HIPERCALCEMIA

Dr. Eduardo FaureServicio de Endocrinología CM PFA

Churruca-Visca

Definición de Hipercalcemia

• La hipercalcemia se diagnostica cuando constatamos en dos o más ocasiones un valor de calcemia superior a 10,5 mg/dl o bien cuando las manifestaciones clínicas son evidentes en cuyo caso con detectar una única determinación elevada es suficiente para establecer el diagnóstico.

• Valores de referencia: 8,5 a 10,5 mg/dl / 1,8 a 2,6 m mol/l

Consideraciones:

• Forma de extracción.• Ritmo circadiano• Pseudo hipercalcemias por aumento de la

albúmina:– Calcio – Albúmina + 4 – restarle 0,8 mg al valor de la calcemia por cada

gramo de aumento de la albúmina.

Hiperparatiroidismo secundarrio

Hiperparatiroidismo primario

Hipoparatiroidismo Hipercalcemia no PTH dependiente

Calcio mg/dl

Mecanismos vinculados con la hipercalcemia

1. Exceso de resorción ósea sobre la formación de hueso.

2. Aumento de la absorción intestinal de calcio.3. Alteración renal con disminución de la

excreción de calcio.4. Incremento de la resorción de calcio en el

túbulo renal.

Etiología • Mediada por PTH:

A. Hiperparatiroidismo primario.B. Litio.C. Hiperparatiroidismo secundario severo en la insuficiencia

renal• Asociada a neoplasiasA. Hematológicas.

A.1/ Destrucción local de hueso ( mieloma, linfomas).A.2/ Mediación tumoral (calcitriol, proteína relacionada con la parathormona, linfomas).

B. Tumores sólidos.B.1/ Metástasis óseas con destrucción local del hueso.B.2/ Mediación humoral (proteína relacionada con la parathormona).

Etiología• Por vitamina D

A. Intoxicación por vitamina D.B. Producción de calcitriol en enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis).C. Hipercalcemia idiopática infantil.

• Asociada a un aumento de recambio óseoA. Inmovilización.B. Hipertiroidismo.C. Intoxicación por vitamina A.D. Tiazidas.

• Otras causasA. Fase diurética de la insuficiencia renal aguda.B. Síndrome de leche y alcalinos.C. Intoxicación por eufilinas.D. Intoxicación alumínica en la insuficiencia renal crónica.E. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (hipercalcemia benigna familiar).

Etiología y Patogenia:1) Resorción ósea aumentada: -HPT Primario (causa + frecuente en población general), Secundario.-Hipercalcemia Humoral por cáncer (en ausencia de MTS óseas, PTHrp).-Tumores malignos con MTS óseas (pulmón, mama, colon, próstata).-Hipercalcemia inducida por Tumores Hematológicos (MM, LNH, LL);producen citoquinas: IL-I, IL-6 y linfotoxinas que + resorción ósea. En Linfomas también se describe la producción de calcitriol y PTHrp.-Tirotoxicosis (T4, T3, IL-6 > resorción ósea).-Feocromocitoma ( cuando se asocia a MEN2; PTHrp).-Exceso de vitamina A y D.-Inmovilización (Pacientes con Enfermedad de Paget, osteoporosis,trastornos neurológicos: parapléjicos, tetrapléjicos).2) Mayor reabsorción renal o menor excreción: -Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (AD), similar HPT Primario.

Proteínas: las disminuciones o elevaciones de la albúmina de 1 g/dl por debajo o arriba de 4 g/dl provocan reducciones o aumentos respectivamente de 0,8 mg/dl en la concentración sérica de calcio.Clasificación: -Leve: calcemia < de 12mg/dl -Moderada: calcemia entre 12 y 14mg/dl -Severa: > 14mg/dl.

Frecuencia:-0,5-1% de la población general.-70% HPT Primario en personas no hospitalizadas. 90% de-50% Cáncer en pacientes hospitalizados. Hipercalcemia

-Rabdomiólisis (deshidratación, IR, < excreción y > reabsorción de Ca)-Tiazidas (> reabsorción tubular Ca y Na, reduce el volumen IV)-Insuficiencia Renal (disminuye excreción de Ca).-Síndrome de leche alcalino (la alcalosis aumenta la reabsorción de Ca)3) Mayor absorción intestinal: -Exceso de Vitamina D.-Sarcoidosis-Candidiasis-Coccidioidomicosis-Granuloma Eosinófilo Hay producción excesiva de 1,25-Beriliosis (OH)2D en los tejidos inflamatorios o-Histoplasmosis neoplásicos, lleva al aumento de -TBC absorción intestinal de calcio-SIDA-Síndrome de leche alcalino.

4) Otras causas: -VIPoma.-Enfermedad de Addison.-Intoxicación con Litio.-Teofilina.-Estrógenos y antiestrógenos.-Andrógenos.

El HPT Primario y las Enfermedades Malignas (PTHrp, producción de sustancias resortivas, MTS líticas) constituyen el 90% de las hipercalcemias.Las Enfermedades Malignas son la principal causa en pacientes internados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pueden conllevar situaciones que ocasionen la muerte del paciente de no corregirseadecuadamente, variando el tipo de manifestaciones que origine según los valores de calcemia, la velocidad de instauración y su duración, pudiendo ser bien tolerada unahipercalcemia intensa si se instaura de forma gradual.

Manifestaciones ClínicasA nivel gastrointestinal:

A. Anorexia.B. Naúseas y vómitos.C. Estreñimiento.D. Distensión abdominal

A nivel neuromuscular y psiquiátrico:A. Depresión.B. Ansiedad.C. Cefalea.D. Pérdida de memoria.E. Fatiga muscular de predominio proximal.F. Hiporreflexia (si > 15 mg/dl).G. 7.Hiperreflexia, convulsiones, coma e incluso la muerte (si existen bajas concentraciones de magnesio).

Manifestaciones clínicas A nivel cardiovascular: A. Hipertensión arterial.

B. Arritmias ventriculares.C. En ECG: acortamiento del QT a expensas de un ST corto o ausente.

A nivel renal:A. Poliuria y polidipsia.B. Reducción del filtrado glomerular.C. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis (la litiasis orienta hacia una larga evolución de la elevación del calcio en suero y va en contra de un origen neoplásico).

Otras manifestaciones:A. Úlcera péptica.B. Pancreatitis.

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CRISIS HIPERCALCÉMICA

• Constituye una emergencia médica que se caracteriza por hipercalcemia intensa ( > 15 mg/dl),insuficiencia renal y obnubilación progresiva, que en caso de no tratarse puede originar coma y arritmias ventriculares, presentándose con mayor frecuencia en las neoplasias, aunque también puede ocurrir en el hiperparatiroidismo primario.

Diagnóstico Diferenciales

Diagnóstico: 1)1) ClínicaClínica2)2) LaboratorioLaboratorio:

-General: ESD, hemograma, hepatograma, EAB ( ac.met), ionograma, albúmina.

-Específico del MFC: calcemia ( > 10,5)calcio iónico, ( > 5,5) Calciuria, fosfatemia, fosfaturia, creatinina, Cl Cr, FAL total y ósea, OC (como marcadores de resorción) cross-links, cross-laps, N telopétpidos (como marcadores de resorción) PTH para el Dx diferencial, Calcitriol (1,25 (OH) 2D3 en linfomas, granulomatosis) 25(OH) D si hay sospecha de intoxicación con Vit D, PTHrp

-calcemia > 10,5 mg/dl (en 2 muestras).Corregir en función de las proteínas.-calcio iónico > 5,5 mg/dl-hipofosfatemia

HPT: aumento de PTH, 1,25 OH D3, calcemia, calciuria, fosfaturia.

Enfermedades Malignas: disminución de PTH

3)3) ImágenesImágenes: -Rx: útil en MTS óseas, MM, HPT Primario-Ecografía de paratiroides: para evaluar adenomas.-Centellograma óseo: para evaluar presencia de MTS

Tratamiento

Objetivos:A. Corregir la deshidratación e incrementar la excreción renal de calcio.B. Inhibir la reabsorción ósea.C. Tratar la enfermedad subyacente.D. Evitar en la medida de lo posible la inmovilización del paciente.

Tratamiento Medidas generales:

A. Rehidratación: 2500-4000 ml de suero salino fisiológico al día, a un ritmo dependiendo de la gravedad de la hipercalcemia y de la situación cardiovascular del paciente, con control de la presión venosa central, siendo necesario generalmente reponer magnesio y potasio.

B. Diuréticos de asa: furosemida en dosis de 10 a 20 mg/6 horas intravenosa, evitando el uso de tiazidas y con la precaución de haber rehidratado correctamente al enfermo.

Fármacos con acción anti-vitamina D:La hidrocortisona en dosis de 100 mg/8-12 horas intravenosa, indicada en enfermedades granulomatosas y en las hipercalcemias farmacológicas y tumorales.

Tratamiento Moderada elevación de la

calcemia(12-14mg/dl) tratamiento si es sintomática. Cuando la calcemia es > 14mg/dl, el

tratamiento es inmediato, sea o no sintomática.1. Hidratación 2. Aumentar la eliminación renal de calcio3. Disminuir la actividad osteoclástica4. Diálisis 5. Tratamiento del desorden primario

1) Hidratación parenteral:Se administra 3-4L SF en las primeras 24 a 48 hs. Aumenta la

filtración e inhibe la reabsorción tubular de Ca.Monitorear los pacientes con IR leve o antecedentes

cardiovasculares.2) Aumentar calciuria:Luego de una adecuada hidratación se puede agregar

Furosemida 10 a40 mg ev c/6-8 hs. Actúa en el asa de Henle e inhibe la

reabsorción tubular de Na y Ca. También es útil para evitar la sobrecarga

hidrosalina en ancianos.

3) Disminución de la actividad osteoclástica:• BIFOSFONATOS:(pamidronato ev: Aminomux)

-Diluido en SF: 30 a 90 mg durante 1 a 4 hs por día (Amp. de 30, 60, 90 mg) -RA: mialgias, leucopenia (linfopenia), hipomagnesemia, dolor local

y edema fiebre. -Comienza a disminuir la calcemia en 24 hs, pero mantiene la normocalcemia por periodos prolongados. -En casos moderados puede utilizarse vo: alendronato o pamidronato (comp. 100 mg)• CALCITONINA:

-Rápido y potente inhibidor de la actividad del osteoclasto y a nivelrenal aumenta la calciuria y la fosfaturia, Na y Mg-Comienza a disminuir la calcemia en pocas hs pero provoca “efecto rebote”. Down regulation R del hueso y riñón.

-Dosis 4 a 8 U/kg c/6-8 hs y puede administrarse en forma nasal, Sc, IM.

-Puede crear AC ( tto.>2 años) -Puede utilizarse en tratamiento combinado con bifosfonatos.• CORTICOIDES: -Inhibe la acción de la vitamina D, efecto citostático en algunos

tumores, son hipercalciuricos, disminuyen el Mg. -Hidrocortisona 200 a 300 mg Ev en 24 hs por 3-5 días. -Se utiliza en sarcoidosis, intoxicación por vit.D, enf. Oncológicas.• PLICAMICINA: -Es la mitramicina ATB que bloquea la síntesis de ARN de los osteoclastos. -Dosis de 15-25 u/kg Ev en 4 a 6 hs. -RA: toxicidad en MO, hepato y nefrotoxicidad.

• NITRATO DE GALIO:

-Inhibe la liberación de PTH. -No esta en Argentina, ni en USA. Nefrotóxico, nauseas,

vómitos, hipotensión, hipofosfatemia y anemia.4) Diálisis:

En pacientes con hipercalcemia grave y anuria (MM) y en pacientesen coma sin respuesta rápida a los tratamientos clásicos.

5) Tratamiento del desorden primario:

En el HPT se indicará cirugía.