el adalimumab.Las proteínas de fusión son moléculas que combinan porciones de diferentes proteínas que conforman moléculas semejantes a los anticuerpos. Son compuestos de productos humanos y tienen poca inmunogenicidad. Estas proteínas tienen como sufijo la terminación –cept, como el alefacept y el etanercept.84

Estrategias para abordar la terapia biológicaDisminución del número de células T efectoras: alefacept (Figura 15)Inhibición de la interacción celular: efalizumab (Figura 16)Inactivación de citocinas antes de actuar estas en los queratinocitos: infliximab, etanercept, adalimumab (Figura 17) 85,86,87

El TNFα es una citocina derivada de la activación de los monocitos y los macrófagos; tiene múltiples efectos en las respuestas inflamatorias y respuestas inmunes, al inducir la síntesis de IL-1, IL-6 y GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). El TNFα existe en forma soluble y en forma transmembrana; su efecto se produce al unirse a los receptores transmembrana p55 y p75

1.

2.

1.

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3.



�0

FIgura 17 Inactivación de citocinas antes de actuar estas en los queratinocitos: INFLIXIMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB

Célula T

CD2

Alefacept

Apoptosis

1. Unión del Alefacept al CD2 de la célula T2. Inducción de apoptosis por activación del sistema perforina/grazyzima

1

2

Célula T

CD11aLFA-1

CD18

Célula presentadorade antígeno

1. Unión del Efalizumab al LFA-1 de la célula T2. Bloqueo de la interacción LFA-1/ICAM 13. Bloqueo de activación y migración de la célula T

1

2

3

Célula T

TNF TNF TNF TNF

1. Producción de citocinas por célula T efectora2. Union del anticuerpo al TNF3. Bloqueo del TNF

1

2

3

FIgura 15 Disminución del número de células T efectoras: ALEFACEPT

FIgura 16 Inhibición de la interacción

celular: EFALIZUMAB

6/11/08 04:56:186/11/08 04:56:186/11/08 04:56:186/11/08 04:56:186/11/08 04:56:186/11/08 04:56:186/11/08 04:56:18


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que se expresan en neutrófilos, queratinocitos, células de endotelio vascular y fibroblastos.

En la piel es producido, principalmente, por queratinocitos, mastocitos y células de Langerhans. Se encuentra elevado en pacientes con psoriasis y tiene mucho que ver con su patogénesis, ya que induce maduración de las células de Langerhans y estimula su migración al ganglio linfático, donde se activan las células T, ayuda a la síntesis de las moléculas de adhesión en las células endoteliales y los queratinocitos y tiene efecto directo en la proliferación y maduración de los queratinocitos. Es por esto que el tratar de contrarrestar los efectos del TNFα es el mecanismo de acción principal de algunos agentes biológicos.88,89

ta B l a 2 4 ContraInDICaCIonEs gEnEralEs DE la tEraPIa BIológICa

• Embarazo o lactancia

• Infección activa que incluye: úlcera crónica de miembros inferiores,

infección respiratoria crónica o recurrente, cateterismo vesical

intermitente.

• Tuberculosis latente

• Tumor maligno o estados premalignos, excepto, cáncer de piel que no

sea melanoma adecuadamente tratado o tumor maligno diagnosticado

y tratado por más de 10 años

• Enfermedad desmielinizante*

• Falla cardiaca clase III o IV según la New York Heart Association*

Vacunación con virus vivos (varicela, sarampión, paperas, rubéola,

fiebre amarilla, etc.)* Sólo aplica para los bloqueadores de TNF

Proteínas de fusión

Etanercept (Enbrel®)

Estructura. Es una proteína recombinante humana de receptores de TNFα que tiene la capacidad de unir y neutralizar



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la actividad del TNFα soluble. No promueve in vitro la lisis celular mediada por complemento. Ha demostrado tener muy baja tasa de inmunogenicidad (<2%) cuando se ha estudiado en pacientes con psoriasis, artritis psoriásica y artritis reumatoide.91

Mecanismo de acción. El etanercept inhibe la actividad del TNFα soluble por unión competitiva, reversible a esta citocina, y previene la interacción con su receptor de superficie celular.

ta B l a 2 5 . s E g u I M I E n to g E n E r a l D E l a t E r a P I a B I o ló g I Ca 9 0

Examen físico PASI - DLQI1

Historia clínica

Infección2

Desmielinización, falla cardiaca 3

Tumor maligno

Exámenes paraclínicos

Cuadro hemático completo4

Creatinina, BUN, electrolitos, pruebas de función hepática Parcial

de orina5

CD46

Hepatitis B y C

ELISA para VIH

ANA y anti-ADN

Prueba de embarazo

tuberculosis latenteRadiografía de tórax

PPD7

1 Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses2 Cada 3 a 6 meses3 Sólo aplica para los bloqueadores de TNF4 Efalizumab, cada mes por los primeros 3 meses y, luego, cada 3 meses. Bloqueadores de TNF, repetir a los 2 meses y, luego, cada 6 meses5 Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses6 Sólo para el alefacept, cada dos semanas7 Es positiva cuando es mayor de 5 mm, según el estado inmunológico del paciente, y se debe considerar el inicio de tratamiento profiláctico.



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La naturaleza dimérica del etanercept permite la unión de la proteína a dos moléculas de TNFα unidas a un receptor o libres, con una afinidad de 50 a 1.000 veces mayor que la de las formas monoméricas solubles del receptor de TNFα.92

Administración. El etanercept viene en jeringas previamente llenadas de 25 mg ó 50 mg. El ingrediente activo se absorbe lentamente en el sitio de la inyección y alcanza una concentración máxima, aproximadamente, 48 horas después de la aplicación. Su administración se realiza de manera subcutánea, con alternación de los sitios de inyección. La biodisponibilidad absoluta es de 76%. El medicamento debe permanecer refrigerado a una temperatura entre 2°C y 8°C. No se debe congelar.

La vida media es 68±18 horas y, por esta razón, su administración se realiza dos veces por semana. La dosis para psoriasis en placas es de 50 mg por semana, administrados ya sea una vez a la semana como una inyección subcutánea de 50 mg, o como dos inyecciones de 25 mg, o 25 mg dos veces por semana (con un intervalo de 72 a 96 horas entre las dosis). Se puede lograr una mejor respuesta si se inicia el tratamiento con una dosis de 50 mg, administrados dos veces por semana durante las primeras 12 semanas. No se requiere ajustar la dosis para los pacientes con alteraciones hepáticas o renales. Durante el tratamiento, el paciente no puede ser inmunizado con vacunas de virus vivos.93

Usos clínicos. El etanercept fue aprobado en 2004 por la FDA para el uso en psoriasis. La eficacia del etanercept parece ser sostenida, ya que el 80% de los pacientes continúan con mejoría clínica a las 24 semanas de haber suspendido el tratamiento. Otras enfermedades en las que el etanercept se puede considerar como tratamiento son aquéllas en las que se encuentra un aumento del factor de necrosis tumoral, como la artritis psoriásica, la granulomatosis de Wegener, la enfermedad de Still del adulto, la enfermedad de Behçet y la neurosarcoidosis, entre otras.85

El etanercept se ha estudiado como monoterapia en la psoriasis moderada a grave. Los estudios clínicos han demostrado en



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conjunto una mejoría aproximada del PASI 75 entre el 34% y el 44% con dosis de 25 mg dos veces por semana, y de 49% a 59% a dosis de 50 mg subcutáneos dos veces por semana a las 12 y 24 semanas de tratamiento, respectivamente.94 El tiempo promedio para adquirir un PASI-50 y 75 estuvo entre 4 y 8 semanas, respectivamente, luego del inicio del tratamiento.

El 77% de los pacientes que obtuvieron un PASI-75 a las doce semanas con 50 mg subcutáneos dos veces por semana, mantuvieron su mejoría a los 6 meses con 50 mg subcutáneos cada semana. La dosificación semanal de 50 mg proporcionó eficacia similar a la dosificación de 25 mg dos veces por semana luego de las primeras doce semanas de tratamiento.86

Los pacientes que no habían obtenido una respuesta completa, respondieron al tratamiento continuo de la siguiente manera: el 43% de los pacientes que no habían obtenido un PASI-50 a la semana 24, lo obtuvieron en la semana 36 y el 55% lo obtuvieron en la semana 60. El tratamiento se considera seguro y bien tolerado.95

El tiempo medio de recaída de la psoriasis después de la suspensión del tratamiento es de 3 meses, aproximadamente, y la reaparición de las lesiones se produce en forma gradual, sin evidencia de rebote de la enfermedad luego de suspender el tratamiento.

Actualmente, se compara el uso de etanercept de forma continua o intermitente, y se ha encontrado una mejoría en el 75% de los pacientes que utilizaron de manera continua el tratamiento Vs. 59,5% de los que lo interrumpieron de la semana 12 a la 24.96 Recientemente se publicó un estudio que reportó que el uso de 50 mg subcutáneos dos veces por semana por 96 semanas fue bien tolerado, y se encontró un PASI-75 de 51,1% a la semana 96.97

Seguridad. En los estudios controlados, el efecto adverso más común es una reacción de leve a moderada en los sitios de inyección, con eritema, edema, o ambos, observado en el 37% de los pacientes que recibieron este medicamento. La aplicación de compresas frías y de hidrocortisona en ungüento al 1%, mejoran los síntomas. Rara vez



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se han encontrado reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y broncoespasmo, a veces grave.85

El promedio de infecciones que requirieron hospitalización y manejo con antibióticos fue de 0,4% en seguimientos a largo plazo, lo cual fue comparable con las tasas observadas en el grupo placebo. El porcentaje de pacientes que presentaron infecciones leves fue de 35%, y se presentaron principalmente sinusitis e infecciones del tracto respiratorio superior. El riesgo calculado de tuberculosis es de 10/100.000 pacientes por año, y hasta el 2004 se habían reportado 25 casos de tuberculosis, el 54% de ellos extrapulmonar con un promedio de 46 semanas para la aparición de los síntomas.98

Se debe tener precaución cuando se utilice el etanercept en pacientes con una historia de infección recurrente y no se debe utilizar en aquéllos con sepsis o infección activa, inclusive infecciones crónicas o localizadas. Se ha descrito aparición de novo o empeoramiento de una insuficiencia cardiaca congestiva preexistente. Hay escasos reportes de inicio o exacerbación de trastornos desmielinizantes del sistema nervioso. También se reportó anemia aplásica, con un resultado fatal, y pancitopenia, por lo que se debe suspender en caso de trastornos hematológicos confirmados y en pacientes con equimosis, palidez o fiebre persistente, hasta que se identifique la etiología.84

Durante las pruebas clínicas, 11% de los pacientes tratados con etanercept desarrollaron ANA positivos en títulos de 1:40 comparado con el 5% de los que recibieron placebo. El desarrollo de anti-ADN fue también mayor en los que recibieron el medicamento comparado con el placebo (15% y 4%, respectivamente). También se reportaron casos de lupus cutáneo subagudo y lupus sistémico inducido por fármacos. Estas condiciones se resolvieron después de la suspensión del medicamento.9

El etanercept ha sido considerado como categoría B para el embarazo. Se desconoce si es secretado a través de la leche materna. Se desconoce si el etanercept influye decisivamente sobre el desarrollo y el curso de enfermedades malignas.99 Algunos de los



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efectos adversos observados en niños son: infecciones de las vías respiratorias superiores, rinitis, cefalea, dolor abdominal, vómito, faringitis, náuseas, infección gastrointestinal y brote máculo-papular en piel.100

alefacept (amevive®)

Estructura. El alefacept es una proteína humana de fusión conformada por un dominio extracelular de LFA-3 (lymphocyte function-associated) fusionado con secuencias de la molécula de Ig G1.84

Mecanismo de acción. El alefacept se une al CD2 (célula T) para impedir el reconocimiento del antígeno, bloqueando la interacción LFA3/CD2. El alefacept también ocupa los receptores FcγIII de la IgG, que resulta en apoptosis de las células T, las cuales expresan altos niveles de CD2.101

Administración. El alefacept fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis vulgar en el 2003. La dosis aprobada fue de 15 mg intramusculares semanales por 12 semanas o 7,5 mg intravenosos semanales; se deben esperar tres meses para considerar un segundo curso de igual duración.

Usos clínicos. Las formulaciones intravenosa e intramuscular fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave. La dosis requerida para la aplicación intramuscular (15 mg semanales) es el doble que la dosis intravenosa (7,5 mg semanales) y ambas son igualmente efectivas en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave.

Se ha encontrado una mejoría del PASI-75 en 21% de los pacientes y una mejoría PASI-50 en el 42% a las 12 semanas de tratamiento.102

Seguridad. Los efectos adversos más importantes durante la aplicación del alefacept son escalofríos, tos, náuseas, mialgias, faringitis y aumento de las transaminasas. Además, se puede presentar linfopenia (10% en aplicación intramuscular y 22% intravenosa) por lo que se debe obtener conteo de linfocitos y



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subgrupos de linfocitos (conteo de células T totales, CD4+ y CD8+); debe interrumpirse momentáneamente si los conteos son menores de 250 células/μl (con controles semanales) y se debe suspender si los conteos permanecen por debajo de este nivel por un mes o más.103 Se ha demostrado que no hay alteración de la respuesta a nuevos antígenos ni aumento de la susceptibilidad a enfermedades infecciosas o malignas.104 Se considera de categoría B en el embarazo y no hay datos de seguridad en la lactancia.

Anticuerpos monoclonales

Infliximab (remicade®)

Estructura. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico específico para el TNFα, con un peso molecular de 149.000 Da y creado por tecnología de ADN recombinante, en donde la región constante (IgG1/α) del anticuerpo es humana y la región variable es de ratón.3,26,27

Mecanismo de acción. El infliximab interfiere con la acción del TNFα al unirse directamente a la molécula transmembrana y a la soluble, en el plasma y en el tejido afectado, e interferir con la activación de su receptor. La vida media del medicamento es de 8 a 9,5 días.84,105,106

Administración. El infliximab se consigue en polvo liofilizado de 100 mg en un vial de 20 ml. Se aplica en infusión venosa durante dos horas. Siempre debe aplicarse en una sala de urgencia donde se disponga de los recursos para atender una reacción grave al medicamento. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por infusión, intravenoso. La terapia con infliximab incluye una fase de inducción con aplicaciones a las semanas 0, 2, 6 y 14 y una etapa de mantenimiento cada 8 semanas, con estudios de seguimiento de 50 semanas. El medicamento tiene un rápido comienzo de acción que se hace evidente desde la segunda semana.107

Se debe tener especial precaución ya que aumenta la susceptibilidad a las infecciones, especialmente a la tuberculosis,



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por reactivación del bacilo. A los pacientes se les debe hacer seguimiento bajo control estricto para infecciones y aplicarles una prueba cutánea (PPD) antes de iniciar el medicamento; en caso de ser positiva, la profilaxis debe realizarse 4 a 8 semanas antes de iniciar el infliximab. No hay datos de la seguridad para usar el medicamento concomitantemente con la profilaxis para tuberculosis en pacientes sin enfermedad activa. Se les debe hacer seguimiento también a los pacientes con insuficiencia hepática o renal. Está contraindicado en casos de trastornos desmielinizantes o enfermedades linfoproliferativas.

Usos clínicos. El infliximab fue aprobado por la FDA en 2006 para psoriasis moderada a grave. Se ha usado concomitantemente con el metotrexate para prevenir la formación de anticuerpos anti-infliximab.

Los estudios controlados han demostrado un alto porcentaje de mejoría a las 10 semanas: hasta 88% de los pacientes han logrado una mejoría en el PASI-75, cerca del 57,6% lograron un PASI-90 y 97%, PASI-50.108 La terapia de mantenimiento logra mantener a las 50 semanas un PASI-75 en el 54,5%, PASI-90 en el 34,3% y PASI 50 en el 72,4%.109 Los estudios han demostrado que el uso de 5 mg/kg en forma continua cada 8 semanas era más efectivo a largo plazo que su administración intermitente.110 Además, hay estudios que comprueban la efectividad del infliximab en la psoriasis de las uñas.111

Seguridad. Los efectos adversos incluyen las reacciones por infusión, hipersensibilidad retardada, complicaciones infecciosas, autoanticuerpos incluido el síndrome semejante a lupus, tumores malignos y alteraciones cardiacas, entre otras.

Las reacciones por infusión son las más frecuentes (12% a 20%) y pueden ser inmediatas o retardadas.112 Las primeras se definen como las que suceden durante la infusión o una a dos horas posteriores a su terminación y se presentan con fiebre, escalofrío, náuseas, cefalea, prurito, dolor en el pecho, rubefacción, urticaria, hipotensión y grados variables de dificultad respiratoria. La mayoría



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de los síntomas son leves y se resuelven con la aplicación lenta de la infusión o el uso de antihistamínicos y sólo ocasionalmente es necesario el uso de corticosteroides u otras sustancias como la adrenalina. Las reacciones de hipersensibilidad retardada aparecen después de 24 horas, generalmente, 3 a 12 días después de la infusión, presentan un síndrome parecido a la enfermedad del suero, acompañado de mialgias, artralgias, fiebre, linfadenopatías, brote cutáneo que puede ser eritematoso, urticariano o morbiliforme, prurito, edema de los labios, las manos o la cara, cefalea y, a veces, dificultad respiratoria. Ocasionalmente puede haber melenas, hematuria, dolor abdominal o alteración de las pruebas hepáticas. Este tipo de reacción es más frecuente en quienes hayan suspendido el tratamiento por 2 a 4 años y tengan altos títulos de anticuerpos contra el infliximab.113,114

Las infecciones que se asocian con mayor frecuencia al uso del infliximab son las de vías respiratorias, aunque pueden presentarse infecciones urinarias, ginecológicas, neumonía, celulitis, diverticulitis, mastitis, conjuntivitis, influenza y herpes zóster. El riesgo calculado de tuberculosis es de 24,4%/100.000 pacientes por año y se han encontrado 70 casos reportados hasta el 2001.115 Se han descrito con menor frecuencia infecciones oportunistas, como coccidioidomicosis, nocardiosis y citomegalovirus.

Alrededor del 14% al 20% desarrolla anticuerpos neutralizantes anti-infliximab; su presencia se correlaciona con las reacciones por infusión y con la pérdida de la eficacia. La administración concomitante con metotrexate parece disminuir la formación de estos anticuerpos. Ocasionalmente, se desarrolla un síndrome parecido al lupus que puede cursar con fotosensibilidad, artritis y poliserositis, y que obliga a suspender la terapia.

Hasta el momento se han encontrado 16 pacientes con linfoma –que estaban recibiendo infliximab–, pero esta incidencia no es diferente a la tasa de pronóstico de cáncer de la población general dada por el National Cancer Institute de Estados Unidos.116



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Aún no se conoce su efecto sobre el feto. Para algunos autores se considera como categoría B y debe evitarse durante el embarazo y la lactancia. No ha sido aprobado por la FDA para uso en niños.

Efalizumab (raptiva®)

Estructura. El efalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1, de ratón y “humanizado” contra el CD11a, la subunidad α del LFA-1 84.117

Mecanismo de acción. El efalizumab inhibe el tránsito, la activación de las células T y la adhesión a los queratinocitos, sin disminuir los linfocitos T de memoria.

Administración. El efalizumab fue aprobado por la FDA para uso en psoriasis en el 2003. La dosis recomendada es de 0,7 mg/kg, subcutáneos, por semana, seguida de 1 mg/kg semanal sin exceder los 200 mg por dosis.118

Usos clínicos. Luego de 12 semanas de tratamiento se ha encontrado una mejoría en el PASI-75 en 22% a 39% y del PASI-50% en 52% a 61% de los pacientes tratados. El 77% de los pacientes que tenían un PASI-75 continuaron mejorando en un segundo ciclo de 12 semanas. El 66% de los pacientes llegaron a un PASI-50 y 47% adquirieron un PASI-75 a los 27 meses de tratamiento continuo.119,120 El tiempo promedio de recaída (definida como la pérdida del 50% del PASI obtenido con el tratamiento) es de 60 a 80 días luego de suspender el tratamiento. La eficacia de un segundo tratamiento parece ser igual al curso inicial.121

Seguridad. Se ha encontrado una erupción papular transitoria, localizada, limitada usualmente al cuello, el tórax y las flexuras, que se presenta a las 4 a 8 semanas de iniciar el tratamiento y, en este caso, no es necesario interrumpir el tratamiento. De forma más seria, se ha encontrado una exacerbación inflamatoria generalizada que se observa más frecuentemente en pacientes que no responden inicialmente al tratamiento; aparece a las 6 a 10 semanas luego de iniciar el tratamiento, lo cual lleva a usar un tratamiento



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sistémico concomitante o a suspender el efalizumab. En el caso de suspenderlo, se recomienda hacerlo gradualmente e iniciar con anterioridad otro tratamiento sistémico, ya que hasta en 14% de los pacientes que suspenden bruscamente el tratamiento se pueden presentar nuevos brotes importantes, definidos como un PASI igual o superior al 125% respecto del PASI basal o cambios en la morfología de la psoriasis, como psoriasis pustular generalizada, eritrodermia o formas inflamatorias graves a los tres meses de haber suspendido el tratamiento.122

En 8,1% de los pacientes tratados con efalizumab ocurrieron reacciones de hipersensibilidad y 6,9% de placebo y 0,3% de los pacientes presentaron trombocitopenia. Se han descrito también leucocitosis, linfocitosis y alteración de las pruebas hepáticas.

Se debe evitar aplicar vacunas de virus vivos atenuados hasta 14 días antes de iniciar el tratamiento, y no se debe donar sangre hasta tres meses después de terminar el medicamento. Se considera de categoría C en el embarazo. La FDA exige conteo mensual de plaquetas por tres meses y, luego, cada tres meses y antes de iniciar el tratamiento.110

adalimumab (Humira®)

Estructura. EL adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante del tipo IgG1, 100% humano, específico contra el TNFα.

Mecanismo de acción. Se une al TNFα, tanto en forma soluble como unido al receptor, con alta afinidad, y neutraliza de esta forma la actividad de esta citocina; modula las respuestas biológicas que induce ésta, incluso los cambios en los niveles de las moléculas de adhesión como ELAM-1 (endothelium leukocyte adhesion molecule 1), VCAM-1 e ICAM-1.123

Administración. Está aprobado desde el 2004 para la artritis psoriásica y para psoriasis desde el 2008, en una dosis subcutánea de 40 mg cada dos semanas.



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Usos clínicos. En los estudios clínicos llevados a cabo hasta el momento, el adalimumab ha mostrado una efectividad en el PASI-75 que oscila entre el 71% y el 83%. Se recomienda la administración de una dosis inicial de 80 mg, seguida luego de la administración de 40 mg cada 2 semanas.124,125,126

Seguridad. Se han informado reacciones en el sitio de la inyección en el 20% de los pacientes tratados con adalimumab cuando se compararon con el 14% que recibieron placebo. La mayoría de las reacciones son leves y no requieren discontinuar el medicamento.

La tasa de infecciones fue de un paciente por año en los tratados con adalimumab y 0,9% por año en aquéllos tratados con placebo.116 En estudios ya completados o que actualmente están en curso, se han estudiado más de 13.000 pacientes y la tasa global de tuberculosis es, aproximadamente, de 0,26 por 100 pacientes-año. A marzo del 2005 se habían reportado 54 casos de tuberculosis; la mayoría apareció en los primeros ocho meses de haber iniciado el tratamiento y refleja una activación de una enfermedad latente.

Se han encontrado 10 casos de linfomas en pacientes tratados con adalimumab para artritis reumatoide. La tasa estandarizada es de 4,3 lo cual es comparable con otros agentes anti-TNF. Hay casos reportados de lupus inducido por medicamentos en los que el paciente mejora al suspender el tratamiento. No hay datos disponibles de pacientes con daño hepático o renal. Se han reportado aumento de las transaminasas, las cuales deben controladas. Se considera de categoría B en el embarazo. Se debe evitar la vacunación con virus vivos atenuados; sin embargo, ya hay estudios que han demostrado la eficacia y la seguridad de la vacunación contra el virus de la influenza y con la heptavalente neumocócica.127



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PsoriAsis y EnfErmEdAd mEtAbólicA

La psoriasis es una enfermedad que produce un impacto social muy importante, además de incidir en forma constante y permanente en la calidad de vida del individuo que la sufre. En los últimos años se ha vuelto más evidente la relación de la psoriasis con numerosos estados inflamatorios y mórbidos, como la obesidad, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, las espondiloartropatías, la gota, los síndromes intestinales inflamatorios como la enfermedad de Crohn, las distrofias de las uñas y, aunque hay controversias sobre esta superposición, existen reportes de psoriasis y dermatitis atópica simultáneas.

Aunque la mortalidad por psoriasis es muy baja (0,64 por cada 100.000 casos de con psoriasis)130, el porcentaje de enfermedades asociadas y de los casos de eritrodermia o de psoriasis pustulosa ha aumentado, con compromiso de la vida de los pacientes psoriásicos.

En la psoriasis, los factores genéticos y ambientales asociados a los cambios de las células T, de las células dendríticas presentadoras de antígenos y de las citocinas, llevan a la producción de una enfermedad inflamatoria permanente que puede producir una falla en la regulación del crecimiento y la proliferación celular, especialmente de queratinocitos, neutrófilos y células endoteliales.131

Para todos es sabido que, en las enfermedades que producen un aumento exagerado de la respuesta inflamatoria, los pacientes son más susceptibles a sufrir enfermedades asociadas; por esta razón, las ideas de suicidio, la depresión, la enfermedad intestinal inflamatoria y el linfoma, son más frecuentes en los pacientes con psoriasis.132

En los últimos años, la relación que se ha encontrado con enfermedad cardiovascular, como infarto del miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipertensión arterial y, en forma muy importante, con obesidad y síndrome metabólico, viene aumentando en frecuencia y en intensidad. Se compararon 340 pacientes con psoriasis con 6.643 personas sin psoriasis, con un promedio de edad de 47 años, la mitad hombres y la mitad mujeres. Los porcentajes



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encontrados en los casos de psoriasis y en los controles fueron, respectivamente: enfermedad cardiovascular isquémica, 28% y 17%, diabetes, 28% y 20%, hipertensión arterial, 45% y 38%, obesidad, 30% y 24%, y dislipidemias, 51% y 43%; además, se supone que más de la mitad de los pacientes con psoriasis desarrollan un síndrome metabólico después de los 50 años de edad.133

Aunque se especula mucho sobre la fisiopatogenia en estas situaciones, se ha demostrado que la leptina, enzima ligada estrechamente a la obesidad, tiene un efecto proinflamatorio y, al asociarse con el linfocito T en los marcadores inflamatorios permanentes (como también con los lipocitos, la IL-6, la proteína C reactiva y otros marcadores), es responsable de la aparición de enfermedades asociadas en la psoriasis.134 Hay que destacar que también se han encontrado relaciones similares en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.135

En este momento, la terapéutica de los pacientes con psoriasis y enfermedades asociadas, las cuales siempre deben estudiarse, incluye nuevos medicamentos que han demostrado beneficios en ambas situaciones, tales como la piotiglazona o la rositiglazona (tiazolidinedionas) y la metformina.136

Artritis PsoriásicA

Definición. La artritis psoriásica es una inflamación autoinmune guiada por los linfocitos T CD8+, que afecta los ligamentos, los tendones, las fascias y las articulaciones espinales o periféricas en personas con psoriasis137, usualmente con factor reumatoideo negativo.138

El compromiso articular en la psoriasis ocurre después del comienzo de la enfermedad cutánea en el 70% de los pacientes, la precede en 14% a 21%, y es sincrónico con ella en 11% a 15%.139 Generalmente, se asocia con el tipo de psoriasis vulgar o en placas, pero puede también acompañar a la psoriasis en gotas o a la pustulosa.



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Clasificación. La artritis psoriásica se clasifica dentro del grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Son características comunes a este grupo de enfermedades la tendencia a comprometer la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas y algún grado de susceptibilidad genética asociada al HLA B27.

Según su presentación clínica, la artritis psoriásica puede clasificarse en cinco categorías así:140

Artritis con predominio en las articulaciones interfalángicas distalesArtritis mutilansArtritis simétrica similar a la artritis reumatoidea pero con factor reumatoide negativoOligoartritis o monoatritis asimétrica que afecta las articulaciones interfalángicas distales, proximales y metatarso/metacarpo-falángicasArtritis con predominio del compromiso del esqueleto axial (espondiloartropatía) con compromiso periférico o sin él.

Epidemiología. Se discute la frecuencia del compromiso articular en la enfermedad. Se calcula entre el 10%141 y el 42%.142,143 En la actualidad, se tiende a situar el rango alto del espectro y la tendencia es la de tratar precozmente el compromiso articular antes de que avance a estadios avanzados e irreversibles. El compromiso articular en la psoriasis trae, además, un aporte significativo en la morbilidad de la enfermedad.

Etiología y patogenia. En el desarrollo de la artritis psoriásica intervienen tres factores bien establecidos:

Factores genéticos. Se concluye que hay susceptibilidad genética dada la gran frecuencia de agregación familiar, con el aumento de la posibilidad de desarrollar artritis psoriásica hasta 50 veces en parientes en primer grado de pacientes con artritis psoriásica, comparados con la población general144 y gran concordancia en gemelos monocigóticos.145 Se han descrito varios genes del

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sistema HLA asociados con la psoriasis y la artiritis psoriásica, que incluyen HLA B17, -CW6, -DR4 y –DR7. Otros loci asociados a la artritis psoriásica son el gen MICA (gen relacionado con la cadena I del complejo mayor de histocompatibilidad)146 y el locus PSORS 2 localizado en el cromosoma 17q24q25.147

Factores inmunológicos. Existen numerosas evidencias de que la artritis psoriásica es un trastorno inflamatorio mediado por fenómenos inmunes. Tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células interactúan para el desarrollo de la enfermedad articular.148

Factores ambientales. Se invocan las infecciones bacterianas y virales como agentes desencadenantes en la artritis psoriásica. Se ha encontrado una asociación significativa con el virus de la inmunodeficiencia humana.149 Se han reportado casos de artritis psoriásica e infección estreptocócica.150

De igual manera, el trauma físico se ha asociado con el comienzo de la inflamación articular en la artritis psoriásica, más que con cualquier otro tipo de artritis, y se ha comparado al fenómeno de Köebner visto en el compromiso cutáneo.

Aproximación diagnóstica. Se debe sospechar artritis psoriásica en un paciente con psoriasis que manifieste dolor articular, edema, rigidez matutina y fatiga. El compromiso más frecuente es el poliarticular y asimétrico, especialmente de las articulaciones interfalángicas distales y proximales. Es menos frecuente el compromiso axial, con dolor en la articulación sacroilíaca, generalmente unilateral.

En el examen físico se suele encontrar edema, artritis, entesitis y, ocasionalmente, dactilitis de uno o varios dedos (dedos en salchicha) y compromiso sacroilíaco unilateral; la psoriasis puede no ser extensa ni presentar un patrón típico; sugiere fuertemente

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el compromiso articular el compromiso de las uñas con punteado, onicólisis, paquioniquia y onicorrexis.

Se mencionan como manifestaciones extraarticulares la uveítis, las úlceras orales y la uretritis.

Entre los exámenes paraclínicos, el factor reumatoideo es negativo en el 95% de los pacientes151; se evidencia elevación de la velocidad de sedimentación globular (40%), la proteína C reactiva es positiva y los anticuerpos anticitrulinas son frecuentemente negativos.152

Entre los hallazgos radiológicos sugestivos de artritis psoriásica resalta el compromiso de las articulaciones interfalángicas distales y la asimetría. Son característicos la osteólisis, la reabsorción progresiva del hueso en las articulaciones interfalángicas con la apariencia en etapas avanzadas de “lápiz en su tapa”, la anquilosis y la formación de espículas.153 La entesopatía ocurre en el 19% de los pacientes con artritis psoriásica154 y compromete, usualmente, los miembros inferiores alrededor de las articulaciones afectadas. La apariencia radiológica es la combinación de erosión y proliferación de las inserciones de tendones y ligamentos. En el compromiso del esqueleto axial es característica la sacroiliítis asimétrica y la formación de sindesmofitos (excrecencias óseas que se proyectan sobre los ligamentos periarticulares).155

Recientemente se han publicado los criterios del grupo CASPAR156, los cuales son en el momento los de mayor aceptación para el diagnóstico de la enfermedad articular.



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ta B l a 2 7 . C r I t E r I o s D E l g r u P o D E E s t u D I o Ca s Pa r

El paciente presenta enfermedad inflamatoria articular (periférica,

espinal o entesis) con 3 ó más puntos en cualquiera de las siguientes

cinco categorías:

1. Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis

La presencia actual de psoriasis se define como psoriasis en la piel o

en el cuero cabelludo evaluada por un reumatólogo o dermatólogo.*

La historia personal de psoriasis es la historia de psoriasis que puede

obtenerse del paciente, el médico de cabecera, el dermatólogo, el

reumatólogo y otro personal sanitario calificado.

La historia familiar de psoriasis es la historia de psoriasis en un

familiar de primero o segundo grado de acuerdo con lo referido por el

paciente.

2. Distrofia psoriásica de las uñas, incluidos onicólisis, lesiones

punteadas e hiperqueratosis, observadas en la exploración actual

3. Prueba negativa para el factor reumatoide, determinado por

cualquier método excepto por látex. Es preferible mediante ELISA

o nefelometría y los valores serán los del laboratorio local de

referencia.

4. Historia actual de dactilitis, definida como hinchazón de todo el dedo o

una historia de dactilitis relacionada por un reumatólogo.

5. Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular cerca

de los márgenes de la articulación. Se trata de una osificación mal

definida (excluidos los osteofitos) observada en las radiografías

simples de las manos o los pies.

* La psoriasis actual tiene una puntuación de 2; el resto de las características puntúan 1.Los criterios CASPAR tienen una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4%.Modificado de Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H, CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.



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TratamientoArtritis psoriásica leve a moderada y compromiso cutáneo

leve a moderado: en estos casos se prescriben usualmente AINE o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) que, en general, no intervienen en el curso de la psoriasis cutánea.

1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)Naproxeno, 500 a 1.500 mg diarios en 2 dosisIndometacina, 50 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosisEtodolac, 800 a 1.200 mg diarios en 2 a 4 dosisDiclofenaco, 100 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosisInhibidores de la COx-2: celecoxib, 200 mg diarios en 1 ó 2 dosis, ó 400 mg diarios en 2 dosis.

• Se ha postulado que pueden producir un agravamiento de la erupción cutánea, por lo que se deben descartar en pacientes con historia de empeoramiento de la psoriasis con la ingestión de ASA.

2. Sulfazalacina: la dosis máxima es de 3 g diarios. Disminuye los síntomas articulares, la rigidez matutina y la VSG. Al parecer, su efecto es moderado sobre la actividad en la enfermedad grave, y no parece modificar el curso de la artritis. La sulfazalacina parece tener un efecto muy modesto sobre la enfermedad cutánea.157

Los efectos adversos más comúnmente reportados (la tercera parte de los pacientes) son intolerancia gastrointestinal, mareos y toxicidad hepática; son frecuentes.158

3. Inyecciones locales de corticosteroides intraarticulares: se indican en casos de monoartritis u oligoartritis recalcitrantes.

Artritis psoriásica moderada a grave con compromiso cutáneo leve, moderado o serio

Metotrexate: es considerada por muchos como el fármaco de elección en la artritis psoriásica. Sus

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ventajas incluyen la efectividad en el control de los síntomas a relativamente bajas dosis (7,5 a 30 mg semanales), la respuesta asociada de la erupción cutánea, su seguridad, la accesibilidad y su bajo costo. También se puede combinar con otros tratamientos en casos graves o resistentes, por ejemplo, con ciclosporina, sulfazalacina, AINE o terapia biológica. Aunque estudios controlados muestran que es superior al placebo en el control de la enfermedad clínica, se duda de su acción sobre la progresión radiológica.159

Ciclosporina: se prescribe en dosis de 3 a 5 mg/kg diarios. Es eficaz en la psoriasis cutánea y es superior al placebo para controlar los síntomas articulares.160 Parece retardar la progresión de los cambios radiológicos.161

Leflunomide: no se encuentra actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis psoriásica. Podría tener un papel en el control de la artritis psoriásica poliarticular162, aunque parece no ser muy eficaz en la enfermedad cutánea. Se han reportado efectos adversos sobre el hígado y el tracto digestivo (diarrea).

Otros DMARD mencionados para el tratamiento de la artritis psoriásica representan sólo informes anecdóticos o han demostrado pobre eficacia en su control, tales como los antipalúdicos, las sales de oro, la colchicina, el micofenolato de mofetilo, la hidroxiurea, el etretinato, el acitretín, la azatioprina y la 1,25 dihidroxivitamina D3.

Etanercept: la dosis recomendada para adultos con artritis psoriásica es 25 mg subcutáneos 2 veces por semana. Para la artritis psoriásica, el etanercept se podría usar como monoterapia o concomitantemente con el metotrexate. La seguridad y eficacia del etanercept para la artritis psoriásica se establecieron en estudios clínicos, controlados con placebo, con asignación al azar, en los que se encontró una mejoría

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del ACR20 del 87% de los pacientes que recibieron etanercept Vs. el 23% de los pacientes que recibieron placebo, a las 12 semanas. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con etanercept permite una reducción estadísticamente significativa de la dosis de metotrexate o de esteroides concomitantes.163

Infliximab: es muy eficaz en el control de los signos y síntomas de la artritis psoriásica, y controla efectivamente la enfermedad cutánea concomitante.164

Adalimumab: su dosis en la artritis psoriásica es de 40 mg por vía subcutánea cada 2 semanas. Su inicio de acción es rápido con mejoría del ACR20 del 58% Vs. 14% para placebo a la semana 12. Se ha comprobado que, también, modifica la progresión radiológica de la artritis.165

Finalmente, los pacientes con artritis psoriásica deben ser manejados en conjunto con reumatología y deben recibir concomitantemente valoración por terapia física y ocupacional, en un enfoque integral que busque su rehabilitación y la mejoría global de la calidad de vida y la disminución en el impacto sobre la independencia física y laboral del individuo.

PsoriAsis En PEdiAtríA

Epidemiología. La psoriasis afecta con relativa frecuencia a los lactantes, niños y adolescentes; aproximadamente, el 30% de las personas adultas la manifestaron antes de los 16 años166, con la siguiente distribución: 5% en menores de 4 años, 10% entre 5 y 9 años y 15% entre 10 y 14 años; el restante 20% entre los 15 y 19 años.167 La prevalencia varía entre 0,1 y 3,5%, según factores geográficos y raciales.168

Etiología y patogenia. Se ha demostrado que la herencia en niños es mayor si tienen haplotipos B13, A2 y Cw6. El riesgo de un niño de padecer la enfermedad es de: 14% a 28%, si uno de los padres la padece; de 41% a 65%, si los dos padres la padecen; de 6%,

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si un hermano la tiene; y de 2% a 4%, si ningún padre ni hermano la sufren.169 La historia familiar en los pacientes pediátricos con psoriasis puede revelar más hechos positivos si se compara con la de los adultos.170

Aunque varios autores afirman que la psoriasis es más frecuente en el sexo femenino antes de los 16 años, con una relación de 2:1, otros encuentran una distribución similar entre los dos sexos.171

Es importante recordar que ciertos factores externos o del medio ambiente exacerban o precipitan la enfermedad en los niños. En una revisión comparativa de psoriasis en niños y adultos los autores encontraron172:

Odinofagia asociada al inicio de la psoriasis, 11,6% Vs. 7,9%Odinofagia asociada a exacerbación de la psoriasis, 27,9% Vs. 12,2%Inicio de la enfermedad en sitio de trauma, 11,5% Vs. 9,8%Fenómeno de Koebner, 49,6% Vs. 38,9%Nuevas lesiones asociadas a estrés, 50,4% Vs. 42,7%

Cada vez cobra más fuerza la teoría inmunológica sobre la presencia de superantígenos del estreptococo beta-hemolítico del grupo A en la patogenia de la psoriasis, especialmente la variedad clínica de psoriasis en gotas, una de las más frecuentes en la edad pediátrica.173 Estudios en esta población han encontrado que, de 245 pacientes, 54% tenían amigdalitis cuando presentaron las primeras manifestaciones cutáneas y, entre 100 niños, 68% tenían infección de las vías respiratorias altas asociada a la presencia de estreptococo beta-hemolítico del grupo A.174

Manifestaciones clínicas de la psoriasis en la edad pediátrica

Psoriasis en placas o vulgar. Es la forma más frecuente para la mayoría de autores. A diferencia del adulto, las placas suelen ser más pequeñas y la escama más fina; en niños de piel oscura la

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escama suele ser mínima y la hipocromía es más característica; la psoriasis en placas y la del cuero cabelludo son más frecuentes en los mayores y menores de 2 años, sin tomar en cuenta el área del pañal.175

Psoriasis en gotas. Para otros autores, esta forma es la más frecuente, aunque unos aclaran que en los lactantes, y para otros es la segunda en presentación en la edad pediátrica.

Se recomienda siempre como ayuda diagnóstica la toma de cultivo de garganta y la determinación de antiestreptolisina A; asimismo, es clave el examen de la región genital y perineal en donde se puede observar eritema intenso con bordes bien definidos, usualmente sin descamación; también es importante el cultivo de la región perianal no sólo en el paciente sino en familiares asintomáticos, especialmente los hermanos.176,177

El riesgo sugerido de que se genere una psoriasis en placas después de un episodio agudo de psoriasis en gotas es de 1 a 3178; por esta razón, se recomienda el tratamiento antibiótico contra el estreptococo beta-hemolítico del grupo A en aquellos pacientes con infecciones recurrentes, ya que si tienen el potencial genético para desarrollar psoriasis, lo harán, desencadenado por el estreptococo.

Psoriasis del área del pañal. Se presenta a partir del tercer mes de edad. Se inicia como un intertrigo inguinal y se extiende a las zonas convexas, originando una gran placa eritematosa de bordes bien definidos.

Se mencionan dos tipos: localizado y diseminado; cualquiera de ellos es psoriasis ya establecida o precursores de psoriasis. En la forma localizada, 71% tenía historia familiar de psoriasis y en la forma diseminada, el 63%. Se debe hacer seguimiento en los menores de 2 años que presentan la forma diseminada por la posibilidad de que evolucionen a otras formas del espectro psoriásico. La frecuencia con que puede desarrollarse luego una psoriasis vulgar en menores de 10 años se estima entre el 5% y 25%.

Psoriasis facial. Es más frecuente en niños que en adultos. Las diferentes publicaciones mencionan un compromiso entre el 18%



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y el 46% con manifestaciones de leves a serias; son lesiones muy bien definidas, de configuración anular y predilección por los párpados inferiores; en 4% de los pacientes es la única manifestación clínica o puede formar parte de una forma clínica diseminada.

Psoriasis pustulosa. Es una forma rara en los niños, con predominio en el sexo masculino, con relación de 3:2. Hasta el 2000 sólo se habían reportado en la literatura 100 casos.

En general, su curso es benigno comparado con el de los adultos, pero se han reportado casos de difícil manejo.179

Psoriasis de las uñas. El compromiso de las uñas se observa en 7% a 39% de los casos.180 El 76% muestra depresiones puntiformes o cribas en las láminas de las uñas. El 20% presenta hiperqueratosis subungueal.

La paraqueratosis pustulosa se considera no sólo un síntoma sino un signo de la uña cuya causa está correlacionada con una patología inflamatoria importante, como la psoriasis de la uña, entre otras. Es una enfermedad con inflamación de los tejidos blandos periungueales, con eritema y descamación de los pulpejos que preceden los cambios de las uñas; es más frecuente en niñas menores de 7 años y, por lo general, afecta un solo dedo (pulgar o índice). Los cambios consisten en hiperqueratosis subungueal distal, onicólisis de predominio en una esquina de la uña y cribas.181

Dermatitis acral psoriasiforme. Es una dermatosis crónica inusual que afecta la punta y las partes laterales de los dedos, con eritema, escamas y fisuras que llegan a producir limitación funcional y sin cambios distróficos de las uñas. Puede considerase una forma más del espectro clínico de la psoriasis.182

Psoriasis congénita. Es una forma rara y grave, aproximadamente, con 15 casos descritos en la literatura.183 Suele manifestarse como una eritrodermia y su diagnóstico diferencial es muy amplio, desde una genodermatosis hasta una patología infecciosa. Su diagnóstico se hace con ayuda de los antecedentes familiares, la histopatología y la presencia del HLA B17.



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Características clínicas más frecuentes en los niños:Mayor compromiso en cara (46%)Mayor compromiso del cuero cabelludo en forma de falsa tiña amiantácea (82%)Mayor compromiso de intertrigo psoriásico de grandes plieguesMayor compromiso de pequeños pliegues, ombligo, conducto auditivo externo y áreas retroauricularesMayor manifestación del fenómeno de KoebnerLengua geográficaCompromiso de la mucosa genital

TratamientoEl tratamiento en niños y adolescentes es un desafío ya que

las opciones son más limitadas que en el adulto. No hay parámetros únicos y, por esta razón, cada paciente debe tener un tratamiento individualizado.

Terapia tópicaa. Humectantes y emolientes: de excelentes resultados

en casos de psoriasis leve; se ha demostrado que logran controlarla en 40% de los casos.

b. Corticoides: se prefieren los de baja a mediana potencia según el área anatómica que se vaya a tratar. Se deben evitar los de alta potencia en niños por sus efectos secundarios locales y sistémicos. Se recomiendan tratamientos cortos y en días alternos.

c. Análogos de la vitamina D: Calcipotriol (ungüento, crema y loción al 0,005%):

se utiliza en psoriasis leve a moderada, idealmente en pacientes con compromiso menor del 30% de la superficie corporal. La respuesta se nota después de 2 a 8 semanas. Cerca del 20% de los pacientes pueden presentar dermatitis irritativa por contacto, especialmente en cara y pliegues, por lo que se

••

•

•

•••

1.



��

recomienda asociarlo a corticoides tópicos o diluirlo en vaselina.184 185

Varias sustancias tópicas que se combinan con la molécula de calcipotriol la pueden inactivar ya sea totalmente, como el ácido salicílico al 6%, parcialmente, como el lactato de amonio al 12%, y en forma gradual, como el valerato de hidrocortisona.186

Tacalcitriol (ungüento): también se considera de primera línea por su seguridad, tolerancia y eficacia en niños.187 Es efectivo con una o dos aplicaciones diarias y sirve como monoterapia con excelentes resultados cuando se aplica posterior a la UVB, con lo cual disminuyen las posibilidades de una reacción de fototoxicidad.

d. Alquitrán: sigue siendo de gran ayuda en pediatría, aunque ha caído en desuso por su disponibilidad limitada en varios países y por la aparición de los análogos de la vitamina D. Existen preparados en cremas y champús en concentraciones entre el 0,4% al 5%. Mancha la ropa, la piel y tiene mal olor.

e. Antralina: su aplicación es de corta duración seguida de enjuague con agua y jabón. Algunos recomiendan el uso en niños en aplicaciones en crema al 0,25% o el 0,5% durante una hora. Existe un nuevo esquema en concentración al 1% durante 5 minutos el primer día, con aplicaciones diarias e incremento de 5 minutos cada día hasta alcanzar una irritación leve. El tiempo de aplicación va hasta la remisión de las lesiones.

El desarrollo de nuevos vehículos ha mejorado su aceptación ya que no ocasionan decoloración de la piel ni de la ropa. Se considera de gran ayuda en



��

la psoriasis del cuero cabelludo en pacientes entre los 3 meses y los 10 años de edad, durante 10 a 15 minutos, con buena tolerancia clínica y excelentes resultados terapéuticos.188

f. Retinoides: Tazaroteno (gel al 0,05% y 0,1%): puede producir

irritación local por lo que se suele combinar con un corticoide tópico; la asociación con el emoliente optimiza la eficacia y la asociación con el corticoide y aumenta el grado de tolerancia.189,190,191

g. Vaselina con ácido salicílico (ácido salicílico al 3% y el 5%): cumple con un efecto queratolítico. Se recomienda en zonas extensas pero disminuyendo la concentración del ácido salicílico al 1% y en zonas limitadas por 2 a 3 días. No se recomienda en menores de 2 años.

h. Tacrolimus: desde 1998 se empezaron a publicar estudios comparativos de pimecrolimus en tratamiento oclusivo en placas de psoriasis y corticoides tópicos con similares resultados de efectividad. Hoy en día, hay estudios con muy buenos resultados en la psoriasis en gotas y en placa, en niños en quienes la lesión no es tan gruesa como en el adulto; por esta razón, es efectivo el tratamiento con este tipo de inmunomoduladores tópicos como monoterapia en zonas como la cara, los genitales y las zonas intertriginosas (figura 18-19).192,193

2. Terapia sistémicaCiclosporina: varios autores han demostrado la utilidad de la ciclosporina en niños con enfermedad grave que no responde a otro tipo de alternativas farmacológicas, a dosis diarias que oscilan entre 1 y 3 mg/kg por 2 a 12 meses con desaparición de las

a.



��

lesiones después de 2 a 4 semanas de tratamiento y sin recaída a los 2 meses de seguimiento.194,195

Retinoides sistémicos: han demostrado ser efectivos en casos serios de psoriasis infantil y, aunque se discute mucho el seguimiento de los pacientes pediátricos por los efectos esqueléticos, actualmente se recomienda tener un estudio radiológico de base y no exceder de 1 mg/kg diarios la dosis; además, se sugiere un seguimiento radiológico sólo en aquellos pacientes que tengan alteraciones en las radiografías previas al tratamiento o quienes desarrollen sintomatología músculo-esquelética durante el mismo.196

Fototerapia: no se recomienda en niños; algunos colocan como parámetro de su uso la edad, desde los 10 años, otros a partir de los 12, y otros, después de los 18 años; sin embargo, muchos consideran que el uso de radiación ultravioleta B, incluso antes de los 12 años, es uno de los tratamientos más seguros para niños con psoriasis grave.197

b.

c.

FIgura 18Psoriasis infantil

FIgura 19Psoriasis infantil, respuesta con inhibidor de calcineurina.



100

Amigdalectomía: se ha comprobado en muchos casos la mejoría en niños con psoriasis en gotas que presentan episodios recurrentes de faringoamigdalitis y que después de la amigdalectomía se curan de la psoriasis. En la literatura también existen varios casos de psoriasis palmo-plantar que se han curado después de practicar amigdalectomía, con seguimiento a 16 meses sin que se haya demostrado recaída de la enfermedad.198

Terapia psicológica: en los niños, las lesiones de piel producen consecuencias emocionales, como baja autoestima y dificultad para controlar la ira, generadas por el rechazo al que son sometidos y al estigma dentro del grupo familiar y el grupo de compañeros de colegio, lo que precipita la exacerbación de la enfermedad199; por todo esto, se han creado grupos de ayuda que buscan la rehabilitación con una educación integrada en la que participan la familia, los amigos, los compañeros, los profesores, los paramédicos, los psicólogos y los médicos. La idea es hacer que el paciente y sus padres entiendan qué es la enfermedad y en qué consiste el tratamiento para que puedan formar parte activa y responsable de éste, así como obtener guías nutricionales, programas de ejercicios y técnicas de reducción del estrés, relajación y masajes.

Una intervención temprana en la niñez es importante para evitar el círculo vicioso del estrés psicosocial y la exacerbación de la psoriasis. Se ha comprobado que la asociación del psiquiatra y el dermatólogo es una ayuda clave para el

d.

e.



101

tratamiento de varias patologías como la dermatitis atópica, el prúrigo, la alopecia areata y la psoriasis, entre muchas otras, con mejoría en la mayoría de los pacientes.200



102

AnExos

a n E Xo 1 . a lg o r I t M o s E n s I t u aC I o n E s E s P E C I a l E s

1. Psoriasis de cuero cabelludo

Múltiples medicamentos solos o en combinación

Corticoides tópicos

Solución

Espuma

Champú

Tazaroteno en gel o crema

Calcipotriol en solución más corticoides potentes en solución o

espuma

Antralina en crema o pasta (contacto corto)

Corticoides intralesionales en compromiso localizado

Triple terapia en gel

Fluocinomida en gel más queratolítico en gel más alquitrán al 5%;

proporción 1:1:1

Gorro oclusivo

Alquitrán en pomada en aceite

Considerar el tratamiento sistémico si no hay respuesta médica.

La fototerapia es de beneficio limitado.

2. Psoriasis grave de la uña

Cuidado cosmético de las uñas/sustitución

Triamcinolona intralesional

0,05 ml por cada dedo por mes

(Las aplicaciones repetidas pueden causar atrofia digital)

Tratamiento sistémico para la enfermedad que causa incapacidad.



103

3. Psoriasis en paciente con infección por VIH

Acitretín más calcipotriol o tazaroteno

UVB más calcipotriol o tazaroteno o UVB con acitretín o hidroxiurea o sin

ellos

PUVA más calcipotriol o PUVA más tazaroteno

4. Psoriasis femenina en paciente con

posibilidades de embarazo

Tratamiento tópico intenso, hidratante con UVB o sin ella

UVB más calcipotriol

PUVA con calcipotriol o sin él

Ciclosporina, en casos seleccionados, o agentes biológicos



104

a n E Xo 2 . Á r E a D E s u P E r F I C I E C o r P o r a l a F E Cta Da , r E g l a D E lo s n u E V E

La mano abierta del paciente representa una medida aproximada del 1% de la superficie corporal total.El compromiso cutáneo de los pacientes se clasifica en:• Leve, ‹ 2%• Moderado, 3% a 10%• Grave, ›11%Modificado de Berkom S. Arch Surg 1924: 8:138-148.



10�

a n E Xo 3 . í n D I C E D E Á r E a Y s E V E r I Da D D E l a P s o r I a s I s ( Pa s I ) .

CalIFICaCIon:

Eritema (E) Descamación (D) Induración (I)

Muy marcado Puntaje 4

Marcado Puntaje 3

Moderado Puntaje 2

Leve Puntaje 1

Ninguna Puntaje 0

Extensión (E)

1 = <10 2 = 10-29% 3 = 30-49% 4 = 50-69% 5 = 70 – 89% 6 = 90-100%

PuntuaCIon: 0-72

<10 Leve > 11 Moderada a severa

.



10�

a n E Xo 4 . í n D I C E D E Ca l I Da D D E V I Da E n D E r M ato lo g í a ( D lq I ) .



10�

Sin relación: Puntaje 0; Preguntas sin contestar: Puntaje 0;

Pregunta 7: Puntaje 3

0-1 = No afecta la vida del paciente

2-5 = Leve efecto sobre la vida del paciente

6-10 = Moderado efecto sobre la vida del paciente

11-20 = Severo efecto sobre la vida del paciente

21-30 = Extremadamente severo efecto sobre la vida del paciente



10�

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