HCP/HCT/VBD OPS/OMS 2002 JRA El dengue: ¿cómo vamos? Organización Panamericana de la Salud...

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

El dengue: ¿cómo vamos?

Organización Panamericana de la Salud

1902–2002Jorge R. Arias, Ph.D.

Celebrando 100 Años de la OPS

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Distribución de Aedes aegypti en

el mundo

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Reinfestación del Aedes aegypti 1930s 1970 2002

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito

• Financiamiento interno y externo adecuado para Financiamiento interno y externo adecuado para personal, insecticidas y equipo.personal, insecticidas y equipo.

• Enfasis en reducción de fuente.Enfasis en reducción de fuente.

• Insecticida residual eficiente.Insecticida residual eficiente.

• Programas centralizados, verticales con Programas centralizados, verticales con

organización militarista, supervición estricta y organización militarista, supervición estricta y

disciplina.disciplina.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Razones por el fracaso de la erradicación

• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.

• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.

• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.

• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.

• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.

• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.

• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.

• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.

• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.

• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.

• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es realista

• El problema eses de mayor magnitud que el de las campañas anteriores.

• Recursos insuficientes.

• Resistencia a los programas verticales así como al uso de insecticidas.

• Falta de insecticidas efectivos.

• Baja prioridad y falta de sostenibilidad.

• El problema eses de mayor magnitud que el de las campañas anteriores.

• Recursos insuficientes.

• Resistencia a los programas verticales así como al uso de insecticidas.

• Falta de insecticidas efectivos.

• Baja prioridad y falta de sostenibilidad.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Factores contundentes

• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares

• Urbanización desordenada de centros urbanos.• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y plásticos.• Deterioro o falta de servicios básicos.

• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares

• Urbanización desordenada de centros urbanos.• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y plásticos.• Deterioro o falta de servicios básicos.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

El Problema: Dengue

• Es un problema creciente.Es un problema creciente.

• El número de casos en las El número de casos en las Américas ha pasado de Américas ha pasado de 66,011 en 66,011 en 19801980, a más de , a más de 700,000 en 2000700,000 en 2000..

• Las acciones de control que se Las acciones de control que se están implementando no están están implementando no están funcionando.funcionando.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Incidencia de Dengue* 2001

0 casos (9 países)

ArubaBahamasBermudaIslas CaymánCuraçãoGuadalupeIslas Turkas & Caicos

1 a 9 (5 países)

Dominica St. Vincent & Grenadines

Jamaica

<1 (2 países)

* por 100.000 habitantes

10 a 99 (14 países)

Grenada

R.D.Antigua y BarbudaGrenadaIslas Vírgenes BritánicasMonserrat

Hawaii

Trinidad y Tabago

>100 o más (14 países)

Barbados

P.R.St. Kitts y NevisAnguilla

St. Lucia

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Centroamérica y México1995–2001

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dengue

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FHD

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Islas del Caribe1995–2001

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dengue0

100

200

300

400

500

600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FHD

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Países andinos1995–2001

Países andinos1995–2001

020,00040,00060,00080,000

100,000120,000140,000160,000180,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dengue

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FHD

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dengue

Países del Cono Sur1995–2001

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FHD

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Casos de dengue 1980–2001

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA Casos de dengue 1980–2001sin Brasil o Cuba (1981)

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Epidemias de dengue en las Américas

9 países

2000 2001

Hawaii

11 países

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Epidemias de dengue 2000–2002

Hawaii

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Epidemias de dengue 2002

2002

DEN-3

DEN-1

DEN-3

DEN-?

DEN-1 >250,000 casosDEN-

3

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

El Problema: FHD

• La tendencia de la FHD en las La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento.Américas es de aumento.

• La situación se va a poner peor La situación se va a poner peor antes de mejorar.antes de mejorar.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

1968 - 19805 Países: 60

Casos

1968 - 19805 Países: 60

Casos

Fiebre Hemorrágica de Dengue (FHD)

Fiebre Hemorrágica de Dengue (FHD)

1981 - 2001*28 Países: >93,000

Casos

1981 - 2001*28 Países: >93,000

Casos

* hasta 01/01/2002

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Casos de FHD, <1980–2001Casos de FHD, <1980–2001

6010

,312

3 0 8 12 35 97 86

2,68

2 3,64

62,

309

1,75

34,

189

4,72

38,

223

5,09

211

,783

12,3

695,

117

5,66

3

15,5

03

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

<1981

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

216

61

71

150

251

306

537

640

816

867

1,599

3,852

4,607

10,586

22,781 45,799

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000

**

FRG

GUT

JAM

PER

TRT

DOR

PR

ELS

HON

BRA

MEX

NIC

CUB

COL

VEN

Número de casos de FHD, 1981–2001

** todos los otros países

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

Cas

osCasos de FHD en Asia, 1955–1998

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

60

10312

3 0 8 12 35 97 86

26823646

23091753

41894723

8223

5092

1178312369

51175663

15503

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

<1981

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

Casos

Casos de FHD: Asia y las Américas

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Si tomamos los Si tomamos los primeros 18 años de primeros 18 años de registro de FHD en Asiaregistro de FHD en Asia (1955 a 1973) y (1955 a 1973) y

los los primeros 18 años de la ocurrencia primeros 18 años de la ocurrencia de FHD en las Américasde FHD en las Américas (1984 a 2001) (1984 a 2001)

después de la epidemia de Cuba, y después de la epidemia de Cuba, y comparamos las curvascomparamos las curvas, ,

lo que tenemos es lo siguiente:lo que tenemos es lo siguiente:

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

1 3 5 7 9 11 13 15 17

Primeros 18 años de FHD en Asia y en las Américas

Primeros años después del inicio de la FHD

(1955-1973) (1984-2001)

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

19681975

19771978

1981

1984

1982

1985

1986

1987

1988

La evolución de la FDH

2001

19911995

1995

1998

2000

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

0

20

40

60

80

1 10 100 1000 10000Casos

Let a

li dad

Casos de FHD vs. letalidad

1%

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Circulación del DEN-1 - 2000

Barbados

- 1999

Martinique

1998

Antigua y BarbudaDominicaMartiniquePuerto RicoSanta LuciaTrinidad y Tabago

1977

2002

2001

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Circulación del DEN-2

Islas Vírgenes BritánicasGranadaSt. Kits y Nevis

- 2000Barbados

MartiniquePuerto RicoSt. Vincent y las GrenadinasTrinidad y Tabago

1998

1981

2001

- 1999

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA


AnguillaArubaBarbadosPuerto RicoSt. Kits y Nevis

1998

Martinique

- 1999

1994

Islas Vírgenes BritánicasCuraçãoDominicaGuadeloupeMartinique

- 2000

2002

2001–2002

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA


BahamasBarbadosIslas Vírgenes BritánicasPuerto Rico

1981

DHF

Antigua & BarbudaTrinidad y Tabago

1998 - 1999 - 2000

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Países en riesgo de fiebre amarilla y brotes, 1985–2001

En riesgo

Notificación de brotes

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

1999

Municipalidades con epizootias y casos de FAMunicipalidades con epizootiasMunicipalidades con casos de FA

Municipalidades con Aedes

aegypti

Fiebre amarilla(FA)

2000

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

La mayoría de los obstáculos para el control del dengue

continúan siendo los mismos del pasado.

La mayoría de los obstáculos para el control del dengue

continúan siendo los mismos del pasado.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Los programas actuales no están progresando porque:

• La participación comunitaria en la prevención y control del dengue se limita a las demandas oficiales y nunca consiguen el apoderamiento de las comunidades;

Los programas actuales no están progresando porque:

• La participación comunitaria en la prevención y control del dengue se limita a las demandas oficiales y nunca consiguen el apoderamiento de las comunidades;

Obstáculos para el control del dengue

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;

• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;

• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;

• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidos por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;

• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidos por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• Poca capacidad de coordinación intersectorial

• Poca capacidad de coordinación intersectorial


El problema de dengue no es la única responsabilidad del

Ministerio de Salud.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• La investigación operacional sobre estrategias individuales o

comunitarias no han sido suficientes.

• La investigación operacional sobre estrategias individuales o

comunitarias no han sido suficientes.


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

¿Vacuna contra el dengue?

• No hay ninguna vacuna licenciada en este momento.

• Una vacuna eficiente tiene que ser tetravalente.

• Una vacuna atenuada tetravalente está siendo evaluada.

• Uma vacina efectiva, segura y de bajo costo no estará disponible en el futuro inmediato.

• No hay ninguna vacuna licenciada en este momento.

• Una vacuna eficiente tiene que ser tetravalente.

• Una vacuna atenuada tetravalente está siendo evaluada.

• Uma vacina efectiva, segura y de bajo costo no estará disponible en el futuro inmediato.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Participación comunitariaParticipación comunitaria

Oportunidades para el control del dengue

Acciones intersectorialesAcciones intersectoriales

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Acciones interse

ctoriales

Educación formal

Educación en la salud

Cambio de comportamiento

Comprom

iso

Casas saludables

Escuelas saludables

Medio ambiente

Ecoclubes

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Programa de Prevención y Control del Dengue y de la FHD

Componente de Comunicación Social

Organización Panamericana de la Salud

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

De dónde venimosDe dónde venimos

El El Plan ContinentalPlan Continental (1997) establece el (1997) establece el rol de la participación comunitaria y de la rol de la participación comunitaria y de la

comunicación socialcomunicación social como como componentes de los programas nacionales.componentes de los programas nacionales.

Además, se refiere a un Además, se refiere a un 10%10% para el para el presupuesto de este componente.presupuesto de este componente.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

De dónde venimos (2)De dónde venimos (2)

El El Plan Detallado de Acción para la Plan Detallado de Acción para la

Próxima GeneraciónPróxima Generación (1999) (1999)

refuerza los directivos establecidos para refuerza los directivos establecidos para

participación comunitaria y comunicación participación comunitaria y comunicación

socialsocial especificadas por el especificadas por el Plan Plan

ContinentalContinental..

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

De dónde venimos (3)De dónde venimos (3)

Vigilancia para planeamiento y respuesta

Reducción de la cargade la enfermedad

Cambio de comportamiento

La Estrategia Global para el Control de Dengue (2000) La Estrategia Global para el Control de Dengue (2000)

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Dónde estamosDónde estamos

• Fortalecimiento para la implementación del Fortalecimiento para la implementación del componente de comunicación socialcomponente de comunicación social en los en los programas nacionales. programas nacionales.

• Sensibilización para que el enfoque sea de Sensibilización para que el enfoque sea de cambio de comportamientocambio de comportamiento, , más que de difusión de información.más que de difusión de información.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Dónde estamos (2)Dónde estamos (2)

• Diseminación de la estrategia de Diseminación de la estrategia de cambio de comportamientocambio de comportamiento..

• Abogacía social en favor de Abogacía social en favor de acciones intra- e intersectorialesacciones intra- e intersectoriales para para minimizar problemas de salud ambiental minimizar problemas de salud ambiental (agua y manejo de residuos sólidos).(agua y manejo de residuos sólidos).

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Dónde estamos (3)Dónde estamos (3)• Resolución del Consejo DirectivoResolución del Consejo Directivo (OPS) [CD43.R4] (OPS) [CD43.R4]

para la prevención y el control del dengue basado para la prevención y el control del dengue basado en un documento técnico de trabajo.en un documento técnico de trabajo.

septiembre 2001septiembre 2001

• Asesoría para la conformación de un Asesoría para la conformación de un componente de comunicación socialcomponente de comunicación social basado en basado en participación comunitariaparticipación comunitaria..

MéxicoMéxico

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Dónde estamos (4)Dónde estamos (4)

• Apoyo a los países en la conformación de Apoyo a los países en la conformación de proyectos de participación comunitaria en dengueproyectos de participación comunitaria en dengue

Mesoamérica, Proyecto Post-MitchMesoamérica, Proyecto Post-Mitch

• Apoyo a los países para la inclusión del Apoyo a los países para la inclusión del componente de comunicación social basado en elcomponente de comunicación social basado en elcambio de comportamiento cambio de comportamiento

Países andinos, Carta de Guayaquil-2001 y Países andinos, Carta de Guayaquil-2001 y seguimiento 2002seguimiento 2002

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Adónde vamosAdónde vamos

Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de

las Américas

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

I.I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica.Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica.

II.II. Abogacía e implementación de Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación además de salud, ambiente y educación además de otros sectores como industria y comercio para otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, legislación y nuevos materiales, turismo, legislación y reglamentos.reglamentos.

III.III. Participación comunitaria eficaz.Participación comunitaria eficaz.

Estrategia integrada (Decálogo)

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

IV.IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, como suministro de agua, desecho de aguas residuales, manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados. manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados.

V.V. Atención al paciente dentro y fuera del sistema de Atención al paciente dentro y fuera del sistema de salud. salud.

VI.VI. Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos e muertes por FHD, serotipos circulantes).e muertes por FHD, serotipos circulantes).


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

VII.VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación. formal de educación.

VIII.VIII. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas.

IX.IX. Capacitación formal de profesionales y Capacitación formal de profesionales y trabajadores en salude (del área médica o del área trabajadores en salude (del área médica o del área social).social).

X.X. Preparación para emergencias, implantando Preparación para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a mecanismos y preparativos para hacer frente a brotes y epidemias.brotes y epidemias.


HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• RectoríaRectoríaManuales, Guías, Diretrices, ProtocolosManuales, Guías, Diretrices, Protocolos

• CapacitaciónCapacitaciónGerentes, trabajadores sociales, comunicadores, educadores, Gerentes, trabajadores sociales, comunicadores, educadores,

promotores etc.).promotores etc.).

• Alianzas operativasAlianzas operativasEcoclubes, industria, comercio, escuelas, medio ambienteEcoclubes, industria, comercio, escuelas, medio ambiente

• AsesoríaAsesoríaDiseño e implementación de planes regulares y/o de emergenciaDiseño e implementación de planes regulares y/o de emergencia

• ConsultoríaConsultoríaApoyo para la concretación de intervención de Apoyo para la concretación de intervención de

comunicación social y difusión de informacióncomunicación social y difusión de información

Estrategias¿Cómo vamos?

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

• MonitoreoMonitoreo Encuestas, Informes, Visitas de supervisión, etc.Encuestas, Informes, Visitas de supervisión, etc.

• EvaluaciónEvaluación Visitas técnicas, Informes, Talleres, Grupo Fuerza Tarea, etc.Visitas técnicas, Informes, Talleres, Grupo Fuerza Tarea, etc.

• Datos epidemiológicosDatos epidemiológicos Página Página WebWeb OPS, informes de casos de dengue OPS, informes de casos de dengue

Estrategias

¿Cómo sabemos cuando llegamos?

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JRA

• No es la bala mágicaNo es la bala mágica para poner freno al aumento para poner freno al aumento de número de casos de dengue y de FHD. de número de casos de dengue y de FHD.

• El individuo logra El individuo logra cambio decambio de comportamiento encomportamiento en etapasetapas. Hay que pasar de una etapa a otra . Hay que pasar de una etapa a otra en en secuenciasecuencia..

Componente de comunicación social

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Componente de comunicación Social Componente de comunicación Social

La La capacitación formalcapacitación formal de los de los proveedores de salud es punto central proveedores de salud es punto central (gerentes, comunicadores, trabajadores (gerentes, comunicadores, trabajadores sociales, educadores, promotores, etc.) sociales, educadores, promotores, etc.) para la para la nueva generación de programas nueva generación de programas

de prevención y control del denguede prevención y control del dengue..

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http://w

ww.paho.org/Project.asp?SEL=TP&LNG=ENG&CD=DENGU

HCP/HCT/VBD OPS/OMS 2002 JRA El dengue: ¿cómo vamos? Organización Panamericana de la Salud...

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