POR: MARÍA PALOMA VALDEIGLESIAS ABARCAINTERNA DE MEDICINA – HOSPITAL ANTONIO LORENA

CIRUGÍA

HERIDAS

HERIDAS

Según si compromete otras estructuras no cutáneas:

Simples (sólo piel).

Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.

Simples

Complicadas

Según mecanismo de acción.

Por arma blanca. Por arma de fuego. Por objeto contuso. Por mordedura de animal. Por agente químico. Por agente térmico.

Según aspecto de herida:

1.Contusa: sin bordes netos. 2.Cortante: con bordes netos. 3.Contuso cortantes. 4.Punzante: arma blanca. 5.Atrición: aplastamiento de un segmento

corporal, habitualmente una extremidad.

Herida Simple heridas punzocortantes heridas contuso-cortante

herida contuso- desgarrante heridas contusas Por armas de fuego

1.Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange.

2.A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.

3.Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel.

4.Quemadura.

Heridas por su extensión

Pequeñas: menor a 5 cm. Medianas: de 5 a 15 cm.Grandes: mayor a 15 cm.

CLASE I: LIMPIA (‹ 2% DE INFECCION)

Cirugía electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamación, ni lesión de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se presentó error en la técnica quirúrgica.

La herida es cerrada por primera intención. Las heridas con sistemas de drenaje cerrados

entran en esta categoría y las heridas incisionales operatorias que se realizan luego de trauma contuso.

CLASE II: LIMPIA – CONTAMINADA (‹ 10%)

Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial; escape mínimo y/o error mínimo en la técnica; operación a través de una incisión "limpia" dentro de 7 días; trauma contuso, piel intacta, exploración negativa; que incluyen al tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta categoría sin evidencia de infección.

CLASE III: CONTAMINADA (20%)

Inflamación aguda no purulenta; error mayor de la técnica quirúrgica o escape mayor de un órgano hueco; trauma penetrante menor de 4 horas; heridas crónicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas

CLASE IV: SUCIA – CONTAMINADA (40%)

Pus o absceso; perforación preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial; trauma penetrante de más de 4 horas de evolución.

La herida sucia, por definición, es una herida que ya presenta signos de infección. Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido desvitalizado.

CICATRIZACIÓN

Fase I: Respuesta Inflamatoria

Del 1-5 día También denominada fase reactiva. Respuesta inmediata a una lesión. Se produce un proceso de hemostasia e inflamación

Esfuerzos del tejido para intentar limitar los daños: Detener la hemorragia Sellar la superficie de la herida Suprimir el tejido necrótico, cuerpo extraño o

bacterias presentes

Se caracteriza por:

Aumento de la permeabilidad vascular

Migración celular hacia la

herida por quimiotaxis

Secreción de citocinas y factores de crecimiento

Activación de células migratorias.

Rpta. Inflamatoria HemostasiaInflamación

Vaso normal

TROMBOSIS Alteraciones en la pared vascular

Lesión vascular:Liberación de tromboplastina tisular (factor III) por las células. Endoteliales que se destruyen. Se inicia la cascada de la coagulación por la víaextrínseca (se forma fibrina)

Agregación plaquetaria:Adhesión plaquetaria a la membrana basal libre. Se forma un agregado plaquetario

Formación del trombo:La fibrina formada por la vía extrínseca forma una red que atrapa a hematíes y leucocitos, formándose un trombo.

Fase II: Proliferación

• Día 5 a día 14.• Proceso de reparación con Reepitelización, síntesis de matriz y neovascularización.

FIBROPLASTÍA (2º-3º DÍAS) Tras una lesión, las fibroblastos( inactivos y poco

numerosos) son quimioatrídos( PDGF), hacia el foco inflamatorio, donde se dividen y producen componentes de la MEC:

Llegan al sitio de la herida desde músculo, tendón y fascia entre las 48 y 72 horas posteriores a la injuria.

Fx principal de fibroblastos: Sintetizar colágeno.

Los fibroblastos migran hacia la herida y forman colágeno y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina).

Estas sustancias adhieren los fibroblastos al sustrato. Los fibroblastos contienen miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida.

El depósito de colágeno empieza aproximadamente el quinto día y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida.

La demora observada entre una lesión y la aparición de colágeno en una herida que cicatriza se debe al tiempo que necesitan las cel. Mesesquimatosas para diferenciarse en fibroblastos: Fase de retraso de la cicatrización (3-5d

Fase II: ProliferaciónANGIOGÉNESIS (5º DÍA)

Proceso de formación de nuevos vasos sanguíneo, necesario para mantener un entorno apropiado para la cicatrización de las heridas.

Se inicia simultáneamente con la fibroplasia.

Especial importancia: VEGF (factor de crecimiento vascular-endotelial) y la angiopoyetina.

Al cabo de 1 o 2 días después del cese de los estímulos angiogénicos, los capilares sufren una regresión por tumefacción mitocondrial en las células endoteliales de los extremos distales de los capilares, adherencia plaquetaria a las células endoteliales y finalmente ingestión de los

capilares necrosados por los macrófagos.

REEPITELIZACIÓN (7º A 9º DÍAS)

Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutánea.

La proliferación ocurrirá en forma superpuesta a la migración, mientras las células epiteliales continúan su viaje a través de la

herida, las células proximales a éstas proliferan activamente debido a la liberación de mediadores solubles

Fase III: Maduración/Remodelación• Fase final de cicatrización• Día 14 hasta la cicatrización completa• Período de contracción de la cicatriz con formaciones de enlaces cruzados de colágeno, contracción y desaparición del edema.

– La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente.

– La piel sólo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en sólo una semana.

– El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz.

Primera IntenciónSe produce cuando efectuamos un cierre precoz de la herida, aproximando sus bordes de una manera estable y definitiva: Mediante Punto de Sutura. Aséptica, no complicada, rápida, sólida, estética .

Segunda Intención• Se da cuando la herida permanece abierta o con los bordes separados hasta que se alcanza el final del proceso reparador.• La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido.• El proceso de cicatrización es lento.• Cicatriz extensa.

Tercera Intensión

• También llamada cierre primario diferido.• Ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas.• El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

I.S.O.Complicación séptica que ocurre a nivel de la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos y que se presenta a raíz de un procedimiento quirúrgico.

I.S.O INSICIONAL SUPERFICIAL 30 días posteriores. Compromete piel, tcsc, y músculo por encima de la fascia.

Drenaje purulento de la incisión superficial. Organismos aislados de cultivo de fluidos o tejido dela incisión. Dolor o sensibilidad, edema localizado, rubor, calor, herida haya

sido abierta por el cirujano aun con cultivo negativo. Diagnóstico de ISO por el cirujano.

NO se considera ISO superficial

1.Absceso en el sitio de entrada del material de sutura.

2.Quemadura infectada.3. ISO superficial extendida a

tejidos más profundos.

ISO INCISIONAL PROFUNDA 30 días posteriores o 1 año en caso de implante. Compromiso de tejidos blandos profundos (fascia y músculo.)

Drenaje purulento de la incisión. Dehiscencia espontánea de la incisión o abierta por el médico si:

Fiebre mayor a 38°C.Dolor localizado.

Sensibilidad aun con cultivo negativo. Evidencia de infección al examen directo, durante reintervención,

radiológico, o histopatológico. Diagnóstico de ISO por el cirujano.

ISO DE ÓRGANO O DE ESPACIO 30 días posteriores o 1 año en caso de implante. Afección de cualquier localización anatómica distinta de la insición.

Drenaje purulento a través de dren ubicado en órgano/espacio. Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejidos del

órgano/espacio. Evidencia de infección al examen directo, durante

reintervención, radiológico, o histopatológico. Diagnóstico de ISO por el cirujano.

GRACIAS….