Guías manejo y prevencion del asma lobitoferoz13

ESTRATEGIA GLOBAL PARA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN EL MANEJO Y PREVENCIÓN

DEL ASMADEL ASMA

GINA 2006GINA 2006

Dr. Efraín C. Félix Hinojosa

PROFESOR PRINCIPAL U.N.M.S.M.Neumólogo en Clínica San Borja

Estados UnidosEstados Unidos

Inglaterra

ArgentinaArgentina

AustraliaAustraliaBrasilBrasil AustriaCanadaCanada

Chile

Bélgica

ChinaChina

DinamarcaDinamarca

ColombiaColombia

CroaciaCroaciaAlemania

Grecia

IrlandaIrlanda

ItaliaItalia

SiriaSiria

Hong Kong

Japón

IndiaIndia

CoreaCorea

Kyrgyzstan

MoldaviaMoldavia

Macedonia

Malta

Holanda

Nueva Zelandia

PoloniaPolonia

Portugal

GeorgiaGeorgia

Rumania

Rusia

Singapur

Slovenia

Arabia sauditaArabia saudita

Sud AfricaSud Africa

España

SueciaSuecia

TailandiaTailandia

SuizaSuiza

UcraniaUcrania

Taiwan ROC

VenezuelaVenezuela

Vietnam

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

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Mexico

Turquía

República Checa

Líbano Pakistan

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONMANAGEMENT AND PREVENTION

Published November 2006

IsraelIsrael

Slovakia

PPererúú

Definición de AsmaDefinición de Asma

Un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual tienen un rol muchas células y elementos celulares.

La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dísnea, opresión torácica y tos

Limitación extensa, variable, y a menudo reversible de la circulación de aire

Un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual tienen un rol muchas células y elementos celulares.

La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dísnea, opresión torácica y tos

Limitación extensa, variable, y a menudo reversible de la circulación de aire

Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD

Inflamación en Asma: Células y Mediadores

Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD

Inflamación en Asma: Mecanismos

Epidemiología de Asma

El Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.

La Prevalencia aumenta en muchos países, especialmente en niños

Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo

El Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.

La Prevalencia aumenta en muchos países, especialmente en niños

Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo

Factores que influencian el desarrollo y la manifestación del asma

Factores del huésped Genética - Atopía - Hiperrreactividad de

la Vía aérea Género Obesidad

Factores del huésped Genética - Atopía - Hiperrreactividad de

la Vía aérea Género Obesidad

Factores ambientales Alergenos del interior Alergenos del exterior Sensibilizantes ocupacionales Humo de cigarrillo Aire contaminado Infecciones Respiratorias Dieta

Factores ambientales Alergenos del interior Alergenos del exterior Sensibilizantes ocupacionales Humo de cigarrillo Aire contaminado Infecciones Respiratorias Dieta

Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:

Sibilancias, especialmente en ninos

Historia de:

Tos que empeora en la noche

Sibilancias recurrentes

Dificultad respiratoria recurrente

Opresión de pecho recurrente

Tos nocturna en los períodos agudos sin virosis asociada

Resfrío “se va al pecho” o dura + de 10 días en mejorar.


Ausencia de sibilancias que varían con las estaciones

Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre del heno, antecedentes heredo familiares y enfermedad atópica

Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma


Los síntomas ocurren o empeoran con:

Animales con pelos

Sustancias químicas en aerosol

Cambios de temperatura

Acaros en el polvo casero

Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)

Ejercicio


Los síntomas ocurren o empeoran con:

Pólenes

Infecciones respiratorias

Humo de tabaco

Estados emocionales muy marcados

Tos o sibilancias por ejercicio

Diagnóstico de Asma

Historia y patrones de síntomas

Medidas de función pulmonar

- Espirometría - Flujometría

Medida de la sensibilidad de la vía aérea

Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo

Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos

Historia y patrones de síntomas

Medidas de función pulmonar

- Espirometría - Flujometría

Medida de la sensibilidad de la vía aérea

Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo

Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos

Trazos espirométricos típicos (FEV1)

Trazos espirométricos típicos (FEV1)

11Tiempo (seg)Tiempo (seg)22 33 44 55

FEV1FEV1

VolumenVolumen

Normall

Asmático (post broncodilatador))

Asmático (pre broncodilatador)

Nota: Cada FEV1 representa la mejor de 3 repetidas mediciones

Pruebas de función pulmonar

Valoran la limitación al flujo de aire, en:

Severidad

Reversibilidad

Variabilidad

ESPIROMETRÍAEs el método de preferenciaUn aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml) después de uso de broncodilatador indica reversibilidad de la limitación al flujo de aire, lo cual correlaciona con Asma.Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones


FLUJOMETRÍAImportante para el diagnóstico y el monitoreo

Una mejoría en 60 L/min (o 20% del PEF pre broncodilatador) después de uso de broncodilatador inhalado es sugestivo del diagnóstico de Asma

Una variación diurna en el PEF de más de un 20% (lecturas con mejoría de >10% dos veces al día) son sugestivas de diagnóstico de Asma


Variabilidad del Flujo espiratorio máximo

Estenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas Superiores

Resultados de una prueba de ejercicioResultados de una prueba de ejercicioen el asmaen el asma

Resultados de una prueba de ejercicioResultados de una prueba de ejercicioen el asmaen el asma

Dr. Efraín Félix HinojosaRichard Albert, Tratado de Neumología, 2001Richard Albert, Tratado de Neumología, 2001

Medición de la reactividad de la vía aérea

Niveles de control del Asma

CaracterísticasControlado

(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado

(Alguno presente en la semana)

No controlado

Síntomas diurnosNo (2 ó menos / sem)

Más de 2 veces/ sem

3 o más características del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación de actividades

No Alguna

Síntomas/despertar nocturnos

No Alguna

Necesidad de medicamento de

rescate

No (2 ó menos / sem)

Más de 2 veces/ sem

Función pulmonar (PEF or FEV1)

Normal< 80% previsto o del mejor valor personal

Exacerbación No 1 ó más / año 1 vez / sem

Programa de Manejo y Prevención del Asma 5 componentes interrelacionados

1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático

4. Manejar las exacerbaciones del Asma

5. Consideraciones especiales

1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada

2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo

3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático

4. Manejar las exacerbaciones del Asma

5. Consideraciones especiales

Educación continua

Incluye la familia

Proporciona información sobre Asma

Proporciona entrenamiento en automanejo

Acentúa una relación entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente

Educación continua

Incluye la familia

Proporciona información sobre Asma

Proporciona entrenamiento en automanejo

Acentúa una relación entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente

Programa de Manejo y Prevención del Asma

Componente 1: Desarrollar una relación

Médico/Paciente adecuada


Componente 1: Desarrollar una relación

Médico/Paciente adecuada


Factores implicados en No AdherenciaPrograma de Manejo y Prevención del Asma

Factores implicados en No Adherencia

Medicación en uso Dificultades asociadas

con el inhalador

Regímenes complicados

Temor a Reacción adversa a medicamentos

Costo

Distancia a la farmacia

Medicación en uso Dificultades asociadas

con el inhalador

Regímenes complicados

Temor a Reacción adversa a medicamentos

Costo

Distancia a la farmacia

Factores No-Medicación

Malentendido / carencia de información

Temor a efectos adversos

Expectativas Inapropiadas

Subestimación de severidad

Actitudes hacia la enfermedad

Factores Culturales

Pobre comunicación

Factores No-Medicación

Malentendido / carencia de información

Temor a efectos adversos

Expectativas Inapropiadas

Subestimación de severidad

Actitudes hacia la enfermedad

Factores Culturales

Pobre comunicación


Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo



Ejecución de medidas para prevenir el desarrollo de asma, sus exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a los factores de riesgo

La exacerbación de Asma puede ser causada por una variedad de factores de riesgo – alergenos, infecciones virales, contaminantes y drogas.

Reducir la exposición a alguna categoría de factores de riesgo mejora el control de Asma y reduce la necesidad de medicación

Reducir la exposición a alergenos

Evitar humo de cigarrillo

Evitar emisión de gases de vehículos

Identificar irritantes en el lugar de trabajo

Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños e infantes jóvenes






Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático



Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de los cinco escalones del tratamiento

El tratamiento es ajustado de acuerdo a los cambios en el estado de control del asma. El ciclo implica: - Evaluar el control del asma - Tratar de alcanzar el control - Monitorizar el mantenimiento del control

Un escalonamiento gradual de la terapia farmacológica es recomendable

El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicación

Aunque en muchos países los métodos tradicionales de curación son usados, su eficacia aún no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo

Un escalonamiento gradual de la terapia farmacológica es recomendable

El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicación

Aunque en muchos países los métodos tradicionales de curación son usados, su eficacia aún no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo





La elección del tratamiento se debe guiar por: Nivel de control del Asma Tratamiento actual Características farmacológicas y disponibilidad de

las diferentes formas de tratamiento de asma. Consideraciones económicas

Necesitan ser considerados los diferentes sistemas

de salud existentes y las preferencias culturales

La elección del tratamiento se debe guiar por: Nivel de control del Asma Tratamiento actual Características farmacológicas y disponibilidad de

las diferentes formas de tratamiento de asma. Consideraciones económicas

Necesitan ser considerados los diferentes sistemas

de salud existentes y las preferencias culturales





Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de larga acción Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistémicos

Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de larga acción Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistémicos


Medicación ControladoraPrograma de Manejo y Prevención del Asma

Medicación Controladora

Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhaladosDosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)

> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)

> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5

Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida-Neb Suspensión xa Inhalación

250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200


Medicación AliviadoraPrograma de Manejo y Prevención del Asma

Medicación Aliviadora

β2-agonistas inhalados de acción rápida

Glucocorticoesteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción corta

β2-agonistas inhalados de acción rápida

Glucocorticoesteroides sistémicos

Anticolinérgicos

Teofilina

β2-agonistas orales de acción corta

Los mejores beneficios de inmunoterapia específica han sido obtenidos en el tratamiento de rinitis alérgica

El rol de inmunoterapia específica en asma es limitado

La Inmunoterapia específica debe ser debe ser considerada sólo después de falla del control considerada sólo después de falla del control de asma con estricto control ambiental e de asma con estricto control ambiental e intervención farmacológica recomendada. intervención farmacológica recomendada.

Llevar a cabo sólo por médico entrenado

Los mejores beneficios de inmunoterapia específica han sido obtenidos en el tratamiento de rinitis alérgica

El rol de inmunoterapia específica en asma es limitado

La Inmunoterapia específica debe ser debe ser considerada sólo después de falla del control considerada sólo después de falla del control de asma con estricto control ambiental e de asma con estricto control ambiental e intervención farmacológica recomendada. intervención farmacológica recomendada.

Llevar a cabo sólo por médico entrenado


Inmunoterapia alergeno específicaPrograma de Manejo y Prevención del Asma

Inmunoterapia alergeno específica

controlado

parcialmente controlado

No controlado

exacerbación

NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL

Encontrar y mantener el paso + bajo de control

considerar el paso + alto para lograr control

Paso + alto hasta controlar

Tratar como exacerbación

ACCIÓN DEL TRATAMIENTO ACCIÓN DEL TRATAMIENTO

REDUCIR INCREMENTAR

PASO

1PASO

2PASO

3PASO

4PASO

5

RE

DU

CIR

INC

RE

ME

NT

AR

ESCALONES DEL TRATAMIENTOESCALONES DEL TRATAMIENTO

Paso 1 – Medicación aliviadora según necesidad

Pacientes con síntomas ocasionales diurnos de corta duración

β2-agonista inhalado de rápida acción (Evidencia A)

Cuando los síntomas son más frecuentes y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o más alto)

Tratamiento para alcanzar el control del Asma

Paso 2 – Medicación aliviadora + un sólo medicamento de control

Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) (Evidencia A)

La alternativa incluye modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI


Paso 3 – Medicación aliviadora + 1 ó 2 controladoras

• Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + β2-agonista de larga acción inhalado, en 1 ó 2 dispositivos (Evidencia A)

β2-agonista de larga acción inhalado no debe ser usado como monoterapia

Para niños, incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)

Tratamiento para alcanzar el control de Asma

Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos

Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)

Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A)

Dosis baja de teofilina de liberación sostenida (Evidencia B)


Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras

Selección de tratamiento en Paso 4 depende de la selección previa en pasos 2 y 3

Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un médico con experiencia en el manejo de Asma


Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras

• Dosis media o alta de GCI + β2-agonista de larga acción (Evidencia A)

Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A)

Dosis baja de teofilina de liberación sostenida + dosis media o alta de GCI + β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)


Paso 5 – Medicación aliviadora + opciones controladoras adicionales

La adición de GC oral a otra medicación controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero está asociada con severos efectos adversos (Evidencia A)

La adición de anti-IgE a otra medicación controladora mejora el asma alérgica cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A)


Uso de medicación de

rescate o sintomática

Incremento

Control del Asma

Disminución

Tiempo

Exacerbación Exacerbación

Alergenos &Infecciones

Clima frio& ejercicio

El Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variable

Un tratamiento tradicional a dosis fija resulta en períodos de pobre control o también períodos de sobretratamiento

Tiempo(meses, semanas, días)

Control delAsma

Uso excesivo de med. rescateCursos de corticoides inhalados/oral

Subtratamiento

SobretratamientoInnecesario consumo de drogas

Innecesario costo de drogas

Dosisfija

Pobrecontrol

Optimocontrol

El Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variable

Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada

Cuando el control es con dosis media o alta de GCI: Bajar la dosis en 50% en un intervalo de 3 meses (Evidencia B)

Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a dosis de una vez al día (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control del Asma

Cuando se logró el control con GCI + β2-agonista inhalado de larga acción, reducir la dosis del GCI en un 50% y continuar el β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)

Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y suspender el β2-agonista inhalado de larga acción (Evidence D)


Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada

Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control

Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de rápida, corta o larga acción proveen alivio temporal.

La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al día, señala el posible incremento en la terapia controladora


El uso de β2-agonista inhalado de rápida y larga acción (ej. formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador, como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para mantener un alto nivel de control de asma y reducir exacerbaciones (Evidencia A)

Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda (Evidence A)


Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control

Las Exacerbaciones de asma son episodios de progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias u opresión torácica

Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificado y monitorizado por medición de la función pulmonar (FEV1 ó PEF)

Severas exacerbaciones son potencialmente peligrosas para la vida y el tratamiento requiere cercana supervisión

Las Exacerbaciones de asma son episodios de progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias u opresión torácica

Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificado y monitorizado por medición de la función pulmonar (FEV1 ó PEF)

Severas exacerbaciones son potencialmente peligrosas para la vida y el tratamiento requiere cercana supervisión


Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma



El tratamiento de las exacerbaciones depende de:

El paciente Experiencia del personal de salud Terapias más efectivas para el paciente

en particular Disponibilidad de medicamentos Facilidades en Emergencia

El tratamiento de las exacerbaciones depende de:

El paciente Experiencia del personal de salud Terapias más efectivas para el paciente

en particular Disponibilidad de medicamentos Facilidades en Emergencia





Terapia primaria para exacerbaciones:

• Repetitiva administración de β2-agonistas inhalados de rápida acción

• Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos

• Suplemento de oxígeno

Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento

con mediciones seriadas de función pulmonar

Terapia primaria para exacerbaciones:

• Repetitiva administración de β2-agonistas inhalados de rápida acción

• Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos

• Suplemento de oxígeno

Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento

con mediciones seriadas de función pulmonar


Componente 4: Manejo de las exacerbaciones del Asma


Componente 4: Manejo de las exacerbaciones del Asma


Componente 5: Consideraciones especiales


Componente 5: Consideraciones especiales

Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relación a:

Embarazo Cirugía Rinitis, sinusitis y pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofágico Asma inducida por Aspirina Anafilaxia y Asma

Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relación a:

Embarazo Cirugía Rinitis, sinusitis y pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofágico Asma inducida por Aspirina Anafilaxia y Asma

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