HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO “Es la causa mas frecuente de morbi mortalidad materna” Es una...

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

“Es la causa mas frecuente de morbi mortalidad materna”

Es una urgencia


Acciones inmediatas:Control de signos vitalesCanalizar con ringer o sol. FisiologicaSolicitar hemograma grupo y factor

dosaje de HBCG


Verdaderamente sangre (no confundir con expulsión de los limos, flujos infecciosos, hidrorrea amniótica en FM)

Origen: genital (Vulvovaginocervical como cervicitis, varices, ectopia, CA cuello; Utero) o extra genital (ITU, litiasis urinaria, hemorroides)

Época: 1ª mitad ( aborto, mola, EE) o 2ª mitad (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta)


Color: roja ( aborto, mola, rotura uterina, desprendimiento placentario) oscura ( EE, desprendimiento placentario)

Dolor: aborto ( por contracciones) EE (distención de trompa)

La placenta previa y el desprendimiento placentario son indoloras


Examen Físico:• CSV• Abdominopelvico ( exploración unimanual,

determinar tamaño, consistencia y localización uterina, exploración con espéculos)

1ª MITAD DEL EMBARAZO(antes de las 20 sem)

ABORTO: interrupción espontanea o provocada del producto de la concepción antes de las 20 sem de amenorrea o con un peso menor de 500 gr.

Espontaneo o ProvocadoPrecoz ( antes de las 12 sem) o Tardío (mas de

las 12 sem)

Aborto

Etiología:• Ovular: defectos cromosómicos o factores

hereditarios. 10 %• Orgánica: enfer. Grales ( chagas, TBC, lúes,

toxoplasmosis) o enfer. locales ( infecciones genitales, displasias, desgarros cervicales, tumores)

• Funcional: trastornos metabólicos (Dbts u endocrinopatías) mala producción de CGh con involución del cuerpo amarillo y una deficiencia sincitial y hormonal: aborto endocrino corial.

Aborto

• Inmunológica: autoinmune ( antifosfolipidos, ANCA), incompatibilidad ABO.

• Psicodinamicas: pctes infértiles clínicamente sanas

• Toxicas • Carenciales nutritivas• Traumatismos físicos

Aborto

Clasificación:1- Aborto inducido o provocado: maniobras

practicadas con ánimo de interrumpir el embarazo, mediante dilatación cervical con bujías de Hegar y evacuación mediante legrado instrumental o vacuo extracción con aspiración por vacío, manual o mecánica.

Aborto

2 - Aborto espontáneo: ausencia de maniobras facilitadoras.Aborto habitual o recidivante: pérdida de tres embarazos sucesivos

en el período correspondiente al de aborto (hasta las 20-22 semanas).

Amenaza de aborto: Cuando hay un incremento de la contractilidad uterina inusual para esa edad gestacional y modificaciones cervicales que incluyen, centralización, ablandamiento, borramiento y dilatación del orificio cervical externo.

Aborto en curso: Es el cuadro anterior mas dilatación del orificio cervical interno.

Aborto inminente: cuadro anterior mas tactar membranas o partes fetales, a través del orificio cervical interno dilatado

Aborto

3 - Aborto completo e incompleto: evacuación total o parcial de restos ovulares y membranas. De ser incompleto, debe completarse la evacuación mediante técnicas instrumentales similares a las del aborto provocado.

4 - Aborto diferido: Se denomina así a la retención del producto de la gestación sin vida, por un período prolongado, que se fija en dos meses o más.

Aborto

Formas clínicas:Amenaza de aborto: Caracterizada por cólicos uterinos y

sangrado vaginal. Valoración de HCG, mas baja que los esperados para la edad gestacional. Confirmación del embarazo, a través de la vesícula gestacional, embrión o feto según la edad gestacional y detección de los latidos cardíacos fetales (LCF) por ecografía.

Tratamiento: * Reposo absoluto, físico y psíquico* Sedante * Antiespasmódicos

Aborto

Aborto en curso: Es el cuadro anterior más la comprobación de la dilatación del orificio cervical interno. Las pautas de diagnóstico y tratamiento son idénticas a las de la amenaza de aborto, solo que el reposo deberá hacerse en ambientes hospitalarios y la mujer estará canalizada para mantener vía.

Aborto inminente: La metrorragia es mas abundante, los cólicos uterinos se incrementan y se pueden tactar las partes fetales y membranas. Es un cuadro muy parecido al parto y las acciones médicas en ambiente hospitalario se limitaran a mantener canalizada a la gestante, controlar los signos vitales y estar prevenidos para ayudarla en la expulsión fetal y comprobar si ésta es completa o incompleta.

Aborto

Aborto incompleto: De inmediato realizar bajo anestesia un legrado evacuador o una aspiración endouterina y reponer sangre en caso que la pérdida sanguínea haya provocado una anemia aguda.

Aborto completo: También se le llama en block. Se debe valorar la necesidad o no de practicar una limpieza con cureta o aspiración, sobre todo cuando el aborto se ha producido antes de las 12 semanas de gestación.

Aborto

Complicaciones: • Retención de anexos ovulares• Hemorragia• Infecciones (Sind icteroazoemico de Mondor)Dx diferencial:• EE• Mola hidatiforme• Forma de pseudoaborto (ciclo monofásico

prolongado)

Sind icteroazoemico de Mondor

Enfermedad grave producida por la interrupción brusca en el torrente circulatorio de la toxina clostridium perfingens a partir de focos uterinos, originando hemolisis con isquemia renal anoxica.

Clínica: comienzo brusco con escalofríos, tº elevada, polipnea, taquicardia y oliguria, shock toxico; triada de mondor (hemoglobinemia, plasma nacarado; hemoglobinuria, orina oscura; ictericia, piel y mucosas amarillas)

Sind icteroazoemico de Mondor

Clínica: la anemia es brusca, la orina es achocolatada rojiza, a veces hay esplenomegalia dolorosa, el cuello es permeable, el útero blando, los anexos poco dolorosos y casi siempre libres.

Lab: anemia, leucocitosis, ictericia, hemoglobinuria, hemoglobinemia, disminución de albuminas y de fibrinógeno. Cultivo seriados

Tto: penicilina G 20-40 millones UI/d + gentamicina 3-5 mg/d. Hasta 5 días después de remitir síntomas. Transfusiones. Histerectomía.

Embarazo Ectópico

“Embarazo que se implanta en otro sitio que no sea el endometrio”

Frecuencia 19.7 c/1000Fisiopatogenia: factores que impiden o retrasan el pasaje del

huevo fertilizado, embrión con implantación prematura• 98 % trompa (93 ampolla, 4 itsmo y 2.5 intersticial o

corneal)• 0.1 % cuello uterino• 0.5 % ovario• 0.03 % cavidad abdominal

Embarazo Ectópico

Factores de riesgo:• EPI previa• CX tubaria• DIU• Antecedente de infertilidad• EE previo• Fertilización in vitro• ACO progestágenos• TBQ• CX abdominal previa• Aborto provocado

Embarazo Ectópico

Clínica: dolor abdominal, amenorrea, hemorragia vaginal, mareos, síntomas de embarazo

Ex físico: irritación en región anexial, masa anexial (20 % están en lado opuesto y es probable que sea cuerpo lúteo quístico), agrandamiento uterino, sensibilidad abdominal, cambios ortostaticos, fiebre.

Embarazo Ectópico

Diagnostico:• Progesterona sérica: 25 ng/ml riesgo alto• hCG: niveles cuantitativos

aumento anormal <50% en 48 hs niveles en meseta <15%>

“solo los emb. tempranos normales duplican”• EV: saco gestacional o latidos cardiacos fetalesSi se realiza con hCG 2000 mUI/ml no confundir con

quiste de cuerpo lúteo de emb. Normal

Embarazo Ectópico

• Culdocentesis: 70-80% EE tienen sangre no coagulable (prueba +), 10-20% tienen sangre con capacidad coagulante, liquido seroso o no tienen liquido( prueba no diag.)

• Laparoscopia: estándar de oroTratamiento:• Salpingectomia: en EE anterior o con daño

extenso de la trompa

Embarazo Ectópico

• Salpingectomia parcial: resección de parte dañada de la trompa, cuando hay deseos de fertilidad y daño extenso o sangrado continuo de la salpingostomia, re anastomosis inmediata en 2º tiempo

• Salpingostomia lineal: conservador• Expresión de las fimbrias: digital o incisión quirúrgica• Quimioterapia con metotrexato (interfiere en

síntesis de DNA, la reparación y replicación cel)Tamaño <4cm o de 3.5 si LCF +

Embarazo Ectópico

Contraindicaciones: GB < 1500, F renal anormal, aumento de los valores de la F hepática en mas de 2 veces

Complicaciones: dolor desgarrador 75%, formación de hematoma 56%, flatulencia excesiva y distensión, estomatitis

Reproducción después de EE: con procedimiento conservador el índice de EIU 54%, si la trompa contra lateral de aspecto normal hay mayor posibilidad que aquellas con afección o ausencia de trompa contra lateral

Embarazo Ectópico

Embarazo Heterotopico: EIU + EE simultaneo 1 en 6579El uso de menotropinas para la inducción de la ovulación

y técnicas de fertilización in vitroEnfermedad trofoblastica persistente: crecimiento

continuo del tejido trofoblastico luego de resección Qx (en gral incompleta), es raro que se de por expulsion e implantacion en peritoneo o superficie de visceras.si no se trata puede dar hemorragia intra abdominal

Embarazo Ectópico

Riesgo: Pcte con amenorrea de <7 sem., EE < 2 cm, hCG >3000 mUI/ml, progesterona > 35 ng/ml

Diagnostico: laparoscopiaTratamiento:En Pcte hemodinamicamente estable, medico

con metotrexatoQx: salpingostomia o salpingectomia

Neoplasia Trofoblastica Parcial

Mola Hidatiforme CompletaFactores de riesgo:• Extremo de las edades reproductivas(<15 o >40)• Mola anterior• Aborto espontaneo anterior• Dieta, deficiencia de vit A• Uso prolongado de ACOEtiología: “teoría del oocito vacio” consiste en el desarrollo de un

huevo bajo la influencia de un núcleo de origen espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o inactivo.

Todos los cromosomas son paternos, 95% son 46 xx

NTG.Mola hidatiforme completa

Anatomía patológica: hay ausencia de tejido fetal, macroscopía revela vesículas de diversos tamaños (vellosidades hidrópicas) con áreas de necrosis y hemorragia, el mesenquima es inmaduro e indiferenciado, no suele haber vasos pero si los hay no tienen eritrocitos en su luz

Clínica: hemorragia genital indolora, luego contracciones dolorosas y puede eliminar tej. Hiperhemesis (relacionada a los niveles de BhCG), hipertiroidismo, anemia, falla cardiaca de alto rendimiento, sepsis e insuf. Pulmonar aguda, disnea súbita (embolia de tej. Trofoblastico). Útero > tamaño que el esperado EG, ausencia de LCF


Diagnostico:• ECO: “tormenta de nieve” 14 sem, cuando es

menor puede confundirse con aborto fallido o incompleto, miomas uterinos, hidramnios y la hiperplacentosis

• BhCG > 100 m• Rx torax ( embolia o edema)• Lab pre quirúrgico, hormonas tiroideas, gases

en sangre


Quistes tecaluteinicos: 25% Pctes con niveles aumentados de hCG con respuesta del ovario, complicaciones: rotura y hemorragia

Tratamiento: depende de la clínica (24 a 48 hs si es florida evacuar rápido)

• Succión con raspado: sangrado severo usar oxitocina pero > riesgo de embolia

“riesgo de perforación en especial si es invasora”• Histerectomía: >14 sem y no hay deseo gestación• Quimioterapia: reduce riesgo neoplasia


Seguimiento por Tto:BhCG semanales hasta títulos dentro de lo normal

por 3 sem, luego mensual por 6-12 meses.Luego de la evacuación ACOLas primeras 8 sem:65-70% regresión espontanea15-20% meseta o aumento10-15% iran en descenso

NTG.Mola Hidatiforme Parcial

• Menos frecuente, 10-20%• Componentes vasculares con sangre • Coexistencia de vellosidades normales• Coexistencia de tej. Fetal• Cariotipo + frec. Trisomia 16• No hay relación con la edad materna


Clínica: • signos y síntomas de amenaza de aborto, de aborto espontaneo y

Pre eclampsia • hiperemesis• Final del 1º trimestre y durante el 2º• Útero de tamaño acorde a EG o mas pequeñoDiagnostico:• Eco: tej molar + FM o vivo• BhCG: títulos basales y seriados“hay que diferenciar de malformaciones benignas del utero y la

placenta, placentomegalia con transformaciones hidrópicas de vellosidades”


Tratamiento:• Si partes fetales son pequeñas y degeneradas:

cánula de succión• Si feto de 15-16 sem o mas: uterotomia“contracciones farmacológicas aumentan el

riesgo de embolia trofoblastica”Seguimiento: con ACO

NTG.Mola Invasora

• 5-10 % de los embarazos molares• Anat patológica es similar al coriocarcinoma pero existen

vellosidades hidrópicas invasorasClínica: • Hemorragia vaginal o intraperitonealDiagnostico:• Hallazgo incidental en histerectomía( por complicación

hemorrágica)Tratamiento:• Histerectomía + quimio (si hay Mtts)• Seguimiento con BhCG

NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario

“ < 1% de las NTG, de estas 10-20% Mtts”Anat patológica: • Crece en forma local con infiltración de

miometrio o como pólipo en utero• Mtts (pulmón y vagina)• No hay hemorragia ni necrosis• Capas solidas de cel. monomorficas

trofoblasticas intermedias (bajo recuento mitótico)


Clínica: luego de emb termino, molar o aborto• Hemorragia vaginal anormal en periodo

posparto, persistente a veces amenorrea• Utero mas grande de lo esperado• Síndrome nefrotico• Síndrome de virilizacion• Mtts tardías


Diagnostico:• Clínica• Títulos de hCG y hPL (hormona lactogeno placentario)

con intervalos regulares• Eco tv: > vascularización uterina global, iterfase

endometrial irregular, estructuras quísticas intramurales

• Raspado uterino• Biopsia dirigida• Histerectomía


Tratamiento:• Raspado uterino o resección endometrial focal

(historoscopia)• Histerectomía (mejora pronostico por las Mtts,

en pulmón y vagina)• Quimioterapia sistémica y regional

NTG. Coriocarcinoma

• 1 de c/20-40000 emb termino• 50% luego de mola• 25% luego de aborto (espontaneo, terapéutico o EE)• 15% luego de emb terminoAnat patológica:• Tej es rojo oscuro o purpura, friable• Hemorragias y necrosis• Grandes capas de cel. citotrofoblasticas y

sinciciotrofoblasticas escasamente diferenciadas• Ausencia de vellosidades hidropicas

NTG. Coriocarcinoma

Clínica: es tardía• Progresión y diseminación rápida hematogena(pulmón, vagina, vulva/cervix, cerebro, hígado)• Muerte en pocas sem o meses• Hemoptisis, genitorragia, Inf cerebral, hematuria, hematemesis,

hematoquesiaDiagnostico:• Clínica y evolución• Estudios de imágenes • Determinaciones de hCG• En investigacion: radioinmunocentellografia con Ac anti hCG con I

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NTG. CoriocarcinomaTratamiento:• Histerectomía• Quimioterapia e irradiación localPotencial reproductivo: se recomienda hCG 6-8 sem después del tto, Antes

de buscar emb y hacer eco en el 1º trimestreRecurrencias: “elevación de títulos luego de 3 títulos consecutivos normales,

se correlaciona con severidad enf inicial”• Riesgo de 2º emb molar 1-4%• Luego del 2º 6-25%• 12 meses de hCG normal el riesgo es del 1 %• Enf NTG sin Mtts 2.5%• Enf NTG con Mtts 3.7%• Enf con mal pronostico 12%

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