Hematuria y Proteinuria en Deporte

5/11/2018 Hematuria y Proteinuria en Deporte - slidepdf.com

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Hematuria, proteinuria y

ejercicio.• Escuela de Medicina

Deportiva• Hospital Clínic (UB)

• Dr. Xavier Valle



Anatomía y fisiología renal:

• Unidad, la nefrona, se

compone de: – corpúsculos, – túbulos renales.

• El corpúsculo renal secompone a su vezde: – cápsula de Bowman, – y ovillo capilar

(glomérulo).



Cápsula de Bowman:

• Dos hojas epiteliales:

– visceral, – y parietal, separadaspor el espacio urinario

de Bowman.



Ovillo capilar:

• Su pared está formadapor tres capas: – Endotelio fenestrado, – MBG:

• lámina rara interna,

• lámina densa,• lámina rara externa.

– Podocitos, célulasepiteliales adheridas a loscapilares por los pedicelos,capa visceral de CBslits.



Mesangio:

• Células dentro del

ovillo quedesempeñan 3funciones:

• macrófagos• formación de matrizmesangial

• regulado del filtradoglomerular, (célulascontráctiles).



Funciones renales:

• Eliminación de productosde desecho delmetabolismo nitrogenado.

• Regulación del equilibriohidroelectrolítico.

• Regulación del equilibrioácido-base.

• Función hormonal: EPO,1-25-OH-D3, Eje RAA.



Presión de filtración de orina

• 15-25 mmHg.

• Pf = K x [P oh – (Po +Pcb)]

– Pf = Presión de filtración – K = Coeficiente deultrafiltración

– P oh = P hidrostática de laorina

– P cb = P de la cápsula deBowman

– P o = P oncótica delplasma



Presión de filtración de orina

• La P de filtración se

mantiene constantemediante unmecanismo de

autorregulación quedepende de: – SNA

– Angiotensina II – PGE2 y F2



Patología renal y deporte:

• Es básico demostrar la presencia y gravedad

del proceso y establecer el diagnóstico correcto.• Anamnesis y EF son básicos.• Pero el estudio clínico de la función renal

depende principalmente de las pruebas delaboratorio: – valoración de la tasa de filtración glomerular (GFR), – análisis de orina, – determinación de las capacidades de conservación

de sodio y concentración de la orina.



El análisis de orina:• Inspección:

– Color• Tira reactiva:

– pH, – densidad, – glucosuria, – proteinuria, – hemoglobinuria, – bilirrubinuria, – leucocituria.

• Sedimento: – hematíes,

– leucocitos, – células epiteliales, – cilindros, – cristales.



Color:

• Transparente y con

ligero color amarillo(urocromos ypigmentos).



pH:

• Se suele medir con tirasreactivas.

• Un exceso de orina en latira produce que el bufferácido del reactivo de

proteínas contamina laprueba de pH bajos.• El valor normal del pH

urinario varía de 4 a 9,normalmente estácomprendido entre 5 y6,5.



pH urinario y ejercicio:• Los cambios de pH urinario durante y después

del ejercicio son importantes.

• Producción ácida durante el ejercicio que ha deneutralizarse: – neutralizados por los sistemas tampón, consumiendo

el bicarbonatoCO2 + H20 respiración, – riñón recupera el equilibrio inicial produciendo

bicarbonato y eliminando H+.

ORINA ÁCIDA POST-EJERCICIO.



Densidad:• Varía de 1003 a 1030.• Densidad varía con:

– Tª, – macromoléculas

(proteínas, contrastesyodados),

– valores extremos de pH

medidos por medio de tirasreactivas, (añadir 0,005 enorinas con pH mayor oigual a 6,5).

• Las tiras no valoran ladensidad derivada de lapresencia de glucosa yurea.



Osmolaridad:

• La osmolaridad depende del número de

partículas en solución, la densidad esproporcional tanto al número como al pesode las partículas presentes.

• La osmolaridad urinaria está determinadaprincipalmente por la ADH modificando la

reabsorción de agua en los túbuloscolectores.



Glucosuria:

• En condiciones normales, no debeaparecer glucosa en orina.

• Glucemias > 180 mg. glucosuria alsuperar el dintel máx. dereabsorción.

• En las tiras reactivas el ácido

ascórbico puede provocar falsospositivos.• La glucosuria es frecuente en

individuos sanos tras ejerciciosintensos y prolongados.

• Maratonianos (22%), presencia deglucosuria, que desaparecía a las12-18h.



Leucocituria:

• Los leucocitos aparecen en laorina en procesos intersticiales

y de vías (cuadros infecciosose inflamatorios).• Leucocituria de poca cuantía

se ve con la hematuria yproteinuria de las alt.glomerulares.

• Leucociturias de gran cantidad Piuria, su procedencia esde vías urinarias.

• La leucocituria en deportistasestá poco estudiada.



Proteinuria:



Proteinuria:

• Literalmente es laaparición de proteínas enla orina.

• La pared capilarglomerular es muy

permeable a los solutospequeños y al agua, peromuestra una

permeabilidad selectivapara moléculas másgrandes.



Factores que determinan la filtración de proteínas:

– Tamaño molecular: a menortamaño mayor filtrado.

– Carga eléctrica molecular(polianión molecular):moléculas con carga

negativa se filtran menos. – Hemodinámica renal: a

menor flujo renal, mayor

filtración y excreción deproteínas.

P í i 150 /d



Proteínas en orina < 150 mg/d:

– st. albúmina sérica, – Ig (A y G), – cadenas ligeras kappa

y lambda,

– B2 microglobulinas, – proteínas de bajo PM(isoenzimas de laamilasa M, lisozimas,ribonucleasa).



• La membrana basalglomerular detiene la my

parte de proteínas, unapequeña parte es filtraday posteriormentereabsorbida en túbulo.

• La excreción aumentacon: – Fiebre,

– ejercicio, – frío, – embarazo.



• Siempre que la proteinuria sea positiva enorina debe realizarse una determinacióncuantitativa en orina de 24h. y laclasificamos en: – leve, menos de 1g/d

– moderada, 1-3,5 g/d – grave, más de 3,5g/d.

• La eliminación de 30-300 mg/d dealbúmina se denomina microalbuminuria.



Proteinurias glomerulares:

• Las más frecuentes.• Por aumento anormal de

la permeabilidad de lamembrana basal.

• Con alto % de albúmina.• Diferenciamos:

– prot. selectivas (rica enalbúmina),

– prot. no selectivas (cuandoel glomérulo permite elfiltrado de proteínas de altoPM (Ig).



Proteinurias tubulares:

• Por disminución de la

reabsorción de lasproteínas filtradas.• Peq. cantidades de

albúmina y st.globulinas de bajo PM(B2 microglobulinas),



Proteinuria por sobrecarga;• Se produce cuando

aumenta de modo

anormal laconcentraciónplasmática de

cadenas ligeras deproteína ( prot. deBence-Jones,mioglobinuria,hemoglobinuria ylisozimuria).



La proteinuria aislada se divide:

• P. transitoria (4-7%).

• P. Ortostática (2-5%).

• P. persistente.

Proteinuria transitoria (4 7%):



Proteinuria transitoria (4-7%):

• Reversible y no es unaevidencia de enfermedad renal.

• Puede ser provocada por: – ejercicio intenso, (se ve en

esfuerzos máximos de duracióncorta y endurancia), – fiebre,

– convulsiones, – infecciones, – IC.

Proteinuria transitoria (4 7%):



Proteinuria transitoria (4-7%):

• Patogénesis: – Aumento de la permeabilidad

glomerular provocado por laAngiotensina II y la Norepinefrina.

– Relación entre radicales libres ylesión glomerular, se cree que ladisminución de enzimaseliminadoras de radicales libresen algunas nefritis es motivo de

alteraciones glomerulares,(ejercicio aumento producciónde radicales libres).

Proteinuria ortostática (2 5%):



Proteinuria ortostática (2-5%):

• Proteinuria en bipedestación ydeambulación que desapareceen decúbito (prot < 1g/d).

• Diagnóstico: colección deorina separada en el periodode descanso nocturno ydurante la actividad diarianormal.

• Patogenia: desconocida y esuna condición benigna a largoplazo cuando se presenta de

forma aislada.



Proteinuria persistente:

• Refleja un trastornorenal sistémico. Deberealizarse una biopsiarenal o indagar enotras causasextrarrenales.



Proteinuria y ejercicio físico:• El ejercicio físico induce

profundos cambios en la

hemodinámica renal y en laexcreción de proteínas.• En una maratón por ejemplo la

proteinuria puede alcanzarniveles de 2mg/min.

• La proteinuria postejercicio serelaciona directamente con:

– la intensidad, – [lactato] plasmático.



Proteinuria y ejercicio físico:

• Se han realizado estudios consustancias de diferente PM,

para valorar las modificacionesde filtración glomerular asícomo en la reabsorción

tubular, para localizar el sitiopreciso de las alteraciones.




• Ejercicios intensos ycortos alteran más lafiltración glomerular.

• La endurancia altera tanto

el glomérulo como lareabsorción tubular.• Factor edad dependiente,

a mayor edad mayorproteinuria.




• Algunos autores sugieren quedurante el ejercicio se

disminuye la barreraelectroestática en lamembrana basal glomerular

(MBG), por aumento de ácidosorgánicos (lactato, piruvato) ydescenso del pH, facilitando lapermeabilidad de la MBG aproteínas de mayor PM.



Hematuria:



Hematuria:

• La orina normal contienemenos de 3 hematíes por

campo.• Se define hematuria

como la presencia de 3 o

más glóbulos rojos porcampo, MO 40x (exceptoen pacientes

cateterizados y mujeresmenstruando).



Detección de hematuria:

• Inspección.

• Tiras reactivas.

• Estudio microscópicodel sedimento

urinario.



Inspección:• Solo es detectable a

simple vista cuando

contiene más de 5 ml desangre por litro de orina.• Puede confundirse con

pigmenturia, por lo quees obligada suconfirmación.

• Para el estudio de lamicrohematuria lainspección no tiene valor.

Ti i



Tiras reactivas:

• Inconvenientes: – No dif.

hematuria/hemoglobinuria/ mioglobinuria, (hematuriareacción punteada).

• El captopril disminuye lasensibilidad de la tiraFalsos -.

• Las peroxidasasbacterianas y la povidonayodada Falsos +.



Estudio microscópico:

• Hematuriamacroscópica.

• Hematuria

microscópica.



Hematuria macroscópica:• Hematuria macroscópica

> 500.000 hematíes/min).

• Importante diferenciar: – hematuria renal, (marrón

oscuro), – hematuria de vías, (color

rojo, con o sin coágulos).• La cuantificación de la

hematuria (urocrito) es de

utilidad en el seguimientode una hematuriamacroscópica importante.



Hematuria microscópica:

• Hematuria microscópica,reacción positiva asangre de la tira reactivao por la presencia de másde 3 hematíes/campo

microscópico• Tira reactiva: sensibilidad

casi del 100% y

especificidad del 65-99%.

H t i i ó i



Hematuria microscópica:

• Falsos negativos conorinas de pH inferior a 5.

• Falsos positivos por lapresencia de agentesreductores en la orina: – contaminantes,

– peroxidasas de origenbacteriano. – La ausencia de hematíes

en el sedimento urinario +reacción positiva a sangre

en la tiraposiblediagnóstico dehemoglobinuria omioglobinuria.

Fisiopatológicas de la hematuria



del atleta: • La intensa actividad física provocaimportantes cambios en el tracto

urinario.• Un 24.4% de maratonianos +hematíes en la orina, sindismorfismos y con VCM normal,lo que sugiere un origen de víasurinarias bajas.

• Los cambios urinarios

desaparecen en la semanasiguiente. Y ocurre tanto dedeportes de contacto como de nocontacto.




del atleta: • Factores potencialescausantes: – isquemia renal, – traumas vesicales o renales,

– AINES, – deshidratación, – aumento del GC,

– mioglobinuria, – y la peroxidación de hematíes.




del atleta: • Traumáticas(renales y/ovesicales):microimpactos

repetidos. Teoríapared posterior-basevesical.




del atleta: • No traumáticos: – Hipoxia renal: VC de

los vasos esplénicos yrenales porredistribución del

GC

isquemialesión de la nefrona aumento de lapermeabilidad

glomerular aumentode eritrocitos yproteínas en orina.




del atleta: • No traumáticos: – Aumento de la P de

filtración: VC de laarteriola eferenteglomerularaumento

presión de filtraciónaumento de laexcreción de proteínas

y hematíes en la orina.

Diagnóstico:



Diagnóstico:

• Anamnesis y EF que oriente ala causa de la hematuria.

• Es obligado realizar undespistaje para descartar otrascausas antes de atribuirla alejercicio.

• La localización de lahemorragia se basafundamentalmente en la H. Clx.y en las pruebas analíticas y

radiográficas. Un estudioadecuado de la orina evitamuchas veces exploracionesinvasivas innecesarias.

Diagnóstico:



Diagnóstico:

• Hematurias parénquimatosas,(hematuria alta): – hematuria de toda la micción y sin

coágulos por acción de la uroquinasa,con hematíes dismórficos.

– proteína, – cilindros granuloso, hemáticos. Esta

hematuria total y sin coágulos no seacompaña de ningún signo funcional,ni dolor, ni casi nunca molestiasurinarias.

• Requiere descartar otras causasmediante UIV o ECO, urocultivo y,probablemente, biopsia renal.

• La UIV suele ser normal.

Diagnóstico:



Diagnóstico:

• La hematuria de los deportistas tienenormalmente un curso autolimitado ybenigno.

• Riesgo de anemia en los atletas decompetición.

• La hematuria y proteinuriarelacionadas con el ejercicio sonrelativamente comunes y presentandiagnóstico de exclusión.

• Atletas con hematuria o proteinuriapostejercicio no tienen una mayor

predisposición a desarrollarenfermedad renal pero debenseguirse para excluir el desarrollo deun problema subyacente significativo.

Hemoglobinuria:



Hemoglobinuria:

• La hemoglobinuria seasocia generalmente ahemoglobinemia y elsuero adquiere un colorrosado.

• La hemoglobinuria de la

marcha: está en relacióncon microtraumatismosde la planta del pie alcorrer o caminar sobresuperficies duras. Lahemoglobina en orinaaparece de 1-3h. post-ejercicio.

Mioglobinuria:



Mioglobinuria:

• No se acompaña decoloración del suero y

su diagnóstico debeser sugerido por: – traumatismos.

– ejercicio excesivo, – polimiositis, – venenos (mordedura

de víbora), – rabdomiolisis de

origen diverso.

Mioglobinuria:



Mioglobinuria:

• Elevación en sangrede CPK y de otrasenzimas muscularesa las 24-48h, apoya la

sospecha diagnósticade mioglobinuria.• Es más frecuente en

sujetos noentrenados.

Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:



• ENDÓGENAS:• Mioglobinuria

• Hemoglobinuria• Bilirrubinuria• Porfirinas (porfirias)• Melanina (melanomas)

• Ácido homogentísico(alcaptonuria)

• EXÓGENAS:• Alimentos: remolacha

(Betacianina), moras, ruibarbo.• Analgésicos: antipirina,

fenacetina.• Anticoagulantes: warfarina,

fenidiona• Anticonvulsivantes:

difenilhidantoina, fensuximida.• Sedantes: sulfonal

• Antiparkinsoniano: levodopa• Relajantes musculares:metocarbamol

• Venenos



Y suprincesaaaaaaaaaaaa!!!!!

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