Hiperprolactinemia

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 36

HIPERPROLACTINEMIA

DR. RODOLFO GONZÁLEZ ANDÉRICA R3GO

Biología de la prolactina

Situaciones de estudio de prolactina

Abordaje adecuado

Tratamiento

Manejo del prolactinoma en embarazo

OBJETIVOS

• LACTOTROPOS:

• 10-30% DE CÉLULAS DE LA HIPÓFISIS

• SITUACIÓN: CARA POSTERIOR Y LATERAL DE ADENOHIPÓFISIS

• SE SINTETIZA Y ACUMULA EN GRÁNULOS SECRETORES

• PRINCIPALES REGULADORES

DOPAMINA, TRH Y ESTRADIOL

SÍNTESIS DE PROLACTINA

Physiol Rev 80:1523-1631, 2000

• SITIOS DE SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE PRL:

• HIPÓFISIS ANTERIOR

• CEREBRO:

• HIPOTÁLAMO, CORTEZA, HIPOCAMPO, AMÍGDALA, PUTAMEN, CEREBELO, MÉDULA ESPINAL, PLEXOS COROIDEOS.

• PLACENTA, AMNIOS, DECIDUA Y ÚTERO

• LECHE Y GLÁNDULA MAMARIA

• SISTEMA INMUNE: LINFOCITOS

GENERALIDADES

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• PROLACTINA

POLIPÉTIDO DE 199 AA

PM 23 KDA: 80% DE PRL CIRCULANTE

ESTRUCTURA SIMILAR A:

• HORMONA DEL CRECIMIENTO

• LACTÓGENO PLACENTARIO

ESTRUCTURA

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23 KD: LITTLE PRL: MAYOR ACTIVIDAD BIOLÓGICA (80%)25 KD: FORMA GLUCOSILADA: MENOR ACTIVIDAD

200 KD: BIG BIG PRL (UNIDA A PROTEÍNAS)MACROPROLACTINA

ESCISIÓN DE 22 KD A 16 KD: PROPIEDADES ANTIANGIOGÉNICASMAMAS

• VARIANTES EN GENERAL DISMINUYEN SU ACTIVIDAD BIOLÓGICA

ISOFORMAS

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• DOPAMINA:

• PRINCIPAL INHIBIDOR

• SE UNE A SUS RECEPTORES D2 CON LA CONSIGUIENTE INHIBICIÓN

REGULACIÓN

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Tono dopaminérgico inhibitorio: TIDA

SISTEMA VENOSO PORTAL

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SISTEMA TIDA (INHIBICIÓN)

• Serotonina5-HT

• NorepinefrinaNE

• HistaminaHA

• Peptinas opioides (endorfina, encefalina)

EOP

• GalaninaGAL

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SISTEMA TIDA (INHIBICIÓN)

• Somatostatina

SST

• Colecistocinina

CCK

GABA

• Oxido nitrico,

NO

Estrógenos

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SISTEMA TIDA (ESTIMULACIÓN)

•Acetilcolina

ACH

•Hormona liberadora de tirotropina

TRH

•Oxitocina

OT

•Vasopresina

VP

•Péptido intestinal vasoactivo

VIP

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• Péptido hipofisario activador de adenilato ciclasa

PACAP

• Angiotensina II

ANG II

• Neurotensina

NT

• Neuropeptido Y

NPY

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• Calcitonina

CT

• Bombesina

BOM

• Péptido atrial natriurético

ANP

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• TRH: ESTIMULA LA TRANSCRIPCIÓN DE PRL

• RESPUESTA EN MINUTOS (RECEPTORES ESPECÍFICOS)

• HIPOTIROIDISMO: NIVELES ALTOS DE TRH

• ESTRADIOL: AMPLIFICA LOS EFECTOS ESTIMULADORES DE LA TRH

• ESTRÓGENOS: PRL: DEPENDIENTE DE TIEMPO Y DOSIS

REGULACIÓN

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• ESTRÓGENOS: AUMENTO DE PRL A TRAVÉS DE:

• ESTÍMULO DIRECTO SOBRE TRANSCRIPCIÓN DE PRL

• PROLIFERACIÓN DE LACTOTROPOS

• AUMENTA LOS RECEPTORES DE TRH

• DISMINUYE LA ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA

• ESTOS EFECTOS SOBRE LA PRL SON MÍNIMOS, COMO SE VE CON LOS ACO

REGULACIÓN

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Physiol Rev 80:1523-1631, 2000

• RITMO CIRCADIANO

• ACROFASE DURANTE EL SUEÑO

(5 A 7 AM)

• NADIR DURANTE EL DÍA (9-15 H)

• 9-14 PULSOS AL DÍA LUTEA/FOLICULAR

• NIVELES MAYORES DURANTE FASE LÚTEA

Kruger TH. Human Reproduction, Vol.27, No.4 pp. 1139–1143, 2012

SECRECIÓN PRL

PATRÓN DE SECRECIÓN Pico a las 21 hrs 2 horas después del coito

Hasta 300% sobre niveles basales

Receptores a nivel endometrial

Incremento adicional de PRL

Prolactina propia del endometrio Se sintetiza de los días 20 a 24 6 a 10 días después de la

fertilización


RECEPTOR: SUPERFAMILIA DE RECEPTORES TIPO CITOCINA

RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR

DISTRIBUCIÓN DE PRL-R

• HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS, GI, PRÓSTATA, HUESO, DECIDUA, MEMB FETALES, CÉLULAS DE LEYDIG, MAMAS.

RECEPTOR DE PROLACTINA


ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR

VIAS DE TRANSDUCCIÓN DE SEÑAL

Crecimiento y Desarrollo:

• Mamogénesis

Síntesis de leche:

• Lactogénesis

Mantenimiento de secreción:

• Lactopoyesis

EN AUSENCIA DE LACTANCIA, LA PRL SE NORMALIZA EN 7 DÍAS

ACCIONES DE LA PROLACTINA

• FUNCIÓN LÚTEA

• JUNTO CON PROGESTERONA SON ESENCIALES PARA ADECUADA IMPLANTACIÓN

• MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO

• INHIBICIÓN DE LA OVULACIÓN

• LUTEOTRÓFICA

REPRODUCCIÓN Y PROLACTINA

• HOMEOSTASIS

• RESPUESTA INMUNE

• OSMORREGULACIÓN

• INHIBE ANGIOGÉNESIS (16 KDA)

• COMPORTAMIENTO

• RECEPTIVIDAD FEMENINA

• PRL-R EN NÚCLEO VENTROMEDIAL DEL HIPOTÁLAMO (COMPORTAMIENTO SEXUAL)

• HIPERPROLACTINEMIA DISMINUYE LA LIBIDO

OTRAS FUNCIONES

• NIVELES SÉRICOS DE PROLACTINA POR ENCIMA DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL :

• MUJERES: 5 A 20-30 NG/ML

• HOMBRES: 5 A 15-23 NG/ML

1 NG/ML EQUIVALE A 21.2 MUI/L

• ALTA PREVALENCIA (0.4 – 17%)

Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846

HIPERPROLACTINEMIA

• HIPERPROLACTINEMIA PRESENTE EN:

15-20% EN MUJERES CON INFERTILIDAD

AMENORREA: 9%

GALACTORREA : 25-50%

AMENORREA + GALACTORREA : 75%

SOPQ: 3-10%

• HOMBRES CON IMPOTENCIA O INFERTILIDAD : 5-10%


EPIDEMIOLOGÍA

MANIFESTACIONES HIPERPROLACTINEMIA

Mujer

Infertilidad

Galactorrea50-80%

Oligo/amenorrea

Osteopenia/osteoporosis

25%

UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other cause

INSUFICIENCIA (DEFECTOS) DE LA FASE LÚTEA

3-10 % DE LOS CASOS DE INFERTILIDAD:

2/3 DE PACIENTES TIENEN HIPERPROLACTINEMIA

POBRE DESARROLLO ENDOMETRIAL Y FALLA EN LA IMPLANTACIÓN


HIPERPROLACTINEMIA E INFERTILIDAD

MANIFESTACIONES HIPERPROLACTINEMIA

Hombre

Disfunción sexual

Disminución de la libido

Infertilidad

Raro: ginecomas

tia o galactorrea

Hiperprolactinemia en el hombre con disfunción eréctil: 8%

UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes

EFECTO TUMORALCefalea

Hipopituitaris

mo

• Hipogonadismo

• Hipocortisolismo

• Hipotiroidismo• Deficiencia GH

Lesión nervios craneal

es

• Hemianopsia• Amaurosis

Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006

CMAJ • SEPT. 16, 2003; 169 (6)CA

US

AS

DE

HIP

ER

PR

OLA

CTIN

EM

IA

FISIOLÓGICAS

Estrés

Coito

Embarazo/

Lactancia

Succión

Fase Lútea

PATO

LÓG

IC

AS

Hipotiroidismo

SOPQ

Lesión Pared

torácica

Lesión Médula espinal

InsufHepática

IRC

• Clomipramina

• Desipramina

• Verapamilo• Reserpina• AMD,

Opiáceos • Estrógenos

• Risperidona• Haloperidol• Fenotiazinas• Olanzapina

• Metoclopramida

• Domperidona

• Cimetidina

Gastrointestinales

Antipsicóticos

AntidepresivosOtros

DISFUNCIÓN DEL TALLO

• INTERRUPCIÓN DEL SISTEMA VENOSO PORTAL HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS

• DISMINUYE O BLOQUEA TONO DOPAMINÉRGICO INHIBITORIO

Enfermedad hipotalámica

• Tumores • Craneofaringioma• Lesión tallo hipofisario • Enf. infiltrativas

Enfermedad hipofisaria

• Adenomas No Funcionantes • Aracnoidocele• Enf. Infiltrativas

DISFUNCIÓN DE TALLO

MACROPROLACTINEMIA

• >15% DE LOS CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA

• ASINTOMÁTICOS U OLIGOSINTOMÁTICOS

• ALGUNOS SUGIEREN SU MEDICIÓN RUTINARIA PARA EVITAR ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS NO NECESARIOS

• MEDIR PRL TRAS PRECIPITACIÓN CON POLIETILENGLICOL

PEDIRLA AL MENOS EN ASINTOMÁTICAS Y EN IDIOPÁTICAS

Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011

¿CUÁNDO SOLICITAR PROLACTINA?

1. OLIGOMENORREA, AMENORREA, GALACTORREA O INFERTILIDAD

2. HOMBRES CON HIPOGONADISMO, IMPOTENCIA O INFERTILIDAD

3. CUALQUIER ADENOMA DE HIPÓFISIS

4. CUALQUIER TUMOR DE LA REGIÓN SELAR (CRANEOFARINGIOMA, MENINGIOMA, ETC).

DIAGNÓSTICO• SOSPECHA O MANIFESTACIONES: 1 SOLA MEDICIÓN

• EN AUSENCIA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS

REPETIR PRL

INVESTIGAR MACROPROLACTINEMIA

• SOSPECHAR EFECTO DE GANCHO (HOOK)

MACROADENOMA CON GALACTORREA Y/O AMENORREA

PROLACTINA NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADA

DILUCIONES 1:100

Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia:. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011

ADENOMA DE HIPÓFISIS MÁS COMÚN (30-40%)

>30% DE LAS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN

NIVELES DE PROLACTINA SE CORRELACIONAN CON TAMAÑO TUMORAL

• >500 NG/ML : MACROPROLACTINOMA

• >100 NG/ML : SUGESTIVOS DE PROLACTINOMA

• DESCARTAR MEDICAMENTOS

UNA VEZ DESCARTADAS LAS DISTINTAS ETIOLOGÍAS

• RESONANCIA MAGNÉTICA DE HIPÓFISIS CON GADOLINIO

DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN

Webster, J et al. N Engl J Med 1994; 331:904

CORRELACIÓN NIVELES - TAMAÑO

ABORDAJE HIPERPROLACTINEMIA

HiperPRL

Repetir Macroprolactina TSH Otras

causas IRM

ABORDAJE HIPERPROLACTINEMIA PURA

Resonancia Hipófisis Gadolinio

Microadenoma o Macroadenoma PRL > 94 ng/ml

Prolactinoma

No Tumor Hiperprolactinemia idiopática

MacroadenomaPRL < 94 ng/ml

Hiperprolactinemia por

disfunción del tallo

• ESTÁNDAR DE ORO:

IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA CON GADOLINIO

• PROYECCIONES:

• SAGITAL.

• CORONAL.

• SECCIONES DE ALTA RESOLUCIÓN Y POTENCIADAS EN T1. ANTES Y DESPUÉS DE GADOLINIO.

• CORTES MENORES DE 2 MM

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IMAGEN

REGIÓN SELAR

CORTE CORONAL REGIÓN SELAR

HIPÓFISIS NORMAL

MICROADENOMA

MACROADENOMA DE HIPÓFISIS

TRATAMIENTO

HIPERPROLACTINEMIA NO ES A CABERGOLINA

• MACROADENOMAS NO FUNCIONANTES

• OTROS TUMORES

• HIPOTIROIDISMO

• MEDICAMENTOS

TRATAMIENTO

• FASE LÚTEA

• MENOPAUSIA

• TIEMPO DE TRATAMIENTO

• MACROPROLACTINEMIA

TRATAMIENTO

• HIPOTIROIDISMO:

• LEVOTIROXINA RESTAURA LOS NIVELES DE PRL

• NIVELES MUY ELEVADOS DE TSH OCASIONAN HIPERPLASIA DEL TIROTROPO


TRATAMIENTO

• HIPERPROLACTINEMIA EN IRC

• DIÁLISIS NO ALTERA LOS NIVELES

• SI EXISTE HIPOGONADISMO SINTOMÁTICO: BEC NORMALIZA LA PRL Y LAS MENSTRUACIONES

• TRASPLANTE RENAL NORMALIZA LA PRL


ADENOMAS NO FUNCIONANTES

• CABERGOLINA O BROMOCRIPTINA NORMALIZAN LA PROLACTINA

• NO SON TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ENTIDAD

HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA

1 DE CADA 20 CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA

• 10% FINALMENTE SE LOCALIZA UN MICROADENOMA

• A LARGO PLAZO SIN INTERVENCIÓN 30% PRESENTA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA

• DESCARTAR MACROPROLACTINEMIA


MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS

SUSPENDERLOS 3-4 DÍAS Y MEDIR PROLACTINA

• RISPERIDONA Y FENOTIAZINAS CAUSAN MAYORES ELEVACIÓN

• AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS SE ANTAGONIZAN CON MUCHOS ANTIPSICÓTICOS

• PUEDE EXACERBAR EL CUADRO MENTAL

Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011

ANTIPSICÓTICOS• CUANDO NO ES POSIBLE SUSPENDERLOS

MANEJO EN CONJUNTO CON PSIQUIATRÍA

a)AGONISTA DOPA

b)CAMBIARLO POR UNO QUE NO ELEVE PRL (QUETIAPINA)

c) AGREGAR ARIPIPRAZOL DEBIDO A EFECTO AGONISTA Y ANTAGONISTA DE DOPAMINA

d)AGREGAR UN ACO CON ESTRÓGENO Y PROGESTINA

a)NO DISMINUYE LA PRLUpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia

due to lactotroph adenoma and other causes.

OTROS MEDICAMENTOS

ASINTOMÁTICOS

• NO TRATAR

SÍNTOMAS DE HIPOGONADISMO O BAJA DMO

• SUSPENDER O CAMBIAR DE MEDICAMENTO

• ESTRÓGENOS O TESTOSTERONA

• AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

PROLACTINOMA

CAUSA MÁS COMÚN TRAS EXCLUIR EL RESTO.

MUJERES

• 90 % MICROPROLACTINOMA ( < 10 MM )

• 10 % MACROPROLACTINOMA

HOMBRES

• 60% TIENEN MACROPROLACTINOMA


PROLACTINOMA

• MICROPROLACTINOMAS

• HIPOPITUITARISMO Y DÉFICIT NEUROLÓGICOS NO SON COMUNES

• INCLUSO MÍNIMAS ELEVACIONES DE PRL

• ANTES EXCLUIR NO FUNCIONANTES

• RESPUESTA EN DIMENSIONES DEL ADENOMA

PROLACTINOMA INDICACIONES

1. EFECTO DE VOLUMEN.

• HIPOPITUITARISMO

• ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL

• ALTERACIONES EN PARES CRANEALES.

• CEFALEA

2. EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

• HIPOGONADISMO

• AMENORREA U OLIGOMENORREA


PROLACTINOMA INDICACIONES

1. EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

• HIPOGONADISMO

• INFERTILIDAD

• IMPOTENCIA

• OSTEOPOROSIS U OSTEOPENIA

2. INDICACIONES RELATIVAS

• GALACTORREA


OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

NORMALIZAR LA PROLACTINA

RESTAURAR LA FUNCIÓN GONADAL Y LA FERTILIDAD

PREVENIR OSTEOPOROSIS

DISMINUIR TAMAÑO TUMORAL

PRESERVAR FUNCIÓN HIPOFISARIA NORMAL

CORREGIR ANORMALIDADES VISUALES


TRATAMIENTO MÉDICOPRIMERA ELECCIÓN TANTO MICRO COMO MACROPROLACTINOMAS

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

• CABERGOLINA Y BROMOCRIPTINA

• SE UNEN A RECEPTORES D2

• DISMINUYEN SÍNTESIS DE PROLACTINA (DÍAS)

• LIMITAN LA MULTIPLICACIÓN CELULAR

• REDUCEN EL TAMAÑO TUMORAL (3-6 MESES)


AGONISTAS DE DOPAMINA

Webster, J et al. N Engl J Med 1994; 331:904

ROMOCRIPTINA EN AMENORREA• DESPUÉS DE 1 MES• 1 DE 4 REGRESA A

SUS CICLOS

• EN 2 MESES • EL NÚMERO

INCREMENTA A > 60%

• DESPUÉS DE 10 MESES• 8 DE CADA 10

• DEL 20 % RESTANTE, • LA MAYORÍA

CONTINUA CON HIPOGONADISMO

http://www.endotext.com/neuroendo/neuroendo6/neuroendoframe6.htm

RECEPTORES DE DOPAMINA• D1 A D5

• D2: D2SH Y D2LH

• SE ENCUENTRAN ACOPLADOS A PROTEÍNA GS Y GI

• RECEPTORES D1 (D1 Y D5) SE UNE A GS ESTIMULAN AMPC

• RECEPTORES D2 (D2-D4) SE UNE A GI E INHIBEN A LA ADENILATO CICLASA

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Hyperprolactinemia and Infertility. Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846

EFECTOS ADVERSOS • MÁS PRONUNCIADOS CON BROMOCRIPTINA Y

DEPENDIENTES DE LA DOSIS :

• NÁUSEA

• MAREOS

• CEFALEA

• HIPOTENSIÓN POSTURAL

• SUEÑO

INICIAR DOSIS BAJAS Y ESCALAR LA DOSIS

VÍA VAGINAL

Hyperprolactinemia and Infertility Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846

MICROPROLACTINOMA CABERGOLINA 0.25 MG 2 VECES POR SEMANA O 0.5 MG 1 VEZ POR SEMANA

• CITA AL MES CON PRL Y VER TOLERANCIA

• BUENA RESPUESTA: CONTINUAR DOSIS

• PERSISTE HIPERPROLACTINEMIA: DOBLAR DOSIS CADA 2-3 MESES

• MÁXIMO CABERGOLINA 1.5 MG 3 VECES/ SEMANA

• BEC 5 MG 2 VECES AL DÍA UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to

lactotroph adenoma and other causes.

DESEO EMBARAZO

DESPUÉS DE VARIOS MESES DE NORMALIZAR PRL SE RESTAURA LA FUNCIÓN GONADAL

SI ESTA CON MÁXIMAS DOSIS RECOMENDADAS Y NO MEJORA LA CIFRA DE PRL

CAMBIAR DE AGONISTA DOPAMINÉRGICO

CIRUGÍA O INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.

MACROPROLACTINOMA

• TERAPIA FARMACOLÓGICA EN PRIMERA INSTANCIA

• INDEPENDIENTE DEL TAMAÑO O DÉFICIT NEUROLÓGICO

• CABERGOLINA 0.5 MG 2 VECES POR SEMANA

• INCREMENTAR LA DOSIS CADA MES


MACROPROLACTINOMA

El adenoma disminuye como disminuye la PRL

La disminución del tamaño se ve semanas o meses después de que se normaliza PRL

Continuará disminuyendo por años


RESISTENCIA A LOS AGONISTAS D

1. FALLA EN LOGRAR LA NORMOPROLACTINEMIA

2. FALLA EN REDUCIR EL TAMAÑO DEL TUMOR EN UN 50%

• HAY EVIDENCIA DE MENOR DENSIDAD DE RECEPTORES D2

CABERGOLINA 7.5 MG / SEMANA

11%

BROMOCRIPTINA 20 MG AL DÍA

24%


DESVENTAJA TRATAMIENTO• POSIBLES EFECTOS

ADVERSOS A LARGO PLAZO:

• HERNIACIÓN DEL QUIASMA

• ARACNOIDOCELE

• (SILLA TURCA VACÍA)

• FISTULA DE LCR

• VALVULOPATÍA ????

• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

• COSTO Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ÉXITO EL 70 – 90% MICROADENOMAS

30 – 50% PARA MACROADENOMAS

• EN MANOS EXPERTAS (50 QX AL AÑO)

• MENOS DEL 50% EN UNA 2ª QX

CONSIDERACIONES

• CRITERIO DE CURACIÓN PRL < 10 NG/ML EN EL PO INMEDIATO


INDICACIONES CIRUGÍA

SÍNDROME QUIASMÁTICO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO

APOPLEJÍA HIPOFISARIA

RESISTENCIA / INTOLERANCIA A DA

DESMASIFICACIÓN

DESEO DE EMBARAZO ??

PREFERENCIA DEL PACIENTE ???


PROLACTINOMA Y EMBARAZO

CRECIMIENTO EN EMBARAZO

• MICROADENOMA O MACROADENOMA INTRASELAR :

• < 5 % (2.6 %)

• NO SIGNIFICATIVO 4.5%

• MACROADENOMAS : 25 – 31 %

• 5%

• SI RT O QX PREVIA

Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia:. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011


PREVENCIÓN: ANTICONCEPCIÓN DE BARRERA

INDICACIÓN DE EMBARAZO:

CONTROL ADECUADO

NIVELES DE PROLACTINA NORMALES

REDUCCIÓN TUMORAL < 1 CM


LOS ESTRÓGENOS ESTIMULAN PRL Y FAVORECEN A LA HIPERPLASIA DEL LACTÓTROPO

EL CRECIMIENTO DE LA HIPÓFISIS INICIA AL 2 MES

PICO MÁXIMO EN LA PRIMERA SEMANA POSPARTO

ALCANZANDO UN TAMAÑO DE 11.8 MM

6 MESES EN REGRESAR A SU TAMAÑO NORMAL.



EL CRECIMIENTO DE LOS MACROADENOMAS:

SUSPENSIÓN DEL AGONISTA DOPA.

EFECTO DE LOS ESTRÓGENOS.


SEGUIMIENTO EN EMBARAZO

• NO ÚTIL MEDIR PROLACTINA (SE ELEVA HASTA 10 VECES O HASTA >600 NG/ML)

• NO RADIOGRAFÍAS DE SILLA TURCA

• NO TC CON CONTRASTE YODADO

• CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN AL MENOS CADA TRIMESTRE

• RESONANCIA MAGNÉTICA (GADOLINIO CATEGORÍA C)

Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin

Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011

RESONANCIA EN EMBARAZO

• ACOG MENCIONA QUE LA IRM NO SE ASOCIA CON EFECTOS ADVERSOS FETALES

• GUÍAS DE ACR 2013

• IRM SE PUEDE USAR EN EMBARAZO SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL CUANDO EL BENEFICIO SUPERA EL RIESGO (IDEAL DESPUÉS DEL 1ER TRIMESTRE)

ACOG. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104:647–651

CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO

• UNA OPCIÓN ES BROMOCRIPTINA O CABERGOLINA

• CLASE C EN EMBARAZO

• CIRUGÍA INCREMENTA RIESGO DE PÉRDIDA FETAL

• 1.5 VECES EN PRIMER TRIMESTRE

• 5 VECES EN SEGUNDO TRIMESTRE


REMISIÓN EN PUERPERIO

ANNAMARIA COLAO ET AL.

ESTUDIO LONGITUDINAL 10 AÑOS (1997 A 2008)

143 EMBARAZOS EN 91 PACIENTES

76 MICROADENOMA, 10 MACRO Y 5 HIPERPRL NO TUMORAL

SEGUIMIENTO DURANTE Y AL MENOS 60 MESES DESPUÉS DE EMBARAZO

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013; 98 no. 1 372-379

• 29 DE 91 PACIENTES (3 MACRO) TUVIERON QUE REINICIAR CABERGOLINA DENTRO DE LOS 6 MESES DESPUÉS DE LACTANCIA

68 % NO REQUIRIERON TERAPIA ADICIONAL DURANTE 60 MESES DE SEGUIMIENTO

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013; 98 no. 1 372-379

REMISION EN PUERPERIO

¿QUÉ HACER EN EMBARAZO?

1. SUSPENDER AGONISTA DOPAMINÉRGICO

2. VIGILANCIA CLÍNICA DURANTE EMBARAZO

3. RESONANCIA SIN GADOLINIO

4. CRECIMIENTO

BROMOCRIPTINA

CIRUGÍA

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

5. LACTANCIA SIN CONTRAINDICACIÓN

6. REEVALUAR CON PRL ANTES DE REINICIAR DA


• ABORTO

• SUSPENDER AGONISTA DOPAMINÉRGICO

• RESONANCIA MAGNÉTICA SIMPLE

• NO SUSPENDER CABERGOLINA

• CAMBIAR A BROMOCRIPTINA

• CIRUGÍA

OPCIONES

¿CUANDO SUSPENDER CABERGOLINA?

• RECURRENCIA ALTA: 18 A 80%

• EL TAMAÑO DE REMANENTE TUMORAL PREDICE RECURRENCIA: 18% POR CADA MM

• PRUEBA DE REDUCCIÓN CUANDO HAYA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA TUMORAL Y PRL NORMAL

Kharlip et al. J Clin Endocrinol Metab 94: 2428–2436, 2009

RECURRENCIA

Kharlip et al. J Clin Endocrinol Metab 94: 2428–2436, 2009

REMISIÓN SOSTENIDA

1. MAYOR TIEMPO DE NORMALIZACIÓN DE PRL

AL MENOS 2 AÑOS

2. MENOR CIFRA DE PRL

< 6 NG/ML

3. AUSENCIA DE TUMOR EN LA RESONANCIA

DISMINUIR LA DOSIS GRADUALMENTE ANTES DE SUSPENDERLA


CONCLUSIONESNORMOPROLACTINEMIA PERSISTENTE

- HIPERPRL NT 40-60%- MICROPRL 25-35%- MACROPRL 15-20%

FACTORES QUE PREDICEN REMISIÓN- PRL NADIR MENOR DE 6 NG/ML- DURACIÓN DE TX - NO TUMOR EN RMN O TUMOR RESIDUAL < 3MM- HISTORIA DE CIRUGÍA, XRT, EMBARAZO,

MENOPAUSIA

RETIRO DE CABERGOLINADESPUÉS DE SUSPENDER

• EVALUAR A LOS 3 MESES

• ANUALMENTE DESPUÉS

DESPUÉS DE LA MENOPAUSIA

• SE PUEDE DEJAR ELEVAR LA PRL

• PRL > 200 NG/ML (IRM)

• INCREMENTO DE TAMAÑO: CABERGOLINA


GRACIAS !!

Hiperprolactinemia

Health & Medicine

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