HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

Fecha de ingreso: 12/09/10 (1.30pm)

Fecha de entrevista y examen: 13/09/10

1. INFORMANTE:

Madre: María Guzmán, 24 años, primaria incompleta y el mismo paciente. Confiable.

2. FILIACIÓN: Yolvin Nieves Guzmán, varón, 6 años 10 meses, cursa el 1° grado de

primaria. Nacido el 07 de Septiembre del 2003. Procedencia: Caserío Mayasco – Virú.

3. SÍNTOMA PRINCIPAL: Mordedura de serpiente

4. TE: 3 horas F.I: Brusco Curso: Progresivo.

5. ENFERMEDAD ACTUAL:

3 h.a.i: Paciente se encontraba en su casa desayunando, pero como dejaba caer al

suelo la comida su mama lo resondro, por ello el niño se va comer solo atrás de su

casa y cuando se disponía a sentar en una llanta sintió que fue mordido en la mano

izquierda por una serpiente que estaba en la llanta, además presento dolor de

intensidad moderada en la zona de la mordedura y se dirigió a su mama en busca

de ayuda. Su madre la reconoce como “víbora” y con una barreta le aplasta la

cabeza llegando a matarla, la cual es traída al hospital por el papa.

2 h.a.i.: Es llevado al Centro de Salud de Virú, evidenciándose edema en la zona de

la mordedura con un diámetro aproximado de 3 cm así como calor en dicha zona.

No presento fiebre. Siendo referido al Hospital Belén de Trujillo para su manejo.

Funciones Biológicas:

Apetito: no hubo alteración durante la enfermedad.

Orina: sin variaciones, con las siguientes características: color amarillo, sin

turbidez.

Deposiciones: sin cambios, 1 veces al día.

Sueño: No hubo alteración

Sed: conservada

6. ANTECEDENTES PERSONALES:

A. FISIOLÓGICOS:

a) PRENATALES:

Madre de 24 años, paridad (3, 0, 0, 3), fue un embarazo controlado en el

centro de salud de Virú. Presento un episodio de ITU pero recibió tratamiento

completo.

b) NATALES:

Fecha de parto: 7/11/2003. Edad gestacional: 9 meses

Parto eutócico, institucional, en el centro de salud de Virú.

peso al nacer: 3 kg. Presento llanto inmediato, intenso y ausencia de cianosis.

c) POST-NATALES:

No presento signos de cianosis, ictericia, convulsión ni fue necesario el uso de

incubadora.

d) ALIMENTACIÓN: Lactancia materna: LME durante los 8 primeros meses, a libre

demanda. Inicio de la ablactancia a los 8 meses. Dieta actual: Desayuno: 1 vaso

de quaker con 2 panes. Almuerzo: Una porción de arroz, Lentejas, huevo frito y

taza de refresco. Cena: 1 plato de sopa de verduras (zapallo, zanahoria). Frutas:

manzanas y mandarinas.

e) INMUNIZACIONES: completas según refiere la madre, quien no trajo su carnet

de crecimiento y desarrollo.

B. PATOLÓGICOS:

EDA sin moco ni sangre pero con deshidratación a los 6 meses por lo cual fue

hospitalizado en Virú recibiendo solamente hidratación, este episodio se repitió a

los 9 m y al año.

No alergias, no intervenciones quirúrgicas ni transfusiones según refiere su mama.

7. HISTORIA FAMILIAR: Mama de 24 años, con primaria incompleta, ama de casa

referida como sana. Papa de 40 años con Primaria incompleta (4°Grado), agricultor,

alérgico pero no refiere a que sustancia. Tiene 2 hermanos de 10 años, 3 a y 6m

referidos como sanos.

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA: Vive en casa propia de 1 piso de adobe con techo

de caña y piso de tierra. No cuenta con servicios de agua ni luz. Utilizan pozo ciego el

cual está ubicado a 5m de su casa. Utilizan el agua del puquio para cubrir sus

necesidades. Crian gallinas y pollos en la parte de atrás de su casa.

Refieren que siempre se identifica a las serpientes en la chacra donde el niño pasa la

mayor parte del tiempo, entre ellas: “sanca ranca”, “corralona” y la “chacarilla”, siendo

la “víbora” la que se encuentra en los alrededores de las casas.

II. EXAMEN FÍSICO:

1. Signos Vitales

FR: 14 resp/min FC: 86 lat/min Tº(axilar): 36,8 ºC

2. Somatometría:

Peso: 22Kg Talla: 117 cm IMC: 17.54

P/E: 106.5%

T/E: 99.5%

3. Apreciación General

Paciente con REG, BEN, BEH, se encuentra OTEP, colaborador, en posición

decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente y con abocath en

mano derecha.

4. Examen Regional y por sistemas:

a) Piel y anexos: Piel trigueña, sin palidez, lisa y elástica. Presenta 2 lesiones

puntiformes en el borde lateral de la mano izquierda a nivel de la

articulación metacarpo y falanges, además presenta aumento de la

temperatura local desde los dedos hasta la mitad del brazo izquierdo. No

hay eritema.

b) Tejido celular Subcutáneo: TCSC de moderada cantidad. Presencia de

edema sin fóvea desde la articulación metacarpo falanges hasta la mitad del

brazo izquierdo. Presenta dolor a la digito presión hasta la mitad del

antebrazo. Ausencia de edema en el resto del cuerpo.

c) Ganglios linfáticos: Presenta ganglios a nivel de la cadena cervical

posterior izquierda palpable, móviles, indoloros y son menores de 1cm de

diámetro.

d) Cabeza: Cara:

Ojos

Párpados: Simétricos, con apertura ocular espontanea completa.

Conjuntiva palpebral: rosada. Conjuntiva bulbar : transparente.

Córneas: húmedas, sin opacidades, reflejo luminoso simétrico.

Pupilas: 3 mm de diámetro aprox. isocóricas, forma circular. Reflejo

fotomotor positivo.

Globos oculares: en posición primaria de la mirada, con movimientos

oculares conservados y escleras blanquecinas.

Fondo de ojo: No evaluado.

Boca:

Cavidad oral: Mucosa yugal y encías húmedas, ausencia de palidez,

sin lesiones. Paladar con sus estructuras anatómicas bien definidas,

ausencia de eritema o inflamación.

e) Tórax:

-Aparato Respiratorio: Movimientos respiratorios rítmicos y de regular

amplitud. Resonancia en ambos campos pulmonares. Buen paso de

murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

-Aparato Cardiovascular: Pulso radial y pedio rítmicos y palpables.

Primer y segundo ruido cardíaco rítmicos e intensos.

f) Sistema nervioso

Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo,

espacio y persona.

Función de Coordinación:

Pares Craneanos:

I: no evaluado

II: fijación y seguimiento de luz de linterna.

III, IV y VI: Funciones motoras de músculos oculares conservadas.

Movimientos oculares conservados. Reflejos fotomotor positivo, reflejo

consensual positivo. Ausencia de nistagmos. Pupilas: midriáticas de

3mm de diámetro aproximadamente. Forma regular: redondas,

isocóricas.

VII: Función motora conservada de músculos orbiculares de los

parpados, labio, risorio, bucinador: conservados. Movimientos faciales

conservados y simétricos.

VIII: audición conservada.

IX y X: Deglución conservada, reflejo nauseoso conservado.

XI: Función motora conservada.

XII: lengua en posición central con trofismo y función motora

conservadas.