Hemorragia

Conocer los principios básicos de sangrado, choque y control de la hemorragia. Abordaje

al sangrado, Métodos para controlar la hemorragia.

ÍNDICE

• I. INTRODUCCIÓN• II. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS• III. CONTENIDO• IV. CONClUSIÓN• V. BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

• La importancia del abordaje adecuado de cualquier tipo de sangrado es de vital importancia ya que se asegura la supervivencia del paciente sea cual sea la causa que lo provoca.

• Este trabajo se enfoca en las definiciones y desarrollo de las posibles causas y tratamientos óptimos para obtención de resultados positivos.

• OBJETIVOS GENERALES:Conocer los principios básicos de sangrado,

choque y control de la hemorragia. Abordaje al sangrado, Métodos para controlar la hemorragia.

• OBJETIVOS ESPECIFICOS:Definir que es hemorragia, los diferentes tipos que

existen. Investigar los distintos tipos de clasificaciones y maneras

de abordarla.

Principios básicos del sangrado

• Sistema circulatorio:• Corazón • Sangre• Vasos sanguíneos:• Arterias• Venas • Capilares

¿Qué es el sangrado?

• El sangrado se refiere a la pérdida de sangre y puede ocurrir dentro del cuerpo (internamente) o por fuera de éste (externamente). Se puede presentar:

• Dentro del cuerpo, cuando la sangre se filtra desde los vasos sanguíneos u órganos.

• Por fuera del cuerpo, cuando la sangre fluye a través de una abertura natural (como la vagina, la boca o el recto), o por piel.

¿Qué es hemorragia?

• Es la perdida aguda del volumen sanguíneo circulante.

• A pesar que existe variabilidad, en un adulto normal es de aproximadamente 7% de su PCT.

• En niños correspondería al calculo basado en el peso real que seria el 8-9% de PCT.

Perfusión

• Es el aporte de oxigeno y otros nutrientes a las células de todos los órganos y sistemas, y la eliminación efectiva del bióxido de carbono y otros productos de desecho, como resultado de la circulación adecuada de la sangre.

Hipoperfusión

• Es la circulación inadecuada de sangre que produce un aporte insuficiente de oxigeno a las células, además de la eliminación inefectiva del bióxido de carbono y otros productos de desecho.

• Órganos sensibles a cambios de perfusión:

Corazón Cerebro Medula espinal Riñones

Hemorragia externa

Tipos de hemorragia externa

Hemorragia externa

• Valoración de la escena:• Aislamiento a sustancias corporales• Garantizar la seguridad de la escena• Notar el numero de pacientes• Evaluación inicial:• Un sangrado grave que amenaza la vida, precede

a cualquier otro cuidado en emergencias, excepto de la via aérea y la respiración.

Hemorragia externa• Atención medica de emergencia:Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.Valoración de respiración y circulación. Inmovilizar extremidades lesionadasPresión directa en la herida con apósitos.Elevación del miembro afectado.Si no cesa la hemorragia, compresión arterial. Usar torniquete como ultimo recursoTratar el estado de shock

Control de la hemorragia externa mediante presión directa

Empaquetar heridas grandes con gasas y apósitos estériles haciendo presión directa y elevación

Hemorragia externa

Realizar una evacuación rápida del trauma.Realizar una exploración física completaRealizar una evaluación continuaEstar alerta ante la reactivación del sangrado

durante las evaluaciones anteriores.

Hemorragia interna

La severidad de una hemorragia interna esta determinada por:

Condición del pacienteEdadOtros problemas médicosFuente del sangradoMecanismo de la lesiónSignos y síntomas clínicos

Fuentes comunes de hemorragia interna

• Órganos internos• Fractura de extremidades• Fractura de pelvis

Hemorragia interna• Valoración de la escena:

• Garantizar la seguridad de la escena • Evaluar los mecanismos potenciales de

lesión: –Caídas –Accidentes vehiculares, peatonales o

de motocicleta –Trauma penetrante –Trauma contuso

Hemorragia interna

• Evaluación Inicial• Evaluar la vía aérea, respiración y circulación • Evaluar el estado mental • Atender hemorragias externas• Antecedentes y Exploración Física EnfocadaBuscar evidencia de contusiones, abrasiones,

deformidad, edema, marcas de impacto

Hemorragia interna

Mecanismo significativo de lesión Dolor, sensibilidad al tacto, deformidad, edema o

cambios de coloración Sangrado por boca, recto, vagina o cualquier

orificio corporal Abdomen distendido, rígido o doloroso a la

palpación

Causas de posible sangrado por nariz, oído o boca

Fractura de cráneoTrauma facialTrauma digitalSinusitisHipertensiónAlteración de la coagulaciónEnfermedades esofágicas

Fractura de cráneo

• Puede producir salida de sangre o liquido claro por nariz u oídos.

Tipos de hemorragia interna

¿De dónde proviene? ¿Qué debemos hacer?

OTORRAGIA Sangre proveniente de oído Posición lateral de seguridad sobre el oído sangrante.

Almohadillado bajo la cabeza.

Traslado en posición lateral de seguridad, sobre el oído sangrante, con paciente correctamente inmovilizado.

NO taponar

EPÍSTAXIS Sangre proveniente de la nariz.

Compresión manual de la fosa sangrante.

Taponamiento anterior mediante una gasa.

Traslado para valoración facultativa.

HEMOPTISIS Sangre expulsada por boca procedente de vías respiratorias, tos(sangre mezclada con esputo)

Posición decúbito supino. Traslado urgente,

guardando muestra del esputo.

Valorar la presencia de síntomas del shock hemorrágico.

HEMATEMESIS Sangre expulsada por boca procedente de TGI.

Posición lateral de seguridad o decúbito supino, con ambas rodillas flexionadas.

Traslado, con una muestra del vómito para valoración facultativa.

Valorar la presencia de síntomas del shock hemorrágico.

MELENA Sangre expulsada atreves de ano procedente negruzca mal oliente mezclada con heces.

Trasladar al paciente lo antes posible y en posición semisentado y las piernas flexionadas, para evitar el retroceso de la sangre hacia el aparato digestivo.

HEMATURIA Salida de sangre a través de orina.

Llevar al paciente a una institución de salud para valoración de la misma.

Signos y Síntomas Hemorragia Interna

HEMATEMESIS(Vómito con sangre) • Rojo brillante • Color “pozos de café” MELENA (Sangre en las heces) • Rojo brillante • Coloración obscura o negruzca

Signos y Síntomas Hemorragia Interna

• Signos y Síntomas Tardíos Hemorragia Interna – Ansiedad, inquietud, combatividad, alteración del

estado mental – Debilidad, desfallecimiento o mareo – Sed – Respiración rápida, superficial

CHOQUE Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA. METODOS PARA CONTROLARLA

SHOCK

Es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCKVOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE EFECTIVO

HIPOPERFUSIÓNTISULAR

ESTIMULA BARRORECEPTORESESTIMULA SNC

EXPULSION CARDIACA (VOLUMEN MINUTO =Q)

PRESIÓN ARTERIAL

PRECARGA(PVC)

CATECOLAMINAS

FCRVP

CONTRACTIBLIDADMIOCARDICA RENINA- - ANGIOTENSINA

VASOCONSTRICCIÓNARTERIOLAR RENAL

PG ALDOSTERONA ADH

HIPOVOLEMIA

CONSUMO DE FACTORESDE COAGULACIION

SHOCK SDOMIRA

FLUJO SANGUINEO

HIPOXIA

pH

SHOCKHIPOVOLÉMICO

• Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente o inadecuada para que puedan realizar su función normal y es resultado de disminución del volumen circulante o intravascular efectivo.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

FLUJO SANGUINEO

HIPOXIA

pH

SDOM

IRA

PROBLEMAS DE

COAGUALCIÓN APORTE ENERGETICOCICLO DE KEBS

ATP

BOMBA DE Na+ Y K+

RETENCIÓN INTRACELULARRUPTURA DE LISOSOMAS

MUERTE CELULAR

CAMBIOS A NIVEL CELULAR

SHOCK

LIC2/3

INTERSTICIAL3/4

INTRAVASCULAR1/4

LEC1/3 TRAN SCELULAR 1/10

FUNCIONAL 9/10

7% DELPCT

20%DELPCT

60 %PCT

COMPARTIMENTOS DE LOS LÍQUIDOS

INTRAVASCULAR1/3

Volumen intravascular

SHOCK HIPOVOLÉMICORESPUESTA COMPENSADORA

Presión hidrostática

Entrada del líquido

intersticial al intravascular


Viscosidad sanguínea



Tono Vascular

Resistencia vasc. periférica

Redistribución del flujo

sanguíneo

Flujo cerebral y cardíaco

Flujo del lecho esplácnico, cutáneo y renal


HIPOVOLEMIA Acidosis y elevación del

2,3DPG

Extracción tisular de Oxígeno



Constricción arteriolar

Flujo Renal

Estimulación de las arteriolas aferentes y eferentes

Flujo corticomedular

Retención de Na+ y agua

Diuresis


VOLUMEN INTRAVASCULAR

Actividad simpática

Actividad vagal

Frec. Cardíaca

Contrac. Cardíaca

Retorno venoso

Gasto cardiaco

Consumo de Oxígeno en miocardio

Mantener P/A

SHOCK HIPOVOLÉMICOPÉRDIDAS ESTIMADAS DE LIQUÍDOS Y SANGRE PACIENTE DE APROXIMADAMENTE 70 kg

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

PÉRDIDA SANGUÍNEA (ml) HASTA 750 750- 1500 1500-2000 > 2000

PÉRDIDA SANGUÍNEA HASTA 15% 15-30% 30-40% >40% (% VOLUMEN SANGUÍNEO)

FRECUENCIA DE PULSO <100 >100 >120 >140

PRESIÓN ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA PRESIÓN DE PULSO NORMAL Ó DISMINUIDA DISMINUIDA DISMINUIDA (mm Hg) AUMENTADA

FRECUENCIA RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40

DIURESIS (ml/hr) >30 20-30 5-15 INSIGNIFICANTE

SNC/ ESTADO MENTAL ANSIEDAD ANSIEDAD ANSIEDAD CONFUSIÓN LEVE MODERADA CONFUSIÓN LETARGO

RESUCITACIÓN DE LIQUIDOS CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES Y CRISTALOIDES Y (REGLA DE 3:1) SANGRE SANGRE

ADAPTADO DEL MANUAL DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, 1998

SHOCK HIPOVOLÉMICO DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

SIGNOS PRECOCES BASADOS EN LA APRECIACIÓN CLÍNICA DE UNA PERFUSIÓN INADECUADA

ESTADO DE CONCIENCIACOLOR DE LA PIELPULSOVOLUMEN URINARIO

SHOCK HIPOVOLÉMICO DIAGNÓSTICO:

EXAMEN FÍSICODIAGNÓSTICO INMEDIATO DE LAS LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA

A: VÍA AÉREA PERMEABLEB: VENTILACIÓNC: CONTROL DE LA HEMORRAGIAD: DEFECIT NEUROLÓGICOE: EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA

TEMPERATURA

SHOCK HIPOVOLÉMICO TRATAMIENTO:

SE BASA EN DETENER LA HEMORRAGIA, LA REPOSICIÓN DE SANGRE Y LA PÉRDIDA DE LIQUÍDOS. VÍA AEREA PERMEABLE Y VENTILACIÓN ADECUADA

OXÍGENO SUPLEMENTARIO EN ALTAS CONCENTRACIONES

SHOCK HIPOVOLÉMICOTRATAMIENTO:

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA

CONTROL DE LA HEMORRAGIA OBTENCIÓN ACCESOS VENOSOS

Insercion de 2 cateteres perifericos de calibre mayor #16 antes de considerar colocar cateter venoso central.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

• Sitios periféricos para la instalación de líneas venosas periféricas percutáneas en el adulto:

Venas ante cubitales Venas del antebrazo

• Si no se pueden usar las vías periféricas, esta indicada la colocación de vías venosas centrales de gran calibre:

Yugular Subclavia Femoral

Hipotensión permisiva en el manejo del choque hipovolemico

• La hipotensión permisiva, o también llamada resucitación hipotensiva es una nueva estrategia de suministro de líquidos en los pacientes traumatizados con hemorragia activa en la que se limita o niega el aporte de fluidos para que la presión arterial sistólica permanezca por debajo de límites normales (alrededor de 80 mmHg – pulso en humanos) valor en el cual se consigue una aceptable oxigenación tisular sin aumentar la pérdida de sangre.

TERAPIA DE FLUÍDOS

• TIPOS DE SOLUCIONES

1) CRISTALOIDES

2) DEXTROSAS

• SALINA ISOTÓNICA(0.9%)• LACTATO RINGER• SOLUCIÓN SALINA

HIPERTÓNICA

• DEXTROSA EN AGUA 5%

• DEXTROSA EN SALINA, EN LACTATO

TERAPIA DE FLUÍDOS

TIPOS DE SOLUCIONES

3) COLOIDES

4 ) SOLUCIONES HIPERTÓNICAS

• ALBÚMINA al 5%

• ALBÚMINA al 25%

• CLORURO DE SODIO 3%

• CLORURO DE SODIO 7%

Terapia inicial de fluidos

• Durante la resucitación inicial se utilizan soluciones electrolíticas isotónicas e hipertónicas.

• El LR y la SSN son la primera opción.• El bolo inicial es: 1-2 Litros para un adulto

(35ml/kg); y para niños 20ml/kg.

Terapia inicial de fluidos

• La guía empírica para estimar la cantidad total de volumen de cristaloides requeridos en forma aguda es: Restituir cada ml de sangre perdida con 3 ml de cristaloides, permitiendo con esto la restitución del volumen plasmático perdido hacia los espacios intersticiales e intracelulares( Esta estrategia es la conocida como la regla "3:1").

EXAMEN NEURÓLOGICOESTADO DE CONCIENCIA (AVPU)RESPUESTA PUPILARMEJOR RESPUESTA MOTORAGRADO DE SENSIBILIDAD

SHOCK HIPOVOLÉMICO TRATAMIENTO:

EXPOSICIÓN EVITAR LA HIPOTERMIA

DESCOMPRESIÓN GÁSTRICASONDA URINARIA

USG Abdominal

• FAST( Sonografía abdominal localizado para trauma).

• Indicado en pacientes inestables hemodinámicamente.

• Paciente que requiere pronta transferencia a Sop.

• Características:No invasivoSensibilidad 75%Determina hemoperitoneoPuede repetirseNo es muy especifico para determinar

anatómicamente la lesión de un órgano intrabdominal

CONCLUSIÓN

La hemorragia es la pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante.En la mayoría de las víctimas de trauma la perdida de sangre es la causa de shock.Entonces se requiere el control inmediato de la hemorragia y la restitución de líquidos y sangre.

BIBLIOGRAFÍA

• Principios de Cirugía SCHWARTZ. Editorial Mac Graw Hill, séptima edición 2000.

• http://www.reeme.arizona.edu

• http://www.salud.bioetica.org/hemorragias.htm

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