Hemodinámica hepática y TIPS, ¿Cuándo? · Historia natural cirrosis Gravedad HP Gradiente de...

Hemodinámica hepática y TIPS, ¿Cuándo?

Michel Blé Caso, MD, MSc, FEBGHCentro Médico Teknon

Barcelona, España

Hipertensión portal

Bosch J, Nature Rev. 2009

Gradiente de presión venoso

hepático (GPVH)

Historia natural cirrosis

Gravedad HP

Gradiente de presión venosa hepática

Hemodinámica hepática (cVSH)

1-5 mmHg - normal

> 5 mmHg – Hipertensión portal

Hipertensión portal

Bogdan Procopet et al, JGLD, 2013Adaptado de: Bogdan Procopet et al, JGLD, 2013

GPVH

Progresión de VHC Recurrencia de VHC post-TOH

Riesgo de descompensaciónAscitisVarices esofágicasRiesgo de CHC

Riesgo de hemorragia variceal

Elevada mortalidad

Fallo control hemorragia

Elevada mortalidad en

HAA

Bhogal, Clin Liv Dis. 2013Boyer TD, Hepatology. 2005

Garcia-Tsao, Semin Interv Radiol. 2005

Volumen esplácnico

Descompresión del sistema portal

TIPSTransjugular intrahepatic portosystemic shunt

Disminuir GPP <12 mmHg

Indicaciones

Early-TIPS(1A)

Ascitis refractaria

(1A)

Sd. de Budd-Chiari

Varices ectópicas y GHTPHidrotórax

hepático refractario

Sd. hepato-renal 1

TVP u oclusión de venas hepáticas

HV incontro-lable o re-sangrado

TIPSTransjugular intrahepatic portosystemic shunt

Contraindicaciones

Absolutas

MELD 18 EH grado > 2

Bil >4 mg/dL Ins. cardiaca derecha

Child >13 HPT pulmonar >45 mmHg

Creat >3 mg/dL Prevención 1ria HV

Sepsis grave Obstrucción biliar

Cavernomatosis portal sin “landing zone”

Poliquistosis hepática extensa

Contraindicaciones

Relativas

CHC Central - trayecto TIPS

Coagulación INR >5 o plaquetas <20,000

EH grado > 2

PBE

Oclusión completa de venas hepáticas

Hipertensión pulmonar moderada

Angeli, J, Hepatol 2019. 1. D’Amico, Al&Pharm Ther. 20142. Chalasani, Am J Gastro. 2003

EASL, J, Hepatol. 2018

2da descompensación

en cirrosis (15%)1

Mortalidad 15-20%2

TIPSHemorragia VVEE

1. García-Tsao, Hepatol. 20172. Augustin, ClinGastHep. 2009

EASL, J, Hepatol. 2019

10-15% - Grupo alto riesgo - Fallo control hemorragia e o re-sangrado1

Mortalidad 39%2

TIPSHemorragia VVEE

Hemorragia varicealGrupo de alto riesgo

Alto riesgo en 1 año

Re-sangrado - 50%

Muerte - 40%

GPVH >20 mmHg


Moitinho, Gastroent. 1999

Monescillo, Hepatol. 2004


Ripoll, Hepatol. 2005Lecleire, JClinGast. 2005

Bhamba, Gut. 2008García-Pagán, NEJM 2010Monescillo, Hepatol 2004Reverter, Gastroent 2014

Child C1

Child B9 + HA1

GPVH >20

mmHg

MELDre>193Shock

TVP

CHC


TIPS preventivo (early-TIPS)

“Prevenir el fracaso y la recidiva para

mejorar la supervivencia”

¿Qué es el TIPS preventivo “early-TIPS”?

TIPS colocado en un paciente de alto riesgo

Posterior a la estabilización

Después del tratamiento con vasoactivos + LEB

Antes de que ocurra el fracaso - TIPS preventivo

Lo más pronto posible – “early”

- 24 a 72 h

García-Pagán, NEJM. 2010



n= 63

Child C<14B7-9 c/HA

n= 31

Vasoactivos+ LEB

n= 32

Early-TIPS (rPTFE)

TIPS preventivo Control sangrado y re-sangrado


50 %

97 %

6 sem


67 %

96 %

60 %

86 %

6 sem 1 año

TIPS preventivoSupervivencia


TIPS preventivo Encefalopatía


TIPS preventivo Efectos adversos

García-Pagán, J Hepat. 2013


Thabut, Jhepatol 2018

TIPS preventivo (early-TIPS)Aplicabilidad

n= 26 n= 32n= 58 21 (36%) centros

c/TIPS

Solo 8 (14%)

indicaban TIPS en su

práctica clínica


Razones para no utilizar early-TIPS en los pacientes elegibles:

No disponibilidad local (45%)

No confianza en TIPS (34%)

Otros (21%)

**80% indicaciones de TIPS –> 2 centros

En 32 centros sin posibilidad de colocar TIPS:

Distancia media a centro con disponibilidad: 43.1 km (max: 107 km)

Si >50 km → traslado x helicóptero

Tiempo medio hasta centro con disponibilidad: 94 min



Se sugiere no diferencia en supervivencia

Child C vs B9+HA (p = 0.46)

- No conclusiones firmes

- No tratamiento según Baveno V

- TIPS pacientes menos graves (sesgo selección

medicos)

- Minoría de pacientes con TIPS y además post-72H


Hernández-Gea, Hepatol 2018



66 TIPS

10% 605

Drug+Endo

92 no TIPS

No disp

No creencia

158 de

centros

c/TIPS

513 de

centros

sin/TIPS

671 con HV

Alto riesgo

sin crit exc


Total

Child C

Child B + HA

Fracaso y recidiva


Encefalopatía Hepática

Total

Child B + HA

Child C


Total

Child C

Child B + HA

Ascitis


Total

Child C

Supervivencia libre de TOHChild B9 + HA

TIPS preventivoConclusiones


Identificar Grupo de Alto Riesgo al IngresoChild C, Child B+HA, MELD >19

TIPS preventivo mejora pronósticoReduce el fracaso y recidiva

Desarrollo de ascitis

No > riesgo de EH

Child C - Mejora supervivencia → NNT 4

Child B9 + HA – Reduce el fracaso y recidiva, mejor control de ascitis pero no mejoría en la supervivencia.

Actualizar guías de práctica clínica hospitalarias.

Si no se dispone de los recursos necesarios en el hospital, crear los circuitos necesarios para remitir estos pacientes a centros de referencia.

TIPS preventivoConclusiones

869 HemVar

alto riesgo2 RCT

2 Observac

169

TIPSprev

692

Vasoact+LEB

Grupos Bajo Medio Alto

n 46 68 55

Superv 1a 91 83 55

Grupos Bajo Medio Alto

n 383 124 185

Superv 1ª 70 53 44

Edad >65

Creat >1.3

Child >12

Alcohol

Angrisani, Comunicación oral AEEH 2019

Angeli, J, Hepatol. 2019

TIPS de Rescate/Emergente

TIPS de Rescate/Emergente

TIPS controla sangrado 95% - VE y VG3

Mortalidad 30-50%1

- Deterioro función hepática x re-sangrado

Reglas de futilidad

No usar en pacientes con Child >13

1. Bosch, J Hepat. 20012. Franchis, Baveno V, J Hepat. 2015

3. Garcia=Tsao, AmJGast. 2007

Sauebruch, Gastroent. 2015Holster, Hepatol. 2016

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018

Pro

Mejor que EBL + BB

Contra

> riesgo EH

No > superv

TIPSPrevención re-sangrado

*Siempre y cuando no existan contraindicaciones absolutas

Recomendaciones

Se recomienda la terapia combinada de NSBBs + EBL I 1

Se recomienda la colocación de TIPS cubiertos en pacientes que continúan siendo intolerantes a los NSBB *

III 1

Pro

> 90% éxito sangrado inicial y re-sangrado1,2

Contra

> riesgo EH

= SupervivenciaTIPSSi fallo o contraindicación

EBL+BB

TIPSPrevención re-sangrado

TIPS vs cianocrilato3

1. Chau. Gastroent 1998 2. Barange. Hepatol. 1999

3. Lo, Endoscopy 2007

TIPSVarices gástricas

Pro

> 90% éxito control

sangrado inicial y

re-sangrado1,2

Contra

> riesgo EH

No > supervivencia

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