Herida Penetrante en Cuello

HERIDAPENETRANTE EN CUELLO

Dr. Carlos A. Villalaz DíazMR Cirugía General

CSS – HGNC

Enero 2013

Herida penetrante en cuello - Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 2

Historia Ambrosio Pare XVI Fleming XVIII Albernathy XVIII Bailey 1944 Hematoma cervical � SOP Fogelman y Stewart 1956 (Parkland Memorial

Hospital) n=100 Asensio et al. 1991 - Exploració n de rutina vs

conducta selectiva (con angiografía)


Anatomia del cuello Anatomia única Fascia superficial Fascia profunda

Pretraqueal Prevertebral

Compartamentali-zació n del cuello

Espacios Carotídeo Retrofaríngeo Perivertebral


Anatomia del cuello

An Clin (25) 2007. Pierre et al. Early management of the traumatized airway.

47%

19%

18%


Zona III Caró tida distal A. vertebral FaringeZona II A. caró tida A. vertebral V. yugular interna Traquea y esó fagoZona I Vasos innominados Origen caró tida común Vasos subclavios A. vertebral Plexo braquial Traquea y Esó fago Ápice de pulmó n Ducto torácico


Manejo de la HPC

Prehospitalario Cuarto de Urgencias Examen clínico Gabinete Definitivo


Prehospitalario

Traslado expedito al centro de trauma Intentos de reanimació n con líquidos IV

e intubaciones en la escena = NO Control de la hemorragia con presió n

directa Canalizar en la ambulancia! Collar cervical?


Prehospitalario

Collar cervical? Peligroso en algunos pacientes No tiene utilidad en HPAB Brywczynski JJ et al 2008: meta-analisis la lesió n

cervical es poco común en la HPC

Retire el collar cervical para examinar el cuello!!! Papel limitado en HPAF (baja vs alta velocidad) Meyer et al 1988 no encontraron Fx inestables


Cuarto de Urgencias

Revisió n primaria Obstrucció n de la

VA, por trauma o compresió n externa

Neumotó rax a tensió n

Sangrado mayor activo

Lesió n medular o ECV isquémico

Revisió n secundaria

lesió n: Vascular oculta Laringotraqueal

oculta Faringoesofágica NC o periférico Neumotó rax

pequeñ o

Evaluación y Tx inicial: Protocolo del ATLSEvaluación y Tx inicial: Protocolo del ATLS


C. Urgencias - Vía aerea

Lesió n de vía aérea en 10% HPC Sociedad

Panamericana de Trauma - Trauma de cuello. J. Asensio, D.

Intubació n orotraqueal = peligrosa. Nasotraqueal con fibraó ptica es la de elecció n en

paciente estable. Excepto en trauma de zona III. Anesth Clinics (25) 2007. Early Management of the Traumatized airway. Pierre et al.

Compresió n manual firme en HPC burbujeando Reduce el leak de aire y mejora Sat%


C. Urgencias - Vía aerea

Intubació n endotraqueal solo en Arresto cardiaco inminente Distrés respiratorio severo

Evitar la relajació n muscular Hematomas HPAF (20.6%) HPAB

(6.7%) Demetriades, 1997 World J Surg


C. Urgencias - Control de la hemorragia Posició n de

Trendelenburg Evitar catéteres IV

ipsilaterales a lesió n Presió n directa Presió n digital Tamponamiento con

baló n


Examen clínico Sistemático y dirigido Protocolo para evaluació n local de HPC del

LAC+USC Trauma Center Los signos clínicos se clasifican en “signos

duros” y “signos blandos” De manera general los mas comunes son

HPAF: Hematoma grande o moderado (20.6%) HPAB: Disfagia (14.3%) y hemo/neumotorax

(13.5%)


Examen clínico - Vía aérea

Signos duros � SOP Distrés respiratorio Burbujeo por la Hx Hemoptisis mayor

Signos blandos Enfisema sc ( mas

común) Disfonía Hemoptisis menor


Examen clínico - Vascular Signos duros

Hemorragia activa severa

Hematoma expansivo grande

Disminució n o ausencia de pulso periférico

Soplo Hipotensió n

inexplicable

Signos blandos Hematomas pequeñ os

a moderados Hemorragia menor Hipotensió n leve que

responde a líquidos


Ex clínico - Faringoesofágico

No signos duros Signos blandos

Disfagia Enfisema sc Hematemesis

No son específicos 18% tienen trauma

FE


Ex clínico del S. Nervioso GCS Focalizació n Pupilas Nervios Craneales Medula espinal Plexo braquial N. Frénico Cadena del simpático


Gabinete Esta demostrado que

pacientes que no presenten clínica de lesió n vascular o aerodigestiva no se benefician de angiografías de rutina o estudios esofágicos

Rx simple Tó rax y Cuello Hx zona I Hemo/neumotó rax en 15%

de las lesiones Otros hallazgos:

ensanchamiento de mediastino superior, enfisema sc, fracturas y proyectiles.


Angiografía Innecesaria en paciente

asintomático Estudio prospectivo de

LA, n = 127. Demetriades Arch Surg 1995;130. 971-5.

11 lesiones, $254000 Examen clínico Ex Cl + CFD: alternativa

costo-efectiva segura Solo utilizar en casos

seleccionados Morris C. Vascular and Solid Organ Trauma Interventional Radiology. www.emedicine.com 2008.


Flujo Doppler Color (CFD) Alternativa segura a la

angiografía con el examen clínico

Desventajas Operador dependiente Dificultades para evaluar

A. subclavia izq Caró tida interna en

zona III A. vertebral en sus

segmentos del cuerpo vertebral

Gaitini et al. Ultrasound Clin 3 (2008).Sonographic evaluation of vascular injuries.


Tomografía computada (TC) Muy útil, especialmente en HPAF Método Dx de primera línea en todo px

estable con HPAF Identifica el trayecto del proyectil y la

necesidad de utilizar otros estudios invasivos Útil para la evaluació n del canal medular TC helicoidal (angiocat) método dx inicial

excelente para la evaluació n de la lesió n vascular

TC cerebral


Munera F et al 2009.

Self-inflicted GSW to right neck; axial CTA shows large hematoma with contrast extravasation. MIP & 3D show facial artery branching from ECA & running into hematoma,most likely source of bleeding

Self-inflicted GSW to right neck; axial CTA shows large hematoma with contrast extravasation. MIP & 3D show facial artery branching from ECA & running into hematoma,most likely source of bleeding

TC - HPC Lesion arterial


Evaluación laringotraqueal Endoscopia flexible con

fibraoptica Indicaciones

Herida pró xima + sg blandos

Proyectil cerca de laringe o tráquea por TC

Hallazgos comunes Sangre o edema LT Discinesia de cuerdas

vocales Los hallazgos son mas

comunes en HPAFEdema supraglotico derecho post HPAF


Estudios esofágicos Esofagografía por

contraste Px estable con

Disfagia enfisema sc,

hematemesis trayecto de proyectil por

TC Endoscopia flexible

para Px con alteració n del nivel de conciencia o intraOP.


Operación obligada o manejo selectivo? Herida penetraba

platisma � SOP Incidencia de Cx

innecesarias 30-89%

El manejo actual es SELECTIVO Se demostró que

solo el 17% HPAF y el 10% HAB � SOP


Demetriades et al.


Observe Angiogram

Los Angeles County & University of Southern California Trauma Center

Nuestros Casos

Dr. Sergio RojasCirugía General

Dra. Melissa PugaORL y Cirugía de Cabeza y Cuello

Dr. Alberto ArosemenaORL y Cirugía de Cabeza y Cuello

RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.



SOP vs manejo selectivo Nivel I - La exploració n vs el manejo

selectivo de la herida en zona II son iguales de seguras y justificadas.

Nivel II - Nivel III -



Diagnó stico de la lesió n arterial Nivel I - Nivel II Se puede usar la angioTC y el Doppler

para descartar una lesió n arterial en la zona II Nivel III TC de Cuello puede ser utilizada para

descartar una lesió n vascular significativa si demuestra que el trayecto del objeto penetrante es distante a una estructura vital



Diagnó stico de la lesió n esofágica Nivel I - Nivel II La esofagografía o la

esofagoscopía puede descartar una perforació n esofágica que requiera cirugía. Los estudios deben ser expeditos ya que la morbilidad aumenta si la intervenció n es diferida por más de 24h

Nivel III - Herida penetrante en cuello -

Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 52


Valor del examen físico Nivel I - Nivel II - Nivel III Un EF cuidadoso (auscultació n de

las a. caró tidas) detecta lesiones arteriales que requieran reparació n (S 95%). El EF es inadecuado para descartar lesiones aerodigestivas



Inmovilizació n de la columna cervical Nivel I - Nivel II La inmovilizació n no es necesaria,

excepto si hay un déficit neuroló gico evidente y en la víctima con disminució n de su estado de alerta.

Nivel III -



Referencias1. Eastern Association for the Surgery Trauma. 2008. 2. Sociedad Panamericana de Trauma - Trauma de cuello. J.

Asensio, D. Feliciano, F. Holguin. 3. Clinicas Quirurgicas de Norteamerica. Vol 4. 2006. Problemas

complejos y desafiantes en cirugia traumatologica. Demetriades, Asensio, Velmahos y Thal.

4. Anesthesiology Clinics (25) 2007. Early Management of the Traumatized airway. Pierre, McNeer, Shamir.

5. Current Problems in Surgery. Jan 2007. Neck injuries. Demetriades et al. Vol 44, Issue 1. Pg 13-85.

6. Emerg Med Clin N Am 25 (2007). Evaluation and management of Neck Trauma. Rathlev, Medson, Baken.

7. Ultrasound Clin 3 (2008). Gaitini et al. Sonographic evaluation of vascular injuries.

GRACIAS TOTALES

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