HEPARINAS: - No fraccionada. - HBPM.

ANTICOAGULANTES ORALES: - Acenocumarina (Sintrom)R

NUEVOS ANTICOAGULANTES:• Inhibidores directos de la trombina: - Hirudina recombinante (Lepirudina)R

- Ximelagatran (Exanta)R

• Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)R e Idraparinux

FARMACOS ANTICOAGULANTES

- Mezcla de polisacaridos sulfatados- Extracción a partir de la mucosa intestinal de cerdo- Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja afinidad (Cofactor II de la heparina). - Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons)- Pauta de administración: IC, INT., SC- Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces)

- Metabolismo por 2 mecanismos: Saturable: Endotelio y S.R. E. No saturable: Riñón

HEPARINA NO FRACCIONADA(I)

- Efecto anticoagulante a través de la AT-III y TFI- La infusión continua es el método de elección- No atraviesa la barrera feto-Placentaria

EFECTOS SECUNDARIOS:- Hemorragias (14% IT., 7% IC)- Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis.- Osteoporosis ( >6 meses )- Alopecia.-Reacción de Hipersensibilidad.-El antídoto es el Sulfato de Protamina

HEPARINA NO FRACCIONADA(II)

- Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000 Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000 - Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina.- Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina.- Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando - Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando control por el laboratorio control por el laboratorio - Mejor biodisponibilidad a bajas dosis.- Mejor biodisponibilidad a bajas dosis.- Vida media larga, administrándose cada 12-24 h.- Vida media larga, administrándose cada 12-24 h.- Menos hemorragias a dosis terapéuticas.- Menos hemorragias a dosis terapéuticas.- Menos incidencias de trombopenias secundarias.Menos incidencias de trombopenias secundarias.- Son todas iguales, pero son diferentes.Son todas iguales, pero son diferentes.

HEPARINAS DE BAJO PM (HBMP)

P.M. ANTI FX/ ANTI F.II

V. MEDIA METODO DE PREPARACION

PROFILAXIS TVP, TEP

ENEXOPARINA (Clexane)R

4.200 3,8 4,5 h Bencilización y Depolimerizacion

20-40 mg/sc/12h. El 1º día y luego 20-40 mg/sc/24h.

1 mgr/Kg/12h 1,5 mg/Kg/24h

para T V P

NADROPARINA (Fraxiparina) R

(Fraxiparina

Forte)

4.500 3,6 3,35 h Precipitación con etanol y

depolimerización con A. Nitroso

0,3 ml-0,4ml/sc 12h el 1º día y

luego 0,3 ml-0,4 ml/sc/24h

0,1 ml/10Kg/sc cada 12 horas.

0,1 ml/10Kg/sc cada 24 horas

DALTEPARINA

(Fragmin) R

6.000 2,7 3,4 Depolimerización con A. Nitroso

2.500 UI-5.000/sc cada 12h. El 1º día

y luego: 2.500-5.000/sc/24h

100 UI/Kg/sc/ cada 12 h

(Fra

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)(HBPM)

Acenocumarina (SINTROM)Acenocumarina (SINTROM)RR

- Inhiben los factores Vit-K dependientes:- Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. SF.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)- Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.) - Unión reversible con la Albúmina 80-90 %- Unión reversible con la Albúmina 80-90 % - Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450) - Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR) - INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )ISIISI

- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5 - Cruzan la barrera Feto-Placentaria- Cruzan la barrera Feto-Placentaria

ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES

• Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.venoso.

• Prevención de embolismo sistémico en pacientes con Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.auricular.

• Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial periférica.enfermedad arterial periférica.

• Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.

• Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.riesgo.

• A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusióndiscusión).

INDICACIONESINDICACIONES DE LOS AO DE LOS AO

INDICACIONES I N R

• Profilaxis de Trombosis Venosa 2-3• Tratamiento de TVP y E. Pulmonar 2-3

• Prevención de embolismos sistémicos: 2-3• Fibrilación Auricular• Bioprótesis válvulares cardiacas• Válvulopatias cardiacas• Miocardiopatías dilatadas• Infarto Agudo de Miocardio (IAM)* (Prevenir el embolismo sistémico)• Prótesis válvulares mecánicas (alto riesgo) 2.5-3.5

------------------------------------------------------------------------------------------------- * Para prevención en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5 Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S

A O: NIVELES TERAPEUTICOS

I.-I.-HEMORRAGIASHEMORRAGIAS:: En USA: En USA: 13.2 %13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves) (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves) En Europa: En Europa: 7.6%7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves). (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves).

-Hematuria, hematomas subcutáneos, hemorragia conjuntivalHematuria, hematomas subcutáneos, hemorragia conjuntival -H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal-H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal

II.-II.-NO HEMORRAGICASNO HEMORRAGICAS::

-Necrosis de la piel, estomatítis, caída del cabello, dermatítis,-Necrosis de la piel, estomatítis, caída del cabello, dermatítis, roturas dentales.roturas dentales. - Embriopatía warfarinica (6ª-12ª semana gestación)- Embriopatía warfarinica (6ª-12ª semana gestación)

A O: A O: COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Edad > 75 años.Edad > 75 años.• Hipertensión arterial.Hipertensión arterial.• Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).• Equivocación de dosis o controles irregulares.Equivocación de dosis o controles irregulares.• Hepatopatías, alcoholismo.Hepatopatías, alcoholismo.• Insuficiencia Renal.Insuficiencia Renal.• Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación,

trombopenias).trombopenias).• Administración de AINES o antibióticosAdministración de AINES o antibióticos.

En pacientes mayores, controlar más cuidadosamente En pacientes mayores, controlar más cuidadosamente para evitar complicaciones.para evitar complicaciones.

A. ORALES: RIESGO DE SANGRARA. ORALES: RIESGO DE SANGRAR

Fármacos que potencian el efecto de los AO:Fármacos que potencian el efecto de los AO:

Antibióticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino,Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino, metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etcmetronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc.Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina, Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina, sinvastatinasinvastatina.Analgésicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.

Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anabólicos, etc. Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anabólicos, etc.

Fármacos que inhiben el efecto de los AO:Fármacos que inhiben el efecto de los AO: Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitúricos, carbamazepina, Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitúricos, carbamazepina, clordiazepoxido, vitamina K, etc.clordiazepoxido, vitamina K, etc.

Fármacos que no afectan a los AOFármacos que no afectan a los AO: Atenolol, bumetadina, antiácidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco, Atenolol, bumetadina, antiácidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco, ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatinaibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.

A O: INTERACION CON FARMACOS

INR > 4-6INR > 4-6 - Suspender 1-2 días los AO - Suspender 1-2 días los AOSin hemorragiaSin hemorragia - Ajustar dosis. Control en 8-10 días - Ajustar dosis. Control en 8-10 días

Con hemorragia menor: añadir vit. K oral Con hemorragia menor: añadir vit. K oral

2 mg (Konakion pediatrico amp.)2 mg (Konakion pediatrico amp.)RR

INR >7-9INR >7-9 - Suspender 1-2 días los AO - Suspender 1-2 días los AOSin hemorragia oSin hemorragia o - Ajustar dosis. Control en 8-10 días - Ajustar dosis. Control en 8-10 díasHemorragia menorHemorragia menor - Administrar vit. K oral 2-4 mg - Administrar vit. K oral 2-4 mg

HemorragiaHemorragia - Suspender los AO - Suspender los AOMayorMayor - - Administrar vit. K (Konakion)Administrar vit. K (Konakion)RR 5-10 mg IV 5-10 mg IV

- Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o- Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.) Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.)

- Concentrados de FVIIa (Novoseven)- Concentrados de FVIIa (Novoseven)RR a a dosis de 20-50 mcg/Kgdosis de 20-50 mcg/Kg

Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174

AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIAAO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA

Inhibidores directos de la Trombina:

* Hirudina recombinante (Lepirudina)R

* Ximelagatran (Exanta)R

Inhibidores del FXa:

* Fondaparinux (Arixtra)R

* Idraparinux

NUEVOS ANTICOAGULANTES

La forma natural es el inhibidor más La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina.potente de la trombina. Se produce en las glándulas de la Se produce en las glándulas de la sanguijuela sanguijuela No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.No precisa AT-III ni cofactor de la heparina. Bloquea directamente el sitio activo de la Bloquea directamente el sitio activo de la trombina.trombina. Se elimina por los riñones. No dar en I. RenalSe elimina por los riñones. No dar en I. Renal Tratamiento de elección de la trombopenia Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.secundaria a heparina.

HIRUDINA RECOMBINANTEHIRUDINA RECOMBINANTE

• Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral• Inhibidor directo de la trombina.• No necesita cofactores adicionales.• Mejor farmacocinética que los TAO: - Inicio rápido de acción, sin interacciones con la comida o drogas, sin necesidad de controles.• Se elimina por vía renal. Ajustar en I.R. y ancianos.

• Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en la profilaxis y tratamiento de la ETE. SPORTIF V: Eficaz en la prevención de ACV en la F. Auricular no válvular (AHA-11-XI-03)

XIMELAGATRAN (EXANTA)XIMELAGATRAN (EXANTA)RR

Fondaparinux (Arixtra)Fondaparinux (Arixtra)RR

- Pentasacarido sintético de la Heparina.- Pentasacarido sintético de la Heparina.

- Profilaxis de la ETE en cirugía de - Profilaxis de la ETE en cirugía de

fractura de cadera y rodilla. fractura de cadera y rodilla.

- Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas.- Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas. Idraparinux:Idraparinux:

- Dosis: 2.5 mg/S.C./7 días.- Dosis: 2.5 mg/S.C./7 días.

- Efectivo en prevención secundaria de TVP- Efectivo en prevención secundaria de TVP

INHIBIDORES DEL FXaINHIBIDORES DEL FXa

DESMOPRESINA(DDAVP).DESMOPRESINA(DDAVP).- Análogo sintético de la vasopresina- Análogo sintético de la vasopresina- Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasminógeno.- Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasminógeno.- Dosis: 0’3 mgr /kg / IV.- Dosis: 0’3 mgr /kg / IV.- Tº de elección en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand- Tº de elección en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand Clásica (tipo I)Clásica (tipo I)- En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis.- En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis.

APROTININA APROTININA (TRANSILOR)(TRANSILOR)- Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa- Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa- Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre - Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre en cirugía ginecológica, próstata, neurocirugía y extracorporea.en cirugía ginecológica, próstata, neurocirugía y extracorporea.

FARMACOS HEMOSTATICOS (I)FARMACOS HEMOSTATICOS (I)

INHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISISINHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISIS- A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)- A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)RR

- A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)- A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)RR

- - Prevención y tratamientoPrevención y tratamiento de hemorragias en cirugías de hemorragias en cirugías- - ProfilaxisProfilaxis en las PTI. en las PTI.- - TratamientoTratamiento de menorragias de menorragias.

FACTORES DE LA COAGULACIONFACTORES DE LA COAGULACION- Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)- Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)RR

- Concentrados de AT-III, Prot- C- Concentrados de AT-III, Prot- C- Plasma, Vit. K.- Plasma, Vit. K.

FARMACOS HEMOSTATICOS (II)FARMACOS HEMOSTATICOS (II)

EACA AMCHA

Absorción :Absorción : Buena (80%) Regular (40%) Buena (80%) Regular (40%) Pico a las 2 horas Pico a las 4 horas Pico a las 2 horas Pico a las 4 horas

Vida media:Vida media: 77 minutos 120 minutos 77 minutos 120 minutos

Aclaramiento renal:Aclaramiento renal: V.O.V.O. 80% en 24 horas. 80% en 24 horas. 40% en 24 horas 40% en 24 horas

I.VI.V 80% en 4horas 50% en 4 horas 80% en 4horas 50% en 4 horas

D. Choque:D. Choque: 100mg/ kg./ IV o V O 10mg/Kg I V. 100mg/ kg./ IV o V O 10mg/Kg I V.

Mantenimiento:Mantenimiento: 0’5-1 gr /h/ I V o VO 10mg/kg/2-6 h. I.V. 0’5-1 gr /h/ I V o VO 10mg/kg/2-6 h. I.V. 20-50mg/Kg/4-8h V.O.20-50mg/Kg/4-8h V.O.

Complicaciones:Complicaciones: Coágulos en pelvis renal Coágulos en pelvis renal Enmascarar una CID. IgualesEnmascarar una CID. Iguales

Nombre comercial:Nombre comercial: Caproamín Amchafibrin Caproamín Amchafibrin Caprofides HemostáticoCaprofides Hemostático

ANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIASANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIAS

- AT-III.- AT-III. - Prot. C , Prot. S - Prot. C , Prot. S - Resist. Prot. C activada : F. V Leiden- Resist. Prot. C activada : F. V Leiden - Aumento de la Homocisteína (Mutación - Aumento de la Homocisteína (Mutación

del Gen de la MTHFR) del Gen de la MTHFR) - Antic. Anticardiolipína (ACA)- Antic. Anticardiolipína (ACA) - Mutación 20210 del Gen de la - Mutación 20210 del Gen de la Protrombina.Protrombina. - Aumento del F-VIII-C- Aumento del F-VIII-C

HIPERCOAGUBILIDAD O HIPERCOAGUBILIDAD O TROMBOFILIATROMBOFILIA

HEMOSTASIAHEMOSTASIASon una serie de mecanismos que nuestro organismo pone Son una serie de mecanismos que nuestro organismo pone en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla cuando ya se ha establecido.cuando ya se ha establecido.

COAGULACION PLASMATICACOAGULACION PLASMATICASon una serie de reacciones que tiene por fin transformar Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble (fibrina).(fibrina).

FIBRINOLISISFIBRINOLISISEs un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada PLASMINA, produciendo las llamadas PDFPLASMINA, produciendo las llamadas PDF.

I. I. FASE VASCULARFASE VASCULAR Vasoconstricción refleja.Vasoconstricción refleja.

II. II. FASE PLAQUETARFASE PLAQUETAR Adhesión y Agregación plaquetar.Adhesión y Agregación plaquetar.

III. III. FASE PLASMATICAFASE PLASMATICA Cascada de la Coagulación.Cascada de la Coagulación.

IV.IV.FIBRINOLISIS.FIBRINOLISIS.

HEMOSTASIAHEMOSTASIA