PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL-

HERNIAS

Neoplásica<2% de tumores malignos en los

adultos

Tumores benignos: Lipomas, neurofibromas y, menos

frecuentes, hemangiomas y linfangiomas.

Tumores malignos

No Neoplásica

Absceso. Hematoma.

Endometrioma.

Hernias

HERNIA INGUINAL

• Protrusión del contenido abdominal debido a un defecto de la pared.

• Etiopatogenia:

Debilidad constitucional de la pared.

Alteraciones del tejido conjuntivo

+Presión: esfuerzo, tos crónica, estreñimiento, embarazo, obesidad.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES

SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA

• -Hernias reductibles:

• Pueden producir molestias locales llegando a producir dolor por la distensión.

-Hernia irreductible: “pérdida del derecho a domicilio” por su gran volumen, proceso inflamatorios.

-Hernia incarcerada: se acompaña de un trastorno del tránsito intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia intestinal. La incarceración se suele seguir de la estrangulación.

-Hernia incoercible: a pesar de poder reducirse con facilidad, vuelven a salir por el orificio inguinal rápidamente.

-Hernia estrangulada: Son aquellas que presentan un riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada.

HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Y DIRECTAS

• Anillo Inguinal Profundo

• Hernias en <1 año y > 55 años Varones

• Jóvenes

• Pared posterior

• Triángulo de Hesselbach

III. Tipos especialesA) Hernias mixtas (directa-indirecta, también denominadas "en pantalón".B) Hernias por deslizamientoC) Hernias de Richter y LittréD) Hernias recidivadas

HERNIA CRURAL

• Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales. A diferencia de éstas protuyen por debajo del ligamento inguinal. Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.

HERNIA UMBILICAL

• Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical.

OTROS TIPOS DE HERNIA

• Hernia epigástrica

• Hernia de Spiegel

• Hernia lumbar: Cuadrilátero de Grynfelt

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

• Como regla general las reparaciones de las hernias se basan en el principio quirúrgico

• de REPARACION LIBRE DE TENSION. Esto implica la utilización de un material protésico sintét ico para reparar y reforzar el defecto que se esta reparando. En el caso de las hernias inguinales la técnica más aceptada es lichtenstein.

• La malla ideal debe cumplir las siguientes característ icas:

• · Resistencia para evitar recurrencia precoz.

• · React ividad que genere fibrosis.

• · Porosidad que permita la incorporación de los tej idos circundantes.

• · Resistencia a infecciones y poca generación de rechazo.

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Lichtenstein argumentó, que con el tiempo habría una destrucción progresiva del tejido fibroconectivo de la zona inguinal, además de que la herniorrafia aumentaría la tensión en la línea de sutura produciendo mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperación y una alta tasa de recurrencia.

• En un meta-análisis de la biblioteca Cochrane (2007),2 donde compararon los resultados de las técnicas sin malla versus las con malla. Se evidenció que estas últimas presentaban menor recurrencia (OR: 0.37, 95% CI: 0.26 to 0.51), sin aumentar el índice de complicaciones.

• La técnica de Lichtenstein consiste en la reparación de la pared posterior con una malla de polipropileno de 14 x 8 cm. La instalación de la malla comienza anclando con puntos separados, la parte medial de la malla al recto anterior en su punto de inserción al hueso pubiano. Luego se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla iliopubiana con sutura continua o separada (más de 4 puntos), terminando lateral al anillo inguinal (AI) profundo, realizando una Bufanda alrededor del cordón (entre 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla). Finalmente ésta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor. (Figura1)3 FIGURA 1: Técnica de Lichtenstein.

• La técnica de Shouldice consiste en abrir longitudinalmente la fascia transversalis, para luego repararla, usando cuatro líneas de sutura continua con dos hebras de material idealmente irreabsorbible, monofilamento. La primera línea de sutura comienza cerca del pubis, aproximando la cintilla iliopubiana al borde de los rectos, oblicuo menor, transverso y fascia transversalis, hasta llegar al AI profundo donde incorpora el muñón lateral del músculo cremáster, calibrando el AI profundo. Con la misma hebra se devuelve en sentido contrario

INFECCIÓN

• La infección de la herida operatoria de una hernioplastía con malla se presenta entre la segunda y 39ª semana postcirugía, siendo producida en la mayoría de los casos por Staphylococcus Species, dentro de ellos el S. Aureus

Los factores de riesgo de infección

descritos en la literatura son:

Comorbilidad e immunosupresión,

Dehiscencia de la sutura, Incisión

grande, Obesidad, Presencia de

infección previa

Existen varios meta-análisis recientes que evalúan la indicación de profilaxis antibiótica en la reparación herniaria. Sanchez-Manuel FJ et al1, en un meta-análisis de la biblioteca Cochrane el 2006, basándose en 8 ensayos clínicos aleatorios (3 con malla y 5 sin), con una casuística de 2660 pacientes (1297 con profilaxis vs. 1363 sin ella), concluyó que la profilaxis antibiótica no disminuye las infecciones de herida operatoria, tanto en la cirugía con malla como en la sin ella.

CIRUGÍA ABIERTA VS LAPAROSCÓPICA EN EL TX HERNIAS

• Se presenta un estudio comparativo entre hernioplastias abierta (n = 2,072 casos) y laparoscópica (n = 278 casos) efectuadas en un periodo de siete años. Se analizan: tipo de anestesia, tiempo de cirugía, complicaciones, estancia hospitalaria y costos. La cirugía laparoscópica requirió anestesia general en todos los casos contra regional en 76% de los pacientes intervenidos con cirugía abierta; el tiempo operatorio, complicaciones, estancia hospitalaria y costos fueron significativamente mayores en la cirugía laparoscópica. Se concluye que la hernioplastia abierta es, en la actualidad, la mejor opción para el paciente típico que ve un cirujano general con hernia inguinal.

BIBLIOGRAFÍA:

• http://www.asacirujanos.com/pdf/3f7b1CA243-4w01.pdf

• Medicina basada en evidencia. Hernia inguinal:

• cirugía abierta versus laparoscópica

• Jorge Cervantes Castro,* Guillermo Rojas Reyna,* Gabriel Sánchez Jureidini,*

• Francisco Guadarrama Quijada,* Sergio González Lazzeri,* Mijael Toiber Levy*