Hepatitis autoinmune

HEPATITIS AUTOINMUNE

HUGO ERNESTO OSORIO CARMONARESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA

2011

DEFINICIÓN

Hepatopatía necroinflamatoria, crónica y progresiva, de etiología desconocida

Caracterizada por hepatitis de interface, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos circulantes

Curso clínico variable Current topics in autoimmune hepatitis. Digestive and Liver Disease 42 (2010) 757–764

HISTORIA

“Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada por hipergammaglobulinemia

“Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynols (1956)

caracterizado por anticuerpos antinucleares (ANAs)

“Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)

1969 se inician pruebas controladas con corticoides

1993 se estandarizan los criterios diagnósticos

2008 criterios diagnósticos simplificados

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 11 a 17/100.000

Incidencia 1 a 2/100.000

Afecta a ambos sexos y todas las edades Mujeres 3.6 veces mayor 50 a 60 años

Blancos más afectados

• Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682• Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY, June 2010

EPIDEMIOLOGÍA

20% de todos los casos de hepatitis crónica

40% a 60% con enfermedad severa no tratada mueren a los 6 meses

Cirrosis y varices esofágicas

Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY, June 2010

FISIOPATOLOGÍA

Factores ambientales• Virus• Fármacos

Susceptibilidad genética• HLA DR3 y HLA DR4• Polimorfismos en CTLA-4• Gen proteína reguladora

autoinmuneFalla en la regulación inmune• Células T reguladores

CD4+CD25+

Autoimmune hepatitis: evolving concepts. Autoimmunity Reviews 3 (2004) 207–214

• Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72• Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. Journal of Autoimmunity 34 (2010) 7–14

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

VARIABLE

ASINTOMÁTICO

SÍNTOMAS INESPECÍFICO

S

FALLA HEPÁTICA

FULMINANTE

Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2011 vol. 55 j 171–182

CLÍNICA

CLÍNICA

Antecedentes Tóxicos Medicamentos Transfusión

sanguínea Tatuajes Drogas intravenosa Cirugía abdominal

DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS

CLÍNICA

Examen físico

Enfermedades autoinmunes asociadas


LABORATORIOS

BIOQUÍMICOS

Aminotransferasas Fosfatasa alcalina Bilirrubinas

Hipergammaglobulinemia Elevación de Ig G

HEPATOCELULAR


LABORATORIOS

INMUNOLÓGICO Anticuerpos antinucleares (ANAs)▪ 67 % (13 aislada y 54% asociada a SMA)

Anti-músculo liso (SMA)▪ 87% (33% aislada)

Anti-microsomales hepatorrenales tipo 1 (anti-LKM1) ▪ Ausencia de ANA y SMA

Anti-antígeno de citosol hepático tipo 1 (anti-LC1)



TIPO 1

TIPO 2

LABORATORIOS

INMUNOLÓGICO

Anti-antígenos soluble hepático y hepático-pancreático (anti-SLA/LA)

Anti-actina

Anti-receptor de la asialoglucoproteína (anti-ASGPR)

pANCA atípico


LABORATORIOS

Hepatitis Autoinmune. Semin Fund Esp Reumatol. 2008;9:166-73

BIOPSIA

Diagnóstico

Severidad

Tratamiento


BIOPSIA

Típico Hepatitis de interface Emperipolesis Formación de rosetas

Compatible Hepatitis crónica con

infiltrado linfocitico sin características típicas


DIAGNÓSTICO

HISTOLÓGICO

BIOQUÍMICO INMUNOLÓGICO

EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS

Hepatitis Autoinmune. Semin Fund Esp Reumatol. 2008;9:166-73

Probable S 100% y E 73% con precisión diagnóstica del 67%

Definitivo S 95% y E 97% con precisión diagnóstica del 94%


DIAGNÓSTICO

Simplified Criteria for the Diagnosis of Autoimmune Hepatitis. HEPATOLOGY, July 2008

IMÁGENES

En general, no son útiles para alcanzar el diagnostico definitivo. Descartar otras

patologías Hígado nodular irregular

puede confirmar la presencia de cirrosis, que es un importante factor pronostico.

Útiles para descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN

Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 374–385


Colangitis esclerosante primaria/HAI Prurito Colitis ulcerativa Patrón colestásico BX daño de

conducto biliar Poca respuesta a

corticoides RM o CPRE



Hepatitis autoinmune/CBP AMA positivos

Patrón colestásico

Sin evidencia histológica de CBP

Terapia con corticoides

Cirrosis biliar primaria/HAI Bx daño de conductos

biliares

AMA negativo y ANAs o ASM positivo

Hipergammaglobulinemia tipo Ig G y Transaminitis

Corticoide y ácido ursodesoxicólico


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No autoinmunes

Víricas Tóxica Alcohólica Enf de Wilson Déficit de alfa-1

antitripsina Hemocromatosis Esteatosis no

alcohólica

Autoinmunes Cirrosis biliar

primaria Colangitis

esclerosante primaria

Síndromes de superposición

Hepatitis por LES

• Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682

TRATAMIENTO

Inmunosupresor

Disminuye la mortalidad

Mejora la calidad de vida y el pronóstico

Reduce la necesidad de trasplante

Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72

TRATAMIENTO

CORTICOIDES

RIESGO BENEFICIO

TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESOR

Absolutos

Relativos

No indicado


TRATAMIENTO

• TGO o TGP> 10 veces valor normal

• TGO o TGP > 5 veces y gammaglobulina > 2 veces

• Necrosis en puente o multilobulillar

• Síntomas incapacitantes

ABSOLUTOS

Mortalidad del 60% a los 6 meses si no se da tratamiento


TRATAMIENTO

• Síntomas (fatiga, artralgia, ictericia)

• TGO o TGP y gammaglobulina menores del criterio absoluto

• Hepatitis de interface

• Osteopenia, inestabilidad emocional, diabetes o citopenias

RELATIVOS


TRATAMIENTO

NO INDICADO • Asintomático con niveles normales

o casi normales de TGO y gammaglobulina

• Cirrosis inactiva o inflamación portal leve

• Intolerancia a prednisona o azatriopina

• Citopenias severas, hipertensión o diabetes no controlada, compresión vertebral


TRATAMIENTO

Remisión

Mantenimiento

Fracaso del tratamiento

Respuesta incompleta

Recaída

Toxicidad por medicamentos

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Mantenimiento de la remisión Duración de mínimo 2 años

Medición de test bioquímicos cada 3 a 6 meses

Niveles de TGO, TGP, bilirrubinas y gammaglobulinas normales

Biopsia hepática


Criterios de remisión Nivel normal de TGO,

TGP, bilirrubinas y gammaglobulinas

Tejido hepático normal o cirrosis inactiva (biopsia)

Asintomático

TRATAMIENTO

Retiro gradual de prednisolona sobre 6 semanas▪ 1 semana 15 mg▪ 2 semana 10 mg▪ 3 y 4 semana 7.5 mg▪ 4 y 5 semana 5 mg

Niveles de TGO, TGP, bilirrubinas y gammaglobulinas cada 3 semanas durante el tto y por 3 meses luego del retiro

Laboratorios cada 6 meses por 1 año, y luego anual por el resto de la vida

• Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY, June 2010• Current topics in autoimmune hepatitis. Digestive and Liver Disease 42 (2010) 757–764

TRATAMIENTO

Fracaso del tratamiento Deterioro clínico,

histológico o bioquímico a pesar del tratamiento adecuado

Ictericia, ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia variceal▪ Trasplante hepático

Prednisona 60 mg día o prednisona 30 + azatriopina 150 mg día por mínimo 1 mes

Reducción de

prednisona 10 mg y azatriopina 50 mg mensual al alcanzar mejoría, hasta llegar a la dosis estándar


TRATAMIENTO

Respuesta incompleta

Mejoría parcial a nivel clínico, bioquímico o histológico a pesar de tto durante 2 – 3 años

Sin empeoramiento

Terapia a largo plazo

Reducción de prednisona 2.5 mg mes hasta la dosis más baja posible, sin que ocurra deterioro de TGO oTGP

Azatriopina 2 mg/kg/día si hay intolerancia a los corticoides


TRATAMIENTO

RECAÍDA Reactivación de la

enfermedad TGO o TGP > 3 veces o

gammaglobulina >2 g/dL Hepatitis de interface 60% de los casos 38% desarrollan cirrosis 20% mueren o requieren

trasplante

Prednisona 10 mg día

Terapia prolongada con azatriopina

Retiro progresivo de prednisona y aumento de azatriopina hasta 2

mg/kg/día

Reiniciar prednisona y azatriopina


TRATAMIENTO

Toxicidad por medicamentos

Intolerancia a los

cambios cosméticos Osteopenia sintomática Inestabilidad emocional Hipertensión y diabetes

no controlada Citopenias progresivas

Reducir la dosis o suspender el medicamento implicado

Mantenimiento del medicamento tolerado a dosis ajustada


TRATAMIENTO – ALTERNATIVAS

Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682

TRATAMIENTO

TRASPLANTE HEPÁTICO Falla hepática aguda Cirrosis descompensada▪ Ascitis ▪ Hemorragia variceal ▪ Encefalopatia

Carcinoma hepatocelular Prednisona y ciclosporina

• Review article: the modern management of autoimmune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 31, 771–787. 2010• Autoimmune Hepatitis and Liver Transplantation. SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 29, NUMBER 3 2009

TRATAMIENTO

Hepatitis autoinmune recurrente en el trasplante

• Elevación de transaminasas > 2 veces

• Hipergammaglobulinemia (Ig G)

• Auto-anticuerpos >1:40• Histología compatible • Exclusión de etiologías

alternativas • Respuesta a corticoides

• Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2011 vol. 55 j 171–182• Autoimmune Hepatitis and Liver Transplantation. SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 29, NUMBER 3 2009

HEPATITIS AUTOINMUNE DE NOVO

Trasplante hepático no inmune

Ig G elevada

ANA, SMA, anti-LKM-1

Hepatitis de interface

Current topics in autoimmune hepatitis. Digestive and Liver Disease 42 (2010) 757–764

Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72

PRONÓSTICO 40 a 50% a la presentación tienen cirrosis

Sobrevida• 62% a los 10 años con cirrosis con tratamiento• 90% a 10 años con tratamiento sin cirrosis

Grave• 40% mueren en 6 meses si no es tratado • Mortalidad del 90% a los 10 años• 80% cirrosis a los 5 años

Inmunosupresor • 40% cirrosis a los 10 años

No grave• Expectativa de vida a los 5 años es normal• 17% cirrosis

Carcinoma hepatocelular 4 a 12%• Ecografía Hepatobiliar cada 6 a 12 meses en

cirrosis

Review article: the modern management of autoimmune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 31, 771–787. 2010

GRACIAS

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