Hemodilución normovolémica aguda

Hemodilucin

normovolmica aguda

F Javier Alonso Garca

Supervisin Dr. J. Navarro

Servicio Anestesiologa y

Reanimacin HGUA

Introduccin

Se estima que ms del 50% transfusiones sanguneas se realizan

en el periodo perioperatorio: papel importante del anestesilogo.

En los ltimos aos a aumentado el inters por el desarrollo de

TECNICAS ALTERNATIVAS DE AHORRO DE SANGRE, por:

- Riesgos asociados a transfusin homloga

(infecciones vricas, reacciones alrgicas).

- Aumento de la demanda de sangre y/o derivados.

- Disminucin de la disponibilidad de donantes.

Tcnicas de ahorro de sangre

intraoperatorio

MEDIDAS NO

FARMACOLOGICAS

Normovolemia.

Reposicin fluidos.

Posicin paciente.

hTA controlada.

Normotermia.

Tcnica quirrgica.

MEDIDAS

FARMACOLOGICAS

Aprotinina.

Antifibrinolticos.

Desmopresina.

Hierro iv.

Transportadores

artificiales de oxgeno (perfluorocarbonos,

Factor VII recomb.,

estrgenos conjugados)

AUTOTRANSFUSION

Hemodonacin

predepsito.

Hemodilucin

normovolmica

aguda (HNA).

Recuperadores de

sangre.

Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management

Lawrence Tim Goodnough, and Aryeh Shander

January 2013 Volume 116 Number 1 Society of Cardiovascular Anesthesiologists

Hemodilucin

normovolmica

aguda

Definicin

Consiste en la extraccin de cierta cantidad de sangre y su sustitucin por fluidos, a fin de

mantener la normovolemia, inmediatamente antes o poco despus de la induccin

anestsica con el objetivo de reducir la prdida de glbulos rojos y otros constituyentes del

plasma durante el acto quirrgico.

Tcnica: Volumen a extraer

V = VSE (Hto i - Hto f)/ Hto x

VSE: 65ml/kg para la mujer y 75ml/kg en el hombre.

Hto i: hematocrito previo a la ciruga

Hto f: es el hematocrito deseado, se recomienda 25-30%.

Hto x: hematocrito promedio resultado del Hto i y Hto f.

Ejemplo: paciente 70kg con un volumen de sangre estimado 4900ml (se redondea a 5000ml), un primer hematrocrito de 45%, y un hematocrito

deseado de 30%: V = 5,0 x (45-30)/37,5 = 2.0 litros.

La cantidad de sangre eliminada depender:

1. Volumen inicial de sangre del paciente.

2. Tolerancia del paciente a la anemia aguda

resultante de la tcnica PRINCIPAL FACTOR LIMITANTE.

3. Las necesidades de sangre anticipadas.

Tcnica: Cundo y cmo

Se inicia antes o inmediatamente despus

de la induccin de la anestesia, pero antes

de la ciruga (fase hemorrgica).

La sangre se extrae a travs de un acceso

venoso de grueso calibre por gravedad

para evitar la friccin de las plaquetas.

Tcnica: Dnde se almacena

Se almacena en bolsas

con anticoagulante a

temperatura ambiente

hasta 8 horas (si no se

utiliza, almacenar a 1-

6C 24h mximo) con

el etiquetado de uso

autlogo exclusivo.

Tcnica: Reposicin

Reposicin simultnea con:

1. Soluciones cristaloides: 3ml por cada ml sangre extrada.

2. Soluciones coloides: 1ml por cada ml sangre extrada.

Ventaja de los cristaloides:

Capacidad de eliminar el exceso de lquido con la

administracin de diurticos, antes de la transfusin.

Teniendo en cuenta que el edema perifrico en estos

pacientes es frecuente (2 hipoalbuminemia aguda dilucional

y los cambios hdricos)

Tcnica: Cundo transfundimos

Lo ideal es al finalizar la intervencin.

Tras ceder una prdida hemtica importante o antes, si se indica.

La estimacin de la prdida de sangre y las determinaciones seriadas del

hematocrito sirven de gua para las necesidades de transfusin.

Las unidades se devuelven en ORDEN DE

COLECCION (1 unidad hto y plaquetas mas altos junto con factores de coagulacin sin diluir, se administra la primera)

Tcnica: Cmo transfundimos

Cambiar la secuencia si: Se prev no transfundir todas las bolsas.

Paciente hipervolmico tras los coloides.

Respuesta inadecuada a diurticos tras cristaloides.

A PARTIR DE AHORA

Fisiologa cardiovascular durante la HNA.

Tolerancia de diferentes rganos a la HNA.

Efectos sobre la coagulacin.

Utilidad y beneficios.

Indicaciones y contraindicaciones.

Complicaciones.

Fisiologa cardiovascular

durante la HNA

BASES FISIOLOGICAS

Hematocrito y viscosidad relacin directamente proporcional.

Viscosidad se vincula con el flujo sanguneo (cizallamiento).

El flujo sanguneo r/c:

- directamente velocidad sangre.

- inversamente dimetro de los vasos sanguneos.

La sangre se aleja del corazn:

dimetro velocidad = constante el flujo sanguneo.

Efectos indeseables

Desciende la concentracin

de hemoglobina.

Desciende el contenido de

oxgeno arterial.

Disminuye la disponibilidad

de oxgeno.


durante la HNA

Mecanismo compensador

Aumento del GC a expensas

del volumen sistlico (si aumenta FC es mas por hipovolemia que

por estimulacin simptica)

Cambios reolgicos:

- Disminuye la viscosidad.

- Mejora microcirculacin.

- Redistribucin del flujo.

- Vasodilatacin (ON).

- Disminucin de resistencias.

Aumento de la capacidad

extraccin de oxgeno.

El consumo de oxgeno se mantendr siempre

que el valor de hemoglobina se mantenga dentro

de un rango (5g/dl en voluntarios sanos).

En valores bajos extremos de hemoglobina, el

consumo decrecer, aumentando los valores de

lactato y descenciendo la pO2 tisular, indicando

insuficiente oxigenacin.


durante la HNA

Tolerancia de diferentes

rganos a la HNA: Corazn

Hb final

A nivel experimental:

RATAS: Hto crtico 15%, descendar el consumo y la

oxigenacin intestinal.

CERDOS: Hto crtico 10%, la serosa intestinal se

compromete mientras que la mucosa a partir del 17%.

PERROS: Hto crtico 17%, no decrece el consumo

esplcnico.

CONEJOS: Hto 5% no dao duodeno ni heptico.

Tolerancia de diferentes rganos a

la HNA: rganos esplcnicos

La funcin cognitiva y la memoria decrecen con niveles de

Hb < 7g/dl durante la HNA, y se restauran al da siguiente de la

retransfusin autloga.

Secundarios a la disminucin de la disponibilidad de oxgeno.

Situacin que puede revertirse si aplicamos mas oxgeno,

aumentando la disponibilidad, la fraccin inspirada y la pO2.


rganos a la HNA: SNC

La edad por s misma no limita la

tolerancia a la hemodilucin

normovolmica moderada.


rganos a la HNA: Ancianos

Efectos sobre la coagulacin

Las alteraciones dependen del tipo de fluido empleado para el reemplazo de volumen y

del grado de hemodilucin alcanzado.

La disminucin de los factores de coagulacin (firmeza del cogulo y/o generacin de

trombina) y las plaquetas pueden ser un limitante mayor que los propios valores bajos de

hemoglobina.

Impact of experimental haemodilution on platelet

function, thrombin generation and clot firmness: effects

of different coagulation factor concentrates

Carolina Caballo, Gines Escolar, Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez

Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia

Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.

Servicio hematologa y anestesiologa H. Clinic Barcelona.

Bload transfus DOI 2012



Ocho voluntarios sanos

Interaccin plaquetaria

Firmeza cogulo (tromboelastograma)

Generacin de trombina

Fibringeno

PCC

rFVIIa

Crioprecipitados

Salino isotnico

Ringer lactato

Plasmalyte

HES 130/0,4 (Voluven)

Albmina 5%

Gelatina (Gelafundina)

HEMODILUCIN AL 30% Y 60%


Una hemodilucin 30%, con cualquier

cristaloide o coloide, reduce la

interaccin plaquetaria.

Ningn concentrado mostr efectos

favorables en la compensacin del

defecto plaquetario.

Influencia en la interaccin plaquetaria


Depende de la intensidad de la hemodilucin.

Los coloides reducen ms la firmeza del cogulo

que los cristaloides.

HES 130/0,4 demostr ser el expansor con el

efecto ms perjudicial (p


Retraso alto con solucin salina, plasmalyte,

HES y albmina 5%.

Retraso ligero con Ringer lactato y gelatinas.

RESULTADOS NO ESTADISTICAMENTE

SIGNIFICATIVOS (p


Ningn concentrado mostr efectos favorables en la

compensacin del defecto plaquetario.

Fibringeno y crioprecipitados mostraron eficacia en

la mejora de la firmeza del cogulo.

PCC, rFVIIa y crioprecipitados ejercen accin

favorable sobre la generacin de trombina.

Efecto de los concentrados/compensadores

Utilidad y beneficios

Elimina test previos a la administracin de sangre autloga. coste adicional de pruebas cruzadas. Elimina riesgos de la transfusin alognica (infecciones, reacciones

transfusionales)

Disponibilidad de sangre fresca completa con factores de coagulacin y plaquetas (no sufre alteraciones bioqumicas secundarias al almacenamiento)

la perdida eritrocitaria durante el sangrado (por disminuir Hto). Mejora la perfusin tisular por de la viscosidad. Evita la hipotensin secundaria a la administracin de sangre

refrigerada.

Evita errores de administracin. Enfermedades sistmicas, tumorales o bacteriemia no la contraindican. Uso en emergencias quirrgicas.

Eficacia

La mayora de los estudios que comparan

HNA con donacin autloga

preoperatoria o con administracin de

eritropoyetina muestran

eficacia equivalente,

pero la HNA genera menor costo.

Seleccin de pacientes

Prdida estimada sangunea >1.500ml o equivalente

al 20% del volumen sanguneo.

Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.

Pacientes sin contraindicacin.

Testigos de Jehov.

En pacientes con grupos sanguneos de difcil

obtencin.

Contraindicaciones

Hb < 7-8g/dl.

Hemoglobinopatas asociadas con hemlisis.

Enfermedad cardiaca isqumica descompensada.

Enfermedad pulmonar grave con hipoxia crnica.

Insuficiencia renal.

Coagulopata asociada con sangrado activo.

Disminucin de factores de coagulacin por

alteracin heptica.

Consumo reciente de anticoagulantes.

Complicaciones

Alteracin de la formacin del tapn plaquetario,

aumento del tiempo de sangrado.

Edema sistmico y en menor medida pulmonar.

Isquemia miocrdica por aumento de GC.

Hipoxia cerebral, evitar hiperventilacin

(vasoconstriccin cerebral).

Conclusiones

HNA es una tcnica igual de eficaz que

otras tcnicas de ahorro de sangre pero

con menor coste.

Conclusiones

Prdida estimada sangunea >1.500ml o

equivalente al 20% del volumen sanguneo.

Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.

Pacientes sin contraindicacin.

Conclusiones

Factores limitantes

1. La tolerancia clnica a la anemia aguda.

2. La alteracin de la coagulacin y las

plaquetas.

Conclusiones

La tolerancia clnica a la anemia aguda.

Cuidado en cardiopata isqumica

Desencadena de isquemia miocrdica

taquicardia?

Conclusiones

La alteracin de la coagulacin y las plaquetas

Reduccin interaccin plaquetaria (no til fibringeno,

PCC..) con aumento tiempo sangrado.

Reposicin con cristaloides (RINGER) o coloides

biolgicos (albmina).

No se recomienda usar HES (Voluven).

Fibringeno y PCC (firmeza del cogulo y trombina).

Bibliografa

Impact of experimental haemodilution on platelet function, thrombin generation and clot

firmness: effects of different coagulation factor concentrates Carolina Caballo, Gines Escolar,

Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia

Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.Servicio hematologa y anestesiologa

H. Clinic Barcelona.Bload transfus DOI 2012

Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management Lawrence Tim

Goodnough, and Aryeh Shander January 2013 Volume 116 Number 1 Society of

Cardiovascular Anesthesiologists

Hemodilucin normovolmica aguda (HNA) Dra. Carmen Beatriz Gmez Fundacn Favaloro

Simposio 2012 volumen 70 n1.

Actitud normovolemic intraoperative hemodilution Arthur J Silvergleid Update April 2012

Tcnicas de ahorro intraoperatorio de sangre, A Becerra. Servicio de Anestesiologa y

Reanimacin. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.

Hemodilucin Normovolmica Aguda. Dr. Jean Francois Baron. Anestesilogo H. Broussais,

Francia. Simposio internacional del uso de la sangre y derivados ao 2000.

Acute normovolemic hemodilution Giorgio Oriani a, Marco Pavesi b, Alessandro Oriani c,

Ilaria Bollina Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 269274

Hemodilución normovolémica aguda

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