HERNIAS

GENERALIDADES

La hernia es la protrusión de una víscera a través de un defecto anatómico de la

pared de una cavidad donde normalmente se encuentra, a otra donde no debe

estar a través de un defecto anotómico.

EPIDEMIOLOGIA

El 75% de todas las hernias de la pared abdominal se presentan en la región

inguinal, con un predominio del sexo masculino de 7:1, la hernia crural o femoral

es más frecuente en el sexo femenino en menos del 10%, pero son las que más

se encarcelan o estrangulan, presentándose como una urgencia. La hernia del

lado derecho es más común que la del izquierdo. Los factores de riesgo que son

de utilidad en predecir complicaciones en el adulto son:

Edad avanzada

Corta duración

Hernia femoral

Enfermedad médica coexistente.

Las hernias de la cavidad abdominal se clasifican de acuerdo con la región

comprometida, así:

Pared anterior. Hernia epigástrica, umbilical, spieguel, eventraciones (hernia

posoperatoria).

Pared posterior: hernia del triangulo de Gryn-felt y del triangulo de Petit.

Piso pélvico: hernia obturatriz.

Región inguinocrural: hernia inguinal y crural.

Es importante reconocer y tratar adecuadamente las hernias, ya que tienen el

riesgo de complicarse al presentar un cuadro de obstrucción intestinal, que

constituyen la segunda causa de obstrucción (la principal causa son las bridas y

adherencias posoperatorias) con incarceración que por definición es una hernia

no reducible (compromiso venoso) o estrangulación (compromiso venoso y

arterial, con riesgo de isquemia, necrosis y perforación), el riesgo de

estrangulación es importante durante los tres primeros meses de la aparición de

la hernia. El tratamiento inicial en ausencia de signos de estrangulación es es la

Taxis (intentar la reducción manual con el paciente en posición de

Trendelenburg); los signos clínicos de estrangulación son: saco tenso y muy

doloroso, la piel que la cubre puede estar descolorida con un tinte rojizo o

azuloso; el cuadro hemático tiene leucocitosis con desviación a la izquierda, se

ve tóxico deshidratado y febril; reanimación con líquidos parenterales, corrección

de anormalidades electrolíticas, sonda nasogástrica y antibióticos son usados

para ser levado a cirugía.

ANATOMÍA DEL CANAL INGUINAL Y ORIFICIO CRURAL O FEMORAL }

Canal inguinal

La anatomía del canal inguinal se ha considerado difícil para el iniciado

principiante en el estudio de esta región anatómica; por ello se recomienda al

estudiante que se imagine un túnel con cuatro paredes, una entrada y una

salida, para su mejor comprensión.

El canal inguinal se extiende, en forma oblicua, en una línea trazada desde la

espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. Para ingresar

quirúrgicamente a este túnel se utiliza la pared superior o el techo del canal,

formada por la aponeurosis del oblicuo mayor o externo, el piso es la pared

opuesta al techo formada por la fascia transcersalis; en la parte media la pared

interna está formada por el tendón conjunto y lateral o externamente se

encuentra formada por el ligamento inguinal; tiene dos orificios, uno profundo o

muscular, externo con relación a la línea media, y otro superficial o aponeurótico

que es interno con relación a la línea media, y otro superficial o aponeurótico que

es interno con relación a la línea media. Por este túnel o canal pasan el cordón

espermático en el hombre, y el ligamento redondo y los nervios ilioinguinal e

iliohipogástrico en la mujer.

La hernia inguinal se clasifica en directa (el saco herniario emerge medial o por

dentro de los vasos epigástricos, está localizada en el triangulo de Hasselbach),

e indirecta (el saco herniario emerge por fuera de los vasos epigástricos. Por

fuera del triángulo de Hesselbach).

La hernia mixta o en pantalón es la que tiene un saco directo y no indirecto, de

tal modo que cabalga sobre los vasos epigástricos.

Orificio crural o femoral

El orificio crural o femoral está formado por cuatro estructuras anatómicas: arriba,

el ligamento inguinal; abajo, el ligamento de Cooper; en la parte medial o interna,

el ligamento de Gimbernat, y en la parte externa o lateral, la vena femoral, por

este orificio se produce la hernia femoral o crural.

HERNIAS ESPECIALES

Hernia por deslizamiento

Es un tipo de hernia en la que una víscera hace parte de la pared del defecto

herniario, la mayoría de las veces los órganos deslizados son retroperitoneales,

como la vejiga y el colon sigmoide. Aproximadamente 8% de todas las hernias

inguinales presentan este hallazgo, su incidencia está relacionada con la edad (a

mayor edad mayor incidencia).

Hernia de Amyand

Es una hernia en cuyo saco se encuentra la apéndice cecal (Claudius Amyand

1735 la describió)

Hernia de Litré

Es una hernia que contiene un divertículo de Meckel.

Hernia de Ritchter

Es una hernia que presenta un “pellizco” del borde antimesentérico del intestino,

que posteriormente se puede necrosar y perforar causando unan peritonitis.

Hernia de Spieguel

Es la hernia que se localiza en el borde externo del músculo recto anterior, a

nivel de la línea arcuata o semilunar.

HERNIA INGUINAL

Fisiopatología de la hernia inguinal

La causa de la hernia inguinal está lejos de ser completamente entendida, es

multifactorial. Causas presumidas de herniación inguinal son: la tos, EPOC,

obesidad, constipación, protatismo, embarazo, historia familiar de hernia,

maniobras de valsalva, ascitis, posición de pie, previas incisiones en el cuadrante

inferior derecho, aneurismas arteriales, consumo de cigarrillo, elevación de objetos

pesados y las que a continuación se describen.

Durante la evolución del hombre, al pasar de caminar en cuatro miembros a dos,

la presión abdominal se concentró en la región interior inguinal donde quedó un

defecto, el orificio miopectíneo de Fruchaud, que no es el mas apto par soportar

un aumento del peso sobre el anillo profundo pues lo puede dilatar; la fascia

transversalis es más débil aun, decir, la evolución no preparó al ser humano para

esta nueva posición corporal de estar de pie o erguido.

Sin embargo, es sorprendente que menos del 5% de los seres humanos

desarrollen hernias inguinales. Los siguientes son los factores que favorecen y los

que protegen la aparición de las hernias:

1. La persistencia del proceso vaginalis (descenso del testículo), sin embargo,

se ha encontrado un 20% de persistencia en autopsias sin que exista

hernia.

2. El mecanismo fisiológico de obliteración que produce la contracción

muscular del arco mioaponeurótico, sellando el orificio miopectíneo al

unirse con el ligamento inguinal (parte libre o terminal del oblicuo mayor o

externo). Esto sucede cuando se aumenta la presión abdominal.

3. No se ha demostrado que la elevación de la presión intraabdominal sea un

factor determinante, excepto cuando se aumenta la presión en una forma

pasiva, con músculos abdominales relajados, de modo que el mecanismo

de obliteración no se produce (embarazo, ascitis), posiblemente está

acompañado de un defecto del colágeno.

4. La calidad del colágeno: existen enfermedades con alteración del colágeno,

como el síndrome de Marfán, Ehlers Danlons y Hurler Hunter; son otros

factores de importancia, la herencia, la organización de las fibras y el

aumento de la vascularidad y celularidad.

5. Integridad de la fascia transversalis: en fumadores, se encuentran niveles

elevados circulantes de proteasas y elastasas que alteran el balance

proteasas antiproteasas con la destrucción de los tejidos y formación de

hernias.

6. Otros factores que pueden recalcarse son las incisiones cosméticas bajas,

transversas, por la sección del arco mioaponeurótico de las fibras del

oblicuo interno y el transverso abdominal, también la sección de los nervios

motores o sensitivos de la región inguinal que causan atrofia muscular.

Diagnóstico

El cuadro clínico está dado por la presencia de una masa que protruye en

cualquiera de las regiones anatómicas de la clasificación anteriormente

contemplada, acompañada de dolor, que aumenta cuando el paciente realiza

ejercicio o cuando la presión intraabdominal es mayor (tos, pujo, levantar los

objetos, empujar, etc)

La hernia puede ser reductible o no, es decir, regresar a la cavidad de origen o

quedar atrapada en el saco herniario, caso en el cual se llama incarcerada por

congestión venosa; si existe compromiso arterial con isquemia, se llamará

estrangulada. La reducción de una hernia se llama taxis, que significa orden. La

hernia puede presentarse como una obstrucción intestinal con o sin isquemia,

implica una urgencia quirúrgica.

Lo más importante en el diagnostico de la una hernia en la región inguinocrural

es definir si se trata de una hernia inguinal o crural, debido a que del diagnóstico

exacto dependerá el manejo (abordaje): por vía anterior, a través del canal

inguinal, para las hernias inguinales, o por vía preperitoneal, para los crurales; la

forma clínica de diferenciarlas es colocar el muslo en flexión y abeducción para

palpar los vasos femorales, si la masa es interna y se encuentra por debajo del

ligamento inguinal, se trata de una hernia crural, en caso de no hallarse allí la

masa, la hernia será inguinal.

La diferenciación clínica entre una hernia inguinal directa o indirecta es un poco

más difícil sin embargo se puede realizar introduciendo un dedo en el canal

inguinal para palpar el saco herniario que desciende por el canal en caso de

hernia indirecta; en la hernia directa a veces se puede palpar el defecto en la

pared posterior o se siente que la masa sale por la pared posterior del canal

(fascia trasversalis); la exploración quirúrgica dará el diagnóstico exacto. Las

hernias crurales son más frecuentes en las mujeres, y las que más se incarceran,

las inguinales indirectas se ven más en niños y adultos jóvenes; las inguinales

directas se observan en la edad media y los ancianos. El diagnóstico es clínico en

un gran porcentaje de los casos, pero en algunas circunstancias se recurre a

ecografías de la pared abdominal, TAC o RNM del área anatómica sospechosa,

y herniografia, que es un examen en el cual se instila medio hidrosolubre en la

cavidad abdominal, se coloca de pie al paciente y se toman las radiografías

respectivas para observar el saco, es poco usada pero debe tenerse en cuenta. La

laparoscopia fue considerada como el medio final para determinar una patología

inguinal verdadera en cada lado. El examen físico tiene una sensibilidad del 74%

y una especificidad del 96%; el ultrasonido 92% y 81% respectivamente y la

resonancia un 94.5% y 96% respectivamente. La RNM ha emeregido como el

estudio más benéfico para estudiar los dolores inguinales crónicos y

diferenciarlos (hernia de Sportsman, pacientes con dolor inguinal sin una hernia

obvia, algunos autores creen que existe una hernia oculta que hay que estudiar)

del desgarro muscular, la osteítis púbica, bursitis y facturas de estrés.

Clasificación

Existen varias clasificaciones de las hernias inguino-crurales: la de Castem, en

1967; la de Halverson y Mcvay, en 1970; la de Gilbert, en 1986; la de Rutkow y

Robbins; la de Bendavid y Shouldice, en 1993, y la de Stoppa, derivada de la de

Nyhus. La clasificación descrita por Nyhus en 1991 es quizá la más aceptada y de

importancia en el manejo quirúrgico:

Tipo I: Hernia inguinal indirecta pura (del niño)

Tipo II: Hernia inguinal indirecta del adulto joven, sin defecto de la pared posterior

Tiop IIIA: Hernia inguinal directa (salida a través del piso, en el triángulo de

Hessel-bach

Tipo IIIB: hernia inguinal indirecta con defecto en la fascia transversalis en V

(dilatación del anillo inguinal profundo o muscular).

Tipo IIIC: Hernia crural

Tipo IV: Hernia reproducida

En la sección de tratamiento se explicará detalladamente el manejo de cada uno

de los seis tipos.

Las otras hernias de la región anterior, como la epigástrica, se reconocen por la

presencia de masa y dolor; la hernia umbilical es frecuente en niños por cierre

incompleto o fusión de la pared muscular a este nivel después del nacimiento, se

puede esperar que esto ocurra hasta los cuatro años de edad, la incidencia de

incarceración y obstrucción en este momento es baja; en el adulto la hernia

umbilical puede aparecer en cualquier edad, se ha relacionado estadísticamente

con la presencia de enfermedad biliar, en especial la colelitiasis, por ello es

necesario investigar esta patología en pacientes con hernias umbilicales. Las

hernias de la pared posterior son muy raras, pero hay que tenerlas en mente

desde el punto de vista clínico. La hernia obturatriz se presenta en el piso pélvico,

principalmente en mujeres ancianas, debilitadas y multíparas, con la presencia de

una masa dolorosa en la parte interna del musculo, con irradiación del dolor a la

rodilla y el muslo; esta masa se palpa en el examen físico, lo mismo que con un

tacto rectal o vaginal pueden ser causa de obstrucción, bastante rara.

Tratamiento

El tratamiento de las hernias es quirúrgico. En la era moderna de la herniorrafia

se ha visto unan disminución progresiva de la tasa e recurrencias por el

mejoramiento de la técnica quirúrgica y de las prótesis (disminución del 50%

cuando se usa la malla). Los materiales con las características ideales descritas

por Cumberland (químicamente inerte, no sea modificada por el liquido tisular no

produzca reacción a cuerpo extraño, no sea carcinogénica, no cause respuesta

alérgica o hipersensibilidad, resistente a la tensión mecánica, sea fácilmente

modeladable y esterilizable) están disponibles e incluyen: polipropileno (ya sea

monofilamento Marlex, Prolene o polifilamento surgipro) Dacron (Mersilene), y

politetrafluoroetileno expandido (Goretex).

Hernias de la pared anterior y posterior

El tratamiento consiste en disecar el saco herniario en la epigástrica, umbilical,

Spieguel o eventración con el fin de obtener los bordes libres del anillo herniario,

para su aproximación sin tensión con suturas no absorbibles que cierren el

defecto; si este defecto es grande, es necesario recurrir al uso de prótesis (mallas)

para evitar las recidivas de las hernias, éstas se colocan sobre el peritoneo para

aislar la hernia de las asas intestinales y evitar complicaciones de fistulas y

adherencias; se fijan en lo posible a la pared posterior dalas paredes del anillo

herniario, utilizando el principio de Pascal (distribución de las presiones en una

forma uniforme), se deja un hemovack para drenar las secreciones que se puedan

acumular en este espacio muerto.

HERNIAS INGUINOCRURALES

Técnica abierta

Abordaje anterior del canal inguinal, el trata miento dependerá del tipo de hernia,

para lo cual se tendrá en cuenta la clasificación de Nyhus, así:

Tipo I: Ligadura alta del saco

Tipo Il: Ligadura alta del saco y cierre del defecto en V, si existe o es muy

pequeño, por medio de la técnica de Marcy (utilizando los tejidos del paciente).

Tipo IIIA : Directa, se pueden usar los tejidos del paciente con la técnica de Mcvay

que consiste en unir el tendón conjunto al ligamento de Cooper y agregar una

incisión de relajación, o por la técnica de Shouldice qué consiste en reconstruir la

pared posterior, abriendo la fascia transversalis y realizan do imbricaciones con

suturas. La técnica de Bassini, en la que se une el tendón conjunto con el

ligamento inguinal, no es una bue na forma de corregirlas. Una excelente opción

es utilizar el principio reparo de Lichtenstein, libre de tensión con uso de mallas

colocadas por vía anterior o por vía preperitoneal.

Tipo III B: También es necesario reparar la pared posterior, y puede realizarse en

forma similar a la anterior.

Tipo III C: Crural, se puede reparar por vía anterior, abriendo la fascia

transversalis, y corregirla como una hernia directa IIIA, o por vía pre peritoneal,

cerrando el defecto del orificio crural, o colocando una malla preperitoneal.

Tipo IV: Se recomienda abordarlas por víal preperitoneal para entrar por un tejido

sano, y corregirlas usando prótesis para evitar más recidivas.

Actualmente existe un sistema de reparo de hernias que emplea dos mallas

unidas en el centro, a modo de reloj de arena; en este sistema una de las mallas

se coloca en el espacio preperitoneal y la otra en la región anterior de la fascia

transversalis; con este mismo sistema se pueden corregir hernias directas e

indirectas con defecto del anillo profundo.

Desde mediados del decenio de 1960 la hernioplastia con tapones (sombrilla) se

convirtió en un procedimiento de gran importancia, en 1993 se lanzó al mercado

este tapon hecho de redecilla de Marlex en forma de sobrilla llamado PerFix (con

pétalos).

La técnica del tapón con malla fue desarrollado por Gilbert y posteriormente

modificado por RutKow, Robbins, Millikan y otros consiste en colocar un tapón de

malla en el anillo inguinal profundo, cuando la h indirecta, y en el defecto de la

fascia transversalis cuando la hernia es directa, suturándola a la fascia o al anillo;

otra forma es colocar tapón y además una malla plana cubriendo tapón en forma

similar al procedimiento Lichtenstein.

Otra posibilidad es el reparo de refuerzo protésico gigante del saco visceral

descrito por Stoppa, Wantz , Rives, el cuales útil en grandes defectos de la pared

inferior y hernias inguinales o crurales bilaterales, utilizando una malla gigante que

recubra todos los defectos herniarios en el espacio preperitoneal. Los pacientes

con ascitis representan una situación especial y deben ser manejados de una

forma diferente (Desnutridos, coagulopatías presión intra-abdominal aumentada)

la reparación electiva no es recomendada, debe ser reservada únicamente para

los sintomáticos y solamente después de tratar de controlar la ascitis; la hernia

femoral es una excepción a esta regla, por el alto riesgo de la encarceración.

Técnica laparoscópica

El tratamiento lepároscópico de las hernias inguinales se inició con la realización

de la colecistectomía laparoscópica y la aplicación de la tecnología de video en

este tópico. Esta técnica tiene las siguientes ventajas: disminución del

posoperatorio, menor incapacidad, se pueden detectar defectos bilaterales y ser

reparados en un sólo procedimiento, reduce el riesgo de lesión nerviosa y la

orquitis isquémica, a el abordaje por un terreno previamente manipulado encaso

de recidivas; las desventajas son: se puede entrar a la cavidad abdominal, uso de

la malla, necesidad de anestesia general, mato elevado del procedimiento y mayor

tiempo quirúrgico. El abordaje puede ser transabdominal (TAPP) con reparo

preperitoneal transabdominal abriendo el peritoneo, o extraperitoneal total (TEP),

uno de los más usados y con menos complicaciones. Actualmente ha caído en

desuso debido a la reparación de las hernias con el uso de mallas, con técnicas

muy sencillas que implican una mínima disección, facilidad del reparo y anestesia

local, sin tener que someter al paciente a todas las desventajas que tiene este

procedimiento.

Complicaciones de la cirugía de las hernias inguinales

Las principales complicaciones hacen referencia a la recurrencia, dolor inguinal

crónico, las relacionadas con el cordón y los testículos, la infección, el seroma,

hematoma, la osteítis púbica y las complicaciones de la prótesis.

Pronóstico y recurrencia

La incidencia de recurrencia de la herniorrafia inguinal ha mejorado

ostensiblemente como se enunció anteriormente por varios factores entre los

cuales uno importante es la utilización de mallas, con una tasa de aproximada

mente el 1% en manos experimentadas; en las hernias ventrales incisionales

(eventraciones) con el advenimiento de las prótesis las tasas de recurrencia han

disminuido hasta cerca del 10%; la mayoría de las recurrencias ocurre dentro de

los dos a tres años del reparo inicial, y pueden ser tempranas o tardías. La

recidiva temprana depende de la-experiencia del cirujano y de la técnica

quirúrgica, que se traduce en suturas sin tensión: el material de sutura ideal es el

monofilamento de acero inoxidable que es inerte, produce mínima reacción y

mantiene la tensión indefinidamente; otra sutura buena es el polipropileno, ambas

son sustancias no absorbibles, mantienen su tensión y son prácticamente

indestructibles en los tejidos humanos. La técnica de sutura tomando bocados de

tejido más amplios y en menor cantidad disminuye el grado de isquemia, que

puede ser ocasionado por numerosos puntos; la técnica de sutura continua tiene

una presión o fuerza tensil mayor de ruptura de la sutura que la de puntos

separados, lo importante es que la sutura quede bien anudada al principio y al final

del cierre. Otro factor importante en la aparición de recurrencia es la infección; se

ha estimado que el 50% de las recurrencias son debidas a infección. Existen otros

factores generales que pueden influir en la recurrencia, tales como: la edad, las

malas condiciones generales (desnutrición, ictericia, infección, enfermedades

crónicas, cáncer y el uso de esteroides), el peso disminuido, el cigarrillo, las

ascitis, los factores de crecimiento disminuidos y ciertos defectos metabólicos dala

formación de colágeno. Entre los factores loca les que influyen en la recidiva de

las hernias inguinales están las reparaciones repetidas, el tamaño de la hernia

(grandes), reparaciones de urgencia, mala preparación de la piel, reparación de la

hernia femoral por vía anterior (canal inguinal), incisiones pequeñas, no retirar el

músculo cremaster, hernias olvidadas no diagnosticadas (importante la femoral), in

adecuada disección del saco herniario, inadecuada reconstrucción del anillo

profundo, no reforzar la pared posterior en adultos hasta el tubérculo púbico, el

tipo de reparo (la habilidad y experiencia del cirujano son más importantes que el

tipo de reparo), los drenes pueden disminuir la incidencia de hematomas, seromas

o infección removidos después de 24 horas.

La recidiva tardía se presenta principal mente por falla del tejido (fatiga de materia

les), por una alteración en el sistema metabólico responsable del balance e

integridad del colágeno, ocurre después de los primeros cinco años de la

reparación inicial y puede aparecer hasta 30-40 años más tarde.

Dolor inguinal crónico

El dolor puede originarse en una cicatriz, reacción al material protésico o

compresión nerviosa con las suturas, el dolor crónico post-herniorrafia es definido

como aquel que dura más de tres meses, su incidencia ocurre entre el 0 a 50%

con un promedio del 25%, existen factores predictores de su presentación como:

hernia recurrente, dolor preoperatorio, ausencia de una masa visible, pacientes

jóvenes, escalas de dolor elevadas, regreso al trabajo en más de 4 semanas;

probablemente el estado psicológico previo, dolor crónico después de otras

cirugías. El dolor somático es el más común y generalmente es ocasionado por el

daño a ligamentos, tendones y músculos; el dolor visceral es aquel relacionado

con una función visceral específica tal como la micción o la eyaculación. El dolor

neuropático es originado por daño a un nervio en la región inguinal y puede ser

debido por una sección completa o parcial, es tiramiento, contusión,

aplastamiento, sutura o electrocauterio (nervios ilioinguinal e iliohipogástrico); una

sensación quemante y hormigueante en la parte lateral del muslo en la distribución

del nervio cutáneo femoral lateral es conocida como meralgia parestésica,

producida por el atropamiento del nervio; el manejo es con analgésicos anti y

bloqueos del nervio.

Testículos y cordón

En el posoperatorio inmediato pueden suceder hematomas escrutales, los cuales

muy ocasionalmente necesitan drenaje, la orquitis isquémica es definida como la

inflamación posoperatoria del testículo que se presenta en los primeros 5 días

después de la cirugía, el cuadro es muy doloroso, puede haber fiebre, el manejo

es con medidas de soporte con anti-inflamatorios. La orquitis a largo plazo puede

terminar como una atrofia testicular, esta complicación es mayor en la reparación

de hernias recidivantes, se puede prevenir por la división del gran saco herniario

mejor que su extracción, dejan do el saco distal abierto. Otro síndrome importante

es el de diseyaculación (dolor y sensación quemante en el periodo pre, intra y post

eyaculación) se cree que ocurre por lesiones estenóticas en el vas deferente. El

hidrocele también puede suceder.

Otras complicaciones

La infección de la herida se presenta en menos del 5% de los pacientes, se ha

utilizado el antibiótico profiláctico, en nieta-análisis no evidencia que su

administración reduzca las tasas de infección, el manejo es el drenaje y la

administración de antibióticos, cuando se ha c cado maña es necesaria la

remosión de la misma. El seroma es la acumulación de suero común con el uso de

mallas, generalmente se resuelven espontáneamente. Los hematomas son

autolimitados, pero si son grandes se deben revisar en cirugía. La osteítis púbica

puede ocasionar dolor por suturas o grapas en e periostio del pubis, el manejo es

con analgésico anti-inflamatorios y modalidades terapéuticas como calor, US

estimulación eléctrica o criomasaje. Finalmente las complicaciones de las mallas

pueden ser: enrollamiento de la malla disminución del tamaño, obstrucción

intestinal fistula es posible por la erosión de la mal en el tejido especialmente

cuando hay contacto con el intestino; el rechazo es raro por una respuesta

alérgica pero generalmente se debe una infección de la malla.

La hernia es la salida de una víscera a través de un defecto anatómico de la pared

de una cavidad donde normalmente se encuentra, a otra donde no debe estar. La

hernia más frecuente es la inguinal, pero pueden existir hernias en cualquier parte

del organismo; su importancia radica en el riesgo de las complicaciones. Para

entender las hernias inguinales es necesario conocer muy bien el canal inguinal,

desde el punto de vista anatómico, ya que su clasificación en directas, indirectas o

crurales requiere de este requisito; existen algunas hernias especiales como

aquéllas por deslizamiento y otras como las de Litre, Ritchter y Spieguel.

Durante la evolución del hombre la presión abdominal se concentró en la región

inguinal inferior, lo que originó el defecto miopectíneo de Fruchaud a pesar de esto

me nos del 5% de la raza humana desarrolla hernias inguinales; las causas de las

hernias son multifactoriales; el diagnóstico es clínico y se detecta por la presencia

de una masa que protruye espontáneamente en una región anatómica o por la

maniobra del pujo.

Existen varias clasificaciones de las hernias inguinocrurales pero una de las más

aceptadas es la de Nyhus, que las clasifica en cuatro tipos con seis grupos, cada

uno de años con un manejo quirúrgico diferente. Las hernias diferentes a las

inguinocrurales son raras, a excepción de las umbilicales y epigástricas. El

tratamiento de las hernias es quirúrgico, el concepto de reparo sin tensión

simplificó notoriamente el manejo de las hernias con el uso de prótesis que se fijan

a las paredes vecinas de mejor consistencia, con suturas de monofilamento;

actualmente la reparación laparoscópica ha caído en desuso, por la facilidad del

manejo con mallas; la incidencia de recurrencia de la hemiorrafia inguinal

disminuyó considerablemente a 1% en manos experimentadas y con el uso de las

prótesis, en las eventraciones de la pared abdominal la incidencia es del 10%; la

mayoría ocurre dentro de los dos a tres primeros años del tratamiento inicial y

existen varios factores relacionados con la experiencia del cirujano, la técnica

quirúrgica, la infección y la falla de los tejidos. Existen otras complicaciones como

el hematoma, serosa, lesiones del testículo y del cordón, y las relacionadas con la

malla (infección, rechazo, erosión a órganos vecinos etc.)