FICHA DE IDENTIFICACIN. Nombre. Martnez Gutirrez Mario AlbertoSexo. Masculino Edad. 20 aosOcupacin. EstudianteEstado civil. Soltero Escolaridad. Cuarto semestre en la Facultad de Contaduria y Administracion Lugar de nacimiento. Villa de Cos, Zacatecas Direccin. San Luis #539 Col Centro, Zacatecas, Zac.Nacionalidad. Mexicana.Religin. Catlico

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.Lnea Paterna:Abuelo: vivo, 75 aos, sufre de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, con 11 aos de evolucin.Abuela: viva 72 aos, aparentemente sana. To: vivo, 50 aos de edad aparentemente sano.Ta: viva, 38 aos de edad aparentemente sana.Padre: vivo, 40 aos, aparentemente sanoLnea materna: Abuelo: finado, por infarto al miocardio, a los 55 aos de edad. Abuela: viva, 75 aos, e Hipertensin Arterial, 45 aos de evolucin.Ta materna: viva, 49 aos, padece Arterioesclerosis, 12 aos de evolucin.To materno: vivo, 53 aos, padece Diabetes Mellitus tipo 2, 15 aos de evolucin.To materno: vivo, 51 aos padece Asma Bronquial.To materno: vivo, 44aos aparentemente sano.Madre: viva, 39 aos y de Asma Bronquial.Lnea del ncleo familiar:Hermano mayor: vivo, 24 aos, aparentemente sanos.Hermana menor: viva, 18 aos aparentemente sano.Niega enfermedades de tipo neoplsicas, autoinmunes, psiquitricas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

HABITACIN.- casa propia localizada en el centro de la ciudad, de construccin fuerte a base de ladrillos y cemento, bien ventilada las cuales se abren continuamente. Cuatro recmaras, solo duerme una persona por recmara, excepto la recmara de los padres, donde duermen dos personas. Una tortuga como mascota; cuenta con todos los servicios intradomiciliaros, (agua potable, luz elctrica, drenaje). La forma de eliminacin de la basura es por medio de bolsas las cuales son recolectadas por el camin encargado las cuales son depositadas a 2.5m de distancia de la puerta de la casa, es recolectada por un camin de la basura cada 3 das.

ALIMENTACIN.- Realiza tres comidas al da, Desayuno hora 9:00 am. Consume tres gorditas de maz; 1 de guisado, 1 de adobada, 1 de huevo, las cuales son calentadas acompaadas de una botella de Coca-Cola 600 ml (fra). La comida Hora: 4:00pm consume un plato con carne asada (aproximadamente 300g), verduras como lechuga y pepino (200g) y un plato de frijoles charros (aproximadamente 100g) acompaado de una botella de 600ml de Coca-Cola (fra). La cena hora: 10:00 consume un vaso de leche (250ml) con un paquete de 6 galletas de chocolateCarne: 3 x 7 veces a la semanaVerduras: 3 x 7 veces a la semana Frutas 3 x 7 veces a la semana Huevo 3 x 7 veces a la semanaLeche 3x 7 veces a la semana Cereales 3x 7 veces a la semanaLeguminosas 3x 7 veces a la semana

HIGIENE PERSONAL.- Bao diario a base de regadera, por la noche con agua potable, el lavado de manos es antes de cada comida y despus de ir al bao esto con agua potable y jabn neutro, el aseo dental se hace dos veces al da, por la noche y la maana con pasta dental de menta y cepillo dental de cerdas finas con agua de la llave. Consumo de agua embotellada Electropura, uso de agua clorada para uso domestico. Higiene en almacenamiento y preparacin de alimentos.

TOXICMANAS.- Alcoholismo positivo: semanalmente, cada jueves 2.4 litros de cerveza. Desde hace 5 aos.Tabaquismo positivo: 2 cigarros diarios. Desde hace 3 aos.Drogas: niega uso de drogas.

RECREACIN: Poco ejercicio realizado el cual consiste en caminar durante media hora. Por las maanas nada por lo menos 30 min.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.De los 8 a los 10 aos, present en varias ocasiones conjuntivitis primaveral en ambos ojos la cual fue tratada de manera adecuada y no presento complicaciones. A la edad de 14 aos present una pequea cifosis de postura, sin complicaciones, dolor o molestias.

Padece astigmatismo compuesto con hipermetropa, usa lentes con 2 y 1.5 dioptras en ojo derecho y ojo izquierdo respectivamente, desde los 7 aos, el ltimo cambio de lentes fue hace 7 meses con una disminucin de dioptras de 4 y 3.5.

Sufri un accidente automovilstico en 2006, teniendo como consecuencia una intervencin quirrgica en columna vertebral a causa de una desviacin. Su esquema de vacunacin esta completo, su grupo sanguneo es B positivo, transfusiones sanguneas negadas, alergia positiva al cido Acetilsaliclico, al polvo, al eucalipto, al lamo, a los caros, al chocolate y la fresa.

HISTORIA ANDROLOGICA.

Dolor o secrecin peneanos, interrogados y negados, dolor o masas testiculares interrogados y negados, enfermedades por transmisin sexual y su tratamiento, interrogados y negados; hernias inguinales interrogado y negado, buen estado de Libido, a recibido una adecuada orientacin sexual por partes de autoridades correspondientes como la escuela y de padres, tiene una buena satisfaccin sexual y no ha presentado problemas referentes a estos; el mtodo anticonceptivo que usa es el condn.

PADECIMIENTO ACTUAL.MOTIVO DE CONSULTA. Inicia PA hace aproximadamente 3 das. Con molestias al respirar, cefalea y fiebre, malestar general.Primera da: sbitamente presento dolor retro esternales al respirar de tipo ardorosas, cefalea intensa con un grado de 5 en una escala de 1 a 10 de localizacin frontal y retro orbital sin irradiacin a otros sitios, no disminuye ni aumenta con nada, adems de que no es acompaado de otros sntomas present mialgias y artralgias.Segunda da: contina todos los sntomas anteriores sin modificaciones aunado a la aparicin de fiebre continua. Tercer da. Continan todos los sntomas anteriores aunados a la aparicin de sntomas como congestin nasal bilateral, rinorrea anterior de tipo hialina. MOMENTO ACTUAL: A 30 minutos de observar al paciente presenta mejora la cefalea ha disminuido al igual que las molestias al respirar.SNTOMAS GENERALES: Presenta astenia (++), adinamia (++); Hiporexia (++), sin prdida de peso.TERAPETICA EMPLEADA: Emprica: una taza de t de abango de aproximadamente 250ml dos veces al da. No ha acudido al doctor. INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS. A cardiovascular: sin datos patolgicos aparentes.A. Respiratorio: lo anotado en padecimiento actual. Digestivo: niega enfermedades; heces color caf claro un en 24 hrs, formada, olor sui generis, hoy no ha evacuado recto.Urinario: orina 6 veces al da, una a media noche, cantidad igual que siempre, sin sntomas que lo acompaen, color paja, olor sui generis, ultima orina hace 4 horas.A. Endocrino: Sobrepeso tipo I.A. Reproductor masculino: sin datos patolgicos aparentes. rganos de los sentidos: sin datos patolgicos aparentes.Piel y faneras: sin datos patolgicos aparentes.

EXPLORACIN FSICASignos Vitales.FC: 76 lpm, FR: 24 rpm, Temp 38.2GC, TA: 118/72 mmHg, Peso: 80Kg, Talla: 1.71mHabitus exterior: Sexo aparentemente masculino, edad menor a la cronolgica, Constitucin Fuerte, ntegro, con buena relacin de sus partes anatmicas, de tipo orgnico Brevilneo, actitud voluntaria, sin facies patolgicas. Movimientos aparentemente normales, marcha normal, pleno estado de conciencia, sin ruidos ni olores anormales.Crneo: tipo normocefalo, central, con pelo de buena implantacin, insercin androide, color negro, liso, ondulado, con buena higiene, sedoso. A la palpacin sin exostosis ni endostosis, ganglios de crneo no palpables, con movimientos activos y pasivos en toda su extensin, bien coordinados y buen tono muscular Cara: tipo muscular, perfil ortopnatico, simtrica, con frente mediana, medianamente inclinada, sin lesiones aparentes, con pliegues cutneos transitorios simtricos, buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales con transiluminacin positiva.Ojo: parpados con estado de superficie normal y color igual al resto del rostro, con buen tono muscular, pestaas de implantacin normal, conjuntivas normales, cornea transparente, convexa y brillante, iris de color caf, pupilas redondas, reflejos pupilares presentes y normales agudeza visual no se realiz por falta de material, movilidad ocular sin alteraciones. Fondo de ojo normal, campimetra normal, agudeza de los colores sin alteraciones.Nariz: a la inspeccin nariz recta leptorrina, central, con buen estado de superficie, de color igual al resto de la cara, a la palpacin, con dolor en fosas nasales a expensas de la obstruccin nasal. A la inspeccin con lmpara, vestbulo con secrecin de moco existente, tabique central, mucosa rosa obscura, cornetes de tamao normal. Tabique central, con secrecin a expensas de obstruccin nasal. Boca: labios sin alteraciones, mucosas hidratadas y de consistencia normal, piezas dentarias presentes y completas con reparacin con resina el primer premolar superior derecho. Paladar sin alteraciones y de color rosa, lengua saburral sin heridas, piso de la boca sin anormalidades, secrecin salival normal.Odo: a la inspeccin pabellones auriculares ntegros, de tamao e implantacin normal, a otoscopia conducto auditivo externo permeable con un poco de cerumen, membrana timpnica integra, sin alteraciones, con presencia de cono de luz. Prueba de chasquido simtrica, Rinne con transmisin area mayor que sea, weber sin lateralizaciones y Romberg negativo. Cuello: endomorfico, con buen estado de superficie y color igual al del rostro, con movimientos del cuello normales, de buen tono muscular, ganglios, itsmo y lobulos tiroideos no palpables. Pulso carotideo homcroto y sincrnico al radial. Trax: A la inspeccin presenta un tipo de trax normilineo de tipo respiratorio costal inferior con buen estado de superficie con coloracin igual al resto del cuerpo amplitud y simetra en movimientos respiratorios con una FR de 24 respiraciones por minuto, aplexin y amplexacin superior, media e inferior simtricas con buena amplitud, adems de vibraciones vocales simtricas. A la percusin presenta un sonido claro pulmonar en ambos hemitrax. A la auscultacin, murmullo vesicular y transmisin de la voz simtricos en ambos hemitrax.Precordio: choque de punta no visible, pero palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la lnea mamaria y paraesternal. Ruidos cardiacos presentes, rtmicos, de buena intensidad y sin anormalidades. Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, estado de superficie normal, coloracin ms clara que en resto de cuerpo, abdomen mvil, con 10 ruidos peristlticos, si viceromegalias, rebote negativo. Genitales: no se realiz este estudio porque el pudor del paciente no lo permiti.Extremidades: miembros superiores: integras, simtricas, con movimientos posibles en toda su extensin, buen tono muscular, reflejos osteotendinosos presentes y sin dolores referidos.Miembros inferiores: integras, simtricas, con movimientos posibles en toda su extensin, buen tono muscular, reflejos osteotendinosos presentes y sin dolores referidos.

Diagnostico:Diferencial: rinitis viral, bacteriana o alrgica.Diagnstico: desconocido.Tratamiento: desconocido.