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Documento 1. Bloque teórico
25 de junio de 2009
Hacia un nuevo modelo de atención
residencial
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 2
1. Introducción 3
2. Objetivos 5
3. Metodología 6
4. El caso de España 7
4.1. Situación actual 7
4.2. Características de los centros residenciales 11
4.3. Marco normativo actual 14
5. Experiencias internacionales 18
5.1. Terminología referente a alojamientos residenciales 18
5.2. Suecia 22
5.3. Dinamarca 26
5.4. Francia 28
5.5. Alemania 30
5.6. Gran Bretaña 33
6. Propuesta de adaptación en relación a las experiencias
internacionales al modelo español 36
7. La transición del domicilio habitual al centro residencial 40
8. La calidad de vida en las residencias 43
INDICE
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 3
9. Bibliografía 50
1 En los países desarrollados las tendencias demográficas se han
traducido en un aumento progresivo de la esperanza de vida y una
reducción de la mortalidad, por lo que ha aumentado el número de
personas mayores. En algunos países, este proceso asociado a un
descenso de la natalidad provoca un progresivo envejecimiento de la
población. De este modo, según algunas proyecciones de población
como la realizada por el Observatorio de Personas mayores en el año
2008, se calcula que en un plazo de veinte años las personas mayores
de 65 años representarán casi una cuarta parte del conjunto de la
población, suponiendo el 23,0% del total de la población española en el
año 2030.
A pesar de la mejora de las condiciones de vida y los avances
médicos, es innegable que la vejez se asocia a procesos biológicos que
pueden ocasionar disminución de las capacidades física y/o cognitivas.
El aumento de personas mayores ha supuesto una mayor relevancia
pública de estos procesos y las cuestiones relativas a la pérdida de
autonomía han generado nuevos debates.
El modelo de atención a las personas mayores en España está en
estos momentos en proceso de cambio y adaptación tanto
cuantitativamente como cualitativamente para adaptarse a la nueva
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción a la Autonomía Personal
y Atención a las personas en situación de dependencia. El sistema de
apoyo a las personas mayores, especialmente de aquellas que tienen
INTRODUCCIÓN
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 4
algún grado de dependencia, sigue siendo el proporcionado por la red
familiar y los cuidados familiares no profesionales, al mismo tiempo la
demanda de servicios profesionales aumenta.
Las residencias constituyen el servicio tradicional, y más
importante, destinado a las personas mayores en España. Aunque en
los últimos años se han desarrollado otros servicios –ayudas a domicilio,
prestaciones económicas, programas de soporte a las personas
cuidadoras, etc.-, los centros residenciales siguen liderando la oferta de
servicios de atención a las personas mayores. El perfil de los usuarios y
usuarias de estos servicios ha evolucionado y se ha diversificado, por lo
que la oferta residencial debería ser capaz de responder a los nuevos
requerimientos. Lo que hace necesario definir un modelo residencial
más adaptado a las diversas necesidades de las personas mayores,
con criterios de calidad actualizados y en una línea de optimización de
recursos que permita satisfacer una demanda creciente.
Hay que destacar que el debate de redefinición del modelo
residencial hace años que se inició en otros países. Por este motivo se ha
creído necesaria la inclusión de experiencias internacionales en este
documento y determinar qué particularidades de otros países pueden
ser aplicables y útiles en el contexto español.
En este documento se describe el sistema residencial español
actual, subrayando sus características principales. Como se ha
comentado con anterioridad, las experiencias internacionales pueden
proporcionar pistas en la construcción del nuevo modelo. A partir de la
descripción de estas experiencias, se analizan sus puntos fuertes en la
atención residencial, valorando su viabilidad en el contexto social y
económico español. El tercer bloque de información (en un
documento aparte; ver documento 2) proviene del análisis cualitativo
de los discursos y propuestas realizado por el grupo de expertos y
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 5
expertas seleccionado por el IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios
Sociales). Este conjunto de datos nos proporciona un primer elemento
de debate en la difícil tarea de definir un modelo de atención
residencial para nuestro país.
2
- Definir un nuevo modelo de atención residencial que tenga como eje
principal, la calidad de vida y la calidad de atención a las personas.
- Elaboración de un documento de consenso sobre este nuevo modelo
de atención residencial con la participación de un grupo de expertos-
as.
OBJETIVOS
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 6
3 La metodología utilizada para la elaboración de este documento se
basa en primer lugar, en la revisión bibliográfica de los documentos
propuestos por el IMSERSO, el grupo de expertos/as, así como otros
documentos que nos han parecido relevantes para la discusión. La
temática de los artículos analizados se centra en la descripción de los
modelos residenciales o en el análisis de las dimensiones del concepto
de “calidad de vida”.
La búsqueda bibliográfica se ha acotado con los siguientes
criterios:
1. Idioma de publicación: documentos en castellano, catalán, inglés
y francés.
2. Zona geográfica: principalmente documentos en los que se
hiciera referencia a los países objeto de análisis en este estudio:
Suecia, Dinamarca, Alemania, Francia y Gran Bretaña. Aún así,
cabe destacar que se han incluido documentos externos a estos
contextos, al considerar que podían aportar conocimientos sobre
la definición de distintos modelos residenciales o que serían útiles
para esclarecer ciertos conceptos.
3. Temát ica del documento: ámbito residencial o bien que haga
referencia a dimensiones de calidad de vida.
En segundo lugar, hemos sistematizado la información aportada por los
expertos en base a las dimensiones propuestas por el IMSERSO y a las
surgidas durante la primera reunión de trabajo.
METODOLOGÍA
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 7
4 4.1. Situación actual
El número de personas mayores de 65 años ha alcanzado en el 2008
una cifra de 7.632.925 personas, representando el 16,7% de la
población total española.1 Paralelamente a este crecimiento, la
esperanza de vida en los últimos años ha aumentado
considerablemente. De este modo, en el año 2006, la esperanza de
vida al nacer en España era de 84,09 años para las mujeres y de 77,59
años para los hombres2. Por otro lado, las bajas tasas de natalidad, han
alcanzado en el año 2008 los 11,38 nacimientos por cada 1000
habitantes3.
Las proyecciones de población de la tabla 1 muestran un
aumento sustancial de personas mayores, tanto en términos numéricos
absolutos, como en representación sobre el conjunto de la sociedad.
1 INE. INEBASE: Sociedad. Análisis Sociales. Indicadores Sociales. Edición 2006. Cohesión y participación social Equipo Portal Mayores (2009). “Indicadores estadísticos básicos 2008”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, nº 89. [Fecha de publicación: 04/02/2009]. <http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/pm-indicadoresbasicos08.pdf> 2 Instituto Nacional de Estadística. Indicadores sociales 2008. Salud. Tablas por comunidades autónomas y provincias. 3 Instituto Nacional de Estadística. Indicadores demográficos básicos. Madrid: INE, 2006.
EL CASO DE ESPAÑA
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 8
Tabla 1
Evolución de la población mayor de 65 años y proyecciones de futuro
Fuente: Observatorio de personas mayores 2008.
Como se puede observar en la tabla anterior, el porcentaje de personas
mayores ha ido aumentando considerablemente en los últimos años. De
hecho, en 10 años este porcentaje se ha visto aumentado en más de 4
puntos, pasando de representar el 13,8% del total de la población en el
año 2001, al 17,0% en el 2001. En este punto cabe señalar que los datos
de envejecimiento para el 2008 mostrados con anterioridad muestran
un porcentaje del 16,7, tres décimas por debajo del 2001. Este hecho no
es casual dado que la generación actual más joven de las personas
mayores corresponde completamente al período de nacimientos
comprendidos entre 1928 y 1941, época en que dos acontecimientos
históricos condicionaron la disminución de la natalidad: el período
Absoluto % Absoluto % Absoluto %
1991 38.872.268 5.370.252 13,8 4.222.384 10,9 1.147.868 3,0
2001 40.847.371 6.958.516 17,0 5.378.194 13,2 1.580.322 3,9
2010 45.311.954 7.785.480 17,2 5.490.621 12,1 2.294.859 5,1
2020 48.664.658 9.345.955 19,2 6.338.532 13,0 3.007.423 6,2
2030 50.878.142 11.684.570 23,0 8.025.109 15,8 3.659.461 7,2
2040 52.540.936 14.569.813 27,7 9.886.602 18,8 4.683.211 8,9
2050 53.159.991 16.387.874 30,8 10.464.876 19,7 5.923.000 11,1
2060 52.511.518 15.679.878 29,9 8.788.288 16,7 6.891.590 13,1
Años65 y más 65-79 80 y más
Total
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 9
posterior a la Gran Depresión, la Guerra Civil española y los años iniciales
de la posguerra.
En cuanto a las proyecciones de población, se puede observar un
aumento progresivo de personas mayores en ambos grupos de edad,
aunque experimenta un crecimiento mayor el segmento poblacional
más envejecido, que casi dobla su presencia en el intervalo del 2001 al
2020, pasando de un 3,9% a un 6,2%. Así pues, tanto el crecimiento que
se está dando en la actualidad como el que se prevé para las próximas
décadas, pone de manifiesto la importancia de tener una red sólida de
recursos de atención a las personas mayores para poder cubrir sus
necesidades.
A los cambios anteriores se suman los producidos en la familia,
caracterizados por la aparición de un proceso definido por el “drástico
planteamiento de la organización de la vida privada familiar que ha
impuesto la organización del trabajo en la gran ciudad” (Barenys, 1990).
Este cambio ha supuesto una reducción considerable de las
posibilidades de cuidado no profesional en el domicilio. No sólo la
industrialización ha influido en este proceso, sino que la incorporación
masiva de la mujer al mercado laboral ha disminuido el tiempo que
dedica al cuidado de la familia. Teniendo en cuenta que el sistema de
cuidado familiar tradicional, se construye principalmente alrededor de
la mujer, la reestructuración del tiempo de éstas y su inclusión en el
mercado laboral, ha supuesto la necesidad de buscar alternativas a los
cuidados tradicionales en el domicilio habitual de la persona mayor.
Este proceso, en España, no ha conseguido modificar la realidad del
cuidado en el domicilio, de tal manera que éste se sustenta en la
provisión de cuidados por parte de las mujeres de la familia. Es
demasiado pronto para valorar los efectos sobre esta situación
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 10
derivados de la aplicación de la ley de Promoción a la Autonomía
Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia.
Otra consecuencia de estos cambios familiares es el aumento del
número de personas mayores de 65 años que viven solas a causa de la
desaparición de la familia extensa y el tamaño reducido de las
viviendas4, favoreciendo así la convivencia exclusiva de la familia
nuclear en la vivienda. En el año 2006, el 18,4% del total de población
mayor de 65 años vivía sola, de los cuales el 28,55% eran personas de 90
años y más5.
Por otro lado, otro proceso destacable son las relaciones
generacionales verticales que se han establecido como consecuencia
del aumento de la esperanza de vida, creando grupos familiares de tres
o cuatro generaciones (Bazo, 2000). La coexistencia prolongada de
distintas generaciones ofrece un potencial de solidaridad familiar que
puede manifestarse de manera cotidiana y esencialmente, en
momentos de crisis (Pérez Ortiz, 2006). El contenido de esta ayuda
puede ser muy diverso, ya que a pesar de sostenerse principalmente en
aspectos afectivos y emocionales, también pueden tener carácter
económico y financiero.
En este contexto, los recursos de atención a las personas mayores
han sufrido una evolución considerable. A lo largo de estos años, el
modelo de asistencia que se ha desarrollado para personas mayores se
ha basado, en mayor medida, en el ámbito residencial. Aún así, se han
creado otro tipo de recursos alternativos tales como los servicios de
ayuda a domicilio y los servicios de alojamiento alternativos a los centros 4 IMSERSO. Atención a las personas en situación de dependencia en España. Libro blanco. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2004. 3 INE. INEBASE: Sociedad. Análisis Sociales. Indicadores Sociales. Edición 2006. Cohesión y participación social Equipo Portal Mayores (2009). “Indicadores estadísticos básicos 2008”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, nº 89. [Fecha de publicación: 04/02/2009]. <http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/pm-indicadoresbasicos08.pdf>
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 11
residenciales (viviendas tuteladas, servicios de acogimiento familiar,
viviendas con servicios de apoyo). Además, la visión paternalista de los
recursos asistenciales en los años de la transición, ha dejado paso al
debate de un modelo de atención social basado en la rehabilitación,
reintegración, la capacidad de autogestión y la calidad de vida de los
usuarios.
Antes de empezar con el análisis situacional de los centros residenciales
en el territorio español, sería conveniente recordar la definición de
residencia. Así pues, por residencia se entiende el “centro gerontológico
abierto de desarrollo personal y atención sociosanitaria multiprofesional
en el que viven temporal o permanentemente personas mayores con
algún grado de dependencia” (IMSERSO, 2004). De esta definición,
cabe destacar 6 puntos6:
• Centro gerontológico “abierto”. Se incluye la residencia en los
servicios sociales comunitarios, de manera que el centro tiene que
estar ubicado en el entorno urbano, fomentando así una
permanente interrelación con todos los recursos de la zona y con
los diferentes colectivos locales.
• Lugar de desarrollo personal y de vida. Tiene que existir un
“proyecto vital”. Este proyecto representa la manera en que la
persona es acogida globalmente en el centro y las actividades
organizadas alrededor de ella. La aplicación de este proyecto
fomenta el desarrollo y el crecimiento personal.
• Atención sociosanitaria. La atención que necesitan las personas
residentes en el centro no es exclusivamente sanitaria, ni
solamente social. Así pues, debe ofrecerse una atención integral,
que contemple ambas esferas. 6 Rodríguez, Pilar. Residencias y otros alojamientos para personas mayores. Madrid: IMSERSO, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 12
• Atención multiprofesional. Las causas que provocan dependencia
tienen múltiples factores, provocando que la intervención tenga
un carácter complejo. Por eso es importante que, para ofrecer
una buena atención, se cuente con profesionales adecuados,
con formación específica y que trabajen en equipo,
desarrollando cada una de las especialidades, pero de manera
integrada y en torno a un plan general de intervención.
• Estancias temporales o permanentes. Es importante que la
residencia se conciba como un lugar para estancias temporales,
con posibilidad de regresar al domicilio habitual.
• Destinada a personas mayores con algún grado de dependencia.
Además de contemplar estos aspectos en la definición conceptual de
las residencias, en la actualidad se está replanteando esta definición
con la inclusión de otras tres dimensiones: la dimensión ambiental o
ecológica, con un ambiente estimulante; dimensión asistencial, con
recursos humanos y técnicos que atienden adecuadamente las
necesidades de los usuarios; y la dimensión bioética, que garantice los
derechos y deberes fundamentales de las personas usuarias. 7
4.2. Características de los centros residenciales
La atención residencial para personas mayores en España inicia su
expansión con la transición democrática, a partir del 1978. Los recursos
asistenciales existentes durante la dictadura franquista para atender a
las personas mayores en centros residenciales, denominados asilos, se 7 Ramos, P., Larios, O., Martínez, SR., López, M., Pinto, JA. Prevención y promoción de la salud en el anciano institucionalizado. La residencia como espacio de convivencia y de salud. Madrid: Instituto de Salud Pública de Madrid, Consejería de Sanidad, 2003
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 13
basaban en una visión paternalista de la asistencia y con un perfil de
usuario autónomo. La falta de una estructura de recursos de ayuda en
el domicilio convirtieron las residencias-asilos en los únicos
equipamientos para atender la demanda de asistencia en el ámbito de
las personas mayores.
Actualmente las residencias en España han diversificado sus
servicios, así como el perfil de la población atendida. Paralelamente, se
ha producido un aumento considerable de este tipo de centros a lo
largo de las últimas décadas. En enero de 2008 el número total de
plazas residenciales (plazas en centros residenciales + plazas en sistemas
alternativos de alojamiento) en el territorio español, se sitúa en las
333.714, de las cuales 324.138 son plazas en centros residenciales
distribuidos en 5.128 centros, y las 9.576 restantes, en sistemas
alternativos de alojamiento. El índice de cobertura alcanzado con el
total de plazas en relación al número de personas mayores es de 4,37. Si
solamente se tiene en cuenta la cobertura de los centros residenciales,
ésta desciende hasta el 4,25, siendo la cobertura de las plazas privadas
(2,23) superior a la de las plazas públicas y concertadas (2,02). Estos
índices, sin embargo, muestran desequilibrios territoriales notables según
las Comunidades Autónomas, siendo Ceuta y Galicia las que presentan
una menor cobertura (de un 2,18 y un 2,47 respectivamente), mientras
que Castilla-León y Castilla-La Mancha muestran los mayores índices
(6,80 y 6,39).
En cuanto a su distribución por titularidad, más de la mitad de las plazas
son privadas (el 52%), las públicas representan el 24% y las concertadas
representan el 24% restante8. Con respecto a la estructura de la oferta
del sector privado, destaca por la existencia de un gran número de
pequeñas empresas, cerca de 3.000, la mayor parte de las cuales
8 Datos Servicios Sociales. Centros residenciales, 2008. Observatorio de Personas Mayores.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 14
explotan una única residencia. Aún así, se observa una progresiva
agrupación de los principales grupos del sector, dado que las 20
mayores empresas concentran el 15,7% de las plazas totales9.
Una característica destacada de la tipología de los centros
residenciales en España son las dimensiones de las residencia, ya que la
mayoría de centros residenciales (más del 82%) tienen menos de 100
plazas. Concretamente, el 56% de los centros residenciales tienen una
capacidad inferior a 50 unidades, seguido del 28% que representan los
centros con capacidad de atención a entre 50 y 100 personas. Es
importante señalar la existencia de macro-centros, con capacidad
superior a 150 plazas, aunque solamente representan un 7% sobre el
total de centros10.
El porcentaje de plazas destinadas a personas en situación de
dependencia es muy heterogéneo en función de la Comunidad
Autónoma, situándose la media española en el 72% de plazas para
personas dependientes. Aún así, las diferencias entre Comunidades
Autónomas son significativas; Ceuta y Canarias, por ejemplo, disponen
del 100% de sus plazas para personas en situación de dependencia,
Baleares, en cambio, destina el 28% de su capacidad residencial para
este tipo de usuarios11.
En conclusión, las residencias en el Estado español se caracterizan
por ser un sistema mixto en cuanto a titularidad, aunque predominan los
centros privados (con y sin ánimo de lucro), muchos de los cuales tienen
un número importante de plazas concertadas. Otro dato destacado es
el predominio de residencias de dimensiones reducidas –especialmente
las de menos de 50 plazas- . 9 Factores de éxito de los servicios en residencias para personas mayores. CUIDA 10 Observatorio de Personas Mayores. Centros Residenciales. Datos servicios Sociales. Madrid: Observ atorio de Personas Mayores. Enero 2008. 11 Observatorio de Personas Mayores. Centros Residenciales. Datos servicios Sociales. Madrid: Observatorio de Personas Mayores. Enero 2008.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 15
En referencia a los sistemas alternativos de alojamiento (viviendas
tuteladas, hogares y apartamentos) no se tienen datos totales para
conocer el número exacto de plazas en los hogares y apartamentos.
Aún así, a principios del 2008, el número de plazas en viviendas
tuteladas alcanza las 7.185, repartidas en 750 centros12. Hay que
precisar que el total de plazas calculadas para este tipo de viviendas
se ha realizado sin tener datos e información sobre ello de algunas de
las comunidades autónomas. Esta observación también es válida para
los hogares y los apartamentos. Así, en enero de 2008, se calculan un
total de 672 hogares, con disponibilidad de 715 plazas, mientras que el
número de apartamentos para personas mayores se sitúa en los 322,
con una disponibilidad de 2095 plazas13. Insistimos en que el acceso a
datos e información sobre los sistemas alternativos de alojamiento es
difícil, de modo que los datos presentados sólo corresponden a algunas
comunidades autónomas.
4.3. Marco normativo actual
A pesar de la definición del modelo general estructural y organizativo
de los centros residenciales, una de las grandes particularidades de este
tipo de atención en el estado español, ha sido la falta de definición de
un modelo residencial concreto. En la Ley 39/2006, de 14 de diciembre,
de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en
situación de dependencia, se establecen las bases para la creación de
un modelo homogéneo de atención a las personas en situación de
dependencia en todo el territorio español.
En esta ley se contempla la configuración de un derecho subjetivo de la
persona, que se basa en los principios de universalidad, equidad y
12 Observatorio de Personas Mayores. Centros Residenciales. Datos servicios S ociales. Madrid: Observatorio de Personas Mayores. Enero 2008 13 Observatorio de Personas Mayores. Centros Residenciales. Datos servicios Sociales. Madrid: Observatorio de Personas Mayores. Enero 2008.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 16
accesibilidad, desarrollando un modelo de atención integral al
ciudadano. Así, se contempla la creación de un Sistema para la
Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) para garantizar la
igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo. Además, se contemplan
un conjunto principios alrededor de los cuales se debe articular el
sistema: valoración de las necesidades de las personas en criterios de
equidad, personalización de la atención, promoción de la autonomía,
permanencia de las personas en el entorno habitual el mayor tiempo
posible, la calidad, sostenibilidad y accesibilidad de los servicios, la
participación, coordinación y cooperación interadministrativa, entre
otros. Asimismo, se establece una carta de derechos y obligaciones de
las personas en situación de dependencia, que se presentan a
continuación. El cumplimiento de estos derechos y deberes debe ser
garantizado por los poderes públicos, mediante la adopción de las
medidas necesarias para ello. Las personas mayores tienen derecho:
a) A acceder en condiciones de igualdad a las prestaciones y
servicios previstos en la ley
b) A disfrutar de los derechos humanos y libertades
fundamentales, respetando su dignidad e intimidad
c) A respetar la confidencialidad en la recogida y tratamiento de
los datos
d) A participar en la formulación y aplicación de las políticas que
afecten a su bienestar
e) A decidir sobre la tutela de su persona y bienes
f) A decidir libremente sobre el ingreso en centro residencial
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 17
g) A ejercer de pleno sus derechos jurisdiccionales
h) A ejercer plenamente sus derechos patrimoniales
i) A la igualdad de oportunidades, no discriminación y
accesibilidad universal a cualquiera de los ámbitos de desarrollo
contemplados en la ley
j) A no sufrir discriminación por razón de orientación o identidad
sexual
Por otro lado, la creación del SAAD supone el establecimiento de
un catálogo de servicios homogéneo para todas las Comunidades
Autónomas. En este catálogo de servicios, además de los servicios de
prevención y promoción, de teleasistencia y servicio de ayuda a
domicilio, se contempla el servicio de atención residencial. Éste ha de
ofrecer un enfoque biopsicosocial y servicios continuados de carácter
personal y sanitario, así como prestarse en los centros residenciales
habilitados para ello.
Basándose en el principio de la personalización de la atención, la
ley contempla también el establecimiento de un Programa Individual de
Atención (PIA), realizado por los servicios sociales pertinentes, en el que
se determinen las modalidades de intervención más adecuadas a las
necesidades de entre los servicios y prestaciones económicas previstos
en la resolución del grado y nivel de dependencia, con la participación
previa consulta y con la posterior elección entre las alternativas
propuestas al beneficiario.
En el Título II de la Ley, se contempla la calidad y la eficacia del
SAAD. Este capítulo se presenta de manera muy resumida, de manera
que en la Resolución de 2 de diciembre de 2008, sobre criterios
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 18
comunes de acreditación para garantizar la calidad de los centros y
servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia,
se presenta este apartado de manera más detallada como
consecuencia del Acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la
Autonomía y Atención a la Dependencia. El acuerdo recoge tres
ámbitos de acreditación en el cual se establecen requisitos y estándares
de calidad, teniendo en cuenta el número de plazas, la intensidad en la
prestación, la tipología de recursos y los servicios que se deben ofrecer.
• Recursos materiales y equipamientos. Deben garantizar una
prestación del servicio adaptada a las necesidades de la persona
en situación de dependencia, a las intensidades, a la seguridad y
a la accesibilidad.
• Recursos humanos. Éstos tienen que garantizar una adecuada
prestación del servicio, tanto en número de profesionales, como
en su formación y actualización de ésta. La formación tiene que
adecuarse a los puestos de trabajo así como el número de
profesionales en función de la tipología, a la intensidad de la
prestación de cada recurso y a los servicios que prestan.
Las ratios de profesionales se adecuan a la media entre las ratios
medias y máximas exigidas actualmente en las Comunidades
Autónomas. Así pues, actualmente, una residencia de mayores
dependientes obtiene una media de 0,41, mientras que en el
2011, se espera que para el Grado II de dependencia se obtenga
una ratio de 0,46 y de 0,47 en el caso del Grado III. Estas ratios se
aplicaran en cada centro en proporción al número de usuarios
valorados con el respectivo Grado de dependencia.
• Documentación e información. Los centros deben disponer de un
mínimo de documentación e información referida tanto a la
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 19
propia organización como a los usuarios y trabajadores. A
continuación se detallan los más importantes:
o Reglamento de Régimen interior, que incluya
derechos y deberes de los usuarios y su participación.
o Plan de Gestión de Calidad, con mapa de procesos,
procedimientos y protocoles de actuación, referidos
al usuario y a la familia, a los servicios, a los recursos
humanos e indicadores mínimos.
o Carta de servicios
o Documentación referida al usuario, donde se recojan
los objetivos, plan de trabajo interdisciplinar e
intervenciones, así como la evaluación de los
resultados
o Documentación referida al propio centro
o Protocolos de actuación
Otro aspecto que se contempla es la mejora progresiva de la
calidad, hasta que los requisitos y estándares de calidad exigidos sean
homogéneos en las distintas Comunidades Autónomas, mejorando así el
derecho reconocido a las personas en situación de dependencia a
acceder, en condiciones de igualdad, al catálogo de servicios provistos
en la Ley, con independencia del lugar donde resida.
Por otra parte se espera que la nueva ley favorezca el mantenimiento
de las personas mayores en su domicilio y el acceso a los centros
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 20
residenciales de personas con mayores grados de dependencia. Ello
comportará un incremento de la complejidad asistencial sociosanitaria.
A ello va a contribuir la progresiva demanda de cuidados de larga
duración para personas con enfermedades crónicas y discapacidad
que no pueden ser atendidos en su domicilio y que requieren cuidados
especializados.
5 En este apartado se analizan las características más relevantes de los
diferentes alojamientos para las personas mayores, así como las líneas
de trabajo que se están aplicando en el ámbito residencial en diversos
países europeos. Hemos elegido Francia, Alemania y Gran Bretaña
dado que son países con un gran peso en las políticas y decisiones
tomadas en el conjunto de la Unión Europea. Hemos incluido a
Dinamarca y Suecia, ya que constituyen dos referentes en la
profundización del Estado del Bienestar.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 21
La situación española no difiere de la europea por lo que se
refiere a cambios demográficos. El aumento de la esperanza de vida y
de la presencia de personas mayores son características comunes en las
sociedades desarrolladas. Alemania es el país que muestra un mayor
índice de envejecimiento, el 19,5%, mientras que Dinamarca es el país
con el índice de envejecimiento más bajo (15,2%). España, como ya
hemos señalado anteriormente, se sitúa en un estadio intermedio, en
que las personas mayores constituyen el 16,7% sobre la población
total14.
5.1. Terminología referente a alojamientos residenciales
Este apartado tiene como objetivo exponer la diversidad terminológica
y conceptual de los distintos tipos de recursos residenciales utilizados en
Europa. La dificultad estriba tanto en la ausencia de equivalentes
específicos como de literatura en castellano que haya definido las
correspondencias entre estos modelos europeos y los conocidos en
nuestro país. Analizaremos pues, los términos “nursing homes”, “extra
care housing”, “very sheltered housing”, “assisted living”, “sheltered
housing”, “retirement housing”, “co-housing”, “retirement villages” y
“community houses”.
A) Dentro de un nivel de asistencia y control elevado, uno de los
conceptos más extendidos entre los países anglosajones y noreuropeos
es el referente a las “nursing homes” (NH). Estos equipamientos se
definen en términos generales como una “institución que proporciona
cuidados de enfermería, Actividades de Vida Diaria (ADL), asistencia y
movilidad, cuidados personales y psicosociales, psicoterapia y terapia
14 EUROSTAT. Population and social conditions. Average population by sex and five-year age
groups.2006. Eurostat, 2006.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 22
ocupacional, alojamiento en habitación y pensión “ (Meijer et al., 2000).
El término NH tiene diferentes formas de aplicación según los países,
pero mantiene una característica en común: su alto componente de
cuidados, especialmente de enfermería –disponible en muchos casos
las 24h y con una ratio superior a otros alojamientos residenciales-,
motivo por el que son centros destinados a personas mayores con un
cierto grado de dependencia. Las “nursing homes” corresponden a la
forma más tradicional de alojamiento comunitario residencial y que, en
contexto español actual, se podría entender bajo la denominación de
“residencias asistidas”.
B) Algunos términos más recientes como Extra care housing, very
sheltered housing o assisted living tienen la característica común que la
persona se desplaza a vivir a “otro” domicilio que por la vía de la
compra o del arrendamiento es “su domicilio” que le ofrece
determinados servicios de soporte. “Extra care housing” es un término
especialmente recurrente en los países anglosajones y de origen más
reciente que las residencias asistidas. Según el “Care Services
Improvement Partnership (CSIP)15”, éste se debe entender como un
concepto más que como una tipología de alojamiento, ya que es
usado como una noción amplia dentro de una variedad de servicios
residenciales que se agrupan bajo esta etiqueta. Así, están dirigidos a
personas de distintos ingresos y aspiraciones; algunos se destinan
solamente al alquiler de propiedad “social” –rentas bajas-, mientras que
otros se dirigen a personas que pueden pagar rentas a precio de
mercado. Hay complejos que solo se destinan a la venta, mientras que
otros son mixtos, combinando alquiler y arrendamiento (shared
ownership o propiedad compartida). Evidentemente, esta distribución
15 Care Services Improvement Partnership (CSIP), Extra Care Housing. What Is it? Factshhet no.1 Care Services Improvement Partnership, Department of Health, 2008.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 23
varía según el contexto económico y las perspectivas de distribución
social de los recursos del país.
Así pues, para clarificar este concepto, cabe destacar que el nivel
de intensidad de este tipo de alojamiento es similar al que se ofrece en
los “nursing homes” pero con la diferencia que el perfil de personas
puede cambiar. Si las “nursing homes” atienden básicamente a
personas dependientes, en los “extra care housing” el perfil se amplía,
ya que el número de personas autónomas que viven en este tipo de
alojamiento es mayor que en las residencias asistidas. La principal
diferencia entre estas dos tipologías de alojamiento no se encuentra,
pues, en el nivel de intensidad de la atención sino en el tipo de relación
establecida entre alojamiento-persona, es decir, ésta compra o alquila
uno de estos alojamientos con el añadido de poder acceder a unos
servicios y asistencia determinada.
El término “extra care housing” es equiparable a “very sheltered
housing” –concepto más recurrente en países europeos como
Dinamarca u Holanda- o bien a “assisted living”, éste último frecuente
en la literatura norteamericana. La característica más importante de
estos tres conceptos es el formato del alojamiento. Las personas
residentes tienen su propia casa, teniendo derechos legales de
ocuparlos, respaldados por las leyes correspondientes al derecho de
vivienda, hecho que las diferencia de las residencias asistidas. Por el
contrario con éstas comparte el perfil de anciano frágil, al definirse
como “…un programa de atención y curas residenciales que
proporciona vivienda, supervisión y servicios relacionados con la salud
de las personas mayores que necesitan asistencia y soporte en las
actividades de la vida diaria”16.
16 www.housingcare.org
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 24
C) En un nivel menos intenso en cuanto a los cuidados,
encontramos una variedad de conceptos referidos a la idea genérica
de “pisos con servicios”. De este modo, “sheltered housing17” y
“retirement housing” son equiparables al referirse ambos a complejos
para personas mayores con pisos –en algunos casos bungalows- donde
los residentes tienen su hogar independiente, pero existiendo
instalaciones comunes que pueden ser utilizadas por todos los
residentes. Bajo esta definición se puede acoger también el término
“house for the elderly”, a pesar de ser menos recurrente, mientras que el
equivalente en francés se recoge como “logements-foyers”. Por otro
lado, dentro de los pisos con servicios destaca el denominado como
modelo “co-housing”. Éste es frecuente hallarlo en literatura de los
países nórdicos, así como de Holanda. A pesar de mantener la misma
estructura que las nociones anteriores, parece que la distinción es el
énfasis en el compromiso social común de las personas usuarias, ya que
se mantiene un espacio privado para garantizar la vida independiente
de la persona, pero se promueve el compromiso activo alrededor de
intereses comunes. Son equipamientos que mantienen un objetivo de
contrato social y participación del residente en el proceso de desarrollo
del centro residencial y, paralelamente, se derivan ciertas decisiones al
individuo, como por ejemplo la estructuración de ciertas rutinas y su
administración. Esta agrupación tiene como perfil a personas
autónomas o bien con un grado de dependencia que no requiera
cuidados de enfermería o médicos intensos y continuos.
D) Un cuarto grupo de alojamientos residenciales para personas
mayores es el referente a los equipamientos donde el acento son los
servicios comunitarios. Suelen ser grandes comunidades –similar a un
gueto residencial- donde se dispone de todo tipo de facilidades y
17 Cabe enfatizar que “sheltered housing” no es el mismo concepto que “very sheltered housing”, comentado anteriormente
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 25
servicios. Aunque el soporte asistencial puede variar según el caso, son
complejos orientados generalmente a personas independientes o con
niveles escasos de dependencia. Estas comunidades son originarias de
EEUU aunque también se están aplicando en el Reino Unido. La
terminología anglosajona es también variada, utilizando
denominaciones para estos recursos como “retirement villages” o
“continuing care facilities”. “Community houses” responde a la misma
etiqueta, aunque a menudo se distingue por ofrecer dichos servicios en
bloques de habitáculos. Cabe señalar que algunos documentos
equiparan los servicios prestados a los de un complejo hotelero, hecho
por el cual su oferta se deriva, en su mayoría, del sector privado –el cual
tiene un peso destacado en los países anglosajones- y, en
consecuencia, son equipamientos orientados a una población con un
poder económico relativamente elevado.
En algunos países como Francia, Gran Bretaña o en España,
particularmente en Catalunya, existen hospitales de larga estancia o
centros sociosanitarios de larga estancia que están orientados a la
atención de personas con dependencia y enfermedades crónicas que
necesitan un nivel de atención sanitario más alto y más complejo. Estas
unidades no hay que confundirlas con los centros de media estancia o
convalecencia (“intermediate care”), que también disponen de
servicios con alto nivel de cuidados aunque se distingue del resto de
establecimientos por ser de estancia transitoria, derivada de alguna
situación de salud que requiera de cuidados específicos, y no
permanente y muy orientados a la rehabilitación integral. La
financiación de estas unidades o centros suele ser del sistema sanitario y
están ubicadas en hospitales generales o de rehabilitación o en centros
sociosanitarios.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 26
Como se puede observar, los términos utilizados en los
alojamientos residenciales son diversos y, a menudo, no corresponden a
diferencias destacadas entre ellos. Más que el modelo residencial en sí,
pues, lo que se debe tener en cuenta es la idea existente en cada uno
de ellos, su característica principal definida a partir del objetivo que se
persigue, y no tanto la especificidad en su aplicación o las diferencias
contextuales de cada uno de los países.
5.2. Suecia
En los últimos años, el gasto público social de Suecia se ha mantenido
como el más elevado de la UE, además del mayor gasto público en
atención a las personas mayores –el 2,8 del PIB-. Pero aparte de la
cantidad invertida, es importante tener en cuenta el modo, los recursos
y criterios utilizados en su aplicación, así como los destinatarios de estas
inversiones. Como se ha citado en la introducción, en el “Estado de
Servicios” que representa Suecia, sectores como la sanidad, la
educación y la atención a los mayores son responsabilidad pública. Así,
en el Decreto de Servicios Sociales de 1982, se determina que las
personas mayores t ienen el derecho de recibir servicios públicos y
ayudas en todas las etapas de su vida. Por otro lado, la política de vejez
aprobada por el Parlamento el año 1998 destaca las siguientes
condiciones como principios inspiradores18:
• La política de vejez debe ser dirigida por órganos políticos
elegidos democráticamente.
18 Lindström, A. Suècia. Cent passos cap a la política de la vellesa de futur. Barcelona:
Benest@r,núm. 10. Diputació de Barcelona, 2004.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 27
• La atención debe ser financiada solidariamente
mediante impuestos.
• El acceso se debe garantizar en función de las
necesidades de las personas mayores, no en función de
su capacidad adquisitiva.
De este modo, los principios de equidad y de equilibrio son
características diferenciales de calidad de los países escandinavos
representadas por el sistema distributivo de la riqueza generada y por
una fuerte inversión pública, decidiendo los poderes públicos las
directrices a seguir.
Dos de las particularidades más significantes del modelo sueco
son la distribución de las competencias en distintas instituciones. La
atención a las personas mayores se distribuye en tres niveles. A nivel
nacional, el Parlamento y el Gobierno fijan los objetivos políticos y las
directrices a seguir mediante medidas económicas y legislativas. Por
otro lado, las 21 regiones en que se divide el territorio sueco son las
responsables de la provisión de la atención sanitaria y médica. En el
último nivel se sitúan los municipios, encargados de la planificación y la
financiación de los servicios sociales y de las necesidades residenciales
de las personas mayores. Con este sistema de organización se consigue
un alto grado de autonomía y de responsabilidad que recae en las
instituciones locales, encargadas de ofrecer todos los servicios sociales.
Esta distribución de competencias tiene su origen en el año 1992,
con la aprobación de la Reforma Adel, basada en informes de una
comisión de investigación sobre la situación de las personas mayores. En
este plan se determina la responsabilidad de los municipios en materia
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 28
de servicios sociales y sanitarios19 para las personas mayores. Desde
entonces, la balanza económica ha mejorado, ya que se detecta un
uso de los recursos más eficiente y una mayor optimización de los
servicios. En materia de servicios de larga duración destaca el aumento
de las transferencias de personas mayores de hospitales agudos a
camas de residencias asistidas. Estos centros, pues, han experimentado
un incremento de admisiones de personas con enfermedades crónicas
y terminales, así como de pacientes con demencias. Ante esta nueva
situación, algunas residencias han ampliado sus servicios, entre los que
destacan los destinados al apoyo familiar y de los cuidadores –
“respiros”- (respite care), rehabilitación de corta duración y cuidados
específicos para las personas con demencia. Por otro lado, otras
residencias asistidas han dirigido sus recursos hacia una población
menos dependiente y, por tanto, con menos carga médica y de
cuidados (Ribbe et al ., 1997).
En cuanto a la financiación de los servicios para las personas
mayores, gran parte proviene de los impuestos locales recaudados por
los mismos ayuntamientos (alrededor del 82-85% del coste). El usuario
solamente paga alrededor del 5-6% del coste, mientras que el
porcentaje restante –sobre un 10%- se cubre con financiación estatal. La
actuación de los ayuntamientos en el ámbito de las personas mayores
se sitúa en dos grandes bloques:
a) Servicios y ayudas en el domicilio, más conocidos como
“atención comunitaria”. Suecia, junto con otros países como
Dinamarca, ha realizado una fuerte apuesta por este tipo de servicios,
19 En líneas generales, como se ha comentado con anterioridad, la sanidad es competencia de las regiones sanitarias. Aún así, teniendo en cuenta las necesidades sanitarias de las personas mayores, competencia de los municipios, parece obvio que algunas de las necesidades sanitarias que afecten a las personas mayores sean atendidas por los municipios.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 29
con el objetivo que las personas mayores puedan disfrutar de los
servicios que requieran, pero conservando su vivienda habitual.
b) Equipamientos residenciales geriátricos.
Actualmente, el recurso residencial más demandado son los pisos OAP
(Old Age Pensioner), destinados a personas mayores. A parte de
garantizar una óptima accesibilidad, dispone de servicios médicos y
sociales cuando la persona lo requiera. Además disponen de vigilancia
constante e instalaciones para actividades comunas -determinadas por
los mismos residentes- y, a menudo, cocina y una pequeña área como
comedor a compartir por grupos. La mayoría de costes de la
comunidad generalmente están cubiertos por el alquiler, aunque
algunas autoridades locales las cubren o bien una parte o en su
totalidad. En cuanto a la admisión, la Ley de Servicios Sociales no
determina ningún requisito específico, entrando los interesados en lista.
Los primeros pisos de este tipo fueron de propiedad en edificios
especiales. Recientemente las autoridades locales y las empresas
locales del sector han empezado a remodelar pisos, adecuándose a las
características de los OAP, para destinarlos al alquiler. En algunos casos
se encuentran en edificios especiales, en otros, en áreas residenciales.
Este recurso está aumentando su oferta para adecuarse a la también
creciente demanda, existiendo en el año 2005 alrededor de 19.000-
19.500 pisos en todo el país, con un crecimiento del 62% respeto a los
12.000 existentes en el año 200020.
Cabe destacar que la mayor parte de los equipamientos de
alojamiento corresponden funcionalmente a residencias geriátricas
asistidas, a pesar que arquitectónicamente y por su distribución espacial
se parecen más a las viviendas tuteladas, o como se denominan en
20 Swedish Association of Local Authorities and Regions. Care o f the elderly in Sweden today, Stockholm: Swedish Association of Local Authorities and Regions, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 30
Suecia, “Viviendas con Servicios”. Este programa, nacido a mediados
de los años 60 con el programa estatal “Un millón de Viviendas” ha
derivado posteriormente en la construcción de viviendas de grupo con
pequeñas unidades de convivencia. Estas viviendas son de régimen de
alquiler, donde la persona tiene su propio espacio, personalizado y con
objetos personales, con el derecho de preservar la intimidad y recibir
visitas siempre que así lo desee, sin olvidar la atención y los cuidados
personales disponible las 24 horas. Están compuestas de agrupaciones
de 7 a 10 pequeños apartamentos, equipados con una cocina,
comedor y una terraza o jardín compartidos, denominados como
“unidades de convivencia”.
Esta tipo de distribución permite una mayor normalización donde
se facilita la convivencia de los residentes y la colaboración en su vida
diaria, con la constante supervisión del equipo asistencial
correspondiente. El objetivo es proporcionar un espacio agradable e
íntimo, evitando la despersonalización y reforzando la capacidad de
autonomía y autodeterminación de las personas usuarias. Se observa,
pues, que los servicios residenciales ofrecidos en Suecia destacan por la
combinación de una garantía de servicios amplios y de calidad, pero
sin masificación en los centros, y guardando el espacio personal que
cada individuo necesita.
5.3. Dinamarca
Como se ha mencionado con anterioridad, Dinamarca es uno de los
países con mayor gasto público social, en el cual destina más de la
mitad del PIB (concretamente el 50,8% en el año 2007). La elevada
financiación pública no es, sin embargo, la única particularidad de este
modelo. De hecho, otra de las características relevantes es el
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 31
compromiso con los servicios de atención social generalizada y, a pesar
de no alcanzar a toda la población, tienen un índice de cobertura
mayor que en otros países. Por otro lado, cabe destacar la proporción
de los servicios sociales de carácter público por parte de las
autoridades locales, distintivo que comparte con el resto de países
nórdicos. De este modo, los ayuntamientos y administraciones locales
ocupan un importante papel en la financiación, planificación y
suministración de servicios sociales.
Con respecto a los recursos sociales destinados a las personas
mayores, destacan dos perfiles diferenciados de centros residenciales.
Por un lado, el recurso tradicional, basado en la residencia asistida
(“nursing homes”) que experimentó un aumento de centros durante la
década de los 50 y 60, y por el otro, el “Co-housing model”, de
aplicación más reciente y que persigue poner a disposición un
alojamiento individual y autónomo, pero con un funcionamiento
comunitario y participativo con el objetivo de evitar el aislamiento
social.
Las residencias asistidas suelen concentrar aquellas personas con
niveles elevados de dependencia. La financiación de estos
establecimientos asistidos es, en su mayoría, proveniente de fondos
públicos –alrededor del 72%-, recayendo su gestión en los municipios.
Cabe destacar que en Dinamarca la mayoría de costes residenciales
están financiados por el sector público. Los residentes deben cubrir los
gastos derivados de la electricidad, la calefacción y el alquiler, además
de los casos en que se requiera de servicios extra.
A pesar del alto índice de cobertura residencial, cabe destacar la
progresiva desinstitucionalización iniciada a finales de los años 80,
concretamente en 1987 con el “Housing for the Elderly Act”. Esta ley
tenía el objetivo de reducir costes, pero también diversificar los servicios
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 32
para las personas mayores. En el documento se prohibía
específicamente construir nuevas residencias asistidas y se decidió
apostar especialmente por los cuidados en el domicilio habitual, así
como nuevas formas de alojamiento autónomo e independiente21. Así
pues, se considera que fue en momento de inflexión no solamente para
reducir costes, sino para establecer un sistema basado en la atención
comunitaria y no tanto en la atención residencial (Meijer et al., 2000).
Aunque el índice de cobertura de las residencias asistidas a
principios de los años 90 se mantenía elevado (alrededor del 4%),
Dinamarca ya destacaba entonces por el alto índice que tenían otras
modalidades de alojamiento con menos presión de servicios de
cuidados, en las cuales residían más del 10% de personas mayores del
país22 (Ribbe et al ., 1997). Por otro lado, las residencias asistidas perdían
peso en el conjunto de servicios destinados a las personas mayores,
siendo evidentes las consecuencias de la aprobación de la “Housing for
the Elderly Act”: mientras en el año 1983 se disponía de 49750 camas de
residencia asistida, diez años más tarde esta cifra se reducía a 39.000
dispositivos, un descenso del 21,60%.
Así pues, los alojamientos más modernos de este tipo han tenido
que adaptarse y, en la actualidad, la mayoría de residencias asistidas
de Dinamarca cuentan con habitaciones individuales con baño y un
vestíbulo. La financiación se basa en el copago que cubre los cuidados
en el 60% sobre el ingreso del residente. Este recurso está destinado a las
personas que necesitan más cuidados, especialmente a personas
mayores con demencia, y su admisión requiere una valoración previa. El
seguimiento del paciente se lleva a cabo por el médico de cabecera y
21 Meijer, A., Van Campen, C., Kerstra, A. A comparative study of the financing, provision and quality of care in nursing homes. The approach of four European countries: Belgium, Denmark, Germany and the Netherlands. Journal of Advanced Nursing, 2000, 32 (3), 554-561. 22 Incluye “sheltered housing” y otros tipos de habitáculos para personas mayores.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 33
su cuidador en cuanto a los cuidados más intensivos. Por otro lado, otra
modalidad de atención es la colaboración entre diferentes ámbitos en
la provisión de estos servicios en las denominadas instituciones
combinadas (“combined institucions”) las cuales incluyen la
coordinación de residencias asistidas, hogar para las personas mayores
y/o “sheltered housing”.
En cuanto a la calidad, se ha realizado un ajuste entre los servicios
y las necesidades de las personas usuarias así como el aumento de la
libertad para escoger. Suecia y otros países como Gran Bretaña, han
incidido especialmente en éste último punto en los últimos años. Suecia
ha adaptado en sus políticas municipales un modelo de elegibilidad
basado en la información directa con los centros, para garantizar la
libertad de elección de las personas mayores. Por otro lado, con el
objetivo de disponer de mayor intimidad, se ha aplicado una reducción
de personas por habitación, siendo ahora la mayoría de ellas
individuales, así como el establecimiento de formación especializada
de cuidados a las personas mayores en la persecución de la mejora de
los cuidados personales.
Otro tipo de recurso diferenciado del anterior, es el denominado
“co-housing model”. Este modelo, aplicado también en otros países
europeos como Holanda, se caracteriza por el concepto de vida
independiente, con un espacio privado, pero en comunidad, donde se
promueva el compromiso activo con los demás en espacios comunes y
alrededor de intereses comunes. Así, el perfil de usuarios de este tipo de
equipamientos es el de una persona con necesidades limitadas de
servicios y con capacidad de vida autónoma. Los puntos clave de este
modelo son las instalaciones comunes, viviendas equipadas, diseño
para el contrato social, objetivos sociales pragmáticos y, sobretodo, una
gran participación y autodeterminación del residente mediante la
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 34
estructuración propia de rutinas, autoadministración y participación en
el proceso de desarrollo23.
5.4. Alemania
Una de las peculiaridades del sistema alemán reside en la
descentralización en materia de servicios sociales, teniendo las
competencias cada uno de los 16 estados federales. Éstos son los
encargados de la planificación y la financiación de los centros para
personas mayores, los cuales se sostienen económicamente en parte
gracias a un seguro de cuidados (Pflegeversicherun), que cubre
básicamente los costes de enfermería. Este seguro se vio reforzado por
la aprobación en Junio de 2008 con el incremento de un impuesto
especial destinado al cuidado de personas mayores y enfermos,
establecido en el 1,95% de las nóminas. Esta medida económica
tomada por el gobierno alemán pone de manifiesto una preocupación
candente hacia la atención a las personas mayores, a la vez que se
destapa uno de los problemas de este país en esta materia: la falta de
financiación tanto para conceder ayudas, como para poner a
disposición más centros asistenciales a las personas mayores.
Dada la escasa literatura encontrada en inglés acerca de las
diferentes modalidades residenciales de este país, nos centraremos
especialmente en el análisis de las residencias asistidas (nursing homes),
a partir del cual podremos extrapolar algunas generalidades del
contexto residencial alemán. Así pues, si nos referimos a la titularidad
según el origen de financiación, el modelo alemán se constituye por un
sistema mixto, donde domina el sector privado, representando el 75%
de las residencias asistidas (en que el 26% y el 49% sobre el total son con
23 Richards, F., Walter, G., Jarvis, L.. Time to move? A literature review of Housing for Older People. Edinburgh: Scottish Executive Social Research, 2006.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 35
y sin ánimo de lucro respectivamente), frente al 25% de centros
públicos24. Se observa, pues una presencia destacada del sector
privado, especialmente por parte de iniciativas sin ánimo de lucro.
Por otro lado cabe señalar que en Alemania los centros
institucionalizados para personas mayores no constan como uno de los
servicios prioritarios, ya que tradicionalmente se ha tendido a
considerarlos como último recurso. Así lo muestra la baja ratio de camas
residencias asistidas (nursing homes) por cada 1.000 habitantes del año
1994 en que se situaba en 0,4. 25 Aún así, e igual que en el caso de
España, en los últimos años se está realizando un esfuerzo por revalorizar
este tipo de centros.
Por otro lado, destaca el desarrollo institucional de centros de
alojamiento “multiuso/plataforma de servicios” (Mehrgliedrige
Einrichtungen). La capacidad de estos centros va en aumento, y
generalmente incluye hogar para las personas mayores, servicios en el
piso y residencia asistencial (nursing homes) en el mismo lugar. Otra
característica del modelo alemán en cuanto a residencias asistidas es la
existencia de este tipo de centros pero con la posibilidad de estancias
cortas ( short -term nursing homes).
Esta diversificación de las tradicionales residencias asistidas se
puede observar en las denominadas “instituciones combinadas”
(combined institutions), que incluyen la coordinación de residencias
asistidas, hogar para las personas mayores y/o “sheltered housing”. En
Alemania, así como en otros países como Dinamarca o los Países Bajos,
24 Datos correspondientes al año 1999. Kerkstra et al.. A comparative study of the financing, provision and quality of care in nursing homes. The approach of four European countries: Belgium, Denmark, Germany and the Netherlands. Health and nursing policy issues. Journal of Advanced Nursing, 2000, 32(3), 554-561. Blackwell Science. 25 Fuente original: OCDE (1998), sobre datos del año 1994. Kerkstra et al. A comparative study of the financing, provision and quality of care in nursing homes. The approach of four European countries: Belgium, Denmark, Germany and the Netherlands.Health and nursing policy issues. Journal of Advanced Nursing, 2000, 32(3), 554-561. Blackwell Science.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 36
la colaboración entre diferentes tipologías de centros para ancianos es
intensa (Kerkstra et al., 2000). Resalta una de las últimas acciones por
parte del Gobierno Federal que, con el objetivo de reforzar las
relaciones intergeneracionales, ha puesto en marcha un proyecto
modelo que prevé la construcción de residencias intergeneracionales a
nivel comarcal. Actualmente, existen 460 unidades centros-residencias
de este tipo que funcionan como puntos de contacto, redes y
plataformas donde se desenvuelven, entre otros, servicios de
asesoramiento familiar, asesoramiento de la salud, intervención en crisis
y planificación asistencial26.
5.5. Francia
Francia difiere de otros países por no disponer de centros residenciales
asistidos con cargas altas de cuidados y atención (nursing homes). La
atención de este tipo está cubierta mediante hospitales de larga
estancia o bien por las secciones médicas de las “retirement homes”. Se
calcula que el porcentaje de personas mayores que se emplazan en
estos dos tipos de centros se sitúa alrededor del 2%. En cuanto a esta
última tipología de centro residencial, cabe mencionar que las
retirement homes se encuentran bajo la jurisdicción de los servicios
sociales, aunque el componente médico se sostiene gracias a un seguro
médico (fondos del seguro contra la enfermedad), y cubierto por una
tasa fija (por ejemplo, para enfermería y auxiliares de enfermería). De
este modo, la admisión en la sección médica de estos centros para el
seguro de enfermedad está determinada por los asesores médicos. Los
pacientes deben pagar los gastos generados por el régimen de
pensión, aunque se dispone de asistencia social en los casos en que la
26 http://www.tatsachen-ueber-deutschland.de/es/sociedad/main-content-08/personas-mayores.html
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 37
persona no se pueda permitir el coste de estos cuidados. (Ribbe et al .,
1997).
En cuanto a la diversidad de centros, a finales del año 2003 la
Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques
(DRESS), contabilizaba un total de 10.526 centros de diferentes
modalidades de alojamiento para personas mayores27. Estos se pueden
clasificar en “maisons de retraite” (6.376 unidades) -algunas de las
cuales están incorporadas en hospitales-, 2.975 “logements-foyers”,
1.044 unidades de cuidados de larga duración (“Unités de Soins de
Longue Durée (USLD)”), así como residencias de estancia temporal. De
este modo, se observa que en el sistema residencial francés predominan
las “maisons de retraite”, ya que constituyen el 60% de los centros para
ancianos. Éstas, como en el caso español, pueden variar según el grado
de asistencia que se ofrece en cada centro.
Otro dato relevante a destacar son las ayudas económicas que
dispone el gobierno francés para las personas mayores para la
promoción de la autonomía, denominadas con las siglas APA
(Allocation Personnalisée d’Autonomie). Se calcula que alrededor del
40% de quienes reciben esta ayuda corresponde a personas mayores
institucionalizadas (41.920 aprox.). La media para las personas residentes
en “Établissements d’Hébergement pour Perssones Âgées” (EHPA) se
sitúa en 422 euros, mientras que esta cifra es ligeramente superior para
los residentes en domicilio propio (494€)28. La cantidad varía según el
grado de dependencia del beneficiario. Por otro lado, se distinguen tres
tipos de tarifas según el motivo de recepción de las ayudas: la tarifa de
27 El concepto genérico que engloba las diferentes tipologías de alojamiento para personas mayores corresponde a “établissements d’hébergement pour personnes âgées”, más conocidos como EHPA. 28 DRESS. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2003: locaux et équipements. Études et résultats. Nº379. DRESS Ministères de l’Emploi, du travail et de la cohésion sociale at Ministères des Solidarités, de la santé et de la famille, 2003.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 38
residencia, la de atención y cuidados y, por último y la más recurrida y
regulada por el APA, la tarifa de dependencia.
En cuanto a las líneas de trabajo del modelo residencial francés
destaca la importancia que se otorga a los derechos y libertades de los
residentes y a la disposición de cuidados adaptados a su situación. De
este modo, en el año 2003, desde el gobierno francés se elaboró la
“Carta de derechos y libertades de las personas institucionalizadas”.
Aunque el documento no se refiera específicamente a las personas
mayores, sí establece las bases para garantizar una atención adecuada
en entornos residenciales. En este documento se establecen doce
artículos, donde las personas institucionalizadas se entienden desde una
perspect iva holística. Así pues, destacan derechos relacionados con la
integridad de la persona, como por ejemplo el derecho a la autonomía
y el respeto de su dignidad e intimidad (art. 8 y art.12), así como
aquellos relacionados con unos procedimientos justos en la
institucionalización, como son el derecho de información, el de renuncia
y el principio de libre elección, de consentimiento informado y de
participación de la persona (art.5, 3 y 4 respectivamente).
Otro punto crucial para mejorar los centros residenciales es la
calidad de la atención. En esta cuestión, cabe destacar la importancia
que el modelo francés otorga a las prácticas y las competencias de los
profesionales. Un ejemplo de este hecho es el documento que la
Sociedad Francesa de Geriatría y Gerontología elaboró con la
colaboración de las dos direcciones que toman cargo de la atención
residencial -las de Sanidad y la de Acción Social- , referente a las
buenas prácticas de cuidados en los centros de alojamiento para las
personas mayores dependientes29. Este documento trata con
29 Societé Française de Gériatrie et Gérontologie et Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Les bonnes pratiques de soins en établissements d’héberegement pour personnes âgées
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 39
detenimiento desde los cuidados en casos patológicos específicos
hasta las directrices para garantizar un buen trato y estado psicológico y
social de la persona mayor institucionalizada.
Por otro lado, se ha elaborado un plan gubernamental (Solidarité
pour les Gens âgées) que persigue incrementar el número de
profesionales cualificados para desenvolver las tareas de cuidados de
ancianos y que toma dos líneas de actuación. La primera, el incremento
de plazas ofrecidas en los centros de aprendizaje y adquisición de las
acreditaciones, y la segunda, facilitar la obtención de certificados de
extensión profesional a las personal que ya estén trabajando en éste
ámbito. En otras palabras, con este plan el gobierno francés pretende
establecer un criterio y homologar los profesionales en atención a las
personas mayores y validar la experiencia y la adquisición de
habilidades y competencias. Además, estas convalidaciones se han
extendido a las profesiones del ámbito psico-médico en el “Plan pour
Combattre l’Alzheimer et maladies similaires”, en el que se introduce la
formación obligatoria en gerontología30.
5.6. Gran Bretaña En cuanto al modelo residencial de la Gran Bretaña, cabe decir que la
principal característica es la carencia de un modelo predominante, ya
que existe una pluralidad de tipologías de centros. De esta diversidad se
deriva la multiplicidad de conceptos existentes en esta materia, muchos
de los cuales se pueden equiparar entre sí, al corresponder a la misma
realidad. Así pues, las tradicionales “nursing homes” (residencias
asistidas) se combinan con el modelo “sheltered housing” o “retirement
dépendantes. Française de Gériatrie et Gérontologie, Direction Générale de la Santé et Direction Générale de l’Action Sociale, 2007 30 European Commission. Long-term care in the European Union. Bruxelles: European Commission, Employment, Social Affairs and Equal Opportunities DG; Social Protection, Social Services, 2008
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 40
housing” para personas más o menos autónomas, así como con
equipamientos más focalizados en la atención y los cuidados, los
denominados “”extra-care housing”, “very sheltered housing” o “assisted
living”, donde los ancianos frágiles son les residentes más comunes. En
los últimos años también se detecta el surgimiento de nuevas formas de
atención residencial basadas en modelos de otros países. Este es el caso
de las denominadas “continuing care retirement communities” o bien
“retirement villages” que, como se ha expuesto con anterioridad, son
comunidades extensas con todo tipo de servicios para personas
retiradas y autónomas. Esta tipología de centro tiene su mayor
representación en Estados Unidos, país del que se ha extraído el
modelo, pero en el contexto británico su extensión es más reducida
(120-320 unidades). Aunque hasta hace unos años estos equipamientos
se desarrollaban con subsidios públicos dirigidos a renta social,
actualmente se está abriendo al sector mercantil y de propiedad
privada.
A pesar de no existir ningún anteproyecto común, desde los
diferentes ámbitos se han ido reformulando antiguos esquemas y
desenvolviendo nuevos proyectos de atención residencial, con
diferentes perspectivas en cuanto al tipo de atención en los cuidados,
el modo de tenencia y propiedad de los recursos, así como en los
equipamientos e instalaciones. A pesar de esta diversidad de servicios,
destaca la detección de una serie de objetivos comunes que
constituyen las principales directrices actuales del modelo británico31:
• Promover la autonomía.
• Reducir el aislamiento social.
31 Croucher, K. et al. Comparative evaluation of models of housing with care for later life. York: Joseph Rowntree Foundation, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 41
• Procurar una alternativa a los modelos de atención residencial
o institucionalizada.
• Proporcionar a los residentes un hogar estable para toda la
vida.
• Mejorar la calidad de vida de los residentes.
Como se ha visto en los apartados anteriores, la balanza entre la
intervención estatal en estos servicios y la autorregulación –en términos
de perspectiva liberal del mercado-, se considera que proporciona una
información definitoria sobre el funcionamiento específico del país. De
este modo, en cuanto a la distribución según su financiación, se
caracteriza por la escasez de centros de fondos públicos,
predominando el sector privado (ya sea con o sin ánimo de lucro),
incrementando su presencia éstos últimos años (Richards et al ., 2006).
Así pues, en el año 1997 se calculaba que en todo el Reino Unido se
disponía de 183.200 camas de las cuales 168.200 provenían del sector
privado y el resto, de empresas o entidades sin ánimo de lucro. Por otro
lado, los servicios de cuidados de larga duración en hospitales del
Servicio Nacional de Salud se han reducido considerablemente en las
tres últimas décadas. En cuanto a los cuidados post-agudos y la
rehabilitación para personas mayores, son los hospitales los encargados
de su provisión, ya que la mayoría de residencias asistidas del país no
tienen servicios de terapia física u ocupacional. Por contrapartida,
muchas residencias asistidas disponen de servicios de apoyo y respiro a
los cuidadores.
Como sucede en otros países, las residencias asistidas (nursing
homes), constituyen uno de los recursos tradicionales de cuidados de
larga estancia para personas mayores. Gran Bretaña experimentó en la
década de los 80 un incremento sustancial de camas de residencia
asistida, financiadas por entonces, mayoritariamente, por el sistema de
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 42
seguridad social británico. Dada la escasez de recursos de este tipo, la
inversión no se hizo en términos de necesidad de las personas sino en
función de la disponibilidad de fondos monetarios. Pero a finales de esta
década, la expedición de los documentos “Working for Patients”
(Trabajar para los pacientes) y “Caring for People” (Cuidar a las
personas) permitió avanzar hacia la provisión de apoyo para los
cuidadores, la valoración formal y previa de las necesidades de las
personas y se introdujo la administración de casos (case management ).
(Ribbe et al., 1997).
Actualmente, a parte de las cuestiones presentadas en los
objetivos comunes, se detectan una serie de asuntos recurrentes en la
revisión de documentos. Entre ellos destaca el objetivo de obtener una
buena calidad en la atención y, como se ha ido viendo en apartados
anteriores, la garantía de una calidad de vida óptima en los residentes.
Cabe puntualizar que la “calidad de vida” es un tema de largo
recorrido y debate en este país, como se puede observar en un informe
del Ministerio de Salud de la Gran Bretaña del año 198932, donde ya se
determinaban dimensiones para evaluar la calidad de vida de los
residentes (intimidad, dignidad, autonomía, elección, derechos y
satisfacción). Por otro lado, otra temática detectada en los documentos
británicos son los procesos de entrada en los centros (la elegibilidad, la
información disponible o las condiciones de pago, entre otros) y un
interés reciente por analizar modelos de otros países.
32 Ministerio de Salud de Gran Bretaña. Las residencias son para vivir. Ministerio de Salud de Gran Bretanya. Inspección de servicios sociales, 1989.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 43
6
Como se ha podido observar, en cada uno de los países descritos
anteriormente se muestran una serie de particularidades en cuanto a
recursos para personas mayores y cada uno de ellos hace énfasis en
diferentes aspectos. Sin embargo, se pueden establecer una serie de
principios compartidos en las experiencias internacionales expuestas y
que indican, en líneas generales, la dirección que las residencias y los
alojamientos para personas mayores están tomando a nivel europeo. A
continuación se exponen estos ejes:
Diversificación de los recursos
Con el aumento de la longevidad y del número de personas mayores, el
fenómeno de la dependencia es cada vez más habitual, pero también
más diverso, ya que la combinación de distintas problemáticas lleva a
situaciones distintas. La diversificación de los recursos es, pues, una
PROPUESTAS DE ADAPTACIÓN DE LAS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES AL MODELO ESPAÑOL
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 44
respuesta a esta complejidad. Sin embargo, se pueden señalar otros
condicionantes que han influenciado en esta diversificación de
recursos: la mayor exigencia en los servicios, la preocupación por
obtener una mayor calidad de vida, la especialización del mercado
laboral, etc. El resultado es el surgimiento de nuevos servicios, orientados
a cubrir las diferentes necesidades de las personas mayores y teniendo
en cuenta la especificidad del contexto.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 45
Atención centrada en la persona
La posibilidad de ofrecer una atención centrada en la persona es,
probablemente, el mayor cambio que se debería producir en el nuevo
modelo de atención a las personas mayores en los centros residenciales.
Aunque buena parte de las residencias ya ofrecen a sus usuarios una
atención que tiene como finalidad la mejora continua de la calidad de
vida de los usuarios, es necesario avanzar más en esta dirección para
permitir que la persona sea el verdadero eje de la atención. Así, este
nuevo modelo supone un proceso para la planificación de la vida del
usuario centrado en las elecciones y en la visión propia y de su entorno
más próximo. Así pues, se trata de reconocer el derecho a la
individualidad y a la particularidad de cada persona. Esto implica la
toma de consciencia de los derechos individuales de la persona como
el derecho a decidir y a disfrutar de las mismas condiciones de vida que
cualquier otra persona que viva en la comunidad. Lo que se pretende
con este nuevo modelo de atención es reducir el aislamiento y la
segregación de las personas potenciando y desarrollando las
competencias y habilidades individuales y fomentando el respeto hacia
las decisiones tomadas por la propia persona. De este modo, es la
persona quien controla su vida y no la institución donde convive.
Este nuevo concepto asistencial está relacionado, de manera
directa, con la creación de un espacio que fomente la participación de
las personas usuarias del centro. Estos procesos participativos son
esenciales en un modelo de estas características ya que todos los
planes de atención y de intervención giran en torno a la persona, sus
deseos y sus preferencias. Así, dar voz a los/as residentes en el centro
tiene que convertirse en uno de los ejes principales del nuevo modelo y
debe ser potenciado y desarrollado por el equipo profesional para
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 46
promover nuevas formas de entender la institucionalización de las
personas mayores.
Por otra parte, la aplicación de este modelo no sólo supone un
cambio para la persona, sino que también implica un cambio de rol en
los profesionales. Éstos obtienen nuevas habilidades y tareas
profesionales que difieren de la actividad profesional desarrollada hasta
el momento. Los profesionales se vuelven orientadores y asesores de la
persona pero en ningún momento deciden por ella. Se trata, pues, de
informar, asesorar y orientar sobre los beneficios, inconvenientes y las
consecuencias de una decisión pero la última palabra la tiene la
persona.
Así pues, dentro de esta nueva concepción de la atención a las
personas mayores encontramos tres aspectos que caben destacar,
debido a la centralidad que tienen dentro de este modelo:
Garantizar el derecho de decisión de las personas mayores
sobre su cotidianidad y a recibir una atención según sus
preferencias
Este principio se extiende desde el conjunto de recursos destinados a las
personas, hasta la especificidad de los alojamientos residenciales y su
atención. El sistema debe permitir un abanico de posibilidades de
elección.
Promoción de la autonomía y de la independencia de la
persona
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 47
Los países analizados tienen este principio como uno de los objetivos
regidores de sus sistemas. Lejos de ser un modelo paternalista, las
personas mayores deben ser consideradas desde el punto de vista de
sus capacidades y de lo que cada individuo puede hacer. Además, es
innegable el efecto psicológico que la autonomía tiene en la
autoestima de la persona.
Alcanzar una buena calidad de vida en los residentes
Este objetivo constituye el eje central de toda actuación. La
preocupación por mejorar una serie de factores como la intimidad, la
accesibilidad, el ambiente o las competencias de los profesionales, van
orientadas a lograr una mayor calidad de vida para las personas
mayores.
A partir de estos principios comunes a todos los países analizados, como
se ha dicho en el inicio de este apartado, se han podido observar una
serie de temáticas más constantes según el país.
• Profesionalidad y adquisición de competencias de los
trabajadores/as. (Francia)
• La fase de ingreso en el centro residencial. (Gran Bretaña)
• La identificación de los factores const ituyentes de la calidad
de vida en el medio residencial. (Especialmente Alemania)
• Criterio de entrada según sus necesidades (vs capacidad
adquisitiva) (Suecia y Dinamarca)
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 48
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 49
7
El papel que la vivienda ejerce durante el proceso vital de una persona
es una cuestión que en escasas ocasiones se tiene en cuenta y en la
que se subestiman los enlaces emocionales y psicológicos que
desempeña en los individuos. El acceso a la vivienda, o la propiedad de
una vivienda, no sólo han de tenerse en cuenta como un derecho, ya
que también supone una posesión que identifica la persona con esa
casa; la “relación” que se establece con la vivienda va más allá de un
simple espacio donde habitar. El hogar implica también aspectos
emocionales, siendo una expresión de la personalidad y de los modos
de vida de las personas que conviven. De este modo, las funciones que
desempeña una casa van más allá del cobijo, de la seguridad y de la
protección. La casa es un elemento de adaptación al medio, una
construcción social, pero también supone el espacio donde la persona
realiza aquello que desea (Toledano, 2008).
Para las personas mayores, el abandono de la casa simboliza una
ruptura con un espacio que representa protección e ilusión de poder y
de tener, de ser 33. Muchas personas mayores prefieren morir en casa,
aunque ésta no esté en las condiciones idóneas para mantener una
calidad de vida mínima, antes que tener que abandonarla e ingresar en
un centro residencial o tener que trasladarse con los hijos. Un gran
porcentaje de personas mayores sacrifican unas mínimas condiciones
de accesibilidad y mantenimiento de la vivienda para poder seguir
viviendo en ella. España es, además, uno de los países donde la
33 Toledano, L. “¿Se puede?” Trabajo social en domicilios de ancianos. Barcelona: Col·legi Oficial de de Diplomats en Treball Social i Assistents de Catalunya, 2009.
LA TRANSICIÓN DE LA VIVIENDA HABITUAL AL CENTRO RESIDENCIAL
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 50
permanencia en casa es más valorada por las personas mayores. De
este modo, según la encuesta del Centro de Investigaciones
Sociológicas (CIS) del año 2006, más del 48% de los encuestados
prefieren recibir los cuidados de la familia, aumentando hasta un 62%
entre las personas mayores de 65 años. Paralelamente, en España, en
comparación con otros países, es donde las preferencias por recibir
cuidados en centros residenciales es menor, hecho que se acentúa con
la edad. Así pues, mientras que en Alemania e Inglaterra se calcula que
alrededor de un 55% de las personas mayores prefieren recibir cuidados
en centros residenciales, en España esta cifra se sitúa solamente sobre el
27%34. Esto se debe en parte, a que la entrada en un centro residencial,
supone una ruptura con el medio ambiente, material y social en el que
discurría la vida de la persona, provocando una transición ecológica
cuyas consecuencias han de considerarse prudentemente (Barenys,
1990).
Los motivos por los cuales las personas mayores se ven obligadas
a abandonar sus casas e ingresar en centros residenciales suelen ser,
generalmente, por factores relacionados con la salud. La pérdida de
autonomía personal supone una implicación del entorno familiar y
próximo a la persona en la cobertura de las necesidades básicas que
no pueden ser satisfechas por el propio individuo (Montorio,I. y Losada,
A., 2004). Sin embargo, en la actualidad se está produciendo una
“crisis” en los modelos asistenciales tradicionales debido a los cambios
socioculturales que se están produciendo en la institución familiar y que
se han comentando anteriormente (Ver apartado 4. El caso de España:
situación actual).
34 Rodríguez, Pilar. Residencias y otros alojamientos para las personas mayores. Madrid: IMSERSO, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 51
El ingreso en un centro residencial supone, pues, una ruptura en el
modo de vida de la persona, ya que pasa de vivir en familia a vivir en
comunidad. Esta ruptura supone una transición y una adaptación a un
nuevo modelo de vida que tiene que trabajarse cuidadosamente. El
primer aspecto que debe tenerse en cuenta es el proceso de
información. Como se ha visto anteriormente, Gran Bretaña es uno de
los países que han analizado en profundidad la importancia del
momento de acceso a un centro residencial. En el estudio realizado por
la Comisión for Social Care Inspection (CSCI) en el año 200735 se pone
de manifiesto la importancia de una buena accesibilidad a la
información y la calidad de ésta. De hecho, el estar bien informado
puede condicionar las expectativas ante en el ingreso y facilitar, o
empeorar, la adaptación de la persona. Concretamente, este
documento detecta que uno de los ámbitos donde menos información
se proporciona es en los costes y la financiación de los servicios
recibidos por las personas mayores. Frecuentemente esta información
sobre los cuidados y sobre el funcionamiento de la financiación no se
facilita hasta el último momento. Por este motivo, es importante que la
información ofrecida sea explícita y tranparente, que resuelva las dudas
que se presenten y que permita una buena comprensión y
asesoramiento de las necesidades de las futuras personas usuarias. Otro
aspecto que se recalca en este estudio es la falta de libertad a la hora
de escoger una residencia. Muchos de los ingresos se realizan
directamente desde el hospital, lo que supone que a veces la elección
de un centro se haga de manera rápida y con pocos conocimientos
acerca del funcionamiento y del tipo de asistencia y servicios que
dispone el centro residencial.
35 Commission for Social Care Inspection (CSCI). A fair contract with older people? A special study of people’s experiences when finding a care home. London: CSCI, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 52
Una vez la persona ya ha ingresado en el centro, es importante
facilitar el proceso de adaptación e integración en la vida del centro.
Así pues, si el primer paso de información se ha realizado correctamente
y se han mejorado las expectativas de la persona acerca del centro,
este proceso puede ser menos dificultoso. Aún así, debe tenerse en
cuenta que el cambio de estilo de vida acarreará una transición más o
menos larga al que cabe prestarle suficiente atención. La vida
“comunitaria” en un centro residencial implica el desarrollo de un
sentimiento de pertinencia en el grupo que en muchos casos no se
produce, agravando la situación de marginación y aislamiento de la
que las personas mayores suelen ser protagonistas mucho antes de
entrar en el centro (Barenys, 1990).
Este momento inicial de ingreso, sea quizás, el crucial para facilitar
la adaptación de la persona a un nuevo modelo de vida que,
generalmente, no ha escogido. Por eso, en esta fase es de gran
importancia disponer de actividades donde la persona pueda
adaptarse e integrarse con más facilidad. A pesar de ello, su realización
sigue siendo una asignatura pendiente. Éstas deben garantizar no
solamente su carácter lúdico, sino también los aspectos educativos e
integradores. En algunos casos, la inactividad es lo que rige
generalmente la dinámica de la vida cotidiana en los centros
residenciales. Ésta se justifica en el hecho que las actividades realizadas
por las personas mayores no son consideradas como trabajo, ya que
están fuera de los circuitos de producción-consumo que determinan el
valor social de la actividad (Barenys, 1990). Así pues, las únicas
actividades que se determinan para las personas mayores son las
lúdicas y relacionadas con el ocio. Esta falta de actividad acentúa
todavía más el carácter de marginación de las residencias, dificultando
esta adaptación al centro residencial y debilitando el fomento de la
autonomía personal de las personas usuarias.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 53
8
El interés por la calidad de vida ha sido una materia presente desde
tiempo atrás. Aún así, el concepto “calidad de vida” como tal no
aparece hasta alrededor de los años 60. Con su definición
terminológica se inicia una expansión y un desarrollo de este concepto
en ámbitos muy diversos, como la salud, la educación y la asistencia
social entre otros. Durante las últimas décadas, la evolución del
concepto y la necesidad de medir esta realidad han hecho necesaria
la creación de indicadores sociales y estadísticos para ello. De este
modo, se han ido desarrollando diversos modelos, con indicadores
diferentes en cada caso, que han diversificado la conceptualización de
la calidad de vida.
Según la OMS, la calidad de vida es “la percepción que un
individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y
del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus
expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy
amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto,
su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones
sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su
entorno”. Así, el concepto de calidad de vida incluye las condiciones
de vida, es decir, los aspectos objetivos del bienestar, y las propias
experiencias de la vida, los aspectos subjetivos del bienestar (Tesh-
Römer, C. et al, 2001). Nos encontramos, pues, ante un concepto de
construcción multidimensional basado en la percepción objetiva y
subjetiva de la calidad de vida, considerando el estado físico, mental y
social de la persona.
LA CALIDAD DE VIDA EN LAS RESIDENCIAS
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 54
Las concepciones básicas del concepto calidad de vida son los
aspectos objetivos y subjetivos del bienestar. Estas dos dimensiones
deben relacionarse entre sí para poder obtener una visión holística de la
calidad de vida. De este modo, los aspectos objetivos deben verse
como los requisitos mínimos para la calidad de vida, mientras que los
aspectos subjetivos deben considerarse como los resultados de las
condiciones de vida objetivas. Para alcanzar la integración entre las
dimensiones objetivas y subjetivas existen varias maneras de conseguirlo.
En este documento nos basaremos en la perspectiva presentada en el
informe “Ageing, intergeneracional relations, care systems and quality
of life”, realizado por el Norwegian Social Research, publicado en el año
2001. En éste se citan cuatro maneras para poder integrar las
dimensiones objetivas y subjetivas. La primera perspectiva se basa en las
posiciones del bienestar. Así, la combinación entre unas buenas
condiciones de vida objetivas, junto con unas condiciones favorables
subjetivas, es el estado que podríamos denominar bienestar. Si por el
contrario, el usuario padece malas condiciones de vida junto con una
insatisfacción en el bienestar subjetivo, nos encontramos ante una
situación de privación del bienestar. A continuación, sigue un esquema
con las categorías pertinentes para definir este modelo de integración
entre las dimensiones objetivas y subjetivas:
Fuente:. Daatland, S., Herlofson, K. (eds.). Ageing, intergenerational relations, care systems and quality of life (pp 67), 2001.
Bueno Malo
Bueno Bienestar Disonancia
Malo Adaptación Privación
Cond
icio
nes
de v
ida
obje
ctiv
as
Bienestar subjectivo
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 55
Por otro lado, el segundo modelo es el de las influencias
mediadas. Esta perspectiva contempla un proceso que finaliza en el
bienestar subjetivo global. Éste se inicia con las variables
sociodemográficas, que repercuten en las condiciones de vida
objetivas, como la economía, las enfermedades y las actividades, entre
otros. Estas condiciones, a su vez, tienen influencia en la evaluación del
dominio subjetivo, es decir, con la satisfacción, la salud, la economía y
las redes de la persona. Esta evaluación termina finalmente, en el
bienestar subjetivo global de la persona. Así, observamos que estas
categorías se enlazan entre ellas, formando un proceso que finaliza en
el bienestar subjetivo y que, a su vez, cada una de estas categorías
influye de manera directa, también, en el resultado final.
Influencias jerárquicas: relaciones entre dimensiones objetivas y subjetivas del
bienestar y la calidad de vida.
La tercera perspectiva se basa en las nociones de necesidades y
metas. En relación con la jerarquía de necesidades de Maslow (1954) es
Evaluaciones del dominio
subjetivo
Satisfacción con...
Economía
Salud
Redes
Bienestar subjetivo
global
Variables
sociodemográficas
Edad
Género
Estado civil
Residencia
Condiciones de vida
objetivas
Economía
Enfermedades
Minusvalías
Redes
Actividades
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 56
posible diferenciar entre las necesidades muy básicas, las necesidades
sociales y la autorrealización. Y para todos los tipos de estas
necesidades hay indicadores subjetivos y otros objetivos sobre la
satisfacción éstas. De este modo, la idea básica de esta perspectiva es
la premisa que en la vida cotidiana no se pueden clasificar, a priori, los
acontecimientos y las experiencias como positivas o negativas ya que
su evaluación dependerá de la motivación estructural del individuo.
Por último, el cuarto modelo se basa en la perspectiva individual y
social. Las condiciones de vida objetivas y las evaluaciones subjetivas se
refieren exclusivamente a una persona. Pero para hacer una
investigación social, también resulta necesario describir la sociedad en
términos de calidad de vida. Así pues, además de contemplar la
perspectiva individual, se debe considerar la perspectiva social,
teniendo en cuenta las condiciones sociales y las opciones para el
bienestar individual mediante fenómenos como la inclusión-exclusión, la
posibilidad en la vivencia de esa sociedad o el desarrollo humano.
A pesar de la multidimensionalidad del concepto “calidad de
vida”, hay que destacar el factor salud como uno de los más
importantes en relación al bienestar de la persona. En este contexto,
hay que entender la salud en su visión más integral e interdisciplinar. La
OMS, en su declaración sobre salud, hace referencia a la salud como
un fenómeno amplio: “globalmente, como un estado de bienestar
psicofísico y social en relación con múltiples ámbitos que comprenden
el terreno puramente físico (por ejemplo, el entorno, la vivienda, el
medio ambiente), la esfera social (por ejemplo, seguridad e higiene en
el trabajo, educación y asistencia sanitaria o equidad en la distribución
de los recursos disponibles), los hábitos de vida (por ejemplo,
alimentación adecuada, ejercicio físico o consumo de tabaco y
alcohol), el estado de salud propiamente dicho (morbilidad, mortalidad,
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 57
esperanza de vida), el sistema sanitario (por ejemplo, recursos físicos y
humanos, atención hospitalaria, seguridad social o investigación) y la
salud percibida o autovaloración de la salud”.
Según esta definición, la calidad de vida consta de elementos
materiales y tangibles y de otros inmateriales e intangibles. En cierto
modo, pues, la calidad de vida es la consecución de un equilibrio entre
la posibilidad de satisfacer las necesidades y aspiraciones materiales e
inmateriales y la capacidad de adaptación a las circunstancias que
constriñen las condiciones de vida. Otro de los matices que cabe
destacar de la definición de la OMS es el estado de salud percibido o la
autovaloración de la salud. Esto se debe a que, a pesar de la doble
perspectiva objetiva y subjetiva de la calidad de vida, ésta se percibe
cada vez más en un concepto subjetivo debido a la importancia que se
le está dando. Por ello, la percepción que uno tiene de sí mismo se
convierte en un indicador general de salud relacionado con el
bienestar36.
Entre la población de personas mayores, la salud es uno de los
elementos claves en la persecución de la calidad de vida. Para ello, es
fundamental preservar un estilo de vida saludable. En este sentido, la
práctica del ejercicio físico se vuelve considerablemente importante. Un
estilo de vida activo influye de manera directa en el grado de bienestar
de la persona y, por tanto, en su calidad de vida. Entre la población de
personas mayores, la práctica de un ejercicio físico obtiene notables
beneficios en el ámbito físico, mental y social. En la dimensión física, los
beneficios se dirigen hacia la prevención de la dependencia, el
mantenimiento de las capacidades psicomotrices y psicomotoras y la
fomentación de la autonomía. Respecto a la dimensión mental, la
36 Moscoso, D. y Moyano, E. (coord.). Esport, salut i qualitat de vida. Barcelona: Col·lecció Estudis Socials, núm. 26. Obra social Fundació La Caixa, 2009.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 58
práctica de ejercicio físico tiene una repercusión directa en la
satisfacción de la persona, de manera que ayuda a mantener o subir la
autoestima y fomenta una mejora en la autopercepción de sí misma.
Por otro lado, el ejercicio también tiene una vertiente social ya que la
práctica de deporte supone un vínculo social, un punto de encuentro
entre personas de la misma edad, de manera que sus vínculos y redes
sociales también pueden salir beneficiadas.
De este modo se pone de manifiesto la relación existente entre la
calidad de vida y la conservación de la salud mediante el ejercicio
físico. Esta práctica no sólo mejora objetivamente la salud sino que
favorece también el grado de salud percibida por las personas
mayores37 mejorando, pues, su bienestar personal. Una de las
actividades más influyente en una percepción positiva del estado de
salud entre las personas mayores es la de caminar o pasear. Este hecho
concuerda con las aspiraciones y preferencias de muchas personas
mayores residentes en centros que no pueden realizar este tipo de
actividades por no disponer de algún profesional que les acompañe.
Otra de las actividades que mejoran la percepción del estado de salud
es la posibilidad de realización de las actividades básicas de la vida
diaria. La realización de estas actividades se contempla como un
indicador de que la persona todavía es activa y puede mantener su
autonomía personal.
Así pues, vemos que la salud, no sólo es la ausencia de
enfermedad o discapacidad, sino que también supone el alcance de
cierto bienestar y calidad de vida de las personas, ya que la satisfacción
con la salud y la percepción de ésta están ligadas directamente con la
percepción de la calidad de vida38. La salud se entiende, pues, desde
38 Lucas, R. y Salvà, T. (coord.). Qualitat de vida de les persones grans a Catalunya . Fundació Viure i Conviure, 2007.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 59
una perspectiva integral, preventiva y rehabilitadora, que no sólo actúa
desde la visión de la enfermedad, sino que también trabaja en una
función generadora de salud. Este hecho pone de manifiesto que la
perspectiva de actuación sólo en caso de necesidad extrema va
dejando paso a una situación de creciente consciencia en el cuidado
del cuerpo como factor indispensable para conservar y fomentar la
salud. Así, no sólo se interviene para curar, sino que también se
previenen posibles situaciones de dependencia.
Después de analizar el concepto de calidad de vida, su
importancia y los factores que influyen en ella, es conveniente conocer
cómo la podemos controlar y calcular. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la identificación de la calidad de vida no es sencilla. En
esta línea, Kane39 considera que hay que prestar más atención en la
medida de la calidad de vida, ya que aunque no se sepa exactamente
como producir una mejor calidad de vida, hemos de ser capaces de
reconocerla y trabajar para fomentarla. Así pues, para medir la calidad
de vida se utilizan instrumentos, generalmente escalas validadas
basadas en diferentes parámetros, que se ajusten a los indicadores de
calidad de vida que se quieran analizar. Aún así, cabe destacar que el
número de escalas es considerablemente abundante. Este hecho
confirma que, a pesar de la importancia de la calidad de vida, todavía
no existe un consenso general para medirla, debido a la abstracción del
concepto y a su difícil identificación y producción.
Uno de los numerosos instrumentos para mesurar la calidad de
vida es el “Quality of Life Index”40. Éste índice incluye 32 ítems
relacionados con 4 dominios: la salud y la funcionalidad, el ámbito
39 Robert L. Kane. Changing the FACE of long-term care . Journal of Aging & Social Policy, vol. 17 (4), 2005. 40 Levasseur, M. et al. Do quality of life, participation and environment of older adults differ according to level of activity?. 2008.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 60
socioeconómico, psicológico y espiritual, y la familia. Cada uno de estos
ítems se evalúa mediante 2 escalas de Likert diferentes (satisfacción e
importancia). Por otra parte, si nos fijamos en alguna de esos
instrumentos a nivel local, destaca la escala GENCAT41. Ésta se basa en
69 ítems, englobados en 8 dimensiones: derechos, bienestar emocional,
relaciones interpersonales, bienestar material, desarrollo personal,
bienestar físico, autodeterminación e inclusión social.
A modo de conclusión, se observa que la complejidad
relacionada con la calidad de vida es consecuencia de la falta de un
consenso en su conceptualización y en su identificación, producción y
evaluación. Otra de las problemáticas respecto a la calidad de vida es
su inclusión como criterio o dimensión dentro de un modelo de calidad
general del centro. Así, se considera la calidad de vida solamente como
una parte de la calidad total de un centro residencial. A pesar que
además de la calidad de vida deben considerarse otros criterios tales
como la organización y gestión para garantizar un servicio de calidad,
probablemente el aspecto relacionado con el bienestar de la persona
debería entenderse como un modelo de atención de calidad en parte
debido a su importancia. Si se quiere ofrecer un servicio y una atención
de calidad basada en la persona, la calidad de vida -derechos,
percepción subjetiva, autonomía para decidir y preferencias y
prioridades- deben jugar un papel más activo en este modelo.
41 Generalitat de Catalunya.Escala GENCAT de qualitat de vida. Barcelona, Generalitat de Catalunya, Institut Català d’Assistència i Serveis Socials, 2008.
Hacia un nuevo modelo de atención residencial 61
942
• Barenys, M.P. Residencias de ancianos. Barcelona: Fundació
Caixa de pensions, 1990
• Benito, E.J. et al. Factores de éxito de los servicios en residencias
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personas mayores en Comunidad Valenciana. Valencia : CVida,
2008
• Casado, D., López, G. Vellesa, dependència i atencions de llarga
durada. Situació actual i perspectives de futur. Col·lecció Estudis
Socials, nº 6. Fundació "la Caixa", 2001
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