JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

•ABORTO HABITUAL

DefiniciónSe denomina aborto recurrente a cualquier paciente que ha experimentado 3 ó más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación, utilizándose el término de abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable previo

Paciente con antecedente de 2 o mas abortos subsecuentes.Antecedente 1 aborto: Riesgo de aborto11.5 %Antecedente 2 abortos: Riesgo de aborto 29.4 %Antecedente 3 abortos: Riesgo de aborto36.4 %Antecedente 4 y mas: Riesgo de aborto > 50 %

Etiología

Fact. Uterinos: Miomatosis, IIC

Fact. Ovario: Deficiencia fase lútea

Endócrinos: DM, Tiroidopatías

Infecciosos:TORCH

Inmunológicos: Ac antifosfolípidos

Ambientales: Drogadicción, sustancias teratogénicas.

Factores Asociados

Existen factores generales que aumentan el riesgo de aborto en cualquier gestación y al menos 5 grupos de factores específicos asociados a aborto recurrente.

Dentro de los factores generales

destacan

•La exposición a tabaco y otros tóxicos ambientales, •La obesidad materna,•La edad materna,•El pasado reproductivo •La edad estacional

La exposición a tabaco eleva el riesgo de aborto en 1.4 a

1.8 veces

La edad materna es sin duda el factor de riesgo de

mayor peso para aborto hasta ahora conocido

Se describen tasas de aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años

Miomatosis UterinaLa miomatosis uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras musculares del útero (matriz) y se considera la tumoración más frecuente del aparato genital femenino. También se le denomina leiomiomas o fibromas uterinos•Se ha encontrado que hasta el 50% de las mujeres en edad reproductiva (15-45 años) presentan miomatosis uterina•Sólo del 20 al 25% presentan sintomatología.•Son causados por una excesiva estimulación de los estrógenos•Es más frecuente durante la 4ª y 5ª décadas de la vida (30 a 49 años)•Es más común en la mujeres negras que en las blancas y más en las orientales que en las sajonas•Mientras más embarazos a término, menor frecuencia de miomatosis

•Deforma la cavidad uterina•Puede presentar degeneración roja•Riesgo de RCIU y DPPNI•Riesgo de defectos congénitos fetales por compresión

ManejoConservador: Vigilancia

Miomectomía: Emb. Temprano

Definición Complejo que reúne infecciones congénitas de presentación clínica

similar (retardo del crecimiento, afecciones oculares, del sistema nervioso y visceral, entre otras).

Síndrome de TORCH

Agentes etiológicos Toxoplasma, Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes

Manifestaciones clínicas La lesión producida depende de la edad gestacional del feto en el momento de la

infección. Y del hecho de que la madre experimente una infección primaria o haya

desencadenado previamente una respuesta inmunitaria eficaz.

RCIU. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Púrpura. Ictericia. Hidrops no inmune. Prematurez. RN pequeño para la edad

gestacional.

Anemia. Microcefalia. Hidrocefalia. Calcificaciones cerebrales. Coriorretinitis. Neumonitis. Alteraciones músculo

esqueléticas.

Metodología de estudio : ACOSARAveriguar los antecedentes maternos previos

al embarazo y durante el mismo. Controlar los estudios realizados durante el

embarazo. Organizar las posibles patologías y los

estudios por solicitar. Solicitar el estudio que tenga mayor

rendimiento diagnóstico , según ítem anterior.Analizar los resultados. Recordar que la palabra TORCH solo

identifica algunas de las infecciones congénitas.

•Determinar Anticuerpos para TORCH - Ig G: Memoria- Ig M: Infección activa

•USG•Serologia

•Diagnóstico:

TRATAMIENTOToxoplasmosis

-No hay efecto con antivirales-Interferón: No a demostrado efectividad. 5 millones c/semana, 4 a 8 dosis-Aciclovir: 200 mg/4 hrs/ 7-10 días, Mínima efectividad

-Pirimetamina : 1 mg/Kg/día/ 3 semanas-Espiramicina: 75 mgs/du, repetir 15 días post. Sin embarazo.-Trimetoprim Sulfametoxazol. Sin embarazo.-Acido fólico complementario

-No existe seroconversión en gravidez-Infección 1er trimestre: puede justificar interrupción.-Puede aplicarse gammaglobulina a la madre para reducir síntomas-Vacunación: Toda mujer en edad fértil 3 meses antes de gestación. -En caso de gestación y vacunación existe 3 % riesgo de embriopatía. No justifica interrupción

Rubeola

Citomegalovirus :

Aborto HabitualOtras causas

Alteraciones Hormonales

En aquellos casos en los cuales la causa del aborto deriva del mal funcionamiento hormonal, debemos estudiar las glándulas directamente involucradas: hipófisis, tiroides, mamas, ovarios, testículos, adrenales, etc., ya que puede existir mayor o menor funcionamiento de ellas

Alteraciones EndocrinasEn las enfermedades sistémicas de origen endocrino, como es la diabetes mellitus, existe una correlación entre la elevación de la hemoglobina glicosilada (HbG) y el aborto espontáneo, por lo que es de vital importancia un control estricto en los niveles de glucosa y las dosis de insulina que se administran diariamente.

Alteraciones AnatómicasConstituyen un 15% de las causas de aborto habitual: úteros dobles, adherencias, presencia de fibromas (miomas) dentro de la cavidad uterina, incompetencia cervical, matriz pequeña, etc.; se realiza el diagnostico por histerosalpingografía, ultrasonido pélvico e histeroscopía

Alteraciones InfecciosasSon otra de las causas de aborto habitual producidas por la presencia de agentes infectantes como la neisseria gonorrhoeae, bacilo de tuberculosis, micoplasma, treponema pallidum, clamydia, etc

-Cuerpo lúteo con vida corta o insuficiente, menor a 10 días. (proiomenorrea)

Insuficiencia lútea:

Incompetencia Ístmico-cervical

La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término

Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro

Definicion

Factores congénitosAnomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrolEnfermedad del tejido conectivo

Síndrome de Elhers-Danlos

Traumatismo cervicalDesgarros, dilatación repetitivaConización, amputación

Factores hormonalesRelaxina

Gestación múltipleSobredistensión uterina

Etiología

Adquiridas: Congénita:

•Desgarro• laceración•Dilatación forzada •cono cervical

•Insuficiencia de colágena, •Utero tabicado, bicorne, bidelfo,• cérvix malformado, •defecto en la formacion muscular cervical

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 0.05 a 1% de todos los embarazos 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre Evacuación uterina indolora en el segundo trimestre No hemorragia No actividad uterina significativa Prominencia de membranas ovulares Ruptura prematura de membranas ovulares

Criterios Clínicos

1. Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros

2. Antec. de labor precipitada o indolora

3. Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico

4. Dilatación cervical progresiva

5. Antec. IIC con cerclaje previo.

DIAGNÓSTICO

•Historia clínica característica •Causas multifactoriales•Componente anatómico y funcional•Criterios sonográficos

Criterios Sonográficos

◦ Longitud cervical ◦ Diámetro OCI◦ Diámetro transverso cervical◦ Dilatación del canal cervical◦ Morfología del canal cervical◦ Morfológia del segmento

uterino inferior

Cérvix borrado > 50 % , sin actividad uterina y canal cervical dilatado 15 mm en todo su trayecto.

Membranas amnióticas en Reloj de Arena

• Antecedente de aborto en segundo trimestre sin actividad uterina

• Antecedente de RM espontanea sin actividad uterina

Tratamiento MANEJO BASICO QUIRURGICO TRANSABDOMINAL PESARIOS

◦ HODGE Y ARABIN

ESCARIFICACION◦ TECNICA DE BARNES

OCLUSION CERVICAL◦ TECNICA DE BADEN

◦ DESBRIDAMIENTO DE BADEN Y BADEN

CERCLAJE CERVICAL

Cerclaje cervical Se aplica una sutura alrededor del cuello uterino entre las 13 y 15

semanas, permite llevar el embarazo a la viabilidad fetal 80 % de casos se logra embarazo de > 36 sdg Riesgo de cervicitis de repetición y RPM Retirar al final del embarazo, acto seguido se presenta la expulsión del feto.

• se libera repliegue vesicouterino, en forma circular se aplica por debajo de la inserción de cardinales. No se retira, se requiere cesárea.

Existen 4 técnicas para hacer un cerclaje

Espinoza Flores:

Shirodkar:

Mc Donald:

Benson:/abdominal

•Se plica una cinta de mercilene sobre el cuello uterino, fijada a los cardinales

•Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal.

•se tracciona el cervix y se hace una incisión en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior.

TECNICA DE SHIRODKAR

TECNICA DE MCDONALD

Técnica de Bell

BIBLIOGRAFIA

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Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Aborto Expontaneo/ 303-314

SECRETARÍA DE SALUD /Dr. Julio Frenk MoraPrevención,Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia/Aborto y hemorragia Obstétrica, diagnostico, tratamiento y prevención

Grupo CTO /Manual de Ginecologia y obstetricia/capitulo 23 Hemorragias del primer trimestre, Aborto/ Evaluacion de la primera mitad del embarazo, complicaciones y tratamiento./ Pp78-89