HALLAZGOS RADIOGRAFICOS DE NEUMONÍA EN PACIENTES B24X PAULA ANDREA AGUIRRE BEJARANO YULY ANDREA...

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS DE NEUMONÍA EN PACIENTES

B24X

PAULA ANDREA AGUIRRE BEJARANO

YULY ANDREA PONGUTÁ MERCHÁN

PAULA ALEJANDRA SANDOVAL PAEZ

CASO CLINICO

Paciente masculino de 27 años de edad

Motivo de consulta “empecé a asfixiarme”

Enfermedad actual: Paciente que ingresó con cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en deterioro progresivo de la clase funcional de 0/4 a 3/4 en la mmRC, acompañada de tos con expectoración blanquecina, fiebre no cuantificada, astenia, adinamia y dolor pleurítico intensidad 8/10 que se exacerba con la inspiración, no irradiado, niega hemoptisis u otros síntomas asociados.

Antecedentes:

- Patológicos: B24X desde hace 9 años no tratado- Tóxicos: Fumador de 4 paquetes año y alcoholismo social- Familiares: madre con dx de vértigo- Hospitalizaciones: Múltiples por patología respiratoria no

especificada- Farmacológicos, alergias, traumáticos, transfusionales,

inmunológicos: niega.

Revisión por sistemas:

Pérdida de 10 kg en los últimos 3 meses.

Examen físicoParaclínicos Ingreso

o TA: 110/80o FC: 97 l/mino FR: 22 r/mino SatO2: 85 % cánula

nasal 5 litroso RCRSo Murmullo vesicular

disminuido con presencia de estertores en bases pulmonares

BUN 14,4 mg/dl

Creatinina 0,66 mg/dl

Sodio suero 138 mmol/L

Potasio en suero 4,5 mmol/L

Glicemia 95 mg/dl

LDH 471 U/L

Recuento de blancos 5770

Recuento de rojos 4’820,000

Hb 13,1 g/dl

HCT 41,9 %

Linfocitos # 350 (1,000 – 4800)

Linfocitos % 6,1 % (15- 50 %)

Neutrófilos % 81,7 % (54 – 61 %)

Monocitos % 12 % (3 – 7 %)

Rx Tórax

Posibles diagnósticos?

Dx ingreso:

o B24X

o Neumonía adquirida en la comunidad CURB 65: 2

o Sospecha infección por Pneumocystis jiroveci

o Sindrome constitucional

Vx Neumología Vx Programa Esp.

Baciloscopias y cultivos Bk x3

Negativas para bacilos acido alcohol resistentes

Fibrobroncoscopia , lavado broncoalveolar + Biopsia pulmonar

No se observa malignidad. Coloraciones para microorganismos son negativas.

Cultivo lavado Broncoalveolar - Cándida no albicans

- Streptococcus grupo Viridans

- mas de 100,000 UFC/ml

Carga Viral VIH1 159,416 Copias / ml

Total linfocitos CD4

7 celulas/ul

NEUMONÍA

Cuadro de consolidación pulmonar producida por un exudado inflamatorio, generalmente causado por un agente infeccioso.

Proceso infeccioso e inflamatorio agudo de la porción alveolar y del parénquima pulmonar.

CLINICA

Suelen venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas.

Inicio abrupto. Fiebre, Escalofríos, Tos productiva con esputo

purulento, Disnea, Dolor pleurítico.

SIGNOS: Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión.

CLASIFICACION DE NEUMONIA

SEGÚN PATRON RADIOLOGICO

Lobar

Intersticial Bronconeumónico

Miliar

SEGÚN EL AGENTE CAUSAL

Bacteriana

Viral

Micotica

Parasitaria

SEGÚN EL AMBITO DE

ADQUISICION

Neumonía adquirida

en la comunidad

Neumonía intrahospitalaria

o nosocomial

SEGÚN LA PRESENTACIO

N CLINICA

Típica Atípica

PATRÓN ALVEOLAR

Se desarrolla en los espacios aéreos distales y se propaga, produciendo un patrón ALVEOLAR homogéneo como consecuencia de ocupación parcial completa de un segmento o un lóbulo.

Usualmente unifocal

Adyacente a la pleura visceral

Broncograma aéreo frecuente

No perdida de volumen

PATRÓN ALVEOLAR

SMITHUIS Robin, Lobar pneumonia, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

Klebsiella pneumoniae con menor frecuencia, por S. pneumoniae

J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica

PATRÓN NODULAR

GIMÉNEZ PALLEIRO Ana, FRANQUET Tomás, Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial, Semin Fund Esp Reumatol. 2013;14(4):97–105

PATRÓN INTERSTICIAL

Representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio.

Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación.

PATRÓN INTERSTICIAL

SMITHUIS Robin, Interstitial pneumonias, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRÓN

BRONCONEUMONICO Representa la diseminación del germen por la vía aérea

pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos.

Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar.

Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado

PATRÓN BRONCONEUMONICOPseudomona aeruginosa

J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica

PATRÓN ALVELOBAR

PATRÓN NODULAR PATRÓN INTERSTICIAL

PATRÓNBRONCONEUMONICO

PATRÓNRADIOLÓGICO

DESCRIPCIÓN

•Consolidaciones en patrón algodonoso.

•Broncograma aéreo

•Signo de la silueta. •Distribucion lobar o segmentaria.

•Puede ser único o multiples.

•Opacidades redondeadas menores a 6 cms.

•Aumento de los tractos broncovasculares. •Engrosamiento peribronquial

•Atelectasias (ocasionales)

•Nódulos de límites mal definidos

•Coalescencia hacia el interior del alveolo

•Posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar.

Patrones radiológicos

• J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica • SMITHUIS Robin, Interstitial pneumonias, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

Prevalencia de patología pulmonar

CD4 PATOLOGIA PROBABLE

< 500 cel/mm2 Neumonia bacteriana tuberculosis

< 200 cel /mm2 Pneumonitis jiroveciTBC diseminadaToxoplasmosis

< 100 cel/ mm2 Sarcoma de KaposiLinfoma no Hodkin

< 50 cel /mm2 Micosis diseminada por citomegalovirus

cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

• El valor normal de CD4 es de 800 a 1000 células por mm3.• Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm3 el riesgo que tiene el

paciente HIV + de adquirir enfermedad pulmonar es similar al de la población general

NEUMONÍA BACTERIANA

Ocurren entre el 5 y el 30% de los pacientes con VIH

Se puede presentar en estadios tempranos de la enfermedad ( CD4 < 500 cel/ mm3 )

Tiene una incidencia 5 veces mayor que en pacientes no inmunosuprimidos

Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

RX DE TORAX


TAC DE TORAX

NEUMONÍA PARASITARIA

Son de aparición rara

Se desarrolla en paceintes con VIH en estadios avanzados.

Las mas frecuentes son: toxoplasmosis; Strongyloidiasis; criptosporidium y microsporidium.

Las manifestaciones radiológicas sueles ser inespecíficas.


NEUMONÍA VIRAL

Poco comunes

Citomegalovirus; virus herpes simple 1,2; virus de varicela zoster y virus del Epstein-Barr.

Se manifiesta como neumonitis intersticial difusa.

Suelen combinarse con otras infecciones, sobre todo bacterianas.


PATRÓN RADIOLOGICO DE NEUMONIA VIRAL

• Patron similar a neumonia bacteriana

• Infiltrados intersticiales

• Consolidaciones alveolares

• Opacidad hetereogena en moteado de algodon


NEUMONÍA MICÓTICA

Son pocos fecuentes <5%

La neumonia por Pneumocystis jirovecci es la mas frecuente. Incidencia del 23%

- Común en homosexuales.

- Rx puede ser normal en el 10%

Aspergillus menos común que produce necrosis tisular.

Histoplasma capsulatum : alta incidencia que se asocia a enfermedad diseminada


RX DE TÓRAX


Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Se aloja en especial en los alvéolos pulmonares, aunque se puede localizar también en otros tejidos.

PRESENTACION CLINICA

Fiebre

Dificultad respiratoria

Tos no productiva

Aumento de LDH, infiltrados pulmonares difusos

En general CD4 menor a 200

Manifestaciones radiográficas P.jiroveci

La Rx simple puede ser normal en el 10% de los casos, pero la Tomografía Computada de alta resolución (TCAR) puede mostrar infiltrado en vidrio esmerilado.

una afectación difusa y bilateral, perihiliar, de predominio intersticial que puede evolucionar a alveolar.

Pequeños infiltrados nodulares.

Hasta un 20% de los pacientes VIH positivos puede tener una radiografía normal al inicio del cuadro.

COMPARACIÓNNEUMONIA MICOTICA


Fig. 8. Rx simple en PJP: Infiltrado intersticial reticular bilateral y áreas en vidrio esmerilado (flechas).

PACIENTEEJEMPLO

PACIENTE EJEMPLO


COMPARACIÓN NEUMONIA BACTERIANA

PACIENTE EJEMPLO


PACIENTE EJEMPLO


BACTERIANA MICÓTICA VIRAL PARASITARIA

MO S. PneumoniaeH. influenzae

P. JirovecciAspergillusH. capsulatum

CitomegalovirusHerpes simpleVaricela zosterEpstein Barr

Toxoplasmosis StrongyloidiasisCriptosporidium

PATRÓN RADIOLÓGICO

Lobar (54%)Intesticial (17%)

Intersticial o mixto (88%)Alveolar (12%)

Alveolar ( 40%)Intersticial (60%)

AlveolaresIntersticialesmixto

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

-Consolidacion alveolar-Broncograma aereo-Engrosamiento peribronquial

-Opacidades difusas prehiliares-Lesiones quisticas

-Similar a bacterinana-Infiltrados intersticiales-Opacidades algodonosas

Inespecificos

CONCLUSIONES

Tener en cuenta factores de riesgo y el medio en que se adquirió el VIH.

Las neumonías bacterianas y micóticas son las de mayor incidencia en los pacientes inmunosuprimidos.

Los patrones radiológicos mas comunes en la neumonía del paciente son los infiltrados intersticiales y consolidaciones alveolares.

La radiografia no hace el diagnostico del agente etiológico, tenemos que ayudarnos con la clínica y pruebas complementarias.

El conteo de CD4 nos ayuda a determinar la patología mas probable.

BIBLIOGRAFÍA

F Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922008000100015#fig3 . Consultado el 1 de octubre del 2015.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007. Autores: Laurence Huang. Sección XXIV. El virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Capítulo 414. Las manifestaciones pulmonares dela infección del virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Garcia Satue J. Aspa Marco J. NEUMONIAS. Volumen IX 2005, Neumonía en el inmunosuprimido pag 159.

Javier de Miguel Díez, Rodolfo Álvarez-Sala Walther. Manual de Neumología Clínica Segunda Edición. Pag 179.

J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, M. J. Tienda Flores, M. J. Parada Blázquez, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marín; Sevilla/ES. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto con patología previa aunque inmunocompetente.

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922008000100015#fig3

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922008000100015#fig3

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