TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FARMACOLOGICO DE LA

HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO

II Congreso Regional de Perinatología y II Congreso Regional de Perinatología y Primeras Jornadas Conjuntas de GinecologíaPrimeras Jornadas Conjuntas de Ginecología

20-22 Mayo 201020-22 Mayo 2010Corrientes, ArgentinaCorrientes, Argentina

Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREPCentro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP))

Condiciones Obstétricas y Condiciones Obstétricas y Neonatales EsencialesNeonatales Esenciales

Cirugía y Cirugía y procedimientos procedimientos obstétricosobstétricos

Cesárea. Cesárea. HisterectomíaHisterectomía. . CIRUGÍA:CIRUGÍA: Ectópico. Ectópico. Rotura Rotura uterina. Desgarros vaginales y cervicalesuterina. Desgarros vaginales y cervicalesFórceps. Ventosa. Fórceps. Ventosa. Alumbramiento manual. LegradoAlumbramiento manual. Legrado

AnestesiaAnestesia General y RegionalGeneral y Regional

Sangre seguraSangre segura Grupo y factor RhGrupo y factor Rh

Banco de sangreBanco de sangre

Tratamiento médicoTratamiento médico Shock.Shock. Sepsis. Eclampsia Sepsis. Eclampsia

Atención neonatal Atención neonatal inmediatainmediata

Recepción y Control térmicoRecepción y Control térmico

Reanimación cardiopulmonarReanimación cardiopulmonar

Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo materno y neonatalmaterno y neonatal

Determinar Determinar Riesgo obstétricoRiesgo obstétrico/neonatal/neonatal

Transporte oportunoTransporte oportuno Teléfono/Radio y Vehículo permanenteTeléfono/Radio y Vehículo permanente

MSN

Ambiente Adecuado para Ambiente Adecuado para Tratamiento HPPTratamiento HPP

• Si no posee las Condiciones Obstétricas Si no posee las Condiciones Obstétricas Esenciales DERIVE LA PACIENTE A Esenciales DERIVE LA PACIENTE A INSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDADINSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDAD

• Todo procedimiento terapéutico para la Todo procedimiento terapéutico para la HPP (quirúrgicos y/o maniobras HPP (quirúrgicos y/o maniobras invasivas) realizarlo en AMBIENTE invasivas) realizarlo en AMBIENTE QUIRURGICO CON OXIGENO Y QUIRURGICO CON OXIGENO Y ANESTESIAANESTESIA

MSN

Acciones ante HPPAcciones ante HPP• Movilización del personal disponible Movilización del personal disponible

(enfermeras, anestesistas, bioquímicos, (enfermeras, anestesistas, bioquímicos, hemoterapistas)hemoterapistas)

• Colocar vía EV con catéter Colocar vía EV con catéter 16 y 16 y administrar soluciones expansorasadministrar soluciones expansoras

• Evaluación clínica del estado general Evaluación clínica del estado general de la mujer (¡SHOCK!)de la mujer (¡SHOCK!)

• Adecuada permeabilidad aérea y Adecuada permeabilidad aérea y oxígenooxígeno

• Sonda vesical para gasto urinarioSonda vesical para gasto urinario• IDENTIFICAR CAUSA HEMORRAGIA

MSN

Causas de HPP

• Atonía uterina (70%)

• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida

• Restos placentarios (10%)

(20%)

Causas de HPP

• Atonía uterina (70%)

• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida

• Restos placentarios (10%)

(20%)

Meta-análisis de Inyección Intraumbilical de Ocitocina

NNT: 17

Causas de HPP

• Atonía uterina (70%)

• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida

• Restos placentarios (10%)

(20%)

Uso de Acido TranexámicoUso de Acido Tranexámico

• El Acido Tranexámico El Acido Tranexámico podríapodría ser administrado ser administrado cuando:cuando:

- Uterotónicos fallan y persiste sangrado Uterotónicos fallan y persiste sangrado

óó

- - Sangrado debido a traumaSangrado debido a trauma

• Ferrer P et al. Antifibrinolitic agents in PPH: a systematic review. Ferrer P et al. Antifibrinolitic agents in PPH: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:29. (3 ICA con 461 mujeres)BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:29. (3 ICA con 461 mujeres)

• Sekhavat L et al. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss Sekhavat L et al. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:72-5. after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:72-5.

Dosis: 1g (2 ampollas) IV , 3-4 dosis/día

Uso de Factor Recombinante Uso de Factor Recombinante VIIaVIIa

• No existe suficiente evidencia para No existe suficiente evidencia para recomendar el uso del Factor recomendar el uso del Factor Recombinante VIIa para la HPPRecombinante VIIa para la HPP

• El Factor Recombinante VIIa para el El Factor Recombinante VIIa para el tratamiento de HPP se debe restringir a tratamiento de HPP se debe restringir a mujeres con problemas hematológicos mujeres con problemas hematológicos específicosespecíficos

Evidencia extraída de revisiones de casos y Evidencia extraída de revisiones de casos y de serie de casosde serie de casos

Uso de Drogas OcitócicasUso de Drogas Ocitócicasen HPPen HPP

• Tratamiento de primera línea: Tratamiento de primera línea:

OCITOCINAOCITOCINA

• Tratamiento de segunda línea: Tratamiento de segunda línea: Ergometrina u Ocitocina + ErgometrinaErgometrina u Ocitocina + Ergometrina

• Tratamiento de tercera línea:Tratamiento de tercera línea:- Carbetocina? - Carbetocina? - Prostaglandinas?- Prostaglandinas?

Uso de Ocitócicos en HPPUso de Ocitócicos en HPP

Ocitocina Ergonovina Carbetocina

???

Misoprostol

???

Dosis y Vía

IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto

IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos

IV: 100 µg en bolo

Única dosis

Oral / Sublingual

400-600 µg

Dosis máxima

Hasta 3.000 ml que contengan

ocitocina5 dosis (1 mg) 100 µg 600 µg

Precauciones No IV en bolo

Hipertensión

Cardiopatía

No IV en bolo

Hipertensión

Insuficiencia Coronaria

Asma

Uso de CarbetocinaUso de Carbetocina• Las recomendaciones están basadas en ICAs Las recomendaciones están basadas en ICAs

de prevenciónde prevención• El costo de Carbetocina es alto comparado El costo de Carbetocina es alto comparado

con las otras opciones con las otras opciones • No existe evidencia que carbetocina posea No existe evidencia que carbetocina posea

una ventaja significativa sobre ocitocinauna ventaja significativa sobre ocitocina

• Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.Reviews 2009, Issue 2.

• 4 ICA´s nuevas: Leung 2006, Borruto 2009, Nirmala 2009, Su 20094 ICA´s nuevas: Leung 2006, Borruto 2009, Nirmala 2009, Su 2009

Uso de MisoprostolUso de Misoprostol

Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en en Mujeres NO EXPUESTAS a OcitocinaMujeres NO EXPUESTAS a Ocitocina Durante el Durante el

PartoPartoWinikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nhu Ngoc NT, Leon W, Raghavan S,

Medhat I, T Kim Chi, Barrera G, Blum J

Lancet 2010;375:210-216Lancet 2010;375:210-216

Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en en Mujeres EXPUESTAS a Ocitocina ProfilácticaMujeres EXPUESTAS a Ocitocina Profiláctica

Durante el PartoDurante el PartoBlum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, Dao B,

Durocher J, Yalvac S, Diop A, Dzuba IG, Nhu Ngoc NT

Lancet 2010;375:217-216Lancet 2010;375:217-216

IntervenciónIntervención

Misoprostol 800μg sublingual

vs.

40 UI Ocitocina EV

ICA

MISOPROSTOL OCITOCINA

RR (IC 95%)n/N (%) n/N (%)

HPP ≥ 300 ml

Winikoff 147/488 (30.1%) 83/490 (16.9%) 1.78 (1.40-2.26)

Blum 139/407 (34.1%) 123/402 (30.6%) 1.12 (0.91-1.36)

TOTAL 286/895 (32.0%) 206/892 (23.1%) 1.38 (1.19-1.61)

HPP≥ 500 ml

Winikoff 53/488 (10.9%) 20/490 (4.1%) 2.66 (1.62-4.38)

Blum 58/407 (14.3%) 53/402 (13.2%) 1.08 (0.76-1.53)

TOTAL 111/895 (12.4%) 73/892 (8.2%) 1.52 (1.14-2.01)

HPP≥ 1000 ml

Winikoff 5/488 (1.0%) 3/490 (0.6%) 1.67 (0.40-6.96)

Blum 11/407 (2.7%) 3/402 (0.7%) 3.62 (1.02-12.88)

TOTAL 16/895 (1.8%) 6/892 (0.7%) 2.68 (1.04-6.76)

Hemorragia Post-tratamiento

ICA

MISOPROSTOL OCITOCINA

NNT (IC 95%) % %

TEMBLOR

TOTAL

Winikoff 47% 17% 3 (2-4)

Blum 37% 15% 4 (3-6)

TOTAL 43% 16% 4 (3-5)

SEVERO

Winikoff 11% 0.2% 9 (7-12)

Blum 4% 0.2% 26 (17-52)

TOTAL 8% 0.2% 13 (10-16)

FIEBRE

TOTAL

Winikoff 44% 6% 3 (2-3)

Blum 22% 15% 14 (8 -60)

TOTAL 34% 10% 4 (3-5)

≥ 40º

Winikoff 14% 0% 7 (6 -9)

Blum 1% 0.2% *

TOTAL 8% 0.1% 13 (10-17)

Efectos IndeseablesEfectos Indeseables

7 mujeres con alta temperatura padecieron DELIRIO en la ICA de

Winikoff

(NO REPORTADO EN LANCET)

Implicancias en la PrácticaImplicancias en la Práctica

OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de

HPP

ICA de Misoprostol para Tratamiento de

Hemorragia Postparto (OMS)

Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, Abdel-Aleem H, Lumbiganon P, Nhu Ngoc NT, Wojdyla D, Thinkhamrop J, Singata M, Mignini L, Abdel-Aleem MA,

Son Thach T, Winikoff B

Lancet: Publicado “Online” 22 Mayo 2010Lancet: Publicado “Online” 22 Mayo 2010

IntervenciónIntervención

Misoprostol 600μg sublingual

vs.

Placebo sublingual

• Mujeres con diagnóstico de HPP

• En el contexto del uso de uterotónicos parenterales

Resultado Primario:Resultado Primario:HPP Adicional HPP Adicional ≥ 500 ml≥ 500 ml

Misoprostol

n=705

Placebo n=717

RR 95% CI

N (% ) N (% )

Hemorragia postparto 500 ml a los 60 min.

100 (14.2) 100 (14.0) 1.02 0.79 a 1.32

Efectos Indeseables Efectos Indeseables

Misoprostol

(% )

Placebo

(% ) NNT 95% CI

Temblor 65 32 3 2,7 a 3,6

Temblor severo

11 1 12 5,4 a 25,0

Temp

≥38C 43 15 4 3,1 a 4,2

Temp

≥40C 3 0.5 47 29,4 a 113,6

ConclusionesConclusiones

• Misoprostol sublingual (600g) vs. placebo (en el contexto de uso de drogas uterotónicas) se asocia con:

− igual pérdida sanguínea y

− mayor incidencia de efectos indeseables (temblor, fiebre, vómitos)

Meta-análisis de Misoprostol Adicionado a Uterotónicos en HPP

Study or Subgroup1.1.1 Previous trials

Walraven 2004Hofmeyr 2004Zuberi 2008Subtotal (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Chi² = 0.01, df = 2 (P = 1.00); I² = 0%Test for overall effect: Z = 2.24 (P = 0.02)

1.1.2 Current trial

WHO 2009Subtotal (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 0.13 (P = 0.90)

Total (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Chi² = 4.19, df = 3 (P = 0.24); I² = 28%Test for overall effect: Z = 0.96 (P = 0.34)Test for subgroup differences: Not applicable

Events

1362

21

100

100

121

Total

79117

29225

705705

930

Events

23114

38

100

100

138

Total

8112032

233

717717

950

Weight

16.6%8.0%2.8%

27.4%

72.6%72.6%

100.0%

M-H, Fixed, 95% CI

0.58 [0.32, 1.06]0.56 [0.21, 1.46]0.55 [0.11, 2.79]0.57 [0.35, 0.93]

1.02 [0.79, 1.31]1.02 [0.79, 1.31]

0.89 [0.71, 1.12]

Year

200420042008

2009

Misoprostol + Standard Rx Placebo + Standard Rx Risk Ratio Risk RatioM-H, Fixed, 95% CI

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours misoprostol Favours placebo

Implicancias en la PrácticaImplicancias en la Práctica

OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de

HPP

Uso de Ocitócicos en HPPUso de Ocitócicos en HPP

OCITOCINA ERGONOVINA

Dosis y Vía

IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto

IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos

Dosis máxima

Hasta 3.000 ml que contengan

ocitocina5 dosis (1 mg)

Precauciones NO EN BOLO IV

Hipertensión

Cardiopatía

NO EN BOLO IV

Algoritmo de Atonía UterinaAlgoritmo de Atonía UterinaMASAJEAR EL ÚTERO Y

ADMINISTRAR OCITOCINA

Reponer líquidos y transfundir sangre

Verificar integridad placentaria y extraer restos si hubiera

Evaluar coagulación

Comprimir el útero

Laparotomía exploradora

Histerectomía subtotal- total

Si el sangrado continua, trasladar

la paciente al quirófano

Ligaduras arteriales

Sutura B-Lynch

MSN

Muchas gracias