Heridas por armas de fuego en columna vertebral
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA A SALUD HOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICE COORDINACION DE POSTGRADO SERVICIO DE NEUROCIRUGIA Traumatismo Por Arma de Fuego en Columna Dra. Nujerling Vargas
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA A SALUDHOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICE
COORDINACION DE POSTGRADOSERVICIO DE NEUROCIRUGIA
Traumatismo Por Arma de Fuego en Columna
Dra. Nujerling Vargas
Traumatismo Por Arma de Fuego en Columna
INTRODUCCIÓN
Accidentes automovilísticos (>50%), seguida de
Caídas (aproximadamente 20%),
Deportes (10%) y la violencia con índices variables
Armas de fuego (10-20%)
La región más frecuentemente
afectada es la torácica con
aproximadamente 45%, la
sigue la región lumbar con un
30% y en último lugar está la
cervical con 25%.
MECANISMO DE LESIÓN
El daño que se produce en el cuerpo por una herida de arma de
fuego se explica por la energía cinética y su fórmula E= 1 – 2 mv2,
es decir, la energía que se propicia por el movimiento continuo del
proyectil es dada por la masa y la velocidad en que es lanzada.
Para que un proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel, se
requiere de una velocidad mínima de 70 m/s, y para que pueda
romper un hueso, se requiere de al menos una velocidad de 100 m/s.
El daño medular puede ser primario
Se genera como consecuencia
directa del trauma.
El daño medular puede ser secundario
Que es el que se produce posterior al trauma como resultado de la
pérdida de la microcirculación medular, pérdida de la
autorregulación y la isquemia medular.
Las heridas por arma de fuego en columna resultan
Lesiones completas, que es la pérdida completa de la función motora y
la sensibilidad distal a la lesión de la médula espinal, 62% de los casos
con paraplejia completa.
Lesiones incompleta representa un déficit distal a la lesión de la
médula espinal, pero con preservación de algunas funciones.
Evaluación y manejo iniciales del paciente lesionado por proyectil de arma de fuego.
EVALUACIÓN INICIAL
Derecha Segmento
Musculo Acción que se verifica
Izquierda
0-5 c5 BICEPS Flexor de codo 0-5
0-5c6 EXTENSORES DE LA MUNECA Extensor de la
muñeca 0-5
0-5 c7 TRICEPS Extension del codo
0-5
0-5 c8 FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS
Flexion de las falanges distales
0-5
0-5 d1 INTRINSECOS DE LA MANO Abduccion del menique
0-5
Derecha Segmento
Musculo Acción que se verifica
Izquierda
0-5 l2 PSOAS ILIACO Flexion de la cadera
0-5
0-5 l3 CUADRICEPS Extension de la rodila
0-5
0-5 L4 TIBIAL ANTERIOR Dorsiflexion del pie
0-5
0-5 L5 EXTENSOR LARGO DEL DEDO GORDO
Dorsiflexion del dedo gordo
0-5
0-5 S1 gemelos Flexion plantar 0-5
50 Puntuacion total posible
100 50
Escala de Daniels para Valorar la fuerza Muscular
0 Ausencia de contracción
1 Contracción sin movimientos
2 Movimientos que no vence la gravedad
3 Movimiento completo que vence la gravedad
4 Movimiento con resistencia parcial
5 Fuerza normal contra una resistencia máxima
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Radiografías simples anteroposterior
Radiografías lateral
Radiografías dinámicas
La TAC es el estudio de
elección para estas lesiones,
ya que permite determinar las
características de la fractura y
localización del proyectil y
demuestra claramente la
trayectoria, la dispersión de la
imagen y artefactos de
retención de fragmentos
metálicos.
La resonancia magnética es
controversial, es muy útil en
la evaluación de la médula, la
pronta realización de esta, en
los casos de lesión completa
de la médula, tiene una
enorme implicación
pronostica.
Tratamiento
Toxoide tetánico 0.5ml IM
Antibioterapia de Amplio Espectro
Analgésicos
Esteroides ?????
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una vez estabilizado el paciente, después de haber
tratado las lesiones prioritarias e iniciado el tratamiento
con antibióticos y con las imágenes adecuadas de las
lesiones, el siguiente paso será la decisión de realizar
cirugía, y esta decisión depende de 4 variables
principales:
a) El estado neurológico
b) La estabilidad de la columna
c) La localización del proyectil
d) El nivel de la lesión
El Estado neurológico
Lesión neurológica progresiva o de instalación súbita, y que exista correlación con imágenes del origen de la lesión por causas compresivas, como fragmentos óseos dentro del conducto neurológico, fragmentos de bala o presencia de hematoma epidural compresivo, se debe realizar una cirugía descompresiva en forma inmediata.
Estabilidad de la columna vertebral
Las lesiones producidas por arma de fuego provienen de un proyectil
dirigido en forma unidireccional, a un punto específico, en una
columna estática, es decir, no hay combinación de movimientos, por lo
que es difícil que se produzca inestabilidad, aunque en los proyectiles
de alta energía, con poca distancia del arma a la persona, se pueden
producir lesiones muy severas.
En ausencia de lesión neurológica, podemos
solicitar estudios dinámicos de flexión y extensión
de la columna cervical en plano lateral, idealmente
a las dos semanas de producida la lesión, una vez
que ha disminuido el espasmo muscular. En caso
de detectar inestabilidad de la columna vertebral,
está indicada la cirugía de estabilización con
instrumentación para prevenir daño neurológico
potencial.
) La localización del proyectil
Tomar la decisión de realizar una cirugía con estos parámetros,
básicamente, depende de la proximidad del proyectil hacia el
conducto neurológico. En cuanto al nivel de lesión se ha encontrado
que cuando se encuentra el proyectil alojado entre T12 y L4, con
lesión medular, la extracción del mismo puede tener una mejoría
neurológica significativa.
Puede realizarse la remoción del proyectil o de los
grandes fragmentos metálicos u óseos en casos en
los cuales hay evidencia clínica de lesión medular
incompleta y se demuestra por estudios de
neuroimagen la compresión medular. Es decir, si
hay sensibilidad por debajo del nivel de la lesión o
algún grado de respuesta motora, debe
considerarse el beneficio de la cirugía.
El momento ideal para realizar la
cirugía aún es motivo de controversia
pero hay estudios que han demostrado
mejores resultados cuando ésta se
realiza después de resolverse el
proceso inflamatorio, usualmente
después del quinto día.
La presencia de dolor, que es
un síntoma muy frecuente,
tampoco se ha visto reducido
con la realización de una
cirugía para la remoción de los
pequeños fragmentos
metálicos.
La presencia de fistula de líquido
cefalorraquideo generalmente podrá ser
manejado en forma conservadora con
punciones lumbares o la colocación de un
catéter lumbar por un corto tiempo, menos
de cinco días, suficiente para lograr el cierre
de la fístula traumática, de no lograrse, está
indicada la intervención quirúrgica.
Lesion de la cola de caballo ( sea completa o incompleta ) Deterioro neurológico Compresion radicular Fistula de LCR Inestabilidad vertebral Proyectil con cubierta de cobre Lesión medular incompleta Extensión de lesión Daño vascular
Manejo no quirúrgico
Si hay certeza por estudios de neuroimagen, que el proyectil ha
cruzado el canal, la posibilidad de recuperación es casi nula por lo
que el paciente no es candidato a cirugía. La experiencia ha
demostrado que la realización de cirugía en estos pacientes no
provee beneficio alguno, sino más bien, aumento de la morbilidad.
La presencia de fragmentos metálicos dentro del canal medular ha sido un punto
de especial preocupación
Debido a la posibilidad de aumentar el riesgo de infección o a la migración a
otros niveles, sin embargo, se ha demostrado que dejar pequeños fragmentos
metálicos no aumenta el riesgo de infección y, el riesgo de la migración, aunque
existe, es un fenómeno poco frecuente.
En los pacientes neurológicamente íntegros son pocas las indicaciones para realizar un tratamiento quirúrgico, excepto que sea por inestabilidad presente o potencial de la lesión producida, y debemos considerar que no todas las heridas de bala en la columna vertebral producen daño neurológico.
Las indicaciones para realizar una intervención quirúrgica se
reservarán para aquellos casos en los cuales se observa deterioro
neurológico progresivo, persistencia de una fistula de líquido
cefalorraquideo y daño medular incompleto con evidencia, por
neuroimagen, de compresión neural (especialmente en médula
cervical y cola de caballo).
Bibliografía 1. Turgut M, Ozcan O. E, Gürçay O, Saglam S. Civilian penetrating spinal
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