HERNIAS HINGUINALES
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AUTORES: Montaño Mónica Moreno Xavier Katty Oviedo Sarango. MÓDULO. VII B1 DOCENTE: Dr. Washington Orellana LOJA-ECUADOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
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AUTORES: Montaño MónicaMoreno XavierKatty Oviedo Sarango.
MÓDULO. VII B1DOCENTE: Dr. Washington Orellana
LOJA-ECUADOR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
No hay cifras exactas
En el año 2003 se realizaron casi
800 000
Sin incluir las hernias recurrentes o bilaterales
Ambulatoria
Los avances enanestesiaperioperatoriaque incrementala proporción deltratamientolaparoscópico dela hernia inguinalse hancombinado paraincrementar elporcentaje deherniasinguinalesambulatorias
Encuesta realizada en el año 2003 en 17
estados de la Unión Americana
89% del total de reparaciones de
hernia inguinal se realizaron de
manera ambulatoria.
Sin embargo la reparación
laparoscópica de la hernia inguinal es relativamente
baja (14%)
Reparación abierta (86%)
La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en laregión inguinal 75%.
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se
realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con
hernia femoral.
El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en
mujeres es la hernia inguinal
indirecta.
La enseñanza clásica sugiere que la mayor
parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho
Sin embargo se ha identificado que hasta casi
33% de los pacientes
sometidos a reparación de hernia inguinal
unilateral desarrolla una
hernia contralateral.
Exploración física
Un estudio examinó a
pacientes con hernias
inguinales unilaterales primarias y encontró
Que en 22% existía una
hernia contralateral
oculta durante la reparación
laparoscópica de la hernia inguinal.
Estas hernias tienen la
posibilidad de tener
importancia clínica
Se estudió a varones de más de 25 años de edad y constituían 91% de los varones pobladores de la
región occidental de Jerusalén.
Entre los años 1969 en 1971
Se identificó un total de 459 varones y 637 hernias en la población estudiada. Los resultados se
limitaron a aquellos que no habían sido sometidos con anterioridad a operación de hernia inguinal
Estudios Factores de riesgo
Común
3 trimestre de gestación
El descenso del testículo es
precedido por
Gubernáculo
Divertículo de peritoneo que
protruyen a través del conducto inguinal
PV cierra 36-40 semanas
Se elimina la abertura
peritoneal a nivel del anillo
inguinal interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en lapoblación pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollonormal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable.
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de
hernia inguinal
La inspección bilateral de los anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de 12% de PPV
No síntomas
En un grupo de 300 pacientes que fueron sometidos a
reparación laparoscópica unilateral de hernia inguinal, se encontró que 12% tenían PPV
contralateral
En los siguientes cinco años desarrollaron hernias
inguinales a una tasa cuatro veces superior en comparación con los individuos que tenían el
anillo cerrado.
La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores
de riesgo como debilidad inherente de los
tejidos, antecedentes familiares y actividad
extenuante.
Estudio de casos y testigos
1,400 varones antecedentes
heredofamiliares (+) 8 h. inguinal primaria
EPOC incrementa el riesgo de
hernias inguinales directas
Riesgo H. inguinal 50% en
comparación con varones con peso
normal.
80% en comparación con
individuos no obesos
DIFICULTAD
Para detectar las hernias
Experimentos• Latirismo yatrógeno• La exploración de la piel de pacientes
con hernia demostró disminución colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
ANATOMÍA
Conducto inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma de cono, cuya
base corresponde al
borde superolateralde la cavidad pélvica, con el vértice dirigido
en sentido inferomedial
hacia la sínfisis del pubis.
El conducto inicia en la
región intraabdominal, en la porción profunda de la
pared abdominal, mientras que el
cordón espermático pasa a través
del hiato en la fascia
transversalis
En las mujeres
Este orificio se conoce como anillo inguinal
interno o profundo.
Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal.
El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios.
Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática.
Ligamento Inguinal
Ligamento de Cooper
Porción externa del ligamento lagunar / periostio del tubérculo púbico
Puede incluir
Fibras del transverso del abdomen, haz iliopúbico, M. O.I, y recto del abdomen
Haz iliopúbico
Se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis
Ayuda a formar el borde inferior del anillo inguinal interno
Área conjunta
Combinación de la aponeurosis del m.
transverso del abdomen, la fascia
transversalis y el borde externo de la vaina del músculo recto anterior del
abdomen, así como del oblicuo interno o
sus fibras
Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través del cuadrado lumbar
En este punto cruza el oblicuo interno y entra al conducto inguinal entre los oblicuos interno y externo y sale a través del anillo inguinal superficial
Inerva
Piel superior e interna del muslo
Varones
Mujeres
Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1,
Trayecto/ luego que perfora la pared abdominal profunda pasa entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen inervandolos.
Se ramifica en la rama cutánea externa y cutánea anterior, la cual perfora el oblicuo interno y mas tarde la aponeurosis del oblicuo externo por arriba del anillo inguinal superficial
Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Rama genital permanece ventral a los vasos iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al conducto inguinal, justo por fuera del los vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial inerva escroto y cremáster
Mujeres monte de venus y labios mayores
Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior del triángulo femoral
Nervio cutáneo femoral externo
Se origina L2 y L3 pero sale del borde externo del psoas a nivel de L4
Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior
Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el ligamento inguinal se divide
Inerva cara externa del muslo
Perspectiva anterior
Luego de atravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se origina de las ocho costillas inferiores
El trayecto de las fibras es hacia abajo desde fuera hacia dentro
Una vez que se expone la aponeurosispuede identificarse el anillo inguinalsuperficial y el ligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal profundo está
formado por el haz iliopúbico, en tanto que el
resto del anillo está formado por fibras de la fascia
transversalis.
Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen
el cordón espermático y la rama genital del nervio
genitofemoral.
Las estructuras del cordón están envueltas en trescapas de fascia.
La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno ycontiene fibras del músculo cremáster.
La capa externa se adhiere a la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo y debe disecarse paramovilizar el cordón.
La fascia superficial también se conoce como fascia deGallaudet o fascia innominada.
Por arriba del cordón se observa el arco del músculooblicuo interno desplegándose en forma de abanicopara formar el techo del conducto inguinal.
Las fibras superiores se orientan en sentidoperpendicular a la aponeurosis del oblicuo externo; sinembargo las fibras inferiores transcurren paralelas condicho músculo, conforme siguen su trayecto hacia elpubis
Continuando en sentido posteriorhasta el conducto inguinal, elmúsculo transverso del abdomense encuentra profundo al anilloinguinal.
Se origina de la crestailiaca, aponeurosis deliliopsoas, aponeurosistoracolumbar y los seis cartílagoscostales inferiores
Sin importar su sitio de origen, lasfibras transcurren de fuera haciadentro y se tornan menosmusculares y más aponeuróticashacia la línea media, dondecontribuyen a la formación de lavaina del músculo recto y la hozinguinal
Conforme las fibras se contraen, elarco del músculo transverso delabdomen cierra el anillo inguinalinterno, actuando comomecanismo de cierre. Por debajodel músculo transverso delabdomen se encuentran las hojasanterior y posterior de la fasciatransversalis.
las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach.
El arco iliopectíneo es una banda fibrosa de aponeurosis iliaca y del psoas fusionadas que subdividen el espacio por debajo del ligamento inguinal en el espacio muscular externo, que da cabida al nervio femoral, iliopsoas y nervio femoral cutáneo
Contiene los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral.
Conducto femoral
El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor. El anillo femoral está limitado por estructuras rígidas
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas.
El límite posterior está formado por la aponeurosis
iliaca y el ligamento de Cooper, el límite anterior
por el haz iliopúbico y ligamento inguinal, en
sentido interno y externo, respectivamente
El contenido del conducto femoral incluye
tejido preperitonealareolar y grasa y ganglios linfáticos, en forma más importante el ganglio de Cloquet en su extremo
superior. El extremo distal del conducto está
cerrado por tejido adiposo denominado
tabique femoral.
Por el pequeño tamaño y flexibilidad limitada, el
anillo femoral suele ser el sitio de encarcelamiento
de hernias
Perspectiva
posteriorLos puntos iniciales dereferencia intraperitonealson los cinco plieguesperitoneales, vejiga, vasosepigástricos inferiores ymúsculo psoas
Iniciando desde la línea media, puede identificarse con facilidad el pliegue umbilical mediano en la porción inferior de esta línea.
Conforme se sigue el pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz umbilical en sentido inferior se encuentra la sínfisis del pubis y la vejiga
En sentido radial, bilateral, justo por fuera de este pliegue, se encuentra el pliegue umbilical mediano
Por fuera del ligamento umbilical mediano se encuentra un pliegue umbilical lateral que contiene los vasos epigástricos inferiores.
La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo
del triángulo de Hesselbach y de esta forma proporciona
una referencia anatómica útil para diferenciar entre las
hernias inguinales directas e indirectas
Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se
considera como hernia directa, en tanto que si el
defecto se encuentra por fuera de éstos representa una hernia
indirecta.
La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial
y lateral y es el sitio de las hernias directas.
La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento
umbilical lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo
inguinal profundo y por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales indirectas.
Entre el peritoneo y la hojaposterior de la fasciatransversalis se encuentra elespacio de Bogros, esta áreacontiene grasa preperitonealy tejido areolar laxo.
Existe un espacio menos prominente entre las hojas posterior y anterior de la fascia transversalis, conocida como espacio vascular
El borde más interno del espacio peritoneal, que yace por arriba de la vejiga, también se conoce como espacio de Retzius.
Un hallazgo común es la corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper y representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices.
Los vasos iliacos circunflejos profundos se originan vasos iliacos externos
Deben protegerse porque tienen relación con la porción interna del haz iliopúbico.
La exposición de los vasos iliacos permite la identificación de la rama genital del nervio genitofemoral en su trayecto con la arteria iliaca externa. En el anillo inguinal interno, el nervio se une con el cordón espermático conforme entra al conducto inguinal.
El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección interna por el
conducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice superior. El
contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca
circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del nervio
genitofemoral
El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el espacio delimitado por el haz iliopúbico y
los vasos gonadales.
Las estructuras en este espacio incluye los nervios como la rama
femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la
rama femoral.
El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por
la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria
obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos
iliacos externos.
Un sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en indirectas, directas y femorales, aunque éste no considere la complejidad de la hernia.
Dicho sistema ha sufrido transformación considerable con el concepto del orificio miopectíneo de Fruchaud.
En lugar de examinar las diversas localizaciones de las hernias de manera independiente, Fruchaudestableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad en la fascia transversalis.
Varios autores, entre los que se incluyen Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus y Schumpelick han intentado diseñar un sistema estandarizado declasificación.
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo
Tipo 6Rutkow y Robbins
En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose conA las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
L Representa una hernia indirecta o lateral
M Representa una hernia directa oMedial
F Representa una hernia femoral
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro
• ANAMNESIS.
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia sediagnostican de manera incidental durante la exploraciónfísica o pueden llamar la atención del paciente por lapresencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS
Hernia Inguinal Sintomática Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentansíntomas extrainguinales como cambios en el hábitointestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario.
• Sensación de presión generalizada.• Dolor local agudo .• Dolor irradiado.
Duración y progresión de síntomas
El paciente debe ser explorado en posición de pie Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓNPara identificar una protrusión anormal enla región inguinal o en el escroto.Si no existe una prominencia obvia, serealiza la exploración física para confirmarla presencia de hernia.
La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en elescroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite lainspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa oque incremente la presión intraabdominal para favorecer laprotrusión del contenido herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la colocaciónde un dedo sobre el anillo inguinal superficial y sepide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitidapor la tos se puede controlar, entonces la hernia esindirecta. Si el impulso de la tos aún semanifiesta, entonces la hernia es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA
ESTUDIOS DE IMAGEN.ECO
La presión intraabdominal positiva esútil para favorecer la herniación delcontenido abdominal.
El movimiento de este contenido esesencial para establecer eldiagnóstico por ecografía, pero lafalta de movimiento puede ocasionarresultados negativos falsos.
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas quetienen la capacidad de delinear la anatomía inguinaly muestran la presencia de hernias inguinales altiempo que permiten el diagnóstico diferencial conotros trastornos que pueden simular el cuadroclínico.
ANESTESIAReparaciones laparoscópicas por lo común serealizan con anestesia general para la expansiónabdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otraopción que se reserva para pacientes que no toleranla anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalvadurante la reparación.
TRATAMIENTO.
ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO
ANTERIORPOSTERIOR
PISO INGUINAL
ACCESO ABIERTOSe realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se eligeun punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en direcciónmedial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúahacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo.
fascia de Scarpa
• Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan.• Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por debajo de las
fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anilloinguinal externo (superficial)
• Se separan para que actúen como separador con el fin de crear unespacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
Movilización de las estructuras del cordón
Se colocan pinzas hemostáticas sobre losbordes superior e inferior de la aponeurosis yse eleva el conducto inguinal.
Se identifican los nervios ilioinguinal eiliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico.
Las fibras del músculo cremáster se visualizanconectando el piso del conducto inguinal con lacara posterior del cordón.
El cirujano identifica el tubérculo púbico y secolocan los dedos índice y pulgar alrededor delcordón conforme pasa sobre el tubérculo.
Se coloca un dren de Penrose o un anillometálico alrededor del cordón para permitirsu elevación del piso del conducto inguinal.
Identificación y reducción del saco herniario
Las hernias directas se hacen evidentesconforme se diseca el piso del conductoinguinal.
El saco de una hernia indirecta se encuentra en lasuperficie anteroexterna del cordón espermático.
Además de la identificación del saco, debe identificarse elconducto deferente y los vasos del cordón espermáticopara permitir la disección del saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneose pliegan sobre sí mismas y revelan un bordeblanquecino, que facilita la identificación del saco.
Una vez completada la
reconstrucción del
conducto inguinal, el
contenido del cordón se
coloca en su posición
anatómica.
Se aproxima la
aponeurosis del
músculo oblicuo
externo, para lo cual es
útil iniciar al nivel del
anillo inguinal externo
(superficial).
Se reconstruye el anillo inguinal
externo y se cierra la aponeurosis del
músculo oblicuo externo con surgete
continuo que progresa de dirección
medial a externa.
Más tarde puede cerrarse la fascia
de Scarpa con puntos de sutura
separados con material de sutura
absorbible.
Por último, se cierra la piel con un
punto subdérmico para conservar
el aspecto estético de la incisión.
Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólomaterial de sutura. Procedimientos específicos como:
• Bassini• Shouldice• McVay
La reparación de Shouldice es una
excepción porque la reconstrucción en
múltiples capas distribuye la tensión, con lo
que da origen a una reparación sin tensión.
La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparabael defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio dedebilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidostienden a aplicar tensión al tejido reconstruido.
La importancia de la reparación de
Bassini se basa en el cambio de
modelo, porque incluía la disección
del cordón espermático, ligadura
del saco herniario y reconstrucción
amplia del piso del conducto
inguinal.
Después de la división del músculo
cremáster y ligadura del saco
herniario al nivel del anillo inguinal
interno, se realiza una incisión sobre
la fascia transversalis desde el
tubérculo púbico hasta el anillo
inguinal interno, con lo que se tiene
acceso al espacio preperitoneal.
Se realiza disección roma de la grasa
preperitoneal hasta el borde superior
del lado posterior de la fascia
transversalis para permitir la
movilización adecuada de los tejidos.
Se realiza una reparación en tres capas
para restablecer la integridad del piso
inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea
media, lo que incluye al músculo
oblicuo interno, músculo transversal
del abdomen y fascia transversalis se
fijan al borde del ligamento inguinal y al
periostio del pubis con puntos de
sutura separados. El borde externo de
la reparación es el borde interno del
anillo inguinal interno, que más tarde
será reforzado durante la reparación.
Al igual que con la reparación de
Bassini, el principio fundamental
del procedimiento incluye
disección amplia y
reconstrucción de la anatomía
del conducto inguinal.
El uso de un punto continuo en
múltiples capas da origen a la
ventaja actual de distribuir la
tensión sobre varias capas y
evitar la herniación
subsiguiente entre los puntos
de sutura separados
La descripción original de la técnica de
Shouldice incluye el uso de alambre de
acero inoxidable; sin embargo, las
modificaciones modernas han dado
origen al uso de material de sutura
sintético no absorbible.
La primera capa de reparación inicia al
nivel del tubérculo púbico donde se sutura
el haz iliopúbico con el borde externo de la
vaina del músculo recto del abdomen y se
continúa en dirección externa. El colgajo
inferior de la fascia transversalis, que
incluye el haz iliopúbico, se sutura en
forma continua sobre el borde posterior del
colgajo superior de lafascia transversalis
hasta que se alcanza el anillo inguinal
interno
Al nivel del anillo inguinal interno, la
segunda capa reaproxima el borde
superior de la fascia transversalis
hasta el borde inferior de la misma y
al borde del ligamento inguinal. El
material de sutura se anuda con el
extremo del punto inicial. Se inicia un
tercer punto de sutura para reducir el
anillo inguinal, uniendo las
aponeurosis del músculo oblicuo
interno y del transverso del abdomen
con las fibras aponeuróticas del
oblicuo externo justo superficial con
el ligamento inguinal.
Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
La ventaja de la reparación de McVay (el
ligamento de Cooper) es la capacidad de
corregir los defectos inguinales y femorales.
Las hernias femorales que se tratan a través de
un acceso por el ligamento suprainguinal o las
situaciones donde el uso de material protésicos
está contraindicado son susceptibles a este
tipo de reparación.
Una vez que se ha aislado el
cordón, se realiza una incisión
transversa a través de la
fascia transversalis, con lo
que se tiene acceso al espacio
preperitoneal.
Se realizará una pequeña
disección sobre la cara
posterior de la aponeurosis
para permitir la movilización
del borde superior de la fascia
transversalis.
Una vez que se ha rebasado el conducto
femoral se colocan puntos de transición
suturando la fascia transversalis con el
ligamento inguinal. Los puntos de
transición ayudan a ocluir el conducto
femoral, pero de mayor
importancia, evitan la lesión a los vasos
femorales.
La reparación puede realizarse utilizando
puntos separados o un surgete continuo.
Un componente esencial del
procedimiento es la incisión de
relajación, la cual ayuda a reducir en
forma considerable la tensión que por lo
común sobreviene después del
procedimiento. Antes de suturar la fascia
transversalis al ligamento de Cooper y el
ligamento inguinal se realiza una incisión
en la vaina del músculo recto anterior,
que inicia en el tubérculo del pubis y se
extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4
cm.
La reparación de Lichtenstein no incluye la división
sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la
identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin
embargo, en el caso de hernias de importancia clínica
que no se visualicen hasta penetrar el conducto
inguinal, un método puede ser entrar al espacio
preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta
de división del piso inguinal también indica que no se
reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las
estructuras del conducto
La malla tiene forma
rectangular, con bordes
redondeados en el vértice,
lo que corresponde al
borde interno; por otra
parte, ésta debe dividirse
para dar cabida al cordón
espermático.
La prótesis con malla debe
ser lo suficientemente
grande para cubrir en
forma adecuada la pared
posterior del conducto
inguinal y se recorta de
tamaño tal que se pueda
colocar en el campo
quirúrgico.
El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico, asegurando
que exista una superposición adecuada hacia la
línea media para evitar las
recurrencias.
Se coloca un punto de sutura
continua para fijar la malla
alrededor del tubérculo púbico
con gran cuidado para evitar la
colocación de sutura
directamente en el periostio del
tubérculo púbico, lo que podría
dar origen a dolor posoperatorio
persistente. El borde inferior de la
malla se sutura al ligamento
inguinal conforme la reparación
se continúa alejándosede la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel
del anillo interno y la malla se ajusta
alrededor del cordón al nivel de
dicho anillo. La hendidura en el
extremo lateral de la malla puede
requerir ampliación para dar cabida
al cordón y evitar el
estrangulamiento del contenido del
cordón.
Además de colocar la prótesis en
forma similar a la reparación de
Lichtenstein (es decir, el parche), la
técnica incluía la colocación de una
prótesis (el tapón) a través del anillo
interno
Las modificaciones adicionales han
incluido dar al tapón la forma de una flor
o una configuración de sombrilla, con el
vértice apuntando hacia la cavidad
abdominal, lo que en efecto actúa como
prótesis preperitoneal.
El incremento de la presión abdominal
actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas”
y creando una válvula protectora.
La cicatrización normal fijaría las prótesis en sulugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.
La técnica en principio consistía en dar a unapieza plana de polipropileno la forma de uncilindro y colocarla a un lado del cordónespermático conforme pasa a través del anillointerno.
Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de
las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea
media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de
Pfannenstiel.
La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio
preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases
para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales
evita el acceso al conducto
inguinal y permite el cierre
opcional del defecto
herniario.
Los incrementos en la presión intraabdominal servíanpara hacer presión de la malla contra el piso delconducto inguinal, a diferencia de la colocaciónanterior de la malla, donde ésta era desplazada.
El acceso anterior para la
reparación preperitoneal,
logra el acceso a la región
inguinal utilizando una
incisión inguinal estándar
Se realiza una incisión sobre lafascia transversalis y disecciónroma amplia del espaciopreperitoneal para dar cabida auna prótesis grande.
Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se
realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la
porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los
vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.
Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza
completa de malla de casi 16 12 cm, sobre el
cordón espermático, asegurando que presente
superposición con el ligamento de Cooper hacia
la línea media, con la espina iliaca anterosuperior
en sentido lateral y hasta el borde de la disección
preperitoneal en sentido inferior.
La malla se fija con tres puntos de
sutura, al ligamento de Cooper, al
tubérculo púbico y al músculo psoas.
Más tarde se cierra la fascia
transversalis y el conducto inguinal en
la forma habitual para los accesos
abiertos.
Las incisiones suelen
ser de 8 a 10 cm desde
la línea media hacia
ambos lados, por arriba
del nivel del anillo
inguinal interno
(profundo). Se intenta la
exposición de la cara
externa de la vaina del
músculo recto anterior
que se divide junto con
los músculos oblicuos
por una distancia de 10
cm.
La disección inicia en la línea
media y continúa en sentido
lateral más allá de la espina iliaca
anterosuperior. En sentido
inferior se realiza la disección del
peritoneo hasta la división de los
vasos espermáticos y el
conducto deferente.
Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la
fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja
intacto para mantener el procedimiento en el espacio
preperitoneal.
Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del
músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores
A continuación se prepara una malla
grande con técnica aséptica para
colocación en el espacio de
disección. El ancho de la malla debe
abarcar la distancia entre la cicatriz
umbilical y la espina iliaca
anterosuperior, menos 1 cm y la
altura es de casi 14 cm.
La técnica de Wantzrecomienda la
colocación de tres puntos de sutura
absorbibles que unen el borde
superior de la malla con la pared
abdominal anterior por arriba
del defecto herniario directo o
indirecto.
La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen
la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca
anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde
inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana
sobre el borde inferior del espacio preperitoneal
Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de la
malla y una a la mitad de la distancia entre las otras
pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa,
evitando el desplazamiento del borde inferior.
La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio
de Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca
sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa
se coloca en la fosa
iliaca para cubrir el cordón espermático.
En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola
malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas
anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz
umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas
en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.
El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento
inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga
en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de
fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal
basada en los tejidos con la implantación de una malla.
Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de unaincisión abdominal transversa realizada dos traveses dededo por arriba de la sínfisis del pubis.
Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo rectoanterior y se separa dicho músculo hacia la línea media paraexponer la cara posterior de la vaina.
La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de
otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del
piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico
transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbicoutilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento deCooper se oblitera el conducto femoral. Alrededordel anillo interno se suturan las hojas de la fasciatransversalis al haz iliopúbico para estrechar elanillo inguinal.
A continuación se coloca una prótesis demalla sobre la cara posterior de la fasciatransversalis y se fija al ligamento deCooper y al haz iliopúbico.
Esta reparación se dirige
a llevar al máximo el
acceso preperitoneal con
incisiones pequeñas de
la piel y aponeurosis.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se
separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en
sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la
disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos
epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo
púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación
anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se
realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos.
Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3cm por arriba del anillo inguinal profundo, que secalcula se ubica a la mitad de la distancia entre laespina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras.
Este sistema se construyó
para tomar ventaja de los
beneficios de la reparación
anterior y preperitoneal
utilizando un acceso abierto.
La malla consiste en dos
hojas grandes (una hoja para
el espacio preperitoneal y
otra externa) con un conector
interpuesto.
Una capa se ubica en el espaciopreperitoneal en tanto que el restodescansa sobre el piso del conductoinguinal.
La exposición del conducto
inguinal es idéntico al de los
accesos abiertos estándar. Se
tiene acceso al espacio
preperitoneal con base en el
sitio del defecto. Se realiza
disección de los sacos
herniarios indirectos desde el
cordón espermático y más
tarde se lleva a cabo
disección roma del espacio
preperitoneal a través del
anillo inguinal interno.
La capa interna refuerza el
piso inguinal de la misma
forma que una reparación sin
tensión. Sólo se fija la capa
anterior de la malla con tres o
cuatro puntos de sutura
separados al tubérculo púbico,
ligamento inguinal y músculo
oblicuo interno.
La capa externa concontiene unahendidura para dar cabida al cordónespermático. El conector de ambascapas evita la migración de la malla yasegura la posición correcta.
La mayor ventaja con esta técnica es que añade unrefuerzo preperitoneal adicional en comparacióncon otras reparaciones sin tensión.
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
Instrumentos de laparoscopia
ACCESO LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación preperitoneal
transabdominal- TAPP
Totalmente extraperitoneales-TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación intraperitoneal solo con
malla- IPOM
TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS
Acceso laparoscópico
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPPTRANSABDOMINAL PREPERITONEAL
Colocación de sonda vesical
.Paciente en decúbito dorsal
Anestesia general
.Un trocar umbilical de 12mm para la
cámara y dos de 5mm
Neumoperitoneo con técnica cerrada y
presión de 12mmHg
Se talla un colgajo de peritoneo desde la
altura de la EIAS hasta el ligamento vesical
Sección parcial del saco y exposición de
los elementos
de la región
coloca una malla amplia de 10 x 15cm
de polipropileno
Cierre del colgajo peritoneal
Suturas, grapas
Evacuar el gas
Se retiran los trócares y se cierran los orificios de
más de 5mm.
Se retira la sonda vesical
TOTALLY EXTRAPERITONEAL
Totalmente extraperitoneales - TEP
Anestesia general
Colocación de sonda vesical
Paciente en decúbito dorsal
incisión periumbilical, se diseca la cara anterior de
la
aponeurosis del recto anterior del abdomen,
Se separa el músculo recto lateralmente
y se introduce un trócar con balón.
se insufla para crear un neumopreperitoneo
Colocación de dos trócares de 5mm en
ambos flancos
Se diseca el espacio preperitoneal
Se introduce la malla de 10 x 15cm
Se controla la hemostasia y se retira el
neumoperitoneo
Cierre de aponeurosis y piel
Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM
Acceso laparoscópico
sin disección del espacio
preperitoneal
Malla de polipropileno
Idéntica al TAPP
El saco herniario no
se reduce
Se aplica una prótesis sobre
la hernia
Se fija con suturas o
grapas
(INTRAPERITONEAL ONLAY MESH)
Descripta por Fitzgibbons y
Franklin
Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas
Malla de poliéster cubierta con
colágeno porcino
Integración celular sobre la superficie
de poliéster
Proporciona una barrera para el
contenido intestinal
Pérdida del espacio
preperitoneal
Hernia inguinal
prostactéctomía
politetrafluoroetileno
1991
Uso alto
NEURALGIA 11%
Recurrencias 41% en 2años
Reducción del tiempo
quirúrgico
Falta de identificacion del
N. cutaneo externo del
muslo y del N. genitofemoral
IPOM
TRATAMIENTO CONSERVADOR
encarcelamiento
Incremente de tamaño
estrangulamiento
DEFECTO HERNIARIO
HERNIA INGUINAL
Dolor
Protrusión del
contenido abdominal
Sensación de presión
MANIOBRAS SIMPLES
Posición en decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de encarcelameinto
Cinturón elástico Dispositivo
Hernias inguinales asintomáticas o con
pocos síntomas
H. estrangulada 2,8%(3 meses) 4,5%(2 años)
H. encarcelada 0,3%
TRATAMIENTO DE URGENCIA
INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
Gran cantidad de contenido intestinal
Adherencias crónicas y densas
no puede ser reducida
Clínica
Vomito
Estreñimiento
Incapacidad para evacuar o canalizar gases
Distensión abdominal
ESTRANGULAMIENTO
Presión sobre una poción del intestino
DESLIZAMIENTO
Solo una pared de la víscera hueca está en el
saco herniario
Intentar la reducción
Clínica
FiebreLeucocitosis
Inestabilidad hemodinámica
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
REPARACIÓN PROGRAMADA
REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA
VIA ABIERTA
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Dolor
Lesión del cordón
inguinal y testículos
Infección de la
herida
seroma
hematoma
Lesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
COMPLICACIONES
DOLOR
CRÓNICO
+ 3 meses
Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la
malla
Dolor agudo localizado, parestesias.
N. Ilioinguinal
N. Iliohipogástrico
N. Cutaneo femoral externo
R. Genital y femoral del N. genitofemoral
SINDROMES DOLOROSOS
D. SOMÁTICO
* Común
* Lesión de ligamentos y músculos
* Reposo
* NSAID
* tranquilización
D. VISCERAL
* Función de las vísceras: eyaculación
* Lesión del plexo nervioso simpático
* NSAID
D. NEUROPÁTICO
* agudo, localizado
* Urente o lacerante
* Lesión directa o atrapamiento del Nervio
* NSAID
* Esteroides
* Anestésicos
* NEURECTOMÍA
Dolor posoperatorio
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada
* isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA
*lesión del plexo pampiniforme.
* NSAID
* Medidas de comodidad
* Orquetectomía
HIDROCELE
* Tto idéntico a los hidroceles primarios
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO
* Mantiene la anteversion del útero
INFECCIÓN DE LA HERIDA
* Hernias primarias, 1-2%
* Antibióticos
* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
SEROMA
* Acumulación tabicada de líquido
* En las primeras semanas
* Masa compresible en ingle o escroto
* Dolorosos, incomodos
* Evitar la aspiración
* Compresión y aplicación de calor.
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de sangre
* Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior.
* H. grandes, dolor, íleo.
* Rara vez se los abre
LESIÓN VESICAL
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento
* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de Foley por 1-2
semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS
* Inflamación de la sínfisis púbica
* Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis.
* Tto, conservador, control de síntomas
* reposo, hielo, NSAID, fisioterapia, inyección local de corticoesteroides.
* Hasta 6 meses
RETENCIÓN URINARIA
* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia
* Dolor posoperatorio
* Analgésicos narcóticos
* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
LAPAROSCOPÍA
LESIONES VASCULARES Y VISCERALES
* Intestino delgado
* Colon
* vejiga
* Epigástricos inferiores
* Iliacos internos
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* herniación
* Hipercapnia
* Embolia gaseosa
* Neumotórax
* Íleo paralítico
COMPLICACIONES
PREVENCIÓN
problemas de
próstataAscitis
Entrenar la musculatura abdominal
Evitar el sobrepeso
Vigilar antecedentes
familiares
Fibrosis quística
Evitar el estreñimiento
Evitar levantar objetos pesados
embarazo
BIBLIOGRAFíA SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales.
Pag: 1305-1316.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf
http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wp-content/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf
http://www.onmeda.es/enfermedades/hernia_inguinal.html
http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf
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http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10029-007-0318-0#page-2
Science Journal of Clinical Medicine http://www.sciencepublishinggroup.com/j/sjcm
Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008
http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf
http://www.sacd.org.ar/uuno.pdf
Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16º Ed. 2008; Elsevier.
