Hemorragia posparto (HPP): Prevención y tratamiento

Evidencia y acción

Objetivos

1. Describir la problemática de la mortalidad causada por la HPP a nivel mundial

2. Presentar evidencia y acciones actualizadas para prevenir la HPP

3. Compartir evidencia y acciones clave para el tratamiento de la HPP

4. Discutir elementos claves de un programa integral para reducir la mortalidad por la HPP

HPP: Causa principal de mortalidad materna La hemorragia es la

causa principal de mortalidad materna 35% de muertes

maternas en el mundo Estimado: 132.000

muertes maternas 14 millones de mujeres

de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto

Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

África Asia América Latina y El Caribe

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%34%

31%

21%

Embolia

Sepsis

Aborto

Otras directas

Otras indirectas

Hipertensión

Hemorragia

Aborto inseguro5%

Hemorragia31%

Trastorno hipertensivo10%Anemia

8%

Sepsis 11%

Parto obstruido7%

Indirectas14%

VIH3%

Otras causas directas5%

No clasificadas 6%

Causas de mortalidad materna

Entre otras causas directas figuran embolia, embarazo ectópico, consecuencias de la anestesia. Causas indirectas: malaria, males cardíacos.

Fuente: Adaptación de " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.

Salud materna y neonatal: Magnitud del problema 180–200 millones de embarazos por año 75 millones de embarazos no deseados 50 millones de abortos provocados 20 millones de abortos inseguros (como se ha

indicado) 342.900 muertes maternas (2008) 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas 3 millones de muertes neonatales (1a semana de

vida) 3 millones de mortinatos

Fuente: Hogan et al., 2010

¿Dónde es menos segura la maternidad?

Mapa del mundo en proporción a la mortalidad maternaFuente: worldmapper.org

Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo

¿Qué es la HPP? Pérdida de >500mL de

sangre en las primeras 24 horas después del parto

La HPP grave es la pérdida de 1000mL o más.

Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales.

Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre

Graphic credit: ???

Fuente: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

Incidencia de la HPP

Pérdida de sangre (n = 434)ET + media 265,18 +

10,95Rango 20–1600Media 200

Modo 100HPP grave 57 (13,2 %)HPP aguda grave

8 (1,8 %)

Fuente: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto? No podemos predecir quién tendrá HPP. Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de

un proveedor capacitado (PC). 50% de las muertes maternas ocurren en las

primeras 24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP

Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud.

Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia.Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child

Survival, 2000–2010 Decade Report

¿Qué se puede hacer? Prevención Tratamiento

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PP

HI

Fuente: Organización Mundial de la Salud, IMPAC: MCPC 2003

Prevención de la HPP1. En el hospital: Manejo activo de la

tercera etapa del parto (MATEP) Durante partos con un proveedor capacitado Previene la HPP inmediata Conexión con la reducción de un 60% de

incidencia de HPP2. En el hogar/comunidad: Misoprostol

Durante partos en el hogar sin asistencia de un proveedor capacitado

Servicios de consejería y distribución de Misoprostol con base comunitaria

Fuente: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

Prevención y tratamiento de la HPP

PREVENCIÓN TRATAMIENTO

SIN PC

Concientización comunitaria—MCC/IEC Preparación para el manejo del parto/complicaciones

(PMP/C) Promoción del parto con asistencia de un proveedor

capacitado (PC) Planificación familiar y espaciamiento de partos Prevención, detección y tratamiento de la anemia Distribución misoprostol con base comunitaria para

uso rutinario en la tercera etapa

Respuesta a complicaciones Planificación comunitaria para emergencias Planificación del transporte Estrategias para referir pacientes Uso de misoprostol para tratamiento de HPP

CON PC

Concientización comunitaria—Mensajes para el cambio de conductas-MCC/Información, educación y comunicación-IEC

Atención prenatal (incluyendo preparación para el manejo del parto/complicaciones-PMP/C)

Prevención, detección y tratamiento de la anemia Planificación familiar y espaciamiento de partos Uso de partógrafo para reducir el parto prolongado Limitación de episiotomías en partos normales Manejo activo de la 3a etapa del parto (MATEP) Inspección rutinaria de la placenta (completa) Inspección rutinaria de perineo/vagina (laceraciones) Monitoreo rutinario posparto inmediato Monitoreo vigilante durante “4ta etapa” del parto

Priorización activa de casos de emergencia Prontitud en la evaluación/diagnóstico Protocolos de emergencia para tratar la HPP Atención básica obstétrica y neonatal de

emergencia Reanimación por reposición intravenosa de

líquidos Extracción manual de la placenta, extracción

de fragmentos placentarios, sutura de laceraciones genitales

Uterotónicos parenterales y antibióticos Atención integral obstétrica y neonatal de

emergencia Banco de sangre/transfusión Sala de operaciones/cirugía

Riesgo de HPP

Fuente: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002

Manejo de la tercera etapa del

partoPérdida de sangre

(> 500 ml)

FisiológicoActivo (oxitocina)

Misoprostol

18%2,7%3,6%

Manejo activo vs. expectante de la tercera etapa del parto

4 estudios 4,829 mujeres

Fuente: Begley et al., Cochrane Review 2010

Hemorragia posparto ≥ 500mlPérdida de sangre ≥ 1000 ml

Hemoglobina materna 24-48 hr posparto <9 g/lNecesidad de transfusión

Hemoglobina materna posnatalExtracción manual de la placena

Legrado pospartoDolores después del alumbramiento

Apgar < 7 al 5o minAdmisión del recién nacido en UCI

Lactancia materna al momento del alta

Manejo activo vs. expectante de la tercera etapa del parto (MATEP)

1. Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia);

2. Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión;

3. Masaje uterino después de la expulsión de la placenta.

Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

MATEP

Más efectivo que el manejo fisiológico Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave Reducción en la necesidad de transfusión de

sangre Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl)

Agente uterotónico = componente más efectivo La elección depende del costo, estabilidad,

seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío

Fuente: WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009

Elección de un fármaco uterotónico La oxitocina es la elección de preferencia

Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos

Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad)

Misoprostol No requiere refrigeración ni inyección, no hay

contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto

Entre los efectos comunes: temblores y temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina

Fuente: WHO guidelines for the management of postpartum hemorrhage and retained placenta, 2009

Elección de un fármaco uterotónico

Uterotónico Dosis-Prevención

Dosis -Traatmiento Almacenaje Notas

Oxitocina 10 IU IM 10 IU IM Si se requiere oxitocina adicional, 20 unidades en 1 L de fluidos IV

Almacenar entre 15 y 30°C; proteger de congelamiento

No más de 3 L de fluidos IV conteniendo oxitocina.Después de 2–3 dosis sin resultados, usar tratamiento alterno.

Ergometrina 0,2 mg 0,2 mg IM Repetir 0.2 mg IM después de 15 minutos.Si es necesario, administrar 0,2 mg IM cada 4 horas.

Almacenar entre 2 y8°C;Proteger de la luz y congelamiento

Nunca usar si hay trastorno hipertensivo o mal cardíaco

Misoprostol 600μg po 600μg po[Un estudio determinó que una dosis de 400μg es más segura y tan efectiva como 600μg.]

Almacenar en contenedor cerrado a temperatura de ambiente

No tan efectivo como la oxitocina o ergometrina.Un efecto secundario común es la presencia de temblores. La dosis combinada no debe exceder 1000 μg

Fuente: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

Más evidencia Estudio multicentro de OMS, doble ciego,

randomizado y controlado con placebo: Oxitocina vs. Misoprostol en hospital1 8 países Oxitocina (n = 9266); Misoprostol (n = 9264)

• HPP grave (1000cc): 3% vs. 4%• Misoprostol – mayor incidencia de temblores

Conclusión: Preferencia de Oxitocina sobre Misoprostol Estudio doble ciego, randomizado y controlado con

placebo en área rural de Guinea Bissau: Misoprostol vs. Placebo El Misoprostol solo reduce la HPP grave (1000mls+) 11% vs.

17% RR 0,66 (0,44–0,98)Fuente: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005

Misoprostol: Evidencia Demostración clínica1

Misoprostol oral: redujo la incidencia de HPP a 6% Estudio doble ciego controlado con placebo2

Misoprostol oral: redujo necesidad de tratamiento por HPP de 8,4% 2,8%

Misoprostol rectal vs. Sintometrina para la 3a etapa3

Reducción similar en duración de la 3a etapa, sangre perdida posparto y hemoglobina posparto; mayor PA con Sintometrina

Misoprostol oral vs. Placebo4

HPP: 7% vs. 15% Necesidad de Oxitocina terapéutica: 16% vs. 38%Fuente: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4:

Surbek, 1999

Estudio randomizado y contorlado por placebo con Misoprostol oral 600 mcg para la prevención de HPP en cuatro áreas de atención primaria en el distrito de Belgaum, estado de Karnataka, India

Resultados primarios

Misoprostol

(N = 812*)

N (%)

Placebo

(N = 808)

N (%)

RiesgoRelativo

(95% CI)

NNT

Hemorragia posparto(pérdida sang.

500 ml)

53

(6,5)

97

(12,0)

0,53

(0,39; 0,74)

18

Hemorragia posparto

grave(pérdida sang.

1,000 ml)

2

(0,2)

10

(1,2)

0.20

(0,04; 0,91)

100

Fuente: Derman et al., Lancet 2006

Misoprostol en partos en el hogar: 2006

Resultado primario Misoprostol N= 812*

N (%)

PlaceboN=808N (%)

RiesgoRelativo (95% CI)

NNT

Hemorragiaposparto

(pérdida sang. 500 ml)

53

(6,5)

97

(12,0)

0,53

(0,39; 0,74)

18

HPPgrave

(pérdida sang. 1.000 ml)

2

(0,2)

10

(1,2)

0,20

(0,04; 0,91)

100

El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar.

Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo)

Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave

Fuente: Derman et al., 2006

Distribuciónde la pérdida de sangre

Percentil 95M: 500 mlP: 800 ml

Fuente: Derman et al, 2006

Pérd

ida

de s

angr

e (m

l)

Factibilidad del uso de Misoprostol en partos en el hogar

Programas ejecutados Indonesia, Gambia,

Guinea BissauNuevos programas en

curso Pakistán, Nepal,

Bangladesh, Kenia, Uganda, Afganistán

PROGRAM EN INDONESIASeguridad: Nadie tomó el

medicamento en un momento inapropiado

Aceptabilidad: las usuarias indicaron que lo recomendarían y comprarían para otros partos en el futuro

Factibilidad: 94% de cobertura habiendo logrado el método de prevención de HPP

Efectividad: 25% reducción en sangrado excesivo

percibido O 0,76 (0,55– 1,05) 45% reducción en necesidad de referir

para tratar HPP 0,53 (0,24–1,12) Fuente: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

Recomendaciones de OMS para la prevención de la HPP (OMS 2007)

7. ¿En ausencia de MATEP, se debe usar uterótonicos solos para la prevención de HPP?

Recomendación: En la ausencia de MATEP, un trabajador de la salud

capacitado debería ofrecer un uterotónico (oxitocina o misoprostol) en su capacidad para prevenir la HPP (alta recomendación, evidencia moderada de calidad)

Fuente: WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

Un uterotónico en la 3a etapa reduce la HPP

La combinación permite prevenir

50–60% de HPP

Educación y

distribución de

misoprostol con base

comunitaria

MATEP

Fuente: WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

Innovaciones emergentes para la prevención de HPP

Uniject™ Oxitocina facilita la dosificación y mejora la prevención de infecciones durante el MATEP Estudio en Angola versus Uniject con manejo expectante

El grupo de intervención mostró reducción significativade HPP (40,4% vs. 8,2%), HPP grave (7,5% vs. 1%) ypérdida de sangre (447 vs. 239mL).

Acortamiento del intervalo entre el nacimiento del bebé y expulsión de laplacenta a menos de 10 minutos en 89,4% vs. 5,4% de mujeres del grupo de manejo expectante

Ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la extracción manual de la placenta

Cierta evidencia en Malí Las parteras prefirieron Uniject a las prácticas con inyección estándar durante

los partos en el hogar Uniject simplifica la práctica del MATEP significativamente expandiendo la

cobertura uterotónica y dando lugar a un giro en el ciclo de tareas hacia las parteras enfermeras

Foto de: PATH

Fuentes: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

Tratamiento de la HPP: Enfoque integral

Tratamiento integral de

HPP

Atención básica obstétrica de emergencia

(BemOC)(1) Administrar

antibióticos parenterales

(2) Administrar uterotónico

(3) Administrar anticonvulsionante

s parenterales(4) Extraer placenta

manualmente(5) Retirar productos retenidos

6) Realizar parto vaginal asistido

(7) Realizar reanimación

neonatal básica

Atención integral obstétrica de emergencia

(CemOC)BemOC ADEMÁS

(1) Realizar cirugía(2) Realizar transfusión de

sangre

Fuente: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

Resultados del estudio: Uso universal de uterotónicos 10 países

encuestados Uso elevado de

uterótonico El uso correcto de

MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados

Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año Fuente: POPPHI, 2009

Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto)

Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min)

Porc

enta

je d

e pa

rtos

Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda Todos los PC están

autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello

MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras

Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no

La ergometrina es medicamento de primera línea

58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario

Uganda0%

20%

40%

60%

80%

100%89,2%

67,6% 69,5%

5,4%

Uso de uterotónicoTCCMasajeMasaje PPMATEP correcto

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán

Intervention areas (June 2006 - August 2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% given misoprostol

% reached with message

% took misoprostol

% c

ober

tura

acu

mul

ada

de d

e em

bara

zada

s apt

as

Fuente: Sanghvi H et al., 2010

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago

% al que se dió misoprostol

% que recibió masaje

% que tomó misoprostol

Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007)

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia

Series10%

20%

40%

60%

80%

100%

0,0% 0,0%Intervención (n=1282) Comparación (n=475)

Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas)

Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal

100%

73%

Estimado total de embarazos: 16.000

Recibieron miso: 11.700

Tomaron miso: 8.616 53%PC 22%

Recibieron oxitócico 75%Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage

Prevention

Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia

Hogar de la madre Hogar de la partera Hogar del PC Establecimiento0

20

40

60

80

100

54.8

28.2

7.7 8.9

47.137.9

5.4 9.4

Nacimientos anteriores Durante el programa

Fuente: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de

partos Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2%

Fuente: URC, 2009

FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008

Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios)

Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP

Nacimientos cubiertos por MATEP

Hemorragia posparto

Resultados: Reducción de casos y costos en Afganistán Capacitación de parteras tradicionales

(PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: Referencia por PT después de pérdida de sangre

≥500 ml Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida

de sangre ≥500 ml La estrategia con misoprostol podría:

Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920)

Generar ahorros de $115.335 en costos de referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos.

Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad

Indonesia: 1 distrito Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes

maternas Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2

muertes maternas Nepal: 1 distrito

No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45

No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29

Afganistán: No. esperado de muertes maternas en área de

intervención: 27 No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)

Resultados: Modelos de reducción de HPP África subsahariana Un modelo de intervención integral

(fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes a causa de HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%)Fuente: Pagel et al., Lancet 2009

Tratamiento de la HPP: Directrices OMS La OMS (2009) presenta directrices

nacionales basadas en la evidencia sobre la seguridad, calidad y utilidad de las intervenciones para el tratamiento de la HPP

Dichas directrices se enfocan en la atención hospitalaria y tratamiento de la HPP en establecimientos con capacidad integral de atención neonatal y obstétrica de emergencia.

Fuente: World Health Organization. WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009.

Tratamiento de HPP Detección temprana: tratamiento inmediato

El sangrado severo después del parto NO es normal Supervisar el sangrado regularmente durante el periodo PP

La mayoría de medidas de emergencia pueden ser atendidas por una enfermera o partera (que haya recibido capacitación) Masaje uterino Administración de uterotónicos Compresión bimanual Extracción manual de la placenta Sutura de rasgados Ligadura de arteria uterina/ovárica o histerectomía (por

doctor)Fuente: World Health Organization. WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009.

¡Útero atónico!Lo primero es el masaje uterino

MEDICAMENTO

DOSIS YVÍA DE ADM.

DOSIS CONT.

DOSIS MÁX.

CONTRAINDICACIÓN

OXITOCINA IM 10 U óIV 20 U en 1000 ml SN a >60 gots/min ó 5-10 U push IV lento

IV 20 u en 1000ml a 40 got /min

No > 40 U inyectadas a razón de 0,02-0,04 U/min.

No admin. IV, ni siquiera push IV lento a menos que estén pasando fluidos IV

ERGOMETRINA

IM ó IV Lentamente 0,2mg

Repetir 0,2mg después de 15 min si se requiere cada 4 horas

Cinco dosis (Total 1,0 mg)

PA altaMal cardíaco

Fuente: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010

Útero atónico (cont.)MEDICAMENTO DOSIS Y

VÍA DE ADM.DOSIS CONT.

DOSIS MÁX.

PRECAUCIONES Y CI

MISOPROSTOL(CYTOTEC)

ORAL/SLINTRAVAGRECTAL200–800mcg(600mcg)

200mgCada 4 horas

2000mg AsmaMal card.*

PROSTAGLANDINAF2a

IM solamente0,25mg

0,25mgCada 15minutos

Total 8Dosis = 2 mg

AsmaMal card.*

Extracción manual de la placenta Usar gauntes DAN,

insertar mano en la vagina siguiendo la dirección del cordón umbilical.

Localizar el borde de la placenta y con el borde de la mano manteniendo los dedos juntos desprenderla lentamente del lecho placentario.

Sostener la placenta y haciendo contratracción con la otra mano, retirarla. Source: IMPAC MCPC, 2003

Compresión uterina bimanual

Usar guantes DAN, insertar la mano en la vagina; formar un puño.

Llevar el puño hacia el fornix anterior y aplicar presión contra la pared anterior de útero.

Con la otra mano, presionar firmemente el abdomen por detrás del útero, aplicando presión contra la pared posterior del útero.

Mantener la compresión hasta que el sangrado sea controlado y el útero se contraiga.

Fuente: IMPAC MCPC, 2003

Compresión de la aorta abdominal Aplicar presión hacia abajo con

la mano cerrada sobre la aorta abdominal a través de la pared abdominal (justo encima de zona umbilical ligeramente hacia izquierda de la paciente)

Con la otra mano, palpar el pulso femoral para verificar si la compresión es adecuada Pulso palpable = inadecuada Pulso no palpable = adecuada

Mantener la compresión hasta que el sangrado sea controlado

Source: IMPAC MCPC, 2003

Innovaciones emergentes para el tratamiento de HPP Uso de misoprostol para el tratamiento

de casos de HPP que ocurren en el hogar Traje antishock no neumático (NASG)

para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el transporte y tratamiento de la HPP

Taponamiento uterino para tratar la HPP en los establecimientos

Fuente: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

Misoprostol para tratamiento de la HPP en el hogarUn estudio de 2005 en Kigoma, Tanzanía demuestra que: Las parteras tradicionales (PT) pueden diagnosticar y

tratar correctamente la HPP con misoprostol después del parto en el hogar.

Sólo 2% de las mujeres del área de intervención (comparado con 19% del grupo de control) fue referido para continuar tratamiento por HPP.

De estas referencias, sólo 1% de mujeres del área de intervención versus 95% del área no intervenida necesitó tratamiento adicional por HPP.Fuente: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

Tratamiento con Misoprostol vs. OxitocinaUn estudio sobre las opciones para tratar la HPP comparó el uso de misoprostol (800 μg sublingual) con la oxitocina intravenosa (40 IU) para tratar la HPP en mujeres que no habían sido expuestas a oxitocina profiláctica en tres países: En ambos grupos más del 90% de mujeres que tuvo sangrado activo fue controlado a los 20 minutos (90% misoprostol, 96% oxitocina)La oxitocina fue más efectiva en reducir la pérdida sanguínea media adicionalLas mujeres que recibieron misoprostol necesitaron con más frecuencia uterotónicos adicionales o una transfusión de sangre y sufrieron de temblores y fiebreConclusión: Se debe usar la oxitocina intravenosa toda vez que se disponga del medicamento, siendo el misoprostol un tratamiento alterno cuando no hay oxitocina.Fuente: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.

Lo correcto: Tecnologías que pueden asegurar la atención inmediata de la HPP Necesidad Tecnología potencial

Detectar HPP Campo hermético Brass, pañoPrevenir Misoprostol, Oxitocina en UnijectTratar Misoprostol

Taponamiento hidrostático (condón)

Transf. segura Traje antishockPlacenta retenida

Oxitocina intraumbilical

Alamacenar oxitocina “en frío”

Recipientes de arcilla (amplio uso en África para guardar pruebas VIHTecnologías apropiadas para servicios

periféricos, incluyendo partos en el hogarFuentes: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

Intervención HPP: Traje antishock El traje antishock no neumático (NASG) aplica

contrapresión circunferencial sobre la parte inferior del cuerpo, piernas, pelvis y estómago con límites de presión

Estudio entre 1.442 mujeres de Egipto y Nigeria: El uso del traje antishock redujo la pérdida

sanguínea media (de 400 mL en la etapa preintervención a 200 mL)

Reducción de 50% de histerectomías de emergencia (8,9% a 4,0%)

Reducción en la mortalidad (de 6,3% a 3,5%).Fuente: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.

Sangrado vaginal después del nacimiento

Tamponamiento uterino

SN

INFLARCONDÓN con agua 300-350MLS

ÚTERO

CONDÓNCatéter Foley AGUAPinzado

Jeringa grande

Tratamiento de HPP: Tamponamiento uterino Utiliza un condón que se infla con 250–500 mL de

solución salina normal Opción de bajo costo cuando falla el tratamiento

médico o antes de una intervención quirúrgica crítica Un estudio pequeño en Bangladesh encontró

Efectivo para detener la HPP a los 15 minutos y sin intervenciones adicionales en un total de 23 pacientes.

El inflado se detuvo al cesar el sangrado Se mantuvo 24–48 horas, dependiendo de la pérdida

sanguínea inicial. El uso del tamponamiento se identifica en las

directrices de la OMS (2009) como prioridad de investigación.Fuente: Akhter S, et al., MedGenMed. 2003

Esfuerzos programáticos para reducir las muertes causadas por la HPP

Elementos de un programa integral: Fuerte compromiso del gobierno Política y estrategia sólidas de SMN con

enfoque en la HPP Consenso entre los principales actores Componente de monitoreo efectivo Uso eficiente de los recursos disponibles Innovaciones apropiadas

Esfuerzos programáticos para reducir las muertes causadas por la HPPEtapas del desarrollo programático: Crear consenso entre los actores principales sobre

enfoques efectivos para la prevención de la HPP Desarrollar una estrategia integral frente a la HPP que

contemple la prevención y tratamiento a nivel de la comunidad e institucional

Abastecer y registrar los medicamentos necesarios (Misoprostol)

Desarrollar un plan de M&E que utilice sistemas de recopilación de datos existentes con los ajustes necesarios

Implementar la estrategia, incluyendo la logística, capacitación, MCC, prestación, participación comunitaria, sistema de referencias

Resultados de la programación centrada en la HPPLos resultados que se espera alcanzar de los esfuerzos programáticos focalizados en la HPP son: Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas

con bajos niveles de asistencia por PC Mayor acceso a la atención de PC en el parto Reducción en casos de HPP Reducción de la mortalidad materna y neonatal Mayor concientización sobre señales de peligro Fortalecimiento de los sistemas de salud y mejoras

en la calidad de los servicios

Conclusiones La HPP es la causa principal de mortalidad

materna. La HPP es prevenible. Existe una serie de intervenciones para la

prevención y tratamiento de la HPP en situaciones en las que se tiene acceso y no a la atención de un proveedor capacitado durante el parto, pero es necesario lograr su implementación en escala.

El camino puede ser muy largo….

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