Stroke. 2004;35:1703-1708

Hemorragia Intracerebral

Dra.Ramales Montes Eugenia Montserrat

Dr. Guillermo Enriquez Coronel

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Concepto

La hemorragia intracerebral es una colección

de sangre localizada en el interior del

parénquima cerebral producida por la rotura

espontánea (no traumática) de un vaso, con o

sin comunicación ventricular o al espacio

Subaracnoideo.

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Hemorragia intracerebral

“Es la presentación

abrupta, no traumática de cefalea severa,

alteración del estado de conciencia o déficit

neurológico focal que se asocia con una

colección localizada de sangre en el

parénquima cerebral observada en la TAC o

durante la autopsia y no es causada por la

conversión de un infarto cerebral”

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Clasificación

Primarias (78-88%) HAS o súbita 25% Angiopatía amiloidea Secundarias: Anomalías vasculares Tumores Abuso de drogas Alteraciones de la coagulación

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Clasificación

Supratentoriales lóbulos cerebrales ganglios basales tálamo infratentoriales: tronco cerebral cerebelo

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Frecuencia

Putamen 34% Lóbulos cerebrales 24% Tálamo 20% Cerebelo 7% Protuberancia 6%

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Epidemiología. Factores de riesgo 10-20% de la enfermedad vascular cerebral Doble de incidencia después de los 35años 35-50% mortalidad a 30días 50% de las muertes en los primeros 2 días

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Factores de riesgo

Edad >55años Sexo, ligeramente más frecuente en hombres Raza: negra y oriental HAS 160/95, 50-65% Consumo de alcohol Factores genéticos: apoL E2 y 4

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Fisiopatología

Degeneración de la capa media de vasos de hasta 300mm de diámetro

(perforantes, lenticuloestriadas, paramedianas de la arteria basilar)

Ruptura vascular Formación y expansión del hematoma Lesión neuronal secundaria y formación de

edema perihemorrágico

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Ruptura vascular

Lipohialinosis en la HAS crónica Necrosis fibrinoide HAS aguda

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Formación hematoma

Expansión del hematoma dentro de las primeras 3 horas

Persistencia de sangrado o resangrado Sangrado en zona perihemorrágica 18-38% primeras 3horas 16% en las 3-6horas 14% a las 24horas

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Lesión neuronal

Zona de penumbra y edema perihematoma Inflamación local-citotixicidad, extravasación

proteica y electrólitos Inducción de proteasas trombina, fibrinógeno, FAP

Factores de la coagulación Hidrocefalia por afección ventricular

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Manifestaciones clínicas

Debilidad, parálisis de mano o pierna Trastornos visuales en uno o ambos ojos Disartria súbita Confusión pérdida del estado de alerta Vértigo

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LOCALIZACIÓN MOTOR/

SENSITIVO

PUPILAS MOVIMIENTOS OCULAES OTROS SIGNOS

Putamne Hermiparesia y hemihipoestesia

contralateral

Normales Desviación mirada

Conjugada ipsilateral

Afasia

Heminegligencia

Hemianopsia

contralateral

Lobar

Frontal

Temporal

Parietal

Occipital

Hemiparesia

contralateral

No

Hemihipoestesia

Contralateral

No

Normales

Normales

Normales

Normales

Parálisis de la mirada

conjugada

contralateral

Normales

Normales

Normales

Apatía

Afasia de Broca

Afasia de Wemicke

Cuadrantanopsia

contralateral

Apraxia

Heminegligencia

Cuadrantanopsia

contralateral

Hemianopsia

contralateral

Dislexia/disgrafía

Alexia sin agrafia

Tálamo Hemihipoestesia y hemiparesia contralateral

Miosis,

hiporreactivas

Paresia mirada contralateral o ipsilateral, síndrome de

Parinaud, seudoparesia VI par uni o bilateral

Somnolencia

Afasia

Cerebelo Ataxia, hipotonía ipsilateral Miosis, reactivas Nistragmo, Parálisis mirada ipsilateral o VI par

Vómitos,

Incapacidad para caminar

Protuberancia Tetraparesia, hemiparesia contralateral, locked in

Puntiformes, reactivas

Parálisis de la mirada horizontal uni o bilateral,

bobbing ocular

Coma, hipertermia, hiperventilación

Caudado No o hemiparesia contalateral leve

Normales Normales Apatía

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TAC

2hrs hiperdensidad parenquimatosa 3-6hrs mayor hiperdensidad homogénea,

elipsoidal con un halo hipodenso 7-10días realce periférico con hipodensidad

central Identificación de hidrocefalia, extensión

ventricular o al espacio subaracnoideo

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Cambios Temporales del Hematoma Intracerebral en RM

  Tipo de señal en RM

Etapa de evolución Tipo de hemoglobina Secuencia T1 Secuencia T2

Primeras horas Oxihemoglobina Isodensa o

Horas - días Deoxihemoglobina Isodensa o

Semanas Metahemoglobina,intracelular

Semanas - Meses Metahemoglobina,extracelular

Meses - Años Hemosiderina Isodensa o

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Resonancia magnética

Mayor definición de límites del hematoma y del edema

Detección de microhemorragias Detección del efecto de masa en otras

estructuras Con la reabsorción del hematoma se observa

mejor la lesión subyacente

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Tratamiento (AHA)

Estabilización Oxígeno suplementario IOT pO2 <60mmHg o pCO2 >50mmHg PAM < 130mmHg PPC = PAM-PIC > 70mmHg PAS >90mmHg

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Tratamiento

Labetalol IV 5-100mg/hora Esmolol IV 500mcg/kg impregnación

50-200mcg/kg/min mantenimiento Hidralazina IV 10-20mg c/4-6hrs Nitroprusiato IV 0.5-10mcg/kg/min hasta una

PAM 100-125mmHg o PAS 140-160mmHg Iniciar con PAS>230mmHg o PAD>140mmHg

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Tratamiento

Enalapril 10-20mg/día Metoprolol 50-100mg/día Diferir el antihipertensivo con PAS < 180mmHg o PAD < 105mmHg

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Tx. Hipertensión intracraneal

PIC >20mmHg por más de 5 minutos Manitol al 20% 0.25-0.5g/kg hasta c/4horas

por 5días y con reducción gradual Furosemide 10mg c/2-8hrs Hipocarbia pCO2 30-35mmHg con efecto

terapéutico por 24-36hrs con retiro en 48hrs

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Síndromes alternos. Mesencéfalo

Weber Pedúnculo cerebral Parálisis III ipsolateral

Hemiparesia contralateral

Benedikt Nucleo rojo o tectum Parálisis III ipsolateral

Temblor contralateral

Hemianestesia contralateral

De enclaustramiento Mesencéfalo-puente Cuadriplejía muda

Parinaud Lámina cuadrigémina Parálisis de la mirada hacia arriba

Nistagmo de convergencia

Retracción de la mirada hacia arriba

Retracción palpebral (signo de Collier)

Pupila dilatada y disociación a la luz cercana

Chiary-Foix-Nicolesco Lateral Hemiataxia

Hemicorea

Disminución en propiocepción y vibración

Debilidad de pierna y brazo contralateral con o sin parálisis facial ipsolateral

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Síndromes alternos. Puente

Raymond Área paramediana Parálisis del recto ipsolateral

Hemiparesia contralateral

Millard-Gubler Inferior medial Parálisis facial periférica ipsolateral

Hemiparesia contralateral

Oftalmoplejía internuclear

Tegumento dorsolateral Parálisis de aducción del ojo ipsolateral

Nistagmo del ojo en abducción

Foville Inferior medial Parálisis VII ipsolateral

Parálisis ipsolateral de la mirada lateral

Hemiparesia contralateral

Síndrome de disartria mano

torpe

Unión de 1/3 superior con 2/3 inferiores

Paresia facial supranuclear ipsolateral

Disartria grave

Disfagia

Paresia de la mano y torpeza contralateral

Raymond-Cestan Medial Oftalmoplejia internclear

Hemiparesia contralateral moderada

Pérdida sensorial hemicorporal

Ataxia ipsolateral

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Síndromes alternos. Bulbo raquídeoWallenberg Lateral dorsal Ataxia ipsolateral

Horner ipsolateral

IX y X ipsolateral

Hemianestesia cruzada (cara ipsolateral, cuerpo contralateral)

Dejerine Bulbar anterior Pérdida de cinestesia y tacto discriminativo contralateral

Paresia contralateral con síndrome piramidal

Parálisis de la mitad homolateral de la lengua periférica (debilidad, atrofia, fibrilación y desviación hacia el lado atrófico al protruirla)

Síndrome medular dorsal

Ataxia de una extremidad ipsolateral

Vértigo

vómito

Avellis Núcleo ambiguo y tracto solitario

X y XI ipsolateral

Parálisis bulbar

Schmidt núcleo vago, bulbar y espinal accesorio

X y XI ipsolateral

Jackson Núcleo vago accesorio, nervio hipogloso

X, XI y XII ipsolateral

Tapia Núcleo motor vago e hipogloso

X y XII ipsolateral

Garcin Lesión extensa mesencéfalo-bulbo unilateral

Oculomotores, VI,VII, VIII, IX, XI y XII ipsolaterales con hemiplejia contralateral