HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONAL ENFOQUE TERAPEUTICO Dra Irma Caro Castellar Pediatra -...

HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALHIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICOENFOQUE TERAPEUTICO

Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil

LECC

Generalidades

Reconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombresReconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombres Trastorno neurobiológico crónico.Trastorno neurobiológico crónico.

3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, 3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, impulsividadimpulsividad. .

Prevalencia 3-7% promedio mundialPrevalencia 3-7% promedio mundial Altamente comórbido (70%)Altamente comórbido (70%) Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del

desempeñodesempeño

TDAH: Prevalencia en NiñosTDAH: Prevalencia en Niños

1. Goldman et al. 1. Goldman et al. JAMA.JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child PsychopathologyChild Psychopathology. 1996:63-112.. 1996:63-112.

Estudios conducidos en EEUU:

Prevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolarPrevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolar11. .

Mayor en varonesMayor en varones22::

• 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad) 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad)

Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatenciónLas niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatención

Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casosPuede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos

Spencer TJ , Biederman J , Wilens TE, et al. Overview and Neurobiology of Attention-deficit/hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 12):3–9

TDAH

Fact. de riesgo Pre-perinatal:Tabaco, alcohol,

daño cerebral en úteronacidos de bajo peso

Genes posibles: regulan NE, serotonina, Ácido

aminobutirico,andrógenos y DA,

especialmente el DRD4*7

Herencia: Estudios de gemelos 75%

Modelo de Disfunción Ejecutivafunciones que son para reconocer

y controlar sus acciones para lograr objetivos

Diferencias NeurológicasEstudios muestran

diferencias entre individuoscon y sin THDA

MRI funcional y estructural

Hipótesis multifactorialHipótesis multifactorial

Etiologia


• Disfunción Neuroquímica.

• Alteración Metabolismo Catecolaminas• DOPAMINA• NORADRENALINA

LECC

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

TRANSMISION DE MENSAJES EN UNA NEURONA NORMAL

Dra Irma Caro Castellar

Pediatra - Neuróloga Infantil

R

RR

E

E

Neurotrasmisor

Neurotrasmisor inactivo

R Receptor

E Enzima

Impulso

LECC

TRANSMISION DE MENSAJES EN NIÑOS CON TDAH


R

RR

E

EE

E

Neurotrasmisor

Neurotrasmisor inactivo

R Receptor

E Enzima

Impulso

LECC

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funcionesAreas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones

ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETALPercepción y localización

LOCUS COERULEUS, SARAAtención

Estado de alerta

SISTEMA LIMBICOMotivación y emoción

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADOIntegración sentimientos, pensamientos y

movimientos.Función motora

CORTEZA PREFRONTALFunción ejecutiva, analiza,

planea Manejo del tiempo, controla

impulsosJuicio y pensamiento crítico

HIPOCAMPOAsociación,

reconocimiento

Sistema atencional anterior y posteriorSistema atencional anterior y posterior

Sistema Atencional Anterior Mediado por DA y NE

•Analiza los datos•Prepara respuestas

Corteza Frontal Dorsolateral

Sistema Atencional Posterior Mediado por NE

•Libera de estímulos antiguos•Cambia el foco a nuevos est.•Se conecta con nuevos est..

Frontal Derecho

Parietal Posterior

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)

Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAHVolumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

240

220

200

180

160

140TDAH Control

Tej

ido

Pre

fro

nta

l

105

95

85

75

65

55 TDAH Control

Tej

ido

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Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada en TDAHen TDAH

MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP

Controles NormalesControles NormalesTDAHTDAH

Fallas del cerebro en TDAH para utilizar una vía normal en el procesamiento de la información

Rendimiento Académico de niños y Rendimiento Académico de niños y adolescentesadolescentes con con TDAHTDAH

Repiten al menos 1 año

1010

2020

3030

4040

00

5050

Son suspendidos

No completan la secundaria

% d

e n

iño

s co

n T

DA

H

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

46.3% 29.3

%

10.6%

Riesgo de Riesgo de lesioneslesiones en niños con TDAH no tratados en niños con TDAH no tratados

DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

Admitido en UCI

% d

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iño

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adm

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l h

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Oct

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988

y A

bri

l 19

96

† p<.001‡ p=.05

TDAH n=240

No TDAH n=21,902

0

20

40

60

Lesiones siendo Peatón o montando en Bicicleta

Trauma en La cabeza

Múltiples lesiones

‡

††

†

Violaciones de tránsito y accidentes en Violaciones de tránsito y accidentes en adultosadultos con TDAH con TDAH que nunca han recibido tratamientoque nunca han recibido tratamiento

Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.

* p=.004† p=.07

‡ p=.01

El conductor

% o

f S

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ult

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0

10

20

304050

60

708090

Infracciones detránsito

Exceso deVelocidad

Conducir

embriagado

Suspensión de licencia

Accidentes Causados por

TDAH n=25

Control n=23

*

†

‡

†

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

0

10

20

30

40

50

60

Control n=268 TDAH n=239

Tas

as (

%)

de

Ad

ult

os

con

Ab

uso

de

sub

stac

ias

p=.00155%

27%

Drogadicción en Drogadicción en adultosadultos con TDAH que con TDAH que nuncanunca han han recibido tratamiento recibido tratamiento

Tratamiento del Tratamiento del

TDAHTDAH


TERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTALTERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTAL.

T. Comportamiento

Enseñanza correctiva

T. del habla y del lenguaje

T. Ocupacional

Control dietetico

METODOS DE INTERVENCIONMETODOS DE INTERVENCION

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

Psicoestimulantes No estimulantes ATC Otros

LECC



ConsideracionesConsideraciones

LECC

•Ubicación académica

•síntoma predominante

•Entendimiento del paciente y la familia

•Ambiente escolar

•Conocimiento de prácticas educacionales de la

comunidad


•Forma moderada sin mejoría con terapia del

comportamiento o enseñanza terapéutica

•Severas dificultades de Aprendizaje o

alteraciones del comportamiento


INDICACIONESINDICACIONES

LECC

ESTIMULANTESPrimeros agentes utilizados


•Historia:

• Dr. Bradley - 1937

•Fármacos más usados:

•Dextroanfetamina

•Metilfenidato

•Pemolina

LECC

ESTIMULANTESModo de Acción


Aumenta Nivel neurotransmisor en sinapsis

•Disminuye Recaptación

•Mejoran receptividad de la membrana

postsináptica

•Obstruyen sistema enzimático que destruye

neurotransmisores

LECC

Estimulantes:Estimulantes:

Estimulantes de acción corta (3-4 horas)Estimulantes de acción corta (3-4 horas) MetilfenidatoMetilfenidato DextroanfetaminaDextroanfetamina

Estimulantes de mediana duración (5-7 horas)Estimulantes de mediana duración (5-7 horas) d-l anfetaminad-l anfetamina

Estimulantes de acción larga (6-12 horas)Estimulantes de acción larga (6-12 horas) MetilfenidatoMetilfenidato DextroanfetaminaDextroanfetamina

ESTIMULANTES

Efectos Colaterales


• Tics

• Disminución del apetito

• Insomnio

• Cefalea

• Gastralgia

• Irritabilidad

• Ansiedad

• Euforia

• Leve Aumento FC-PA

• Disminuye Crecimiento

LECC

No Estimulante: No Estimulante: AtomoxetinaAtomoxetina

VENTAJASVENTAJAS Eficacia las 24 horasEficacia las 24 horas sobre los síntomas principales sobre los síntomas principales

(Inatención, Impulsividad e Hiperactividad(Inatención, Impulsividad e Hiperactividad)) No es estimulanteNo es estimulante ni está controlado (fácil acceso)ni está controlado (fácil acceso) Se toma una vez al díaSe toma una vez al día No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela No exacerba ticsNo exacerba tics Aumenta la calidad de sueño Aumenta la calidad de sueño No efecto sobre peso y tallaNo efecto sobre peso y talla No requiere de suspensiones temporalesNo requiere de suspensiones temporales La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y

Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP)para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP)

Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el TDAH en niños y adolescentes.FDA para el TDAH en niños y adolescentes.

DESVENTAJASDESVENTAJAS Inicio de acción no Inicio de acción no

tan inmediato: tan inmediato: mejoría mejoría significativa entre 3 significativa entre 3 a 4 semanasa 4 semanas


• Clonidina

• Tioridazina

• Litio

• Antidepresivos triciclicos

• Bupropion

• IMO

• Buspirona

LECC

OTRAS ALTERNATIVASOTRAS ALTERNATIVAS

Opciones de Tratamiento en TA con Diagnósticos asociados o sin ellos

Trastorno

de la

atención

Trastorno por

Oposición

desafiante

Ansiedad

Depresión

Trastorno de

conducta,control de impulsos,

ira y agresión

Disfunción

Familiar

ProblemasInteracción

conpares

ProblemasActuación

en la escuela

•EPF•TM•ERP•AF

•EPF•TM•ECP•ERP•EMI•PI

•EPF•TM•PI

•EPF•TM•EMI•ERP•EDS

•EPF•TF•TP•EDF

•EPF•EDS•ERP

•EPF•TE•MAA•MCA

EPF: Entrenamiento paciente y familia.

TM: Tratamiento medicamentoso

ERP: Entrenamiento resolución problemas.

AF: Apoyo familia

ECP: Entrenamiento conductista de Padres

EMI: Entrenamiento manejo ira

PI: Psicoterapia individual

EDS: Entrenamiento destrezas sociales

TF: Terapia familiar

TP: Terapia de pareja

EDF: Entrenamiento destrezas familiares

TE: Terapia educacional

MAA: Manejo ambiente aula

MCA: Manejo contingencias aula

LECC

•Remision : 12 – 20 años

•Adolescencia: Distractibilidad Comportamiento impulsivo, problemas aprendizaje

•15-20 % TA del Adulto o Problemas residuales

•1/3 Desorden de personalidad antisocial

•16% Abuso de drogas

•Pobre pronóstico en relación con asociación a desorden oposicional o de conducta.

LECC

PRONOSTICOPRONOSTICO

HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALHIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICOENFOQUE TERAPEUTICO


GRACIASGRACIAS

LECC

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