Hemorragia post parto - Atonia Uterina

Rafael Rubio SaavedraUniversidad Privada Antenor Orrego

XI ciclo, Ginecología-ObstetriciaMedico Tutor: Hernan Ramal

2016-II

Hemorragia Postparto

Definición• Perdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsión de la

placenta durante las primeras 24 horas después del parto vaginal o más de 1000 cc por cesárea.

• También se define por:a) Sangrado post parto con cambios hemodinámicos que requiere

transfusión de sangre.b) Diferencia del hematocrito en mas del 10%, en comparación al

ingreso.

Ministerio de Salud, Instituto nacional materno perinatal, Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología, 2010

Clasificación• Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500c tras

parto vaginal disminución periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión aguda >4 Unidades de sangre 4.

• Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24horas del Parto.

• Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio


Epidemiologia

• ¼ de las muertes maternas a nivel mundial• 125 mil muertes por año• Hasta en el 10% partos Peru• Primera causa de muerte materna en el Peru, aprox 40%• HPPP 4-6%• HPPS 1-3%


EtiologiaPrimaria

Atonía Uterina Placenta Retenida – especialmente Placenta Acreta. Defectos en la coagulación Lesión del canal del parto Inversión Uterina

Secundaria• Sub involución del lecho placentario• Retención de Restos Placentarios• Endometritis• Trastornos de la Coagulación


Factores de

Riesgo


Cuadro Clínico

Diagnostico• Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño, que

no se contrae.• Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento dirigido.• Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involución uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).• Lesión de Canal del Parto: Sangrado continúo con útero contraído y Placenta completa• Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.


• Imposibilidad del útero de contraerse post-parto.

Histeroscopy: Visual Perspectives of Uterine Anatomy, Physiology and Pathology, 3rd edition Baggish 2007

Inversión Uterina

Complicaciones• Choque hipovolémico• Coagulación Intravascular Diseminada• Insuficiencia Renal• Insuficiencia Hepática• Isquemia de Miocardio• Síndrome de Dificultad Respiratoria• Panhipopituitarismo ( Síndrome de Sheehan)• Muerte


Exámenes AuxiliaresLABHemoglobina o hematocrito. Grupo sanguíneo y factor Rh.Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de

coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo).RPR o VDRL.Test de Elisa VIH o prueba rápida.Urea, creatinina y otros marcadores de daño de órganosIMÁGENES ecografía pelvia o TV


Calculo clínico del volumen de sangre perdida• Esto se realiza mediante el estimado visual y el volumen sanguíneo

calculado.• Estudios repetitivos que demuestran las limitaciones y las inexactitudes

de la pérdida sanguínea estimada visualmente (PSev), tanto para partos vaginales como cesáreas.

• La estimación visual subestima la cantidad de sangre perdida frente al volumen calculado.

• Su sensibilidad y especificidad para volúmenes >500 y <800 es de 77.8% y 73.3% respectivamente.

• En volúmenes >800 su sensibilidad es de 44% y su especificidad de 94%

Volumen sanguíneo calculadoSe realiza mediante la siguiente fórmula

Su uso permite un estimado mas exacto y preciso de la perdida sanguínea frente al estimado visual conllevando a un mayor número de diagnósticos de HPP, con el consecuente tratamiento y menor numero de complicaciones.

Tto Atonía Uterina

1º. Medidas físicas.- Masaje uterino bimanual- Taponamiento uterino:

2º. Medidas farmacológicas-Oxitocina-Ergóticos

- Derivados de las prostaglandinas:

3º. Medidas quirúrgicas:- Ligadura bilateral de las hipogástricas

-ligadura bilateral de las arterias uterinas-Embolización

-Plicaturas o compresiones uterinas

TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA : ATONÍA UTERINA

Masaje uterino externo . Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml Administrar 1 amp.de Carbetocina 100μg, dosis única, vía endovenosa en bolo,

diluidos en 10cc. de solución salina minimo 1 min. No dosis adicional de Carbetocina. Manejo alternativo: Instalar vía endovenosa con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (2

a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando según el tono uterino y el sangrado.

Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto o según necesidad.

Misoprostol 800 a 1000 ug intrarectal en el tratamiento y 600 ug vía oral o sublingual en la prevención de HPP

Revisión manual de la cavidad uterina


Si no cede, pasar a sala de operaciones para: Empaquetamiento del útero (Técnica de B. Lynch modificada) Ligadura de arterias uterinas según técnica usual. Histerectomía total en casos de falla de las técnicas anteriores.


Prevención Evitar factores predisponentes Manejo activo tercer periodo del parto Fármacos uterotónicos

Si existen factores predisponentes:

•canalizar vía IV adecuada • estudios de coagulación, pruebas cruzadas • medidas adecuadas a la condición • Conducta activa durante el alumbramiento

Apuntes de Obstetricia. Juan C. Alvarado A. Apuntes médicos del Perú 2014 Ed. AMP ediciones

Manejo activo del alumbramiento

De uso Preventivo en la HPP

Resultados en su uso:

La mayoría de las placentas se desprenden en 5 minutos

• Tiempo mínimo = 2 minutos• Mas de 18 minutos = riesgo significativo de HPP• Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces mayor


Procedimiento de Manejo Activo

• Palpar abdomen para descartar presencia de otro bebé.

• Administrar 10 unidades IM de oxitocina al 1´ del nacimiento.

• Esperar una contracción (2-3m) • Aplicar tracción controlada del

cordón mientras aplica contra tracción sobre el pubis.

• Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la proxima contracción.

• Después de la salida de la placenta, masajear el utero cada 15´durante 2 horas.


Ligadura de la Arteria Iliaca interna

Puntos de sutura compresivos en el útero

Puntos des B.Linch

Taponamiento uterino

Hemorragia posparto resistente a tratamiento relacionada con atonia uterina PRESERVAR FECUNDIDAD

Compresión AORTA ABDOMINAL

HEMORRAGIA NO CEDE

Compresión bimanual del útero.

HEMORRAGIA NO CEDE

PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS

• Taponamiento uterino (con balón DE BAkri)

• Suturas compresivas (B-Lynch)

• Ligadura de arterias uterinas

• Embolización de arterias uterinas

• Histerectomía Abdominalhttp://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_HEMORRAGIA_POST_PARTO.pdf

INTERVENCION QUIRURGICA

Hemorragia que no muestre capacidad de respuesta: 1º Compresión bimanual

2º Añadir un 2do catéter intravenoso de gran calibre:

administrar cristaloide c/oxitocina y sangre

3º Urgencia extrema se administra sangre tipo O D – “

donador universal”.

4º Explorar manualmente cavidad uterina para buscar

fragmentos de placenta retenidos o desgarros.

5º inspeccionar fondo del cuello uterino y vagina.

6º Insertar sonda foley: Vigilar gasto urinario y riego renal.

No responde a tratamiento: Histerectomía para salvar vida

FRECUENTEMENTE RESPONDE: • COMPRESION BIMANUAL• ADMINISTRACION De OXITOCINA POR V.E.

LACERACIÓN DEL CANAL DEL PARTO

• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar:

Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0.Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del

desgarro y suturar con catgut crómico 2/0.• Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/día en desgarro de IV grado.


• Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.

Hematomas

• Extracción Manual de Placenta

Retención de Placenta

• Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía según la extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.

ROTURA UTERINA

• Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ más 20 UI de oxitocina.• Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos, proceder al legrado

uterino

RETENCIÓN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)


INVERSIÓN UTERINA• Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.• Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y

separarla después.• Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los

dedos con la palma hacia arriba.• De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.


Hemorragia puerperal tardía

• Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina.• Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy friable y su perforación es

fácil. • Uso de antibióticos.

Retención de restos

• Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 20 UI de oxitocina.• Legrado puerperal.• Antibioticoterapia• Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día, o• Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, ó• Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día.• Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitócicos, antibióticos o algún

procedimiento quirúrgico.

SUB INVOLUCIÓN UTERINA


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