JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

• HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO• ATONÍA UTERINA

INTRODUCCIÓN DE HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTOY POSPARTO INMEDIATO

La hemorragia postparto es la complicación más importante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando de diagnóstico y tratamiento rápidos en su atención.

La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).

ETIOLOGÍA

Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o postparto son– Atonía uterina.– Desgarros del canal del parto.– Retención de placenta o restos placentarios.– Inversión uterina.– Alteraciones de la coagulación.– Rotura uterina.

Factores de Riesgo de hemorragia en el alumbramiento y postparto

inmediato.

ATONÍA UTERINA

Definición Falta de contracción del útero posterior a su

evacuación intrauterina y consecuente hemorragia aguda.

Hemorragia postparto > 1000 ml o disminución en hemoglobina en relación a las cifras previas al parto

Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana. 50% de casos

Se refiere a la pérdida del tono de la musculatura  del útero  y un consecuente retraso en la involución del útero

Por lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina

La carencia de contracciones uterinas posparto pueden causar una hemorragia obstétrica.

Causas predisponentes

A. Manipulación excesiva del útero

B. Anestesia obstétrica (halógenos)

C. Sobresistencion Uterina (polihidramnios, emb. Gemelar)

D. Leiomiomas uterinos

E. Parto quirúrgico y manipulación intrauterina

F. Uso prolongado de oxitocicos

G. Trabajo de parto prolongado

H. Trabajo de parto precipitado

I. Infección uterina

J. Disfuncion intrinseca de miometrio

Epidemiologia Se considera la primer causa de muerte materna n el

mundo 20 millones de casos de hemorragia obstetrica en el mundo 536 000 muertes maternas en general 240 000 (40%) por hemorragia obstétrica Ocurre en un 57.4% en el puerperio inmediato

En hemorragia obstetrica postparto:• >90% Atonia Uterina• >6% Desgarros

cervicovaginales• > 4% retencion placentaria y

OTROS*

Etiología Existen una serie de factores que favorecen la aparición de la

atonía uterina:

– Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal).– Falta de vacuidad uterina.– Gran multiparidad.– Trabajo de parto prolongado. (Mayor de 30 mins)– Miomatosis.– Parto precipitado.– Manipulación uterina.– DPPNI.– Placenta previa– Parto anterior con atonía.– Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados).– Infección intramniótica.– Feto muerto intraútero.– Embolismo de líquido amniótico.

Factores de riesgo

MultiparidadParto ProlongadoMacrosomia FetalEmbarazo múltipleMiomatosis uterinaDesgarros de cuello

uterino no resueltosRestos placentarios

retenidosDesiduitis

endometrialisAnemia / Desnutrición

Cuadro Clínico Comúnmente esta

paciente se encuentra en el postparto inmediato.

Hay evidente hemorragia de procedencia uterina

El útero estará flácido, blando, atónico y de tamaño mayor al esperado

Hay ausencia del canal del parto

Datos de hipotensión Arterial y shock.

•Disminución de la presión arterial•Diaforesis•Taquicardia•Polipnea•Palidez en mucosas•Deshidratación•Letargo

Shock Hipovolemico

El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.

Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.

Definición

Hipoxia Tisular: Daño irreversible Coagulopatía: Por consumo, CID Falla orgánica múltiple. 2 o más

órganos o sistemas con disfunción Perdida de la función Muerte

• Daño neurológico: Leve a severo

• Insuficiencia Renal: aguda, evoluciona a crónica

• Esterilidad: Defunción ovárica u/o HTA obstétrica

• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o total

• Insuficiencia cardiaca

SecuelasComplicaciones:

Diagnóstico El sangrado por atonía suele aumentar al comprimir el fondo

uterino, y se diagnostica al palpar un útero blando y que no se ha retraído hacia la pelvis menor descartando primero desgarros en el canal del parto y la existencia de restos intracavitarios.

Datos Clínicos

•Factores predisponentes

•Hemorragia uterina persistente.

•Vigilar bien la marcha clínica de todo el parto.

•Observar la forma y consistencia del útero, su involución y sobre todo la cantidad o volumen de sangre que pierde y ha perdido la paciente.

Dx Diferencial

•Ruptura Uterina•Desgarros del canal del parto•Acretismo placentario•Corioamnioitis•Inversión uterina

Tratamiento

Revisión de Cavidad

Limpieza de cavidad

Masaje compresivo

Volemia y uterolìticos

Taponamiento Uterino

Revisión de Cavidad

Con una mano se detiene el fondo uterino, la otra se introduce dentro del útero a través del cuello

Se buscaran restos placentarios

Se aplica masaje con mano externa

Limpieza de cavidad Con un agasa

envuelta en mano se introduce a cavidad uterina

Se realiza un frote de las paredes del útero con la gasa

Puede hacerse con pinza

Hasta que gasa salga limpia sin sangre

Masaje compresivo

Se introduce mano empuñada a cavidad uterina

La otra mano empuja por fuera comprimiendo fondo uterino

Mantener hasta que halla contracción del cuerpo

Seguir con masajeEs la primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.

En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacológicas.

Volemia y uteroliticos Reponer volumen Tratar causa de atonía e hipotonía uterina Soluciones oxitócicas Prostaglandinas Carbemetacina

Medidas farmacológi

cas:

Oxitocina

Puede utilizarse por vía intramuscular, intramiometrial e intravenoso.

Se prefiere la vía intravenosa pero diluida en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad de goteo se regulará en función del grado de atonía y la evolución del sangrado.

ErgóticosLa metilergonovina es un poderoso uterotónico que suele utilizarse vía intramuscular, aunque también puede emplearse vía intramiometrial o intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es necesario su dilución).Está CONTRAINDICADA en todos los casos de patología hipertensiva.

Derivados de las

prostaglandinas:

15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 mg por vía intramuscular o intramiometrial, repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis.PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas. Por vía intravenosa requiere elevadas dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos de tratamiento.PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicación profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergonovina.

Taponamiento Uterino

Tomar labio anterior cervical con pinzas de anillos

Introducir compresa en cavidad intrauterina transcervical

Empapar con H2O2 u oxitocina

Mantener hasta lograr contracción uterina

Puede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado.

Otros Hielo en subpubis Causa contraccion Compresión aortica

◦ Con puño cerrado localizando pulso◦ T hasta 2 horas.◦ Hacerlo postrenal.

Traje antichoque

Manejo quirúrgico

Se adoptan estas medidas cuando los pasos anteriores no surgen efecto.

Histerectomía

Taponamiento con balón de

Bakri

Cincha de B lynch

Ligadura arterial de uterinas e

hipogastricas

Legrado Uterino

Histerectomía La placenta ácreta se ha convertido en su primer

motivo de realización, junto con la rotura uterina con una gran destrucción uterina asi como la atonia uterina. Si la hemorragia persiste después de la histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral de las hipogástricas.

Legrado Uterino

Consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado

Taponamiento con balón de Bakri

El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP: Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina.

Ligadura arterial de uterinas e hipogastricas

La ligadura bilateral de las hipogástricas: la técnica consiste en acceder por vía transperitoneal a la bifurcación ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación.Se trata de una intervención difícil, ya que no se practica de forma regular y se asocia a una alta morbilidad.

La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una técnica sencilla, rápida y fácilmente reproductible.Siempre puede realizarse antes de practicar una histerectomía; por otra parte, constituye su primera secuencia operatoria.

Cincha de B lynch Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda

alrededor del cuerpo uterino. Su único objetivo es comprimir de forma duradera al útero.

Bibliografía

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Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato

Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 345