Anemia de células falciformes:Complicaciones agudas

BarcelonaSeptiembre 2013

Dra. Susana RivesHematología PediátricaHospital Sant Joan de Déu

Caso 2

Niña 15 meses con anemia falciforme. Decaimiento importante. Gastroenteritis. Bazo aumentado de tamaño y duro. Hb 5 g/dL. Reticulocitos 30%

¿Transfusión?

¿Qué cantidad?

¿Urgente?

Caso 1

Caso 3

Adolescente 16 años con anemia falciforme. Focalidad neurológica aguda (hemiparesia D). Hb 9 g/dL. Reticulocitos 8%

¿Transfusión?

¿Qué cantidad?

¿Urgente?

¿Anticoagulación?

¿Y después?

Caso 2

Caso 3

Lactante de 10 meses con anemia falciforme. Síndrome febril sin foco. Buen estado general. Analítica: leucocitos 7.000 (neutrófilos 1.700), Hb 8 g/dL, plaquetas 300.000. PCR 10 mg/L.

¿Transfusión?

¿Ingreso?

¿Tratamiento antibiótico?

Caso 3

Anemia falciforme

Fisiopatología

A.glutámico

(cad. )

Valina

(cad. S)

Hemoglobina A y HbS

Falciformación

Formación de polímeros

de moléculas de Hb S

(en condiciones de

hipoxia o hipertónicas):

rigidez y deformación

del hematíe

Hematíes falciformes: vaso-oclusión

Hematíes normales vs drepanocitos

Anemia falciforme

Clínica

Anemia falciforme

Clínica: gran heterogeneidad entre pacientes

1.- Anemia hemolítica

2.- Infecciones

3.- Fenómenos vaso-oclusivos

Fenotipos distintos

Kato et al. Blood Rev 2007

1.-Anemia hemolítica

Anemia crónica (Hb basal 6-10g/dl)

Reticulocitos altos, LDH alta, colelitiasis, úlceras maleolares

Crisis aplásica si infección Parvovirus B19

Exacerbaciones “crisis hemolíticas”

Valorar transfusión dependiendo de la gravedad del niño y de su hemoglobina basal

Hemólisis: disfunción endotelial

Kato et al. Blood Rev 2007

2.-Infecciones en A. falciforme

Hipoesplenismo + isquemia

sepsis neumocócicas: muy graves en

<5 años

osteomielitis (Salmonella, S. aureus)

Profilaxis sepsis neumocócica

Vacuna antipneumocócica (Prevenar y Pneumovax)

Penicilina oral hasta los 5 años

SCREENING NEONATAL: ¡DIAGNÓSTICO PRECOZ!

Supervivencia en pacientes SS

Quinn et al,

Blood. 2004

Aumento de la supervivencia con la

profilaxis de la sepsis neumocócica

3.-Fenómenos vaso-oclusivos

Complicaciones agudas

Crisis de dolor óseo, abdominal y otros

Secuestro esplénico

Síndrome torácico agudo

AVC

Priapismo

Complicaciones crónicas: multisistémicas (riñón,

pulmón, SNC, ocular…)

Crisis de dolor óseo

Complicación aguda más frecuente Niños <2 años: dactilitis (síndrome de mano-pie)

Niños mayores y adultos más frecuente dolor huesos largos

Muy dolorosa (infarto óseo), requiere hidratación, analgesia (a menudo morfina)

Inflamación, fiebre diagnóstico diferencial con osteomielitis y artritis séptica

Secuestro esplénico

Niños <5 años

Aumento brusco del tamaño del bazo

Secuestro de sangre: anemización brusca e hipotensión (shock hipovolémico)

Transfusión urgente

Puede ser mortal en < 1 hora

Síndrome torácico agudo

Infiltrado nuevo en un paciente con drepanocitosis y clínica respiratoria

Puede deberse a infección (neumonía) y/o infarto pulmonar (vaso-oclusión por drepanocitos)

SÍNDROME TORÁCICO AGUDO:

Condensación nueva + síntomas respiratorios en paciente con anemia falciformePuede empeorar rápidamente

Síndrome torácico agudo: causas

Infección (Chlamydia, Mycoplasma, virus, pneumococo) Infarto (falciformación, isquemia) Embolia grasa procedente de médula ósea

hipoxemia falciformación vaso-oclusión

Células procedentes de médula ósea en el interior de una arteriola pulmonarVij R & Macthado RF. Chest 2010,

Red lipid inclusions in alveolar macrophages obtained by sputum induction in a patient with ACS (oil-red O stain, original magnifi cation 3 40). Vij R & Macthado RF. Chest 2010

Síndrome torácico agudo: factores de riesgo

Asma

En analíticas realizadas en situación basal Mayor hemoglobina (fenotipo hemolítico) Menor hemoglobina fetal Leucocitosis

En analíticas realizadas en las 24-48 horas previas a su desarrollo Aumento de fosfolipasa A2 secretora (sPLA2):

grasa de médula ósea→ ácidos grasos libres →inflamación y daño pulmonar

Transfusión sanguínea podría evitar el STA

Síndrome torácico agudo: tratamiento

INGRESO Hidratación Espirometría incentiva / deambulación Oxígeno >92% o >o = nivel basal Analgesia y broncodilatadores Cefotaxima + azitromicina +/- vancomicina Valorar transfusión (no superar Hb 10 g/dL) Exanguinotransfusión en casos muy graves

AVC en A. falciforme.

8-10% pacientes < 20 años (pico entre 2 y 5 años)y 22% formas silentes

Isquémico (niños) o hemorrágico (adolescentes/ adultos)

Estenosis carótida interna /ACM/ arteria polígono Willis

Focalidad neurológica aislada o asociada a otra complicación

AVC en A. falciforme. F. riesgo

AVC isquémico: Antecedente de TIA

Hb basal baja

HTA

Síndrome torácico agudo reciente (15 d)

Síndromes torácicos agudos de repetición

AVC hemorrágico: Leucocitosis

Hb basal bajaOhene-Frempong et al. Blood 1998

AVC en anemia falciforme

Tratamiento: UCI exanguinotransfusión urgente bajar HbS a <30%

Prevención 2ª: transfusión crónica

Prevención 1ª: Eco-doppler flujo arterias cerebrales: si >200 cm/s: transfusión crónica

Exanguinotransfusión

A

S

A

S

A

SS < 30%

Eco-doppler cerebral

Si el flujo cerebral está muy aumentado, el riesgo de AVC es muy alto

Profilaxis primaria con transfusión crónica: objetivo mantener HbS pre-transfusión <30%

AVC profilaxis primaria

Demostrada:

Transfusión crónica (STOP I)

No es posible detener las trasnsfusiones incluso cuando se ha normalizado doppler (STOP II)

En estudio:

Hidroxiurea Cohortes bajo tratamiento con hidroxiurea: menor incidencia

de la esperada de AVC

Estudio aleatorizado: TWiTCH

(Transcraneal-doppler With Transfusion Changing to Hydroxyurea)

Disminución AVC tras profilaxis 1ª

Incidencia ↓ de 0,88/100 personas-año a0,17/100 personas-año

AVC profilaxis secundaria

Demostrado: Transfusión crónica (↓ riesgo 2º AVC de 70-90% a 10-15%)

Trasplante médula ósea en casos seleccionados

En estudio: Hidroxiurea

Estudios preliminares (Ware et al.): algo mayor incidencia de AVC que transfusión pero menor sobrecarga de hierro

Estudio aleatorizado: SWiTCH

(Stroke With Transfusion Changing to Hydroxyurea and Phlebotomy) Estudio suspendido por mayor incidencia AVC sin hallar menor sobrecarga de hierro

Gracias por la atención

Unidad a. falciforme pediátrica:

e-mail: srives@hsjdbcn.org

Tfono contacto para médicos 695220355

Tfono para médicos y pacientes:

93 280 40 00 ext. 2801, 4382 (Dra. Rives/ Dr. Català/ Dr. Berrueco / Dr. Estella)