HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

FECHA DE EXAMEN: Miércoles, 16-09-15 Hora: 10:00a.m.

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 11-09-15 Hora: 12:00 p.m.

FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 12-09-15 Hora: 6:00 p.m.

INFORMANTE: Propio paciente y su nieta Fiorella Angulo Mendoza, de 30 años, con

estudios superiores finalizados, confiable.

1. FILIACIÓN:

Nombre y apellidos: Agripino Mendoza Sopan (A.M.S.)

Edad: 80 años.

Sexo: masculino.

Estado civil: Divorciado.

Ocupación: Artesano.

Grado de instrucción: Primaria Completa.

Lugar de nacimiento: Distrito: Tayabamba, Provincia: Pataz, Departamento:

La Libertad.

Fecha de nacimiento: 06 de Junio de 1935.

Domicilio actual: Mz C LTe. 6 Liberación Social. Distrito de Victor

Larco

2. PERFIL DEL PACIENTE:

Modo de vida actual:

Hogar y familia: Paciente vive con su hija y 4 nietos con quienes refiere

mantener buenas relaciones interpersonales.

Condiciones de la vivienda: Vivienda propia, 2 pisos, de material noble, piso

de cemento. De medidas aprox. 6x20m (120m2). El primer y segundo piso están

divididos en 4 habitaciones, una sala comedor, cocina. Alquila habitaciones en

el primer piso a estudiantes. Cuenta con los servicios básicos de luz eléctrica,

agua potable, desagüe. Recolectan la basura doméstica en bolsas plásticas, los

cuales son quemados, recogidos por el carro recolector de basura. Niega crianza

de mascotas, presencia de vectores, estar expuestos a fábricas.

Situación económica: Refiere que el sustento económico está dado por los

ingresos de sus negociosos anteriores y aporte de sus nietos.

Hábitos alimenticios:

- Desayuno: bebe una taza con avena + come 3 panes + huevo sancochado.

- Almuerzo: arroz con menestra + carne de pollo + papas sancochadas 100g.

- Cena: 1 taza de avena (250ml) + 1 plato de caldo de pollo.

Hábitos nocivos: Niega consumo de bebidas alcohólicas, de tabaco,

medicamentos ilegales u otra droga.

Descripción de un día rutinario: Refiere que se despierta a las 6 de la mañana, se

asea, luego desayuna, después limpia su casa o a veces va al mercado.

Aproximadamente a las 12: 00 pm almuerza. Luego toma siesta de aprox. 1 hora, luego

se levanta y hace canastas o teje muebles o ve televisión hasta aprox. 6: 00 pm, hora en

la que cena, luego duerme hasta el día siguiente.

Datos biográficos:

Paciente nacido el 06 de Junio de 1935 en Tayabamba; por parto natural. Refiere

haber tenido una infancia y niñez tranquila y agradable, realizó sus estudios

primarios en el mismo lugar, al culminarlos se dedica al negocio de ganadería y

vivió allí hasta los 20 años. Teniendo a sus dos hijos, el primero a los 18 años y diez

años después a su segunda hija, ambos de diferentes madres, con las cuales se

terminó separando. Luego llega a Trujillo dedicándose al negocio de frutas en el

mercado La Hermelinda y fabricar ladrillos, construye su casa. Actualmente vive

con su hija y nietos en su casa y se dedica a realizar artesanía.

MOTIVO DE CONSULTA

Pérdida de conciencia y equilibrio

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1 semana Curso: Progresivo Inicio: Brusco

Paciente varón de 80 años con antecedente de EVC hemorrágica (2013), Diabetes Mellitus

tipo II hace 1 año en tratamiento con Glibenclamida 5mg 1 tab en la mañana y noche.

Síntomas:

7 d.a.e. Paciente presenta vértigo objetivo y pérdida del equilibro, cayendo sobre la vereda,

sin poder reincorporarse, es auxiliado por vecinos quienes lo llevan a su casa, nieta refiere

que el paciente tenía pérdida de fuerza en las extremidades izquierdas además de dificultad

para hablar, motivo por lo que es llevado de emergencia al HBT, donde realizan TAC

cerebral sin contraste y concluyendo en Infarto parenquimal parietal derecho, recibe

tratamiento para EVC isquémico con evolución favorable, recuperando capacidad para

hablar y fuerza motora, permanece en observación por 24 horas y es dado de alta.

5 d.a.e En su casa paciente presenta nuevo episodio de pérdida de conciencia y sialorrea,

disfagia y hemiparesia izquierda, regresando por Emergencia con ECG: 11 puntos. Ingresa

luego a la unidad de ICTUS, donde permanece hasta la fecha, recuperó su estado de

conciencia y movilidad en miembro inferior izquierdo.

1. Atención médica recibida:

2013 ECV hemorrágica tratada de modo particular, sin complicaciones.

2015 ECV isquémica tratada el día 09/09 en servicio de Emergencia del HBT

Resultados de TAC:

- Hallazgos: Cambios tróficos cerebrales.

- Conclusión: Infarto parenquimal parietal derecho.

2. Funciones biológicas

Apetito:Mantiene buen apetito

Sed:3 vasos de agua diario

Orina: De color amarillo y aspecto claro no espumosa.

Deposiciones: Con características conservadas

Sueño:Sin alteraciones

Peso: conservado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Refiere a los 10 años diagnóstico de Tb pulmonar tratada en Huaganto.

2013 Infarto Hemorrágico

2014 Diabetes Mellitus tipo 2

Refiere presentar vacuna contra la influenza

Alergias a la penicilina

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre murió a los 70 años de Paro cardiaco

3 Hermanos murieron de Tb pulmonar

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Afirma disminución de agudeza visual

Cefaleas: Desde hace 1 año presenta dolor de cabeza, de intensidad leve, localizada en la parte frontal y biparietal, con duración de 3 a 5 minutos, que inician luego de tener preocupaciones sobre la seguridad de su casa o al estar de mal humor, se acompañan de vértigos objetivos, niega presencia de náuseas, vómitos, acúfenos.

EXAMEN FÍSICO

1.- SIGNOS VITALES:

Pulso: 86 x

Frecuencia Respiratoria: 14 x

Presión Arterial: 111/58mmHg

Sat O2: 88%

2.- SOMATOMETRÍA:

No evaluada.

3.- APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente despierto, en regular estado general; mucoso oral relativamente húmedo, buen

estado de higiene; en decúbito dorsal obligado con vía permeable en mano izquierda,

respirando espontáneamente y colaborador.

4.- Sistema Nervioso:

Conciencia: Paciente despierto. Orientado en persona y espacio, no orientado en

tiempo (a la pregunta: que dia y fecha es hoy?, respondió: sábado 15/set/1915).

Escala de Glasgow: Apertura ocular 4

Respuesta verbal 5

Respuesta motora 6

TOTAL. 15

Facies: Simétrica y expresiva. Realiza gesticulaciones automáticas y voluntarias como

el sonreir y fruncir el ceño.

Actitud, bipedestación y marcha: Paciente en posición decúbito dorsal obligado.

Función motora:

a. Activo: MS izquierda no puede moverla pero los demás miembros presentan

movimientos con buena amplitud,velocidad, destreza y fuerza (Movimiento

voluntario completo contra resistencia total, en la escala de fuerza muscular en

grado 5).

b. Pasivo:

Relieve y consistencia de las masas musculares hipotroficas. Presenta resistencia

al movimiento pasivo y adecuada extensibilidad de miembros inferiores y MS

derecho.

c. Reflejo:

- Reflejos superficiales y profundos :Reflejotricipital, bicipal y braquioradial

presentes con respuesta normal (++); rotuliano derecho +++. No presenta

reflejos patológicos:Babinsky y sucedáneos negativos.

Función Sensitiva:

- Elemental:· Superficial:

- Sensibilidad termoalgésica no evaluada- Buena sensibilidad táctil grosera (se realizó toques con pincel en

los miembros inferiores y superiores y el paciente lo identificó estando con ojos cerrados).

- Epicrítica:· Superficial: respondio correctamente a la prueba de distancia entre

dos puntos.· Profunda: Morfognosia (reconoció con ojos cerrados el lapicero),

grafestesia (reconoció con ojos cerrados la cruz que se dibujó en sus manos).

Coordinación:

o Axial: Bipedestación y marcha no evaluadas.

o Segmentaria: no evaluada.

Trofismo: Masas musculares hipotroficas y simétricas, buena elasticidad.

Signos meníngeos: Hay presencia de rigidez de nuca, signo de Kerning negativo, signo

de Brudzinski negativo.

Nervios Craneanos:

I. Olfatorio:no evaluada

II. Óptico: Agudeza visual disminuida para leer pero si reconoce objetos grandes

como lapicero, cuaderno.

III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos fotomotor,

directo y consensual presentes. Movimientos oculares presentes en las 6 direcciones.

Movimiento de apertura ocular completo.

V. Trigémino: Sensibilidad bilateral en cara. Tono y fuerza muscular adecuada de

maseteros en ambos lados de la cara.

VII. Facial: Rasgos faciales simétricos a cualquier movimiento, no presenta

desviación de las comisuras labiales. Movimientos de apertura y cierre de los

parpados completos, en ambos ojos.

VIII. Vestíbulo-Coclear: Agudeza auditiva disminuida, necesita que le hablen fuerte

para escuchar.

IX: N. Glosofaríngeo: Deglución conservada.

X. Neumogástrico: no presenta dificultad para deglutir. Tonalidad de la voz

conservada.

XI. Espinal: Músculos trapecio y esternocleidomastoideo alineados y simétricos, con

adecuados movimientos y fuerza muscular en ambos lados.

XII. Hipogloso: Lengua simétrica tanto fuera como dentro de la boca. Realiza

movimientos hacia ambos lados.

Funciones cerebrales superiores:

o Lenguaje: Espontáneo, articulado correctamente y fluido.

o Praxia: Movimientos elementales, expresivos y descriptivos conservados.

o Gnosis: Gnosis visual, auditiva y perceptiva conservadas