guiastomo2

Guas de promocin de la saludy prevencin de enfermedades

en la salud pblicaMara Alexandra Matallana

Elba Josefina CrdobaRuth Yeliza Rubio Gonzlez

Fabin GonzlezMery BarragnHilda Can

Liz Dexcy GaravitoFernando Ruiz GmezSandra patricia Varela

Tomo II

Ministerio de la Proteccin SocialPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud

Universidad Nacional de ColombiaInstituto de Investigaciones Pblicas

Mara Alexandra MatallanaElba Josefina Crdoba

Ruth Yeliza Rubio GonzlezFabin GonzlezMery BarragnHilda Can

Liz Dexcy GaravitoFernando Ruiz GmezSandra patricia Varela

2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARSMinisterio de la Proteccin Social - MPS

ISBN: 978-958-98220-0-5

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Bogot, ColombiaMayo 2007

Coleccin PARSTeresa Tono Ramrez

Directora general

Marcela Giraldo SamperDirectora editorial

Ana Meja ParraAdriana Cristina Pulido lvarez

Coordinacin tcnica y editorial

Editorial Scripto Ltda.Impresin y acabadosCalle 76 Bis No 20C-19Telfonos: 217 38 30 - 606 20 71 - 606 74 30Bogot, D.C.

www.minprotecccinsocial.gov.coCra. 13 No. 32-78Telfono 3305000, extensiones 1843/1503Lnea de atencin al ciudadanoEn Bogot, 3305000, extensiones 1503/1843

Resto del pas, 018000910097

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL - MPS

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Proteccin Social

Carlos Jorge RodrguezRamiro Guerrero Carvajal(Julio 2004 - enero 2007)

Viceministro Tcnico

Blanca Elvira Cajigas de AcostaEduardo Jos Alvarado Santander(Marzo 2004 - octubre 2006)

Viceministro de Salud y Bienestar

Leonardo Cubillos TurriagoAlfredo Luis Rueda Prada(Marzo 2004 - febrero 2007)

Director General de Gestin de la Demanda

PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD - PARS

Teresa Tono RamrezDirectora Ejecutiva

Jaime Ramrez MorenoCoordinador Tcnico

Mara del Rosario Estrada MoncayoCoordinadora Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Instituto de Salud PblicaInstituto de Investigaciones Clnicas

Carlos Agudelo CaldernDirector del Proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitnCoordinador

Pio Ivn GmezCoordinador

Anlida Pinilla RoaCoordinadora

Juan Carlos BustosCoordinador

Claudia Liliana SnchezAsistente de Investigacin

Francy PinedaAsistente de Investigacin

Revisores Universidad Nacional

Alejandro BautistaAnlida Elizabeth Pinilla

Ariel Ivn RuizArturo Parada Baos

Carlos AgudeloCarlos lvarez

Claudia SnchezDiego Fernando Viasus

Doris GarznEdgar Snchez

Fabio RivasGustavo Rincn

Jaime Alberto PatioJaime Arenas

Jefferson BuendaJenny Gaona NarvezJorge Rubio Romero

Jorge LpezJuan Carlos Bustos

Juan Fernando Agudelo

Juan Manuel PardoLady Rodrguez

Lilia Lancheros PezLina Marcela Parra

Manuel VargasMaria Clara EcheverryMaria del Pilar BarreraMauricio Betancourt

Mauricio CollMauricio Rodrguez

Michel FaizalMiguel Aragn

Myriam Saavedra EstupinPablo LatorrePaola Durn

Po Ivn GmezRodrigo Pardo

Sandra Milena GualteroSantiago CurreaSantiago Nichols

Acompaamiento institucional Ministerio de la Proteccin SocialDireccin General de Gestin de la Demanda

Sandra Tovar Valencia

Programa de Apoyo a la Reforma de SaludAdriana Cristina Pulido lvarez

Leonardo Cubillos Turriago

Direccin General de Salud PblicaMartha Velandia

Luz Elena MonsalveLorenza Ospino Rodrguez

Sonia RodrguezErnesto Moreno Naranjo

Julio Csar PadillaGloria Puerta

Mnica Dvila ValenciaMartha Rodrguez

Jess Alberto ChacnCarlos Hernndez Nio

Ana del Carmen CastaedaEsperanza Muoz

Otto GonzlezIngrid Gavela

Direccin General de Calidad de ServiciosMarcela Giraldo Surez

Flor Elsa VillafradezCecilia Bustos

Director General de Anlisis y Poltica de Recursos Humanos en SaludJuan Carlos Trujillo de Haart

Supersalud Grupo de CalidadSlim Valenzuela

Tabla de contenido general

PginaTomo II

Tercera parte: Guas de atencin .............................................................. 17

Gua 11: Gua de atencin de la tuberculosis pulmonary extrapulmonar ........................................................................... 19

Gua 12: Gua para la atencin de la meningintis meningocccica ...

Gua 13: Gua de atencin de la hipertensin arterial ......................... 107

Gua 14: Gua de atencin de las complicaciones hipertensivasasociadas con el embarazo ......................................................... 151

Gua 15: Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicasasociadas con el embarazo ......................................................... 271

Gua 16: Gua dediagnstico y manejo de diabetes mellitustipo 1 .............................................................................................. 331

Gua 17: Gua de atencin de la diabetes mellitus tipo 2 ................... 359

Presentacin

Las Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaintegran la evidencia cientfica internacional, los conocimientos y habilida-des clnicas y la experiencia en gestin de servicios de salud de cerca detrescientos profesionales que representaron a ms de ochenta entidades delsector de la proteccin social para proporcionar herramientas que contribu-yan al mejoramiento de la salud en la poblacin colombiana.

Las 23 Guas que se presentan en dos tomos, se hicieron con el objetivode formular recomendaciones basadas en la evidencia para la ejecucin deimportantes actividades de promocin de la salud y prevencin de enferme-dades prioritarias, que a su vez conduzcan al mejoramiento de la calidad dela atencin y el uso racional de los recursos en salud del Sistema general deseguridad social en salud (SGSSS).

Otro objetivo fue el de generar insumos para la revisin y actualizacinde los planes obligatorios de salud -POS contributivo y subsidiado- mediantela revisin y actualizacin de un amplio grupo de guas y normas incluidasen la resolucin 412 de 2000.

Este esfuerzo conjunto responde a los lineamientos y polticas del Mi-nisterio de la Proteccin Social para atender las diversas necesidades de sa-lud de la poblacin colombiana mediante actividades de promocin y fomentode la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de enfer-medades especficas.

Las Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la saludpublica, fueron elaboradas o actualizadas de acuerdo con metodologaspara el desarrollo de guas reconocidas internacionalmente, durante dosaos de trabajo continuo y coordinado entre los institutos de SaludPblica y Epidemiologa Clnica de la Universidad Nacional de Colom-bia, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) y el Programa de Apoyoa la Reforma de Salud (PARS).

1212121212 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Las 23 Guas recogen 22 de los 33 temas incluidos en las normas tcni-cas y algunas guas de la resolucin 412 de 2000. Adems se hizo la Gua deatencin de la enfermedad de Chagas, para la cual no se contaba con unagua nacional. Para esta publicacin, las guas se clasificaron en tres grupos:deteccin temprana, proteccin especfica y atencin.

Las Guas de deteccin temprana recogen una serie de recomendaciones paraidentificar e intervenir tempranamente los principales riesgos en salud en lasdiferentes etapas de la vida (incluyendo el embarazo) y tambin detectarsignos y sntomas tempranos de enfermedades prevalentes en Colombia,con el fin de posibilitar diagnsticos y tratamientos oportunos.

Las Guas de proteccin especfica ofrecen recomendaciones basadas en la evi-dencia para el desarrollo de actividades de prevencin de la enfermedad enpoblaciones especficas y de atencin en salud, as como situaciones especia-les como el parto y el control de la fertilidad.

Las Guas de atencin ofrecen recomendaciones para el diagnstico y trata-miento de un grupo de enfermedades infecciosas de inters en salud publicaen Colombia tales como: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, menin-gintis meningocccica, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis, fiebre amarillay enfermedad de Chagas.

Estas Guas ofrecen tambin recomendaciones para el diagnstico ytratamiento de tres enfermedades crnicas prevalentes en Colombia: lahipertensin arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes mellitustipo 2.

Por ltimo, las Guas de atencin de las complicaciones hipertensivas y hemorrgicasasociadas con el embarazo ofrecen recomendaciones para el diagnstico y manejoadecuado de estas graves y frecuentes complicaciones del embarazo.

Las Guas se presentan como lineamientos basados en la evidencia paraprestaciones en salud en el SGSSS y no como normas de obligatorio cumpli-miento. El Ministerio de la Proteccin Social emitir posteriormente lasactualizaciones de las normas correspondientes.

Las fortalezas del proceso de desarrollo de estas guas son la revisiny actualizacin de guas y normas tcnicas probadas por cinco aos en elpas, la revisin y anlisis detallado de la literatura cientfica internacio-nal, la activa participacin multidisciplinaria y la amplia discusin y

Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social 1313131313

anlisis de los temas incluidos en las diferentes guas para sugerir reco-mendaciones en un proceso organizado y transparente. Por tanto, seespera que estas Guas sean aceptadas y utilizadas por parte de los pro-fesionales de la salud en el marco del SGSSS.

Queda pendiente la evaluacin de las implicaciones econmicas de lasguas y realizar los estudios necesarios para que se considere la inclusin alPOS contributivo y subsidiado de algunos medicamentos, laboratorios o pro-cedimientos identificados con las guas. De esta forma se completar la im-plementacin de las Guas y el cumplimiento de sus objetivos.

El desarrollo de Guas debe ser un proceso dinmico y participativo. Portanto, con esta publicacin se continua el camino para la difusin y utiliza-cin de estas herramientas clnicas y de gestin de servicios de salud. Ennombre del MPS y del PARS, agradezco a las entidades que contribuyeron eneste esfuerzo y las invito a que apoyen su difusin, aplicacin y evaluacin.

As mismo, los animo a continuar con la discusin de sus contenidos,identificar nuevos temas para el desarrollo de otras Guas y contribuir a laactualizacin de las presentes Guas.

Teresa Tono Ramrez

Introduccin

Las Guas tcnicas son una de las herramientas de garanta de la cali-dad del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). Estn diri-gidas a disminuir la variabilidad de las prcticas, obtener los mejoresresultados, optimizar el uso de los recursos de la atencin, a estimularla promocin de la salud y prevencin de eventos de importancia ensalud pblica y a racionalizar los costos del sector. Estas Guas tcnicastienen una vigencia limitada en el tiempo, siendo instrumentos flexiblesy perecederos que deben ser revisados con frecuencia para lograr susobjetivos y mantener su vigencia y utilidad.

Hay un inters creciente en los ltimos aos por desarrollar y per-feccionar guas en prctica clnica para numerosas condiciones y eventosde importancia clnica. Debe reconocerse que es una estrategia en desa-rrollo que va modificando sus referentes, modelos, estndares de calidady sus formatos. En Colombia se han suscrito convenios de cooperacininternacional en tal sentido y el Ministerio de la Proteccin Social (MPS)es miembro fundador de la Red Iberoamericana de Guas en PrcticaClnica para la calidad de la asistencia sanitaria. Este organismo, con elapoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Comuni-dad Europea, rene los pases hispano parlantes, Portugal y Brasil en unesfuerzo por mejorar la calidad de las guas que se utilizan en estospases.

La construccin de las guas ha adoptado metodologas diversas a lolargo del tiempo y de la recomendacin derivada del Comit de Expertos, seha pasado a las recomendaciones basadas en la evidencia y la formulacinmultidisciplinaria incorporando los valores de la sociedad y respetando lasprcticas culturalmente aceptadas.

Ms recientemente, estos instrumentos se han sometido a un proceso derevisin que reconozca, entre otros aspectos, la relevancia, el impacto comu

nitario, la racionalidad econmica y los aspectos culturales y tradiciona-les de los comportamientos en salud.

El Ministerio de Salud de Colombia, hoy Ministerio de la ProteccinSocial, expidi en el ao 2000 la resolucin 412 con el propsito de dotaral sistema de salud de indicaciones claras para enfrentar los problemas desalud ms relevantes en el momento y ha sido complementada con de-cretos reglamentarios y con disposiciones que se ocupaban de verificarsu cumplimiento.

Cinco aos despus, el Ministerio acometi la tarea de revisar los conte-nidos de las normas tcnicas y algunas guas de atencin incluidas en laresolucin 412 de 2000, incorporando en el proceso elementos metodol-gicos ampliamente aceptados en el mbito internacional, ampliando la masacrtica de participantes en su construccin y reconociendo la realidad siem-pre cambiante de las dinmicas poblacionales que modifican el grado de usoy utilidad de los instrumentos.

Los dos tomos que se presentan renen el producto de dos aos detrabajo continuo de un nutrido grupo de acadmicos y expertos, con elacompaamiento de los diferentes actores del Sistema general de seguridadsocial en salud directamente afectados por los resultados. Se cont con laorientacin del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) y lasdirecciones de Gestin de la Demanda en Salud y Salud Pblica del Minis-terio de la Proteccin Social y con la coordinacin de la Facultad de Medi-cina de la Universidad Nacional de Colombia, a travs de los institutos deSalud Pblica e Investigaciones Clnicas.

Nos complace presentar al pas y a todos los actores del sector de lasalud estos documentos tcnicos que aspiramos faciliten la toma de deci-siones y la utilizacin de instrumentos flexibles a la vez que robustos, paraavanzar en sus procesos de calidad.

Rodrigo Pardo Carlos AgudeloDirector Director

Instituto de Investigaciones Clnicas Instituto de Salud Pblica

Universidad Nacional de Colombia

Guas de atencin

Tercera parte

Gua 11Gua de atencin de la tuberculosis

pulmonar y extrapulmonar

Pablo LatorreRevisor

dgar SnchezRevisor

Carlos Agudelo CaldernDirector del proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitnCoordinador

Po Ivn GmezCoordinador

Anlida Pinilla RoaCoordinadora

Juan Carlos BustosCoordinador

Claudia Liliana SnchezAsistente de investigacin

Francy PinedaAsistente de investigacin

Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION NOMBREMinisterio de la Proteccin Social Ernesto Moreno NaranjoMinisterio de la Proteccin Social Ingrid GavelaSanatorio Agua de Dios Rafael Pinto GarcaCentro Dermatolgico Federico Lleras Martha Inrida GuerreroCentro Dermatolgico Federico Lleras Clara Ins LenSecretara Distrital de Salud Lilia Lpez RojasSeccional Salud Buenaventura Csar Moreno RestrepoInstituto Nacional de Salud dgar ParraInstituto Nacional de Salud Jacquelina Espinosa MartnezInstituto Nacional de Salud Mara Consuelo GarznSaludcoop EPS Gloria Osorio CarmonaHospital Rafael Uribe Gloria Catao ValenciaAsociacin Alemana Libardo Gmez PeaAsociacin Alemana ngel Alberto RiveraHospital San Ignacio Patricia Hidalgo MartnezHospital San Ignacio Lucy Snchez DurnOrganizacin Panamericana de la Salud Martha Idal SaboyUniversidad Nacional Martha MurciaUniversidad Nacional Pablo LatorreUniversidad Nacional dgar SnchezUniversidad Nacional Rodrigo PardoUniversidad Nacional Claudia Snchez

Contenido

Pgina

1. Introduccin ............................................................................................ 27

2. Metodologa ............................................................................................ 27

3. Justificacin ............................................................................................. 28

4. Epidemiologa ......................................................................................... 29

5. Objetivos .................................................................................................. 31

5.1 Objetivos generales .......................................................................... 315.2 Objetivos especficos ...................................................................... 31

6. Poblacin objeto ..................................................................................... 32

7. Definicin ................................................................................................ 32

8. Etiopatogenia .......................................................................................... 32

9. Historia natural de la tuberculosis ................................................... 37

10. Diagnstico de la enfermedad tuberculosa .................................... 3910.1 Tuberculosis pulmonar ................................................................. 4110.2 Tuberculosis extrapulmonar ........................................................ 4510.3 Tuberculosis pleural ...................................................................... 4610.4 Tuberculosis ganglionar ............................................................... 4710.5 Tuberculosis genitourinaria ......................................................... 4810.6 Tuberculosis osteoarticular ......................................................... 4810.7 Tuberculosis del sistema nervioso central ................................ 4910.8 Tuberculosis abdominal ............................................................... 5010.9 Pericarditis tuberculosa ................................................................ 5010.10 Tuberculosis hematgena .......................................................... 51


Pgina

11. Diagnstico de la infeccin tuberculosa ......................................... 5111.1 Tuberculina ..................................................................................... 5111.2 Indicaciones de la prueba tuberculnica ................................... 5211.3 Aplicacin y lectura ...................................................................... 5311.4 Interpretacin de la tuberculina ................................................. 54

12. Tratamiento de la tuberculosis ........................................................... 5512.1 Frmacos antituberculosos ......................................................... 5612.2 Esquemas de tratamiento recomendados ................................ 5712.3 Retratamientos .............................................................................. 6512.4 Tuberculosis multirresistente ...................................................... 6812.5 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente .................... 69

13. Vacuna BCG ............................................................................................... 78

14. Manejo en situaciones especiales ...................................................... 8014.1Tuberculosis y VIH .......................................................................... 8014.2 Tuberculosis infantil ..................................................................... 84

15. Manejo en situaciones particulares .................................................. 8715.1 Embarazo ........................................................................................ 8715.2 Enfermedad heptica ................................................................... 8815.3 Insuficiencia renal ......................................................................... 8815.4 Silicotuberculosis .......................................................................... 8815.5 Tuberculosis y diabetes ................................................................ 8815.6 Tuberculosis pulmonar negativa al cultivo............................... 88

16. Otras medidas no medicamentosas ...................................................... 8916.1 Ciruga en Ttuberculosis ............................................................. 8916.2 Esteroides en tuberculosis ........................................................... 8916.3 Hospitalizacin en tuberculosis ................................................ 90

17. Actividades de vigilancia en salud pblica ...................................... 90

18. Flujogramas ............................................................................................. 91

Anexo ................................................................................................................ 94

Bibliografa ...................................................................................................... 96


Pgina

Tablas - Grficos

Tabla 1. Grado de recomendacin y nivel de evidencia ........................ 28

Tabla 2. Indicaciones de la American Thoracic Society ....................... 55

Tabla 3. Presentaciones recomendadas por la OMS, drogasde dosis fijas .................................................................................... 65

Tabla 4. Esquema bsico .............................................................................. 66

Tabla 5. Esquema ........................................................................................... 69

Tabla 6. Tratamiento ..................................................................................... 73

Tabla 7. Tratamiento acortado supervisado ............................................. 77

Tabla 8. Esquema de retratamiento supervisado .................................... 77

Tabla 9. Tratamiento acortado supervisado para tuberculosispulmonar y extrapulmonar en menores de 15 aos ............... 77

FLUJOGRAMAS

1. Deteccin y diagnstico de casos pulmonares ................................. 91

2. Diagnstico de casos extrapulmonares .............................................. 92

3. Tratamiento ............................................................................................. 92

4. Seguimiento ............................................................................................. 93

1. Introduccin

Esta Gua sobre la tuberculosis tiene la intencin de ser un documentopara consulta de todo el personal de salud que, de una u otra manera, inter-viene en el diagnstico y cuidado del paciente tuberculoso y tambin unafuente de consulta para estudiantes de medicina y mdicos especialistas so-bre una patologa que afecta a todo el organismo. En vista de que sus concep-tos estn enmarcados sobre la validez cientfica actual de lo que hoy se conocecomo medicina basada en la evidencia, se aspira a cumplir con ese propsito.2. Metodologa

Se elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bs-quedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de re-sultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertosprovenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas,comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. Para la cons-truccin de la gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de in-formacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005),LILACS (desde su aparicin hasta junio de 2005), COCHRANE ControlledTrials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se com-plement con una manual en artculos de revisin recuperados de revisionessistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgosde publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicasen busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de lainformacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentesprimarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos paraelaborar las conclusiones

Para las recomendaciones de esta gua, se ha escogido, por su sencillez yaplicabilidad, la de Infectious Disease Society of Amrica y US Public Heal-


th Service, en la cual una letra (A, B, C, D, E) seala la fuerza de la recomen-dacin, y un nmero romano (I ,II, III) indica la calidad de la evidencia queapoya esta recomendacin:

Tabla 1Grado de recomendacin y nivel de evidencia

CATEGORA, GRADO DEFINICINFuerza de la recomendacin

A Buena evidencia que apoya fuertemente su uso

B Moderada evidencia que apoya regularmente su uso

C Pobre evidencia que apoya la recomendacin de uso

D Moderada evidencia que recomienda no usarla

E Buena evidencia que recomienda no usarla

Calidad de la evidencia

I Evidencia de por lo menos un experimento controlado alea-torizado

II Evidencia de por lo menos un experimento clnico bien dise-ado sin aleatorizacin, de estudios de cohortes o analticode casos y controles, preferiblemente de ms de un centro,o de varios estudios de series de casos, o de resultados dra-mticos en experimentos no controlados

III Evidencia derivada de opiniones de expertos, o basada enexperiencia clnica, estudios descriptivos o informes de res-petadas personas.

A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero elgrado de recomendacin y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado derecomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. JustificacinLa tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de

1.900 millones de personas, es una emergencia sanitaria global, como fuedeclarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nues-tro pas con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situa-cin. La OMS para el ao 2003 en su ltimo informe reporta para Colombiaun total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un n-mero de 3.748 muertes por tuberculosis. El nmero total de casos de tuber-culosis pulmonar y extrapulmonar para colombia fue de 11.640 para ese


ao con una tasa de incidencia de 26 por 100.000, que afecta a la poblacinen la edad ms productiva, con su tremenda carga sobre los servicios desalud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen lasherramientas de diagnstico y de tratamiento para detener su incremento enla comunidad. A travs de una vlida informacin, educacin a la comuni-dad y promocin de la salud, los organismos pblicos y privados encargados(EPS, ARS, otras) deben, en forma obligatoria, regular las actividades, inter-venciones, procedimientos cientficos y administrativos para garantizar laprevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos detuberculosis.

4. EpidemiologaMs de 120 aos despus del descubrimiento del bacilo tuberculoso por

Koch, la enfermedad sigue planteando un problema importante de salud aescala mundial, pese a ser una entidad contra la cual es posible luchar enforma efectiva y, en ltimo trmino, erradicar.

Casi un tercio de la poblacin mundial, es decir, 1900 millones de per-sonas estn actualmente infectadas con el bacilo tuberculoso (1, 39). Estoequivale a que alrededor de la mitad de los individuos de ms de 15 aos deedad estn infectados en algunos pases en desarrollo. En esos pases, lasituacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao tras ao. En ellos, comoen el nuestro, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enferme-dad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero decasos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de perso-nas que anualmente desarrollan la enfermedad y, por lo menos, 3 millonesfallecen por causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad enalgunas reas empobrecidas del mundo es de 2 a 5%, es decir, unas 50 vecesmayor que en los pases desarrollados.

Como resultado, la tuberculosis (TB) es hay la principal causa de morta-lidad infecciosa en el mundo. Ella mata ms adultos cada ao que cualquierotra enfermedad infecciosa, ms que el SIDA, la diarrea, la malaria y otrasenfermedades tropicales combinadas.

En la actual dcada, se calcula que 300 millones de persona se infectarnde TB y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81%


aparecer en Asia y frica, 17% en Latinoam-rica y solo 2% en los pases industrializados.Las muertes por TB corresponden al 25% dela mortalidad evitable en los pases en vasde desarrollo, y 75% de los casos de TB, enestos pases, ocurre en la poblacin econ-micamente productiva (42).

En un reciente informe de la OrganizacinMundial de la Salud (43), se estima que si latendencia contina, 10.2 millones de nuevoscasos se esperan para 2005, y frica tendr mscasos que cualquier otra regin en el mundo.Tambin, el objetivo de detectar 70% de los

nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado(DOT) no ser alcanzado hasta 2013. Raviglione, en un informe al 4 Con-greso mundial de tuberculosis (44), concluy que a pesar de la implementa-cin del DOT en 148 pases, incluyendo los 22 responsables del 80% de loscasos en el mundo, la deteccin en ellos permanece baja, debido a cubri-miento incompleto y deficiente notificacin.

En Colombia, es difcil medir el riesgo de infeccin entre otros factorespor la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministeriode Proteccin Social (45) del ao 2004 evidenci un total de 11.322 casos,para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos conbaciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuber-culosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos y 793 (7%)menores de esa edad, pero se est de acuerdo en que esas cifras no reflejan larealidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos.

Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundoy en nuestro pas, y ello est relacionado con tres aspectos fundamentalespara manejar la situacin tuberculosa:

1. Incapacidad para identificar los enfermos (bsqueda y diagnstico).2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (re-

gistro, informacin y notificacin).3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no

adherencia).

Ms de 120 aos despusdel descubrimiento delbacilo tuberculoso por

Koch, la enfermedad sigueplanteando un problema

importante de salud aescala mundial, pese a ser

una entidad contra la cuales posible luchar en forma

efectiva y, en ltimotrmino, erradicar.


5. Objetivos

5.1 Objetivos generales

Conocer los aspectos epidemiolgicos, clnicos y paraclnicos de latuberculosis

Con bases cientficas, brindar los tratamientos adecuados y control a lospacientes tuberculosos y sus contactos

Reducir la morbilidad, mortalidad y la transmisin de la tuberculosis.

5.2 Objetivos especficos

Brindar atencin integral al paciente tuberculoso y a su familia

Incentivar la adhesin de los pacientes al tratamiento para disminuir elabandono

Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos

Incentivar la bsqueda activa y pasiva del sintomtico respiratorio

Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del pacientetuberculoso

Promover la coordinacin interinstitucional del Programa nacional de latuberculosis

Incentivar la participacin de los mdicos especialistas en el estudio ytratamiento de la tuberculosis

Diagnosticar 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar ba-cilfera

Curar 85% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positi-va en esputo.

Promover que las aseguradoras como EPS, ARS y servicios de salud insti-tucionales privados conozcan las recomendaciones y se comprometancon el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos de tu-berculosis.


6. Poblacin objetoPoblacin afiliada a los regmenes contributivos, subsidiado y la pobla-

cin no afiliada, quienes sean sintomticos respiratorios, con tuberculosis oriesgo de presentarla en el territorio nacional.

7. DefinicinLa tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribu-

cin mundial (1). Es producida por cuatro microorganismos de la fami-lia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum yM. microti, fenotpica y genticamente similares, aunque solo M. tuberculo-sis tiene importancia epidemiolgica, ya que los otros raramente produ-cen enfermedad en el humano.

Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio porM. tuberculosis, la principal y ms comn forma de la afeccin y para efectosepidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas. M. tuberculosis,descubierto por Robert Koch en 1882 y tambin llamado por ello el bacilode Koch (2), es un bacilo delgado, inmvil, de cuatro micras de longitudmedia, aerobio obligado, que se tie de rojo por la tincin de Ziel-Neelsen.Debido a la coraza lipdica de su pared, lo hace resistente a la decoloracincon cido y alcohol, de ah el nombre de bacilos cido-alcohol resistentes(BAAR) (3). Su transmisin es directa, de persona a persona. Por su lentocrecimiento, con un tiempo de generacin de 20 a 24 horas, requiere variassemanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y lle-gue a producir sntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecerpor largo tiempo dentro de las clulas. Debido a su aerobiosis, presentadiferente capacidad de crecimiento segn la tensin del oxgeno del rganoque lo alberga. Adems, posee numerosos antgenos capaces de producirrespuestas inmunolgicas diferentes en el husped.

8. EtiopatogeniaLa TB es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro

del organismo es a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria, ya que hoyen da la ingestin y la inoculacin no tienen importancia epidemiolgica.En algunos lugares, en los que an no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovis


puede penetrar por va orodigestiva, a travs deltejido linftico de la faringe o de la mucosa in-testinal.

Las partculas infecciosas de los enfermoscon TB pulmonar son liberadas al toser, hablar,cantar, rer y estornudar (4). Al ser expulsadaslas gotas infecciosas, sufren un proceso de eva-poracin y algunas quedan constituidas solamen-te por un ncleo pequesimo con bacilosviables, que pueden permanecer suspendidas enel aire por perodos prolongados de tiempo,como fue demostrado por los estudios de Welles (5).

Las partculas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rpida-mente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vasareas superiores, llevadas a la orofaringe y luego deglutidas o expectoradas.Las goticas de 1 a 5 micras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuber-culosos viables, pueden alcanzar el alvolo y debido a la distribucin del airedentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente elsitio de implantacin inicial del bacilo (4, 6). Por tanto, la transmisin de lainfeccin tuberculosa requiere de una combinacin de factores entre los queestn:

1. Bacilos viables en el esputo del enfermo.

2. Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose.

3. Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire.

4. Husped susceptible.

5. Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado.

Si las condiciones anteriores se conjugan, la TB pulmonar es altamentecontagiosa, como fue demostrado por los notables estudios de Riley y otrosautores (7, 8).

Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por elmacrfago alveolar, y la mayora son prontamente destruidos. Sin embargo,cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrfagoalveolar, el bacilo puede multiplicarse en forma intracelular y eventualmente

En un reciente informede la OrganizacinMundial de la Salud, seestima que si la tendenciacontina, 10.2 millonesde nuevos casos seesperan para 2005,y frica tendr ms casosque cualquier otra reginen el mundo.


matar el fagocito. Cuando el macrfago acta eficazmente para destruir losbacilos, lo hace a travs de su activacin, tanto de los macrfagos alveolarescomo de los sanguneos, como resultado de la estimulacin por linfoquinas.Estas son sustancias activas biolgicamente que son producidas y liberadaspor los linfocitos T y comprenden, entre otros, los llamados factores qui-miotcticos inhibitorios de migracin y las linfotoxinas (9).

Debe recordarse que la activacin de los macrfagos no solo participaactivamente en el control de la infeccin, sino que tambin produce la secre-cin de sustancias dainas, como el llamado factor de necrosis tumoral (TNF).Este producto es secretado por macrfagos activados que, adems de contri-buir en unin con el interfern-gamma a la destruccin de M.tuberculosis(10), tambin es responsable de muchas de las manifestaciones sistmicasde la TB. Fiebre, prdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectosdel TNF (11).

El macrfago, habiendo ingerido exitosamente el bacilo, procesa antge-nos bacterianos y los presenta a los linfocitos T especficos. Esos macrfa-gos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar losbacilos tuberculosos, a travs de la produccin de sustancias derivadas deloxgeno como el anin superxido y el perxido de hidrgeno (12, 13). Laefectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primarioque asegura si la infeccin progresa o no a enfermedad (14). La TB perma-nece como el ejemplo clsico de una enfermedad que es controlada casitotalmente por el proceso inmune mediado por clulas, mostrando al ma-crfago como la clula causal y al linfocito T como la clula inmunorres-pondedora. Este tipo de inmunidad tambin es llamado resistencia celularadquirida. Esta inmunidad mediada por clulas es esencialmente un fen-meno local, producido por los macrfagos activados por linfocitos T y suslinfoquinas en el sitio de la infeccin, y est ntimamente unida al fenmenode hipersensibilidad retardada de tipo celular.

A travs de la reaccin inmune se forman granulomas y en ellos losbacilos tienden a localizarse en su porcin central, la cual a menudo es ne-crtica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de lasangre rodean la lesin. Macrfagos tisulares derivados de los monocitosposteriormente se transforman en clulas epiteliodes y se fusionan para for-mar clulas gigantes mononucleadas (15). Ese granuloma dentro de los


pulmones y drenando a los ganglios linfticos, es el llamado complejo pri-mario o Complejo de Ghon.

La reaccin inmunolgica que origina la formacin del tubrculo haceposible la destruccin de bacilos que no lo fueron por los macrfagos alveo-lares y, de forma similar, a menudo detiene la progresin de reinfeccinexgena desde el comienzo. Tambin detiene la progresin de muchas lesio-nes pequeas que, tras diseminacin hematgena, se pueden localizar en lospulmones, meninges, bazo, hgado y riones, controlando, por tanto, la reac-tivacin endgena.

La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reaccin inmunolgica del hus-ped a la infeccin, pero no participa en la detencin o destruccin del germeninfeccioso, aunque s es responsable de la positividad de la prueba cutnea a latuberculina (16). Tambin la DTH es responsable de algunos efectos deletreos dela TB como son la caseosis y la cavitacin. La licuefaccin del tejido pulmonarparece ser debida a enzimas hidrolticas de los macrfagos (17). Durante eseproceso de licuefaccin el bacilo se multiplica extracelularmente por primeravez, alcanzando un altsimo nmero. Ms adelante, el caseum es expulsado atravs de la va area, resultando en la formacin de cavernas en los pulmones yen la areosolizacin de los bacilos (18).

Por tanto, mientras se considera que la DTH tiene procesos en detrimen-to del husped, la inmunidad mediada por clulas ejerce acciones benficas.El balance entre la DTH y la inmunidad mediada por clulas es diferenteentre individuos y est genticamente determinado (18). Este balance es undeterminante importante de cmo un individuo responder a una infeccinactiva por M. tuberculosis.

Antes de que se desarrolle la accin celular inmune, de 4 a 6 semanasdespus de su implantacin en el alvolo, los bacilos crecen sin ningn im-pedimento, lo que les permite pasar a la corriente sangunea (19) y sembrar,entre otros sitios, los pices de los pulmones, lo que explica que la localiza-cin caracterstica de la TB de reactivacin en el adulto ocurra en la mayorade los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiorespulmonares (20). Tambin, a partir de la infeccin inicial, por medio de lasiembra hematgena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier rgano yproducir otros focos de infeccin tuberculosa. Entre 15 y 20% de los pa-cientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad (21),


y los sitios ms comunes son aquellas reas bien vascularizadas como losriones, meninges, mdula sea y huesos largos pero, en general, ningnrgano de la economa es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta delhusped a la infeccin en esos sitios extrapulmonares es similar a la queocurre en la reactivacin pulmonar.

En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hechoms importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo.Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienencuatro destinos potenciales: a) la respuesta inicial del husped puede ser100% efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona nopodra tener nunca TB en el futuro, b) los organismos pueden comenzar amultiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer en segui-da de la infeccin, causando la enfermedad clnica conocida como TB prima-ria progresiva, c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de losmacrfagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona quedacon una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una pruebacutnea positiva a la PPD y, d) que esos organismos latentes en estado dur-miente puedan, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resul-tado una enfermedad clnica conocida como TB de reactivacin (22, 23).

Se ha calculado que solo una minora de laspersonas que son infectadas con el bacilo deKoch son capaces de progresar a enfermedadclnica. Se puede decir, en trminos generales,que 90% de las personas tendrn controladoslos bacilos en estado latente para toda la vida,por medio de sus defensas inmunes; 5% pre-sentar TB primaria progresiva y otro 5% ten-dr la enfermedad en estados tardos de la vida,lo que se denomina TB de reactivacin. Por tan-to, la importancia de la respuesta inmunolgi-ca del husped es de suma trascendencia.

La inmunologa gentica ha identificadodiferentes cepas de M. tuberculosis (24), y con ello se ha documentado laocurrencia de diferentes episodios de TB en el mismo paciente, sugirien-do que ha sido reinfectado con cepas diferentes a la primera infeccin

Cuando el macrfagoacta eficazmente para

destruir los bacilos, lo hacea travs de su activacin,tanto de los macrfagos

alveolares como de lossanguneos, como

resultado de laestimulacin por

linfoquinas.


(25). La implicacin de esos hallazgos indica que, aunque la primerainfeccin tuberculosa proporciona resistencia considerable contra nue-vas infecciones exgenas, esa proteccin no es completa en ciertas cir-cunstancias excepcionales.

9. Historia natural de la tuberculosisA menos que la historia natural de una enfermedad durante el curso de lavida sea conocida, es imposible determinar con seguridad la efectividad oinefectividad de cualquier medida teraputica o preventiva. Por tanto, enun programa diseado para erradicar una enfermedad, es esencial conocerel curso que ella sigue en personas sin tratamiento especfico.

Las anteriores palabras forman parte de una de las ms fascinantes des-cripciones de la TB, escrita por Myers (26) hace 40 aos.

A semejanza de la sfilis, la TB comienza con una lesin primaria quecursa y desaparece rpidamente sin causar mayor deterioro orgnico, pero alno desarrollarse una respuesta inmunitaria adecuada, ambas entidades danpaso a las formas crnicas que usualmente no se presentan hasta aos odcadas despus de la infeccin. Lo anterior significa que el perodo deincubacin de la TB es indefinido y, por tanto, hace muy compleja su historianatural.

Desde los primeros estudios sobre la TB se puso en evidencia que solouna minora, 2 a 4% de los nios que la contraan moran por su causa. Larespuesta fue hallada al mirar la enfermedad como un proceso de dos eta-pas. La primera es la adquisicin de la infeccin y, la segunda, el desarrollode la enfermedad. Dos fases tan completamente distintas que pareceran sercausadas por dos grmenes diferentes.

La TB se diferencia de otras enfermedades infecciosas en que adems detener un perodo de incubacin indefinido, la inmunidad que se desarrolladespus de pasada la primoinfeccin generalmente no es suficiente para li-brar a la persona del organismo invasor. Como resultado, una desconocidapero significante proporcin de reactores tuberculnicos estn en riesgo dereactivacin por el resto de sus vidas, y uno de los retos actuales de la enfer-medad, es que no existe ningn mtodo para identificar con certeza losinfectados que desarrollarn la enfermedad.


La historia natural de la enfermedad ha mostrado, tambin, que los fac-tores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los facto-res de riesgo para desarrollar la enfermedad. Un alto riesgo anual de infeccin(RAI) tuberculosa en una poblacin, podra producir una insignificante pro-babilidad de que progrese a enfermedad y al contrario, podra suceder que apartir de un bajo RAI, la mayora de personas infectadas desarrollaran laenfermedad.

Chapman y Dyerly (27) mostraron, en un notable esfuerzo investigativo,que los factores correlacionados con el riesgo de infectarse, como son prin-cipalmente el grado de contagiosidad y el estrecho y prolongado contactocon el caso fuente, son esencialmente extrnsecos al husped. Por el contra-rio, una vez que la infeccin ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar laenfermedad vara ampliamente, oscilando desde 1.800 por 100.000 habi-tantes por ao, como suceda en poblaciones de Alaska (28), hasta unamnima cifra de 28 por 100.000 habitantes por ao en Dinamarca (29, 30).

A pesar de que an son desconocidas las verdaderas causas para esasamplias variaciones de la enfermedad tuberculosa entre poblaciones, se co-nocen mltiples factores de riesgo propios del husped y como tal son decarcter intrnsecos. Entre ellos, estudios como el de Ferebee (31) eviden-ciaron que el tiempo transcurrido despus de la infeccin es uno de losfactores bien establecidos, al demostrar que durante los dos primeros aosen que el caso fuente fue diagnosticado, uno de cada 100 contactos tubercu-lnicos positivos desarrollaron enfermedad tuberculosa, y que diez aos mstarde esa tasa haba cado a 72 por cada 100.000 habitantes por ao. Tam-bin Comstock et al. (32), en un seguimiento a largo plazo de infectadostuberculosos, en Puerto Rico, demostraron que hay un pico de incidenciade enfermedad tuberculosa durante la infancia, otro pico en la pubertad yotro en la edad adulta. Otros estudios (33, 34), han demostrado que varia-bles epidemiolgicas como edad, sexo y raza, unidos con desnutricin, alte-raciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas(35), gastrectomizados (36), inmunosupresin de cualquier causa, especial-mente el SIDA (37), ingestin de esteroides y otros medicamentos inmuno-supresores (38), estn altamente relacionadas con el riesgo de desarrollarenfermedad tuberculosa. Como puede observarse, todos ellos son factoresde riesgo de carcter intrnsecos del husped, en contraste con los riesgos deinfectarse que son extrnsecos a l.


Entre los factores de proteccin para evitar la infeccin tuberculosa, laprincipal medida es cortar la cadena de transmisin de enfermos a sanos,mediante la bsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (qui-mioterapia). En relacin con la enfermedad tuberculosa, la vacunacin conBCG protege a los nios de las formas diseminadas graves, a pesar que suefecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la infeccintuberculosa latente, como detallaremos ms adelante, puede prevenir la en-fermedad tuberculosa en algunas de las variables epidemiolgicas intrnse-cas mencionadas antes, sobre todo en los coinfectados con el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH).

Tambin es evidente que aun antes que apareciera el primer medicamen-to efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis habadisminuido notoriamente en los pases industrializados solo por la mejoraen las condiciones de vida de su poblacin. Por tanto, mientras persista lapobreza y la violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de des-plazamiento, hacinamiento y desnutricin, la tuberculosis encontrar caldode cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infeccin como laenfermedad tuberculosa.

El futuro, como en muchas otras patologas, est ligado al descubri-miento por la inmunogentica de los mecanismos celulares intrnsecos (ge-nes) que protegen a unas personas tanto de la infeccin como de laenfermedad tuberculosa, a pesar de estar expuestas a los mismos riesgos delas que se infectan y enferman.

10. Diagnstico de la enfermedad tuberculosaCualquier mdico general debe valorar a una

persona con sospecha de tuberculosis y, en casode confirmacin diagnstica, diligenciar la tar-jeta individual y prescribir el tratamiento. Elresto del personal de la salud debe orientar a laconsulta mdica todos los casos que se consi-deren sospechosos (para ello debe conocer loscriterios mnimos). Un apropiado diagnsticode la enfermedad tuberculosa debe incluir unacompleta historia clnica, un exhaustivo examen

Desde los primerosestudios sobre la TBse puso en evidencia quesolo una minora,2 a 4% de los niosque la contraan moranpor su causa.


fsico, una prueba cutnea a la tuberculina, una radiografa del trax y unapropiado examen bacteriolgico o histolgico.

La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remedamuchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afec-cin est suficientemente avanzada, los sntomas y signos son mnimos oson atribuidos a otras causas. Por lo anterior, para evaluar en su validezdiagnstica las diferentes manifestaciones y pruebas paraclnicas que incli-nen las probabilidades de tener o no la enfermedad, debemos recordar algu-nos principios de epidemiologa clnica (54).

Aquel sntoma, signo, imagen radiolgica, examen de laboratorio, etc.,que se aproxime ms a la verdadera patologa, se llama patrn de oro o goldstandard.

Es necesario establecer la sensibilidad, especificidad y los valores predic-tivos de cualquier manifestacin o prueba aplicada al diagnstico de la en-fermedad tuberculosa, tal como se hizo para la tuberculina.

Sensibilidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verda-deramente enfermos, y cuando ella es altamente sensible, 90%, un resulta-do negativo descarta prcticamente la patologa bajo sospecha, incrementandosu valor predictivo negativo (VPN). En resumen, un test muy sensible es muytil al clnico cuando el resultado del test es negativo.

Especificidad: es la capacidad que tiene una prueba para detectar los verda-deramente no enfermos, y cuando ella es altamente especfica, 90%, unresultado positivo prcticamente confirma la enfermedad bajo sospecha,incrementando su valor predictivo positivo (VPP). En resumen, un test muyespecfico es muy til al clnico cuando el resultado del test es positivo.

En conclusin, el VPP de una prueba es la probabilidad de presentar laenfermedad cuando el examen es positivo, y el VPN es la probabilidad de nopadecerla, cuando el examen es negativo.

Recordar que la sensibilidad est en funcin de la especificidad y vice-versa; a mayor sensibilidad menor especificidad. No existe prueba diagns-tica que al mismo tiempo tenga 100% en estos dos indicadores.

Cualquiera sea su localizacin, la TB con frecuencia presenta manifesta-ciones sistmicas independiente del rgano comprometido. La fiebre es baja


al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, casi siem-pre vespertina con defervescencia durante el sueo y, por tanto, acompaa-da de sudores nocturnos y su frecuencia vara del 37 a 80% (55). Adems,hay malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestacio-nes pueden incluir anemia, leucocitosis y de manera ocasional, hiponatremiaproducida por una sustancia parecida a la hormona antidiurtica (56).

Si coexisten estados patolgicos que aumenten el riesgo de enfermedadtuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematolgicas, silicosis, cn-cer, terapia inmunosupresora crnica, especialmente esteroidea, la impor-tancia de la historia clnica y el examen fsico adquieren relevancia.

10.1 Tuberculosis pulmonar

El diagnstico de la localizacin pulmonar de la TB es de importanciacapital, no solo por ser la forma ms frecuente de la enfermedad, 80 a 85%,sino porque adems de comprometer la vida de un paciente individual, porsu alto poder de contagio representa un problema de salud pblica, siendoimperativo cortar la cadena de transmisin con un diagnstico y tratamien-to precoz.

Adems de las manifestaciones sistmicas ya comentadas, poco sensiblesy nada especficas, la manifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca alcomienzo y luego con expectoracin mucopurulenta, algunas veces teidade sangre y en raras ocasiones franca expulsin de sangre o hemoptisis. Latos, aunque poca especfica para el diagnstico, tiene suma importancia si seaplica el concepto del sintomtico respiratorio, que se define como: cualquierpersona con tos por ms de quince das y a quien hay que hacer la bsquedadel bacilo tuberculoso en tres muestras de esputo; sin duda, su hallazgo encualquier paciente que consulte por ste o cualquier motivo, es el hecho msimportante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disneaes infrecuente, a no ser cuando est asociada a una forma aguda de insufi-ciencia respiratoria (SDRA). El examen fsico pulmonar, con ocasionales sig-nos auscultatorios inespecficos, no aporta mayor ayuda al diagnstico.

El estudio bacteriolgico es el pilar fundamental del diagnstico de laenfermedad, y el cultivo es el patrn de oro o gold standard.

El laboratorio en el diagnstico de la TB, abarca no solo el aislamiento delos bacilos cido alcohol resistente (BAAR) a travs de la baciloscopia, la


identificacin con certeza de M. tuberculosis a tra-vs del cultivo, sino que puede, adems, deter-minar la susceptibilidad de ese germen a losmedicamentos antituberculosos a travs de laspruebas de sensibilidad.

Cualquiera que sean los especmenes envia-dos al laboratorio para estudio (esputos, lava-dos broncoalveolares, lquidos de cavidades,orina, biopsias, etc.), deben ser conservadosdentro de los ms estrictos niveles de seguridady esterilidad recomendados internacionalmen-te (57). Como ya se coment, para el sintom-

tico respiratorio deben coleccionarse por lo menos tres muestras de esputo:la primera el primer da de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar lamuestra al da siguiente y, en ese mismo momento, recoger la tercera mues-tra, con cultivo de la segunda muestra en todos los casos desde que seaposible. A las personas en reas de difcil acceso se debe recoger las tresmuestras el mismo da. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, sepuede hacer induccin con inhalaciones de solucin salina hipertnica (57).En nios que no puedan producir esputo, la aspiracin gstrica matutina atravs del lavado gstrico est bien documentada (58). En enfermos selec-cionados, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado bron-coalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que ademsservira para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59).Todas las muestras que sean tomadas mediante estos procedimientos invasi-vos debern de ser cultivadas en los medios recomendados.

La baciloscopia debe ser el primer mtodo a emplear dado su sencillez,rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria y, adems, al ofrecer unaestimacin cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta unvalioso elemento clnico y epidemiolgico. En lo posible, no se debe iniciarun tratamiento sin una comprobacin bacteriolgica. Dos procedimientosson los ms usados para la tincin de un extendido para la baciloscopia, elZiehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Ms usadoel ZN que, adems de mostrar los BAAR como pequeos bastoncillos curvosteidos de rojo sobre un fondo azul, informa tambin su grado de infeccio-sidad por el sistema de cruces recomendado por la OMS, as (60):

Es necesario establecer lasensibilidad, especificidad

y los valores predictivos decualquier manifestacin o

prueba aplicada aldiagnstico de la

enfermedad tuberculosa,tal como se hizo para la

tuberculina.


(-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados(+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados(++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados(+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

La sensibilidad de la baciloscopia en trminos estrictos es baja (50 a60%), sealando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (fal-sos negativos), pero ello est en relacin con diferentes factores que oscilandesde la calidad de la muestra, pericia del tecnlogo, la prevalencia de la TBen la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmo-nar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza 80%, con infiltradosalveolares 50 a 60% y con ndulos o masas es menos de 50% (48).

Se ha demostrado que debe haber 5.000 a 10.000 BAAR por milmetrode espcimen para dar una baciloscopia positiva (61), en contraste, solo esnecesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo (62). A pesar deello, una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe serinformada inmediatamente y el paciente colocado en aislamiento (63).

Dado que los otros BAAR (micobacterias atpicas y la nocardia) son infre-cuentes en nuestro medio, y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, unabaciloscopia positiva 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembrodel equipo de salud a iniciar un tratamiento contra la tuberculosis.

El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el goldstandard del diagnstico de la enfermedad tuberculosa y, como ya se anot,sirve para los estudios de sensibilidad. Adems, es herramienta valiosa paradetectar agrupacin de pacientes con la misma cepa de bacilo (cluster), y enla contaminacin cruzada en laboratorios. Entre nosotros, el medio de cul-tivo ms usado es el Ogawa Kudoh; en otros pases es el Lowenstein Jensenbasado en medios slidos, pero ambos tardan de 3 a 6 semanas en detectarcrecimiento bacteriano. Otros medios ms rpidos, de 1 a 3 semanas, comoel radiomtrico BACTEC, por su elevado costo en equipo, reactivos y manteni-miento, estn fuera de uso rutinario (64).

El cultivo tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 98%,por tanto, un resultado positivo asegura el diagnstico de TB, con unalto VPP. Adems, su negativizacin despus de un tratamiento asegurala curacin.


Sin embargo, es necesario recordar que el cultivo tiene sus desventajaspues, adems del lento crecimiento, necesita medios ms sofisticados que labaciloscopia y es ms costoso. Por tanto, la indicacin del cultivo dependerdel nivel de endemia de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria,es decir, a mayor endemia y menores recursos econmicos y sanitarios, me-nor necesidad del cultivo (65). Idealmente, la baciloscopia y el cultivo sonprocedimientos complementarios, pero el cultivo es perentorio practicarloen dos situaciones: a) en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica ycon baciloscopias negativas, b) para investigar sensibilidad del bacilo a losmedicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejora, conpersistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable.

En los ltimos aos se han desarrollado varias tcnicas de laboratorio enun intento de mejorar y acelerar el diagnstico de la TB. Sin embargo, loselevados costos de dichas tcnicas los hacen impracticables en pases conescasos recursos econmicos e incluso en pases con mayores recursos su usorutinario no ha desplazado la baciloscopia y el cultivo como mtodo dediagnstico. Los mtodos de cultivo lquidos tienen mayor sensibilidad quelos slidos y acortan de dos a tres semanas el diagnstico. Hay pruebasrpidas para averiguar la sensibilidad del bacilo a los medicamentos, pero suelevado costo en equipos, reactivos y mantenimiento no permite su uso ru-tinario. Mtodos del tipo de sondas de DNA, anticuerpos monoclonales, lareaccin en cadena de la polimerasa (PCR), a pesar de sus altos costos, sonavances notables para el diagnstico de la TB.

La radiografa del trax es muy sensible ( 90%) en mostrar anormali-dades variables en el parnquima pulmonar, desde opacidades alveolares hastandulos y atelectasias con prdida de volumen pulmonar, generalmente lo-calizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida quela enfermedad progresa, aparecen otras alteraciones radiolgicas. La expul-sin de material caseoso a travs de un bronquio deja una cavidad dentro delos pulmones, la caverna tuberculosa. Con la siembra hematgena se presen-tan microndulos diseminados en ambos pulmones. Es necesario resaltarque ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas deTB ( 50%), y enfermedades como las micosis, carcinoma broncognico,sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgi-cos semejantes. Por lo anterior, debido a su alta sensibilidad, una RX deltrax normal descarta prcticamente una TB pulmonar (alto VPN).


10.2 Tuberculosis extrapulmonar

Cuatro circunstancias diferencian la locali-zacin extrapulmonar, de la tuberculosis pul-monar:

Su etiopatogenia y epidemiologa es dife-rente a la forma pulmonar

Es mucho menos frecuente que la formapulmonar

Es ms difcil diagnosticarla que la formapulmonar

No tiene contagiosidad como la forma pul-monar.

Los rganos extrapulmonares se infectan inmediatamente despus de laprimoinfeccin, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a lacorriente sangunea pueden localizarse en la parte superior de los pulmones,pleura, meninges, difisis de huesos largos y ganglios, pero, en general, nin-gn rgano es indemne a esta siembra precoz. Luego, muchos aos despus,esos bacilos contenidos por las defensas intrnsecas del husped, por razo-nes no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivacin enuno o en varios de esos rganos.

Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosispulmonar. Representan entre 15 y 20% de todas las formas de TB, y en lospacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmu-nocompetentes (66).

Al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso es menosconocida por los mdicos generales, y por contener menos bacilos sudiagnstico es mucho ms difcil. En estos casos, los mtodos de diag-nstico en relacin a la sensibilidad y especificidad, sern diferentes ensu aplicacin y en su validez.

Al estar localizada la TB extrapulmonar en rganos no comunicados conla va area y, por tanto, imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva elpeligro de contagio a otras personas y, a pesar de producir graves cuadrosclnicos al husped, no representan un problema de salud pblica.

La baciloscopia debe ser elprimer mtodo a empleardado su sencillez, rapidezy bajo costo para detectaruna micobacteria y,adems, al ofrecer unaestimacin cuantitativadel grado de contagiosidaddel paciente, aporta unvalioso elemento clnico yepidemiolgico.


En el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar se debe resaltar quese requerir de la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales obiopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicar siempre los estu-dios histopatolgicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar undiagnstico correcto.

10.3 Tuberculosis pleural

Es la localizacin extrapulmonar ms frecuente. Afecta la pleura yasea por una siembra hematgena posprimaria, con activacin inmediataen nios y adolescentes, generalmente asintomtica con desaparicinespontnea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivacintarda de esos focos, con sntomas variables, desde fiebre, dolor, o uncuadro trpido crnico de astenia, prdida de peso y, en ocasiones dis-nea dependiendo del tamao del derrame. La contaminacin pleural deun foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleuraprovocando una fstula brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadrocrnico de difcil manejo (67).

El diagnstico clnico-radiolgico de un derrame pleural es relativamen-te fcil, con una sensibilidad mayor de 90%, pero asegurar la etiologa es lodifcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibri-noso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 g por litro, una relacinde protena lquido/protena sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lcti-ca (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relacin LDH en lquidopleural/LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligeropredominio de polinucleares neutrfilos, pero rpidamente se establece unneto predominio linfocitario que puede alcanzar 100%. Todo lo anterior notiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresapor otras causas (artritis reumatoidea , malignas etctera).

Hace ms de quince aos se est usando la determinacin de una enzimaproveniente del catabolismo de las purinas, la adenosina deaminasa (ADA),que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos tuberculosos encavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo), y estudios han demostrado unasensibilidad y especificidad mayor de 90% en pases de alta endemia (68).No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea ms discriminatoriodel ADA, pero la mayora est de acuerdo que por debajo de 30 U. se puede


descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayorade los casos (60).

Por su caracterstica paucibacilar, comn a todas las TB extrapulmonares,el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresa tuberculosa es raro, 10% en labaciloscopia y en el cultivo oscila de 20 a 40% (69).

Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, mtodo moderadamenteinvasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad 80% al de-mostrar granulomas con necrosis de caseificacin, y si ese espcimen se cul-tiva para BK, la especificidad supera el 95%.

En otras palabras, un derrame pleural, generalmente unilateral, serofi-brinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica untratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia o cultivo negativodel lquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural.

10.4 Tuberculosis ganglionar

Actualmente, la mayora de las adenitis tuberculosas son manifestacio-nes de primoinfeccin TB. Cuadro clnico indolente, de evolucin crnica,con adenopatas con frecuencia localizadas en las cadenas lateral y posteriordel cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio yfstulas que cierran y abren, alternativamente. Cuando los ganglios se locali-zan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasio-nes comprimiendo y perforando bronquios, en especial el del lbulo medio.Dependiendo de la prevalencia, la lesin ganglionar puede ser manifestacinde micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70). Algu-nos consideran que la TB ganglionar no es una forma localizada sino uncompromiso sistmico (71). Recordar que aun bajo manejo especfico, la TBganglionar puede evolucionar trpidamente y con persistencia de adenopa-tas postratamiento.

Algunas veces, la baciloscopia o cultivo de las secreciones fistulosas pue-den evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnstico deeleccin es la biopsia ganglionar que mostrar la lesin granulomatosa, queaunado al cultivo de la biopsia dar una especificidad de 95%.


10.5 Tuberculosis genitourinaria

En esta localizacin predominan los sntomas locales sobre los sistmi-cos que son infrecuentes. Disuria, hematuria y el diagnstico descansa enobservar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sos-pechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Por su presenta-

cin indolente es de diagnstico tardo y porello puede convertirse en una forma grave detuberculosis. Las imgenes radiolgicas oscilandesde alteraciones de los clices renales, caver-nas en el rin, hasta hidronefrosis, imgenessensibles pero inespecficas, lo mismo para laecografa y la tomografa renal. La baciloscopiaen orina es poco sensible e inespecfica, por loque siempre es necesario solicitar el cultivo entres muestras seriadas en das diferentes, con unapositividad hasta de 80% (60). En 40 a 70%la TB renal se acompaa de alteraciones en laradiografa del trax (72,73).

El compromiso genital afecta en el hombre al epiddimo con sus signoslocales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamacin delas trompas, produciendo con frecuancia esterilidad. La biopsia del epiddi-mo y del endometrio, mostrando la lesin granulomatosa es el mtodo es-pecfico para el diagnstico.

10.6 Tuberculosis osteoarticular

Acontece en 0% de las TB extrapulmonares y 50% de ellas en las vrte-bras (enfermedad de Pott). Cuando afecta a los jvenes se localiza ms fre-cuentemente en las primeras vrtebras dorsales, y en los adultos en las ltimastorcicas y primeras lumbares. Las manifestaciones clnicas son locales, condolor local y limitacin motriz, y el hallazgo radiolgico de una masa pe-riespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pul-monar, hace el diagnstico de Pott. Dado que la epifisis de los huesos es msvascularizada en los nios, la TB articular es ms frecuente en ellos y casi el1% de los nios con TB, desarrollarn un foco seo (74), y cuando se sospe-cha TB articular con presencia de lquido, la baciloscopia puede ser positiva

En el diagnsticode la tuberculosis

extrapulmonar se deberesaltar que se requerirde la toma de muestrasde secreciones, lquidoscorporales o biopsia de

los tejidos.


en 20-30% y el cultivo hasta 60 a 80% (75). La tomografia computarizada(TAC) y la resonancia magntica son ms sensibles que la rx simple paradetectar alteraciones vertebrales (76), pero la biopsia sea podra ser nece-saria para el diagnstico etiolgico. Muchas veces con la clnica, TAC y reso-nancia, se inicia tratamiento antituberculoso.

10.7 Tuberculosis del sistema nervioso central

Hay dos formas de compromiso tuberculoso del Sistema nervioso cen-tral (SNC), la meningitis y el tuberculoma.

La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en lasmeninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo.Representa nicamente 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pasde ser patrimonio de los nios a ocurrir frecuentemente en los adultos, enespecial en los afectados por el VIH (77). Por lo general el proceso se localizaen la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromi-so del nervio ptico, convulsiones y coma. El lquido cefalorraquideo (LCR)no es especfico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenidoproteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Infortunada-mente, la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no repre-senta un aumento significativo. La adenosina deaminasa (ADA) tiene unasensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a nueve uni-dades en el LCR (68). A pesar que la deteccin de cidos grasos de la mico-bacteria (cido tuberculoesterico) y la PCR podran tener una sensibilidad yespecificidad superior a 90% (78, 79), esas tcnicas, por su complejidad ycosto, no pueden emplearse en forma rutinaria. Entre nosotros, 69% de loscasos se acompaa de alteraciones radiolgicas pulmonares (80). La clnicade meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un trata-miento antituberculoso.

El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de unacpsula y, por tanto, desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacioms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnicason las convulsiones, aunque algunos solo manifiestan sntomas de aumentode presin endocraneana (81). Pese a que los hallazgos radiolgicos no sonespecficos para confirmar un diagnstico, y casi siempre ser necesario unabiopsia quirrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es


caracterstica, mostrando una masa sin vascularizacin rodeada de edema, yla resonancia magntica parece ser ms sensitiva que el TAC para detectarpequeos tuberculomas (82, 83).

10.8 Tuberculosis abdominal

La localizacin abdominal de la tuberculosis afecta con ms frecuenciael peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano, generalmentepor siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante conmanifestaciones sistmicas de fiebre, astenia y prdida de peso (84).

El compromiso peritoneal con dolor abdominal crnico, posterior asci-tis que puede ser libre o tabicada, con lquido de tipo exudado linfocitario,pero con baja identificacin, no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de30% al cultivo, casi siempre necesitando la laparoscopia con biopsia perito-neal, que mostrar la lesin granulomatosa especfica en 100% (85). ElADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresa.

La TB gastrointestinal es rara hoy da y, adems de la etiologa posprima-ria, puede deberse a deglucin de bacilos en pacientes con tuberculosis pul-monar, o a la ingestin de leche contaminada no pasteurizada, se inocula enel tracto intestinal, siendo el leon terminal el sitio ms frecuente. Sndromecrnico que presenta perodos de diarreas que alternan con constipacin yan obstruccin intestinal, diagnstico que solo puede ser probado por cul-tivo de micobacteria de un espcimen de biopsia, o por mejora bajo trata-miento especfico (86, 87). La localizacin rectal de la TB con fstulasperineales es una rara entidad (88).

10.9 Pericarditis tuberculosa

Es menos de 10% de las formas extrapulmonares y, casi siempre se debems a una extensin de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares),que a una siembra posprimaria. Localizacin peligrosa por el compromisosecundario del msculo cardaco; el cuadro clnico con derrame mostrardolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardaco. El eco-cardiograma mtodo muy sencillo, no invasivo y altamente sensible parademostrar derrame pericardico (89). Si es posible obtener lquido pericrdi-co, evidenciar exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo


positivo en menos de 30% y el diagnstico lo brindar la biopsia con culti-vo del pericardio.

10.10 Tuberculosis hematgena

La siembra hematgena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria,generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos yadultos debilitados (VIH) por reactivacin de un foco latente en cualquierrgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros, peroespecialmente el pulmn en la forma llamada miliar, por el aspecto demltiples microndulos (millo) que aparecen en la rx del trax, que no es lanica ya que, adems, pueden observarse las formas de grnulos ms gran-des, imgenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en laradiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembrahematgena y en una serie, 90% de los pacientes tuvo el patrn miliar (90).

Se sabe que esta forma es ms frecuente de lo informado, porque al eviden-ciar tuberculosis en un rgano, no hay mayor inters en buscarla en otros, ya queel tratamiento es el mismo. Debido al compromiso multisistmico, las manifes-taciones clnicas son proteiformes, dependiendo del rgano ms comprometidoy de las condiciones generales del paciente; los sntomas pueden ser larvados consolo fiebre prolongada, o catastrficos con fiebre, disnea, sepsis, meningitis y elsndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Aunque a partir de la rx del trax se puede sospechar la TB hematgena,siempre debe buscarse el diagnstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo(menor de 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o recurriendo a la biopsia de-mostrando el granuloma con el cultivo para micobacteria, que puede obtenersedel pulmn por fibrobroncoscopia (91, 92), pero tambin de biopsia del hgadoy mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93).

Otras formas de TB extrapulmonar, como la heptica, cutnea, ocular,etc., son infrecuentes.

11. Diagnstico de la infeccin tuberculosa

11.1 Tuberculina

El nico mtodo conocido y aceptado para el diagnstico de la infec-cin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y est basada en el


hecho que la infeccin produce hipersensibilidad retardada, e indica que elsistema T linfocito/macrfago de una persona es capaz de reconocer y seratrado por el antgeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por clu-las) es el resultado de la exposicin previa del husped al antgeno

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