Hidrosadenitis supurativa

7/23/2019 Hidrosadenitis supurativa

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abscesos recurrentes, tractos sinuosos y cicatrices1. Afectaprincipalmente a territorios de glndulas apocrinas: axilas,

ingles, regin perianal y perineal, mamaria y submamaria,nalgas y regin pbica. Su prevalencia es desconocida, perose estima aproximadamente en un 4 %2. En el caso de laHS perianal, en ocasiones se ha visto la coexistencia conenfermedad de Crohn; concretamente 24 de 61 pacientesasociaban dicha enfermedad segn un estudio en la Clni-ca Cleveland1. Esta circunstancia puede marcar la pautade tratamiento. La etiologa de esta entidad es desconoci-da, aunque se sospecha la existencia de un componentegentico con probable influencia hormonal. Se ha venidoconsiderando como una alteracin del epitelio del folculoterminal, lo que provoca la oclusin del mismo en territo-

Introduccin

La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad in-flamatoria crnica que suele comenzar durante la pubertadprincipalmente en mujeres y manifestarse clnicamente con

Manejo prctico de la hidrosadenitis supurativa

J. Pedraz y E. Daudn

Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. Espaa.

Resumen. La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crnica que suele manifestarse enzonas cutneas con gran densidad de glndulas apocrinas (axilas, ingles, regin perianal, perineal, submamaria,etc.). Suele iniciarse en mujeres durante la pubertad. La etiologa de esta enfermedad es desconocida, aunque seconsidera un defecto primario del folculo piloso. Debemos considerar una serie de factores predisponentes (ge-nticos y hormonales) y otros desencadenantes controvertidos (obesidad, tabaco, ropa ajustada, etc.) en eldiagnstico de la HS. El diagnstico es bsicamente clnico y es importante tener en cuenta las posibles com-plicaciones derivadas del padecimiento de esta enfermedad, como la posibilidad de desarrollar lesiones tumora-les. El manejo de esta patologa comprende diversas pautas: medidas generales (jabones antispticos, baos tem-plados, etc.), farmacolgicas (tpicas, intralesionales y sistmicas), quirrgicas (cierre directo, cierre por segundaintencin, injertos, colgajos, etc.) y otras medidas (lser CO2, radioterapia, etc.). Es importante identificar y

tratar cuanto antes esta patologa debido a los potenciales problemas fsicos y psicolgicos en los que puedederivar.

Palabras clave: ciruga, hidrosadenitis supurativa, infliximab, tratamiento.

PRACTICAL MANAGEMENT OF HIDRADENITIS SUPPURATIVAAbstract. Hidradenitis suppurativa is a chronic inflammatory disease that usually affects areas of the skin with ahigh density of apocrine glands (axillae, groin, perianal and perineal regions, submammary area, etc). It usuallyappears in women during puberty. The etiology of the disease is unknown, although it is thought to be aprimary defect of the hair follicle. When diagnosing hidradenitis suppurativa, a number of genetic andhormonal predisposing factors should be considered alongside other putative triggers, such as obesity, smoking,and tight clothing. Diagnosis is essentially clinical and it is important to bear in mind the possible

complications associated with the disease, such as the development of tumors. Management of the diseaseincludes general measures (antiseptic soaps, warm baths, etc), pharmacological therapy (topical, intralesional,and systemic), surgery (direct closure, second-intention healing, grafts, flaps, etc), and other measures (carbondioxide laser, radiation therapy, etc). It is important that the disease be diagnosed and treated as soon as possiblegiven the potential physical and psychological problems that it can generate.

Key words: surgery, hidradenitis suppurativa, infliximab, treatment.

Correspondencia:Javier Pedraz Muoz.Servicio de Dermatologa.Hospital Universitario de la Princesa.C/ Diego de Len, 62.28006 Madrid. [email protected]

Aceptado el 11 de julio de 2007.

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DERMATOLOGA PRCTICA


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rios de glndulas apocrinas. La colonizacin por bacteriascomo estafilococos coagulasa negativos oStaphylococcusaureusse considera secundaria. Es una enfermedad muydebilitante, tanto fsica como psquicamente, por lo que esconveniente tratarla. El mal olor que pueden llegar a pro-ducir las lesiones de HS puede llevar al aislamiento social

y a la depresin del paciente. La HS se considera una de lasenfermedades dermatolgicas que ms afectan a la calidadde vida del paciente3. El diagnstico es fundamentalmenteclnico. El manejo de esta entidad resulta en muchas oca-siones complicado debido a la mala respuesta que se suele

presentar a los diversos tratamientos. Estos tratamientos sepueden dividir en cuatro grupos: medidas generales, trata-mientos farmacolgicos, tratamientos quirrgicos y otraspautas de tratamiento.

Factores predisponentes,desencadenantes y asociaciones

Es cierto que existen una serie de factores predisponentesque es necesario considerar y unos factores desenca-denantes que sera conveniente evitar. En la tabla 1 se

muestra un resumen de los factores y patologas asociadasa la HS.

Factores predisponentes

1. Factores genticos4: se postula una herencia autonmi-ca dominante5.

2. Factores endocrinos: hormonas sexuales, principalmen-te el exceso de andrgenos, aunque las glndulas apo-crinas no son sensibles a estas hormonas6. Las mujeressuelen presentar brotes antes de la menstruacin y des-

pus de los embarazos, y la enfermedad suele remitir du-rante el embarazo y despus de la menopausia.

Factores desencadenantes

1. Obesidad1: est considerado un factor exacerbante, msque desencadenante4, por la irritacin mecnica, la oclu-sin y la maceracin.

2. Ropas ajustadas1.3. Tabaco7.

4. Desodorantes, productos de depilacin, rasurado de lazona afectada: su asociacin con el cuadro est actual-mente en discusin8.

5. Frmacos: anticonceptivos orales9y litio10.

Asociaciones

1. Acn conglobata: acn severo que envuelve la regin pec-toral, espalda y nalgas consistente principalmente en co-medones y pequeos ndulos purulentos.

2. Celulitis disecante del cuero cabelludo (perifolliculitis ca-

pitans): proceso similar al anterior que afecta al cuero ca-belludo y puede causar alopecia.3. Sinus pilonidal.

La asociacin de acn conglobata, celulitis disecante delcuero cabelludo e hidrosadenitis supurativa es lo que se ha

venido a llamar la trada de oclusin folicular, o la uninde estas tres entidades con el sinus pilonidal es lo que se hallamado ttrada de oclusin folicular11.

Es bien conocida la asociacin de la HS con la enfer-medad de Crohn, resultando en alguna ocasin difcil dife-renciar qu lesiones corresponden a cada entidad. La HS

Pedraz J y Daudn E. Manejo prctico de la hidrosadenitis supurativa


Tabla 1. Factores predisponentes, factores desencadenantes, enfermedades asociadas y complicacionesde la hidrosadenitis supurativa

Factores predisponentes Factores desencadenantes Enfermedades asociadas Complicaciones

Genticos Obesidad Acnconglobata Contracturas

Infecciones

Ropa ajustada Celulitis disecante del cuero cabelludo Queratitis intersticial

Fstulas

Endocrinos Desodorantes, productos Sinus pilonidal Anemiade depilacin, rasurado

Neoplasias cutneas y no cutneas

Frmacos Enfermedad de Crohn Hipoproteinemia y amiloidosis

Dficit congnito de alfa1-antitripsina Artropata


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tambin se ha asociado con dficits congnitos de alfa1-an-titripsina.

Diagnstico

Diagnstico clnico

El diagnstico de la HS es eminentemente clnico. Noexiste ninguna prueba especfica de diagnstico12 ni lesio-nes patognomnicas, lo cual hace difcil establecer una de-finicin de la enfermedad. Los criterios diagnsticos sonamplios y habitualmente incluyen cicatrizacin, el carcterrecurrente del cuadro y la presentacin multifocal en axilas,regin submamaria e ingles13. Sin embargo, la HS puedepresentarse en prcticamente cualquier parte de la superfi-cie corporal. Hurley14 propuso una clasificacin en la que

describa la evolucin de la enfermedad desde las formaslocalizadas inflamatorias hasta la enfermedad fulminante(tabla 2). Esta clasificacin no es muy utilizada en la prc-tica clnica, si bien la mayora de los cuadros suelen corres-ponder a la categora II.

Los primeros sntomas clnicos suelen ser inespecficos,tales como prurito, eritema e hiperhidrosis local. A conti-nuacin pueden aparecer dolor e induracin con la presen-cia de ndulos subcutneos que posteriormente se organi-zan en abscesos que pueden drenar espontneamente unmaterial maloliente. Con cada recurrencia la cavidad inicialse suele ir haciendo ms grande. Finalmente, se forma unared de cavidades subcutneas, fibrticas, interconectadaspor tractos fistulosos.

El principal diagnstico diferencial debe realizarse con laenfermedad de Crohn. Las lesiones perianales son la formade presentacin de esta enfermedad en un 5 % de los ca-sos. En estos estadios iniciales ambas enfermedades pue-den ser clnicamente indistinguibles. En otras ocasiones seha comprobado la presencia simultnea de ambas enferme-dades15 o incluso algunos autores consideran que la HS esuna manifestacin cutnea de la enfermedad de Crohn16.

Diagnstico anatomopatolgico

No es necesario el estudio de anatoma patolgica para lle-gar al diagnstico de HS. En las formas tempranas se pue-den observar cambios inflamatorios espongiformes por de-bajo del infundbulo17. El infiltrado inflamatorio suele estarcompuesto por neutrfilos, linfocitos e histiocitos. Se sue-le observar oclusin por tapones de queratina y dilatacindel folculo piloso.

En las formas crnicas se puede apreciar en la dermisun gran componente de clulas inflamatorias, clulas gi-gantes, tractos sinuosos, abscesos subcutneos y finalmen-te fibrosis. Los tractos fistulosos parecen ser una de las le-

siones ms tpicamente encontradas en los cuadros de HS.Las lesiones granulomatosas, que son ms tpicas de la en-fermedad de Crohn, tambin pueden observarse ocasional-mente en la HS, lo que dificulta el diagnstico diferencialentre las dos entidades.

Complicaciones

1. Contracturas y disminucin de movilidad en extremida-des inferiores y axilas debido a la fibrosis y cicatriza-cin. Puede llegar a producirse un linfedema severo enextremidades inferiores.

2. Infecciones locales y sistmicas (meningitis, bronquitis,neumonas, etc.) que pueden llevar incluso a sepsis.

3. Queratitis intersticial.4. Fstulas anales, rectales o uretrales en la HS anogenital18.5. Anemia normo o hipocrmica19.6. Carcinoma espinocelular: raras veces encontrado en HS

crnica de regin anogenital20. La media de aparicin deeste tipo de lesiones es de 10 aos o ms y suelen serneoplasias muy agresivas.

7. Neoplasias de pulmn y boca, probablemente relaciona-das con el mayor consumo de tabaco de estos pacientes,

y cncer heptico21.8. Hipoproteinemia y amiloidosis que pueden llevar a fa-

llo renal y muerte22.9. Artropata seronegativa y habitualmente asimtrica: ar-

tritis oligoarticular, sndrome poliartritis artralgia 23.

Manejo teraputico

El manejo teraputico de la HS debe ser adecuado para lagravedad y distribucin de la enfermedad. Una de las pre-misas fundamentales es la mejora de la calidad de vida delpaciente. Existe poca evidencia de la eficacia de los distin-tos tratamientos segn ensayos clnicos aleatorizados o se-guimientos a largo plazo1. En los casos de enfermedad gra-

ve la resolucin completa del cuadro resulta imposible y laresolucin espontnea es rara. Los diferentes niveles de evi-dencia se encuentran recogidos en la tabla 3. En cuanto a


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Tabla 2. Estadios de Hurley de hidrosadenitis supurativa

Estadios Abscesos Tractos fistulosos/ cicatrizacin

I 1 o ms No

II Separados en el espacio Escasa afectaciny recurrentes

III Mltiples Mltiples

Fuente: Hurley HJ14.


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los niveles de evidencia se asume un nivel de evidencia 3(casos clnicos), salvo que se especifique lo contrario. Elalgoritmo de manejo teraputico de la HS se recoge en lafigura 1. Las diferentes formas de tratamiento se recogenen la tabla 4.

Medidas generales

Estn encaminadas principalmente a mantener la higienede la zona y a reducir la carga bacteriana. Su beneficio es li-mitado, aunque es recomendable utilizarlas de forma ha-bitual para reducir en la medida de lo posible los sntomasacompaantes.

Tratamientos farmacolgicos

Tratamientos tpicos

Dentro de los pocos ensayos clnicos que se han realizadoen relacin con el tratamiento de la HS destaca un estudiodoble ciego en 46 pacientes que compara clindamicina t-

pica con tetraciclinas sistmicas, no encontrando diferen-cias significativas entre ambas24.

Tambin destaca un ensayo clnico doble ciego con30 pacientes a los que se administr clindamicina tpica oplacebo con resultados favorables en efectividad y perfil de

eficacia a favor del medicamento25.

Tratamientos intralesionales

Los tratamientos ms utilizados son los corticoides intrale-sionales con los que se puede obtener un beneficio, aunqueste es habitualmente transitorio.

Tratamientos sistmicos

Retinoides. El tratamiento con isotretinona puede ser rea-lizado durante semanas o meses antes de llevar a cabo una

futura intervencin quirrgica. No existen pautas estanda-rizadas de tratamiento con isotretinona para HS, pero engeneral se pueden usar las mismas pautas que para el acn

vulgar, aunque es un tratamiento menos efectivo para laHS que para el acn. El etretinato y el acitretino se consi-deran en general terapias ms efectivas que la isotretinona.

Antibiticos. El tratamiento con antibiticos es uno de losms utilizados. Sin embargo, no se ha comprobado que unaterapia crnica supresora con antibiticos modifique la his-toria natural de la HS50. Una vez suspendido el antibitico,el brote es prcticamente inevitable. Aunque los antibiti-cos no son curativos pueden disminuir las secreciones, elolor y el dolor. El tratamiento con clindamicina se ha veni-do utilizando ampliamente, ya que reduca el riesgo quirr-gico en caso de administrarse previamente a la intervencin.



Tabla 3. Niveles de evidencia referidos en este artculo

Nivel 1 Ensayo clnico aleatorizado

Nivel 2 Ensayo clnico no aleatorizado o serie de casos

Nivel 3 Casos clnicos

Nivel 4 Opiniones de expertos

Nivel 5 Sin nivel de evidencia

Haley 1 (formas leves)

Medidas generalesTratamientosfarmacolgicos

Medidas generalesEscisin localLser CO2

Medidas generalesEscisin radical

Haley 1I (formas moderadas) Haley 1II (formas graves)

Hidrosadenitis superativaDiagnstico clnicoFactores predisponentesFactores desencadenantes

Asociaciones

Si no mejora Si no mejoraFigura 1. Manejo teraputicode la hidrosadenitis

supurativa.


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Terapia hormonal. Otra opcin de tratamiento sera el usode acetato de ciproterona asociado a etinilestradiol, con loque se han visto remisiones de 2 meses pero con rpidas re-cidivas al disminuir la dosis de medicacin51. El tratamien-to con finasteride resulta slo efectivo en un porcentaje li-

mitado de pacientes, mientras que en otros resulta total-mente ineficaz.

Se ha visto ocasionalmente cmo la combinacin de an-tiandrgenos y antibiticos puede resultar beneficiosa en elmanejo de esta patologa52.



Tabla 4. Pautas del tratamiento de la hidrosadenitis supurativa

Inter- Tratamiento Pauta Comentarios vencin

Evitar factores desencadenantes: Uso habitual Uso habitualreducir peso, dejar de fumar, evitarropas ajustadas, desodorantesy productos de depilacin

Jabones antispticos, cloruro de aluminio

Compresas, pomadas inespecficas

Baos calientes, hidroterapia

Clindamicina (nivel evidencia 1)24,25 Clindamicina fosfato 1% Resultados disparescada 12 horas

Corticoides (nivel evidencia 4) Mejora discreta

Retinoides (nivel evidencia 4) Mejora discreta

Corticoides (acetnido Mejora discretade triamcinolona ensuspensin, prednisolona)(nivel evidencia 4)

Retinoides Isotretinona26 1 mg/kg/da Resultados dispares

Acitretino/etretinato 27 0,5 mg/kg/da Efectivo

Antibiticos Tetraciclinas 500 mg/12 horas No mejora(nivel evidencia 1)24

Clindamicina 300 mg/12 horas Recidiva al suspenderla medicacin28

Otros antibiticos Dosis habituales Segn el microorganismo(minociclina, cultivadometronidazol,eritromicina,ciprofloxacino)

Terapia hormonal Acetato de ciproterona 50 g etinilestradiol (das 5-25)/ Efectivo+ etinilestradiol (mujeres) 100 mg acetato ciproterona(nivel evidencia 1)29 (das 5-14)

Finasteride30 5 mg/da Efectivo

Inmunosupresores Corticosteroides Prednisolona 60 mg/da Mejora en brote agudo

Ciclosporina31 3-6 mg/kg/da Efectiva

Azatioprina 2,5 mg/kg/da Mejora discreta

Metotrexate32 12,5-15 mg/semana Malos resultados

Infliximab33,34 5 mg/kg/infusin IV Resultados dispares

Etanercept35 25 mg 2 veces/semana SC Buenos resultados

Otros Dapsona36 50-150 mg/da Buenos resultados

Cimetidina (nivel evidencia 4)12 No trabajos publicados

(Contina)

Medidasgenerales

Farmacolgicos

Tpicos

Intralesionales

Sistmicos


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Inmunosupresores. El tratamiento con corticoterapia sist-mica suele ser de gran efectividad, aunque bien es ciertoque los beneficios suelen ser transitorios.

Los artculos publicados hasta ahora referentes al trata-miento de esta patologa con ciclosporina53 muestran bue-nos resultados con dosis entre 3 y 6 mg/kg/da. El proble-ma que presenta la ciclosporina son los efectos secundariospotenciales a largo plazo. En cambio, para la azatioprinalos resultados publicados no son tan buenos.

Cada vez estn siendo publicados un mayor nmero decasos de HS tratados con frmacos antifactor de necrosistumoral alfa, como son infliximab33,54,55y etanercept35. Losresultados con infliximab han sido variables34. Se han pu-blicado casos con mejoras espectaculares que podan habersido debidas a la asociacin de la HS a enfermedad de

Crohn (esta enfermedad responde de manera muy eficazal infliximab) o a la asociacin del infliximab con otrosfrmacos. Por el contrario, ltimamente se han publicado

casos en los que se observa que esta mejora no es tan mar-cada como se pensaba en un principio54,55. En cuanto aletanercept todos los casos publicados han mejorado su HSen mayor o menor medida35.

Otros tratamientos. En cuanto a la cimetidina no existentrabajos publicados al respecto, slo algn comentario oca-sional en algn artculo, pero se piensa que pueda ser efec-tiva debido a sus efectos antiandrognicos.

En nuestra experiencia hemos podido comprobar que lacombinacin de corticoides y tetraciclinas en el brote agu-do puede mejorar la sintomatologa en el paciente con HS.



Tabla 4. Pautas del tratamiento de la hidrosadenitis supurativa (Continuacin)

Inter- Tratamiento Pauta Comentarios vencin

Drenaje simple37 Poca morbilidad.Alta recurrencia

Escisin local + cierre directo38 Poca morbilidad.Alta recurrencia

Apertura por planos de tractos sinuosos, curetaje Recurrencias frecuentes38

y electrocoagulacin + cierre por segundaintencin39

Escisin radical + cierre por segunda intencin Buenos resultadoscon apsitos de espuma Silastic estticos(nivel de evidencia 1)40

Escisin radical + cierre por segunda intencin Mejores resultados encon apsitos de presin negativa41 axilas y despus de

poner injerto

Escisin radical + colgajo42 Colgajo local,

fascio-cutneo,msculo-cutneo,pediculado, libre

Escisin radical + injerto cutneo Injerto inmediato odiferido

Lser CO2 + cierre por segunda intencin43 Poca cicatriz y pocodolorosa

Lser Smoothbeam (diodo 1.450 nm)44 Mejora la sudoracin

Radioterapia45 Dosis/sesin: 4-5 Gy EfectivoDosis total: 1,5-18 Gy

Crioterapia46 Caso aislado

Leuprolide (agonista hormona liberadores 0,21 mg/8 h oras Caso aislado

gonadotropinas)+ ooforecto-salpingo-histerectoma47

Dexametasona + leuprolide48 Dexametasona 2,5 mg/6 horas Caso aisladoLeuprolide SC 1 mg/da

ACTH (nivel evidencia 4)49 Caso aislado

En caso de no estar reseado el nivel de evidencia se asume un nivel de evidencia 3 (casos clnicos). ACTH: hormona adrenocorticotropa; IV: por

va intravenosa; SC: por va subcutnea.

Quirrgico

Otrasformasdetratamiento


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Tratamiento quirrgico

No existen prcticamente ensayos clnicos aleatorizadosacerca del tratamiento quirrgico de la HS. Tampoco existeevidencia de que otro tratamiento aparte de la ciruga pueda

modificar la historia natural de la HS grave. Antes de proce-der a un tratamiento quirrgico se deben tener en cuentadiversos factores como las localizaciones afectadas, la exten-sin de la enfermedad y si el paciente se encuentra en unmomento agudo o crnico de la enfermedad. Siempre se hade realizar una adecuada cobertura antibitica dependien-do de la intervencin que vamos a realizar. Algunos autoresabogan por la realizacin de colostoma cuando se intervieneen regin perianal para evitar infecciones posteriores.

El tratamiento quirrgico debe ser planeado cuidadosa-mente para evitar recurrencias. Es muy importante tener encuenta los mrgenes de reseccin, ya que stos son los que

van a marcar las tasas de recurrencia. A pesar de ello, las re-currencias pueden ocurrir a distancia de los territorios apo-crinos intervenidos. En las regiones perianal y axilar suelehaber menos recurrencias tras la ciruga que en la regin in-guinoperineal o submamaria56. En caso de enfermedadgrave, la ciruga con escisin radical puede constituir lanica opcin teraputica38. El mayor estudio sobre manejoquirrgico de la HS trata a 82 pacientes mediante 118 esci-siones radicales con las siguientes recurrencias: axilar, el3%; perianal, el 0 %; inguinoperineal, el 37 %; submamaria,el 50 %. Las recurrencias ocurrieron entre 3 y 72 mesestras la intervencin56. Por tanto, no se recomienda la extir-pacin quirrgica en la regin submamaria debido a la altatasa de recurrencias. Los factores que pueden aumentarlas tasas de recurrencia en la ciruga seran obesidad, extir-pacin insuficiente, intensa maceracin e infeccin crni-ca de la piel.

La comparacin entre los diferentes tratamientos qui-rrgicos resulta complicada dadas las mltiples tcnicasutilizadas en las diferentes cirugas.

Escisin local y drenaje

Era una de las formas ms utilizadas antiguamente, pero enla actualidad se ha visto que a pesar de que controla los sn-

tomas agudos y causa poca morbilidad presenta una grantasa de recurrencias.

Escisin local limitada

Presenta unas ventajas y desventajas similares a la tcnicade escisin local y drenaje.

Escisin radical

En cuanto a la escisin radical, hay que tener en cuenta queno slo es importante la extensin de piel extirpada en su-

perficie, sino tambin en profundidad. Es aconsejablela extirpacin de aproximadamente 1-2 cm alrededor de lazona afectada. Tambin se aconseja extirpacin de tejidocelular subcutnea hasta fascia muscular en profundidad, opor lo menos 5 mm de grasa, para asegurar la extirpacin

de las espirales profundas de las glndulas apocrinas57.En un estudio de Ritz et al58 se observaron, tras una me-

dia de seguimiento de 72 meses, unas recurrencias dife-rentes segn la intervencin realizada: el 100 % despus deincisin y drenaje, con media de recurrencia de 3 meses trasla intervencin; el 42,8% tras escisin local, con una mediade 11 meses, y el 27% despus de escisin radical, con unamedia de 20 meses.

Si se realiza un marcado con sustancias de los tractos fis-tulosos (por ejemplo, 3-5 ml de solucin metilvioleta al1%), la escisin radical del tejido se efecta habitualmentede una forma ms sencilla y con mejores resultados.

Injertos

Es preferible poner injertos de forma diferida tras un pe-rodo de cicatrizacin por segunda intencin, ya que se hacomprobado que en el caso de los injertos inmediatos exis-ten ms posibilidades de perder parte del injerto.

No es recomendable poner injertos de forma inmediataen la regin perineal puesto que existen grandes posibilida-des de infeccin y prdida del injerto59. Tampoco se reco-mienda poner injertos en el canal anal ya que puede llevar ala estenosis del mismo.

Colgajos

El uso de colgajos permite una rpida recuperacin de lasheridas, con una vuelta rpida a las actividades cotidianas.Sin embargo, suponen un mayor tiempo de intervencin,prdida de sangre, dolor, prdida potencial del colgajo porinfeccin y recurrencia de la enfermedad por debajo delinjerto. Suelen tener mejores resultados funcionales que sise realiza cierre por segunda intencin. Los colgajos de ro-tacin eran habitualmente utilizados en la regin inguino-genital.

En caso de no haber podido extirpar completamente el

rea afectada se aconseja el uso de colgajos msculo-cut-neos mejor que injertos debido a la mayor facilidad de ma-nejo del mismo en el caso de recurrencias60.

Es aconsejable utilizar colgajos e injertos para los casoscrnicos con mltiples recidivas y, en tal caso, derivarlos aunidades especializadas en la realizacin de los mismos.

Cierre por segunda intencin

Este tratamiento es considerado de eleccin en muchasocasiones, a veces seguido de injerto libre de piel. El cierrepor segunda intencin favorece las estancias hospitalarias




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cortas, evita el dolor de la zona donante (en caso de injertoo colgajo) y reduce la morbilidad. Por el contrario, en oca-siones la recuperacin total puede llegar a durar meses. Eltratamiento mejor considerado para la regin perineal esel cierre por segunda intencin61. Se han visto muy buenos

resultado estticos al realizar el cierre por segunda inten-cin con apsitos de espuma silastic40.

Otras formas de tratamiento

Lser CO2/lser Smoothbeam

Despus del tratamiento con lser de CO2 puede llegar aobtener mejoras en 4-8 semanas y slo suele requerir unanoche como mximo de hospitalizacin. La ventaja de estetratamiento con respecto a la ciruga es que permite unamejor hemostasia, una mejor visualizacin y con ello

una mejor extirpacin del tejido afectado. Posteriormentese suele dejar cerrar por segunda intencin43.Tambin se ha visto que el lser Smoothbeam (un lser

de diodo de 1.450 nm) puede ser parcialmente eficaz en re-ducir los sntomas cuando se aplica en axilas y principal-mente en disminuir la sudoracin asociada al cuadro44.

Radioterapia

En el estudio de Frohlich et al45 se observ una mejora delos sntomas de forma completa en el 38 % de los pacientes

y una clara mejora en otro 40 %. La radioterapia puedepresentar el problema aadido de la difcil cicatrizacin delos tejidos.

Crioterapia

El tratamiento con crioterapia suele provocar dolor duran-te su realizacin y suele tener un tiempo prolongado de ci-catrizacin, pero puede considerarse una alternativa paracasos localizados46.

Conclusiones

La HS supone una enfermedad debilitante y a la vez malconocida. En el diagnstico de esta enfermedad siempredebemos tener en cuenta los factores predisponentes, losfactores desencadenantes y las posibles asociaciones quepueda presentar. Es importante tratar esta patologa, yaque puede presentar complicaciones graves a largo plazo.No existe una pauta de tratamiento estandarizada, lo cualquiere decir que no existe un tratamiento realmente eficaz.El manejo de las lesiones cronificadas y abscesificadasconstituye la clave del tratamiento de esta patologa. Estetipo de lesiones, una vez establecidas, slo es posible eli-minarlas mediante tratamiento quirrgico. Las principales

recomendaciones para un manejo exitoso de la HS seranun diagnstico temprano, un control mdico de la enfer-medad previo a la ciruga y, en ltimo caso, una planifica-cin quirrgica adecuada. En el caso de la HS, al ser unaenfermedad crnica y recurrente, la satisfaccin que obten-

ga el paciente con cualquier modalidad teraputica es im-portante. No hay datos acerca de la satisfaccin del pacien-te despus de tratamientos mdicos, pero en general se hacomprobado que los pacientes se encuentran ms satisfe-chos despus de un tratamiento quirrgico.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

1. Slade DEM, Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppu-rativa: patogenesis and management. Br J Plast Surg.2003;56:451-61.

2. Jemec GBE, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalenceof hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions.

J Am Acad Dermatol. 1996;35:191-4.3. Wolkenstein P, Loundon A, Barrau K, Auquier P, Revuz J.

Quality of Life Group of the French Society of Dermatology.J Am Acad Dermatol. 2007;56:621-3.

4. Jemec GBE. Body weight in hidradenitis suppurativa. En:Marks R, Plewig G, editors. Acne and Related disorders.London: Martin Dunitz; 1989. p. 375-6.

5. Der Werth JM, Williams HC, Raeburn JA. The clinicalgenetics of hidradenitis suppurativa revisited. Br J Dermatol.

2000;142:947-53.6. Barth JH, Kealey T. Androgen metabolism by isolated human

axillary apocrine glands in hidradenitis suppurativa. Br J Der-matol. 1991;125:304-8.

7. Koning A, Lehmann C, Rompel R, Happle R. Cigarettesmoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa.Dermatology. 1999;198:261-4.

8. Morgan WP, Leicester G. The role of depilation and deoda-rants in hidradenitis suppurativa. Br J Surg. 1979;66:853-6.

9. Stellon AJ, Wakeling M. Hidradenitis suppurativa associatedwith use of oral contraceptives. Br Med J. 1989;298:28-9.

10. Gupta AK, Knowles SR, Gupta MA, Jaunkalns R, ShearNH. Lithium therapy associated with hidradenitis suppura-tiva: case report and a review of the dermatologic side effects

of lithium. J Am Acad Dermatol. 1995;32:382-6.11. Plewig G, Kligman A. Acne, morphogenesis and treatment.Berlin: Springer; 1975. p. 192.

12. Mortimer PS, Lunniss PJ. Hidradenitis suppurativa. J R SocMed. 2000;93:420-2.

13. Highet AS, Hay RJ, Roberts SOB. Bacterial infections. En:Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, editors. Textbook ofdermatology. 5th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publica-tions; 1990. p. 953-1031.

14. Hurley HJ. Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis,hidradenitis suppurative, and familial benign pemfigus: Sur-gical approach. En: Roenigk RK, Roenigk HHJ, editors.Dermatologic surgery. Principles and practice. New York:Marcel Dekker; 1989. p. 717-43.




9/10

15. Church JM, Fazio VW, Lavery IC, Oakley JR, Milsom JW.The differential diagnosis and comorbidity of hidradenitissuppurativa and perianal Crohns disease. Int J ColorectalDis. 1993;8:117-9.

16. Tsianos EV, Dalekos GN, Tzermias C, Merkouropoulos M,Hatzis J. Hidradenitis suppurativa in Crohns disease. A fur-ther support to this association. J Clin Gastroenterol.1995;20:151-3.

17. Boer J, Weltevreden EF. Hidradenitis suppurativa or acneinverse. Aclinicopathological study of early lesions. Br J Der-matol. 1996;135:721-5.

18. Hurley HJJ. Apocrine glands. New York: McGraw Hill;1979.

19. Tennant Jr F, Bergeron JR, Stone OJ, Mullins JF. Anemiaassociated with hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol.1968;98:138-40.

20. Williams ST, Busby RC, DeMuth RJ, Nelson H. Perinealhidradenitis suppurativa: presentation of two unusual com-plications and a review. Ann Plast Surg. 1991;26:456-62.

21. Lapins J, Ye W, Nyren O, Emtestam L. Incidence of canceramong patients with hidradenitis suppurativa. Arch Derma-tol. 2001;137:730-4.

22. Moschella SL. Hidradenitis suppurativa. Complicationsresulting in death. JAMA. 1966;198:201-3.

23. Vasey FB, Fenske NA, Clement GB, Bridgeford PH, Ger-main BF, Espinoza LR. Immunological studies of the arthri-tis of acne conglobata and hidradenitis suppurativa. Clin ExpRheumatol. 1984;2:309-11.

24. Jemec GBE, Wenelboe P. Topical clindamycin versus syste-mic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa.

J Am Acad Dermatol. 1998;39:971-4.25. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis supura-

tiva with clindamycin. Int J Dermatol. 1983;22:325-8.

26. Boer J, Mirjan JP, Gemert V. Long-term results of isotreti-noin in the treatment of 68 patients with hidradenitis suppu-rativa. J Am Acad Dermatol. 1999;40:73-6.

27. Chow ETY, Mortimer PS. Successful treatment of hidrade-nitis suppurativa and retroauricular acne with etretinate. Br JDermatol. 1992;126:415.

28. Banerjee AK. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa.Br J Surg. 1992;79:863-6.

29. Mortimer PS, Dawber RPR, Gales MA, Moore RA. A dou-ble-blind cross-over trial of cyproterone acetate in females

with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 1986;115:263-8.

30. Farrell AM, Randall VA, Vafaee T, Dawber RP. Finasterideas a therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol.1999;141:1138-9.

31. Buckley DA, Rogers S. Cyclosporin-responsive hidradenitissuppurativa. J R Soc Med. 1995;88:289-90.

32. Jemec GBE. Methotrexate is of limited value in the treat-ment of hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol.2002;27:528-9.

33. Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS.Infliximab for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol.2003;149:1046-9.

34. Pedraz J, Daudn E, Prez-Gala S, Goiriz-Valds R, Fer-nndez-Peas P, Garca-Dez A. Hidrosadenitis supurativatratada con infliximab. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:325-31.

35. Cusack C, Buckley C. Etanercept: effective in the manage-ment of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2006;154:726-9.

36. Kaur MR, Lewis HM. Hidradenitis suppurativa treated withdapsone: A case series of five patients. J Dermatolog Treat.2006;17:211-3.

37. Vickers MA. Opertive management of hidradenitis suppura-tiva of the scrotum and perineum. J Urol. 1975;114:414-6.

38. Jemec GBE. Effect of localized surgical excisions in hidrade-nitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1988;18:1103-7.

39. Brown SC, Kazzazi N, Lord PH. Surgical treatment of peri-neal hidradenitis suppurativa: with special reference to recog-nition of the perianal form. Br J Surg. 1986;73:978-80.

40. Morgan WP, Harding KG, Hughes LE. A comparison ofskin grafting and healing by granulation, following axillaryexcision for hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl.1983;65:235-6.

41. Elwood ET, Bolitho DG. Negative-pressure dressings in thetreatment of hidradenitis suppurativa. Ann Plast Surg. 2001;46:49-51.

42. Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, GrobbelaarAO. Chronic axillary hidradenitis the efficacy of wide exci-sion and flap coverage. Br J Plast Surg. 2000;53:434-6.

43. Finley EM, Ratz JL. Treatment of hidradenitis suppurativawith carbon dioxide laser excision and second intention hea-ling. J Am Acad Dermatol. 1996;34:465-9.

44. Downs A. Smoothbeam laser treatment may help improvehidradenitis suppurativa but not Hailey-Hailey disease.

J Cosmet Laser Ther. 2004;6:163-4.45. Frohlich D, Baaske D, Glatzel M. Radiotherapy of hidrade-

nitis suppurativa still valid today? Strahlenther Onkol.2000;176:286-9.

46. Bong JL, Shalders K, Saihan E. Treatment of persistent pain-

ful nodules of hidradenitis suppurativa with cryotherapy. ClinExp Dermatol. 2003;28:241-4.47. Bogers JW, Minderhoud Bassie W, Hiukeshoven FJ. A case

of hidradenitis suppurativa treated with gonadotropin-relea-sing hormone agonist and by total abdominal hysterectomy

with bilateral salpingo-oophorectomy. Am J Obstet Gynecol.1992;167:517-8.

48. Camisa C, Sexton C, Friedman C. Treatment of hidradenitissuppurativa with combination hypothalamic-pituitary-ova-rian and adrenal suppression. A case report. J Reprod Med.1989;34:543-6.

49. Kipping HF. How I treat hidradenitis suppurativa. PostgradMed. 1970;48:291-2.

50. Harrison BJ, Kumar S, Read GF, Edwards CA, Scanlon MF,

Hughes LE. Hidradenitis suppurativa: evidence for an endo-crine abnormality. Br J Surg. 1985;72:1002-4.51. Sawers RS, Randall VA, Ebling FJ. Control of hidradenitis

suppurativa in women using combined antiandrogen andoestrogen therapy. Br J Dermatol. 1986;115:269-74.

52. Goldsmith PC, Dowd PM. Successful therapy of the follicularocclusion triad in a young woman with high dose oral antian-drogens and minocycline. J R Soc Med. 1993;86:729-30.

53. Rose RF, Goodfield MJ, Clark SM. Treatment of recalcitranthidradenitis suppurativa with oral ciclosporin. Clin Exp Der-matol. 2006;31:154-5.

54. Usmani N, Clayton TH, Everett S, Goodfield MD. Variableresponse of hidradenitis suppurativa to infliximab in fourpatients. Clin Exp Dermatol. 2007;32:204-5.




10/10

55. Fardet L, Dupuy A, Kerob D, Levy A, Allez M, Begon E, etal. Infliximab for severe hidradenitis suppurativa: transientclinical efficacy in 7 consecutive patients. J Am Acad Derma-tol. 2007;56:624-8.

56. Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgi-cal treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J (Clin ResEd). 1987;294:487-9.

57. Parks RW, Parks TG. Pathogenesis, clinical features andmanagement of hidradenitis suppurativa. Ann R Coll SurgEngl. 1997;79:83-9.

58. Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery andrecurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J ColorectalDis. 1998;13:164-8.

59. Knaysi Jr GA, Cosman B, Crikelair GF. Hidradenitis suppu-rativa. JAMA. 1968;203:19-22.

60. Tanaka A, Hatoko M, Tada H, Kuwahara M, Mashiba K,Yurugi S. Experience with surgical treatment of hidradenitissuppurativa. Ann Plast Surg. 2001;47:636-42.

61. Bailey HR, Snyder MJ. Operative management of hidradeni-tis suppurativa. Op Tech Gen Surg. 2001;3:117-23.



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