HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 36
HIPERPROLACTINEMIA
DR. RODOLFO GONZÁLEZ ANDÉRICA R3GO
Biología de la prolactina
Situaciones de estudio de prolactina
Abordaje adecuado
Tratamiento
Manejo del prolactinoma en embarazo
OBJETIVOS
• LACTOTROPOS:
• 10-30% DE CÉLULAS DE LA HIPÓFISIS
• SITUACIÓN: CARA POSTERIOR Y LATERAL DE ADENOHIPÓFISIS
• SE SINTETIZA Y ACUMULA EN GRÁNULOS SECRETORES
• PRINCIPALES REGULADORES
DOPAMINA, TRH Y ESTRADIOL
SÍNTESIS DE PROLACTINA
Physiol Rev 80:1523-1631, 2000
• SITIOS DE SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE PRL:
• HIPÓFISIS ANTERIOR
• CEREBRO:
• HIPOTÁLAMO, CORTEZA, HIPOCAMPO, AMÍGDALA, PUTAMEN, CEREBELO, MÉDULA ESPINAL, PLEXOS COROIDEOS.
• PLACENTA, AMNIOS, DECIDUA Y ÚTERO
• LECHE Y GLÁNDULA MAMARIA
• SISTEMA INMUNE: LINFOCITOS
GENERALIDADES
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• PROLACTINA
POLIPÉTIDO DE 199 AA
PM 23 KDA: 80% DE PRL CIRCULANTE
ESTRUCTURA SIMILAR A:
• HORMONA DEL CRECIMIENTO
• LACTÓGENO PLACENTARIO
ESTRUCTURA
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23 KD: LITTLE PRL: MAYOR ACTIVIDAD BIOLÓGICA (80%)25 KD: FORMA GLUCOSILADA: MENOR ACTIVIDAD
200 KD: BIG BIG PRL (UNIDA A PROTEÍNAS)MACROPROLACTINA
ESCISIÓN DE 22 KD A 16 KD: PROPIEDADES ANTIANGIOGÉNICASMAMAS
• VARIANTES EN GENERAL DISMINUYEN SU ACTIVIDAD BIOLÓGICA
ISOFORMAS
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• DOPAMINA:
• PRINCIPAL INHIBIDOR
• SE UNE A SUS RECEPTORES D2 CON LA CONSIGUIENTE INHIBICIÓN
REGULACIÓN
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Tono dopaminérgico inhibitorio: TIDA
SISTEMA VENOSO PORTAL
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SISTEMA TIDA (INHIBICIÓN)
• Serotonina5-HT
• NorepinefrinaNE
• HistaminaHA
• Peptinas opioides (endorfina, encefalina)
EOP
• GalaninaGAL
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SISTEMA TIDA (INHIBICIÓN)
• Somatostatina
SST
• Colecistocinina
CCK
GABA
• Oxido nitrico,
NO
Estrógenos
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SISTEMA TIDA (ESTIMULACIÓN)
•Acetilcolina
ACH
•Hormona liberadora de tirotropina
TRH
•Oxitocina
OT
•Vasopresina
VP
•Péptido intestinal vasoactivo
VIP
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SISTEMA TIDA (ESTIMULACIÓN)
• Péptido hipofisario activador de adenilato ciclasa
PACAP
• Angiotensina II
ANG II
• Neurotensina
NT
• Neuropeptido Y
NPY
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SISTEMA TIDA (ESTIMULACIÓN)
• Calcitonina
CT
• Bombesina
BOM
• Péptido atrial natriurético
ANP
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• TRH: ESTIMULA LA TRANSCRIPCIÓN DE PRL
• RESPUESTA EN MINUTOS (RECEPTORES ESPECÍFICOS)
• HIPOTIROIDISMO: NIVELES ALTOS DE TRH
• ESTRADIOL: AMPLIFICA LOS EFECTOS ESTIMULADORES DE LA TRH
• ESTRÓGENOS: PRL: DEPENDIENTE DE TIEMPO Y DOSIS
REGULACIÓN
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• ESTRÓGENOS: AUMENTO DE PRL A TRAVÉS DE:
• ESTÍMULO DIRECTO SOBRE TRANSCRIPCIÓN DE PRL
• PROLIFERACIÓN DE LACTOTROPOS
• AUMENTA LOS RECEPTORES DE TRH
• DISMINUYE LA ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA
• ESTOS EFECTOS SOBRE LA PRL SON MÍNIMOS, COMO SE VE CON LOS ACO
REGULACIÓN
Physiol Rev 80:1523-1631, 2000
Physiol Rev 80:1523-1631, 2000
• RITMO CIRCADIANO
• ACROFASE DURANTE EL SUEÑO
(5 A 7 AM)
• NADIR DURANTE EL DÍA (9-15 H)
• 9-14 PULSOS AL DÍA LUTEA/FOLICULAR
• NIVELES MAYORES DURANTE FASE LÚTEA
Kruger TH. Human Reproduction, Vol.27, No.4 pp. 1139–1143, 2012
SECRECIÓN PRL
PATRÓN DE SECRECIÓN Pico a las 21 hrs 2 horas después del coito
Hasta 300% sobre niveles basales
Receptores a nivel endometrial
Incremento adicional de PRL
Prolactina propia del endometrio Se sintetiza de los días 20 a 24 6 a 10 días después de la
fertilización
Kruger TH. Human Reproduction, Vol.27, No.4 pp. 1139–1143, 2012
RECEPTOR: SUPERFAMILIA DE RECEPTORES TIPO CITOCINA
RECEPTORES DE SUPERFICIE CELULAR
DISTRIBUCIÓN DE PRL-R
• HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS, GI, PRÓSTATA, HUESO, DECIDUA, MEMB FETALES, CÉLULAS DE LEYDIG, MAMAS.
RECEPTOR DE PROLACTINA
Kruger TH. Human Reproduction, Vol.27, No.4 pp. 1139–1143, 2012
Kruger TH. Human Reproduction, Vol.27, No.4 pp. 1139–1143, 2012
ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR
VIAS DE TRANSDUCCIÓN DE SEÑAL
Crecimiento y Desarrollo:
• Mamogénesis
Síntesis de leche:
• Lactogénesis
Mantenimiento de secreción:
• Lactopoyesis
EN AUSENCIA DE LACTANCIA, LA PRL SE NORMALIZA EN 7 DÍAS
ACCIONES DE LA PROLACTINA
• FUNCIÓN LÚTEA
• JUNTO CON PROGESTERONA SON ESENCIALES PARA ADECUADA IMPLANTACIÓN
• MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO
• INHIBICIÓN DE LA OVULACIÓN
• LUTEOTRÓFICA
REPRODUCCIÓN Y PROLACTINA
• HOMEOSTASIS
• RESPUESTA INMUNE
• OSMORREGULACIÓN
• INHIBE ANGIOGÉNESIS (16 KDA)
• COMPORTAMIENTO
• RECEPTIVIDAD FEMENINA
• PRL-R EN NÚCLEO VENTROMEDIAL DEL HIPOTÁLAMO (COMPORTAMIENTO SEXUAL)
• HIPERPROLACTINEMIA DISMINUYE LA LIBIDO
OTRAS FUNCIONES
• NIVELES SÉRICOS DE PROLACTINA POR ENCIMA DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL :
• MUJERES: 5 A 20-30 NG/ML
• HOMBRES: 5 A 15-23 NG/ML
1 NG/ML EQUIVALE A 21.2 MUI/L
• ALTA PREVALENCIA (0.4 – 17%)
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
HIPERPROLACTINEMIA
• HIPERPROLACTINEMIA PRESENTE EN:
15-20% EN MUJERES CON INFERTILIDAD
AMENORREA: 9%
GALACTORREA : 25-50%
AMENORREA + GALACTORREA : 75%
SOPQ: 3-10%
• HOMBRES CON IMPOTENCIA O INFERTILIDAD : 5-10%
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
EPIDEMIOLOGÍA
MANIFESTACIONES HIPERPROLACTINEMIA
Mujer
Infertilidad
Galactorrea50-80%
Oligo/amenorrea
Osteopenia/osteoporosis
25%
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other cause
INSUFICIENCIA (DEFECTOS) DE LA FASE LÚTEA
3-10 % DE LOS CASOS DE INFERTILIDAD:
2/3 DE PACIENTES TIENEN HIPERPROLACTINEMIA
POBRE DESARROLLO ENDOMETRIAL Y FALLA EN LA IMPLANTACIÓN
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
HIPERPROLACTINEMIA E INFERTILIDAD
MANIFESTACIONES HIPERPROLACTINEMIA
Hombre
Disfunción sexual
Disminución de la libido
Infertilidad
Raro: ginecomas
tia o galactorrea
Hiperprolactinemia en el hombre con disfunción eréctil: 8%
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes
EFECTO TUMORALCefalea
Hipopituitaris
mo
• Hipogonadismo
• Hipocortisolismo
• Hipotiroidismo• Deficiencia GH
Lesión nervios craneal
es
• Hemianopsia• Amaurosis
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
CMAJ • SEPT. 16, 2003; 169 (6)CA
US
AS
DE
HIP
ER
PR
OLA
CTIN
EM
IA
FISIOLÓGICAS
Estrés
Coito
Embarazo/
Lactancia
Succión
Fase Lútea
PATO
LÓG
IC
AS
Hipotiroidismo
SOPQ
Lesión Pared
torácica
Lesión Médula espinal
InsufHepática
IRC
• Clomipramina
• Desipramina
• Verapamilo• Reserpina• AMD,
Opiáceos • Estrógenos
• Risperidona• Haloperidol• Fenotiazinas• Olanzapina
• Metoclopramida
• Domperidona
• Cimetidina
Gastrointestinales
Antipsicóticos
AntidepresivosOtros
DISFUNCIÓN DEL TALLO
• INTERRUPCIÓN DEL SISTEMA VENOSO PORTAL HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS
• DISMINUYE O BLOQUEA TONO DOPAMINÉRGICO INHIBITORIO
Enfermedad hipotalámica
• Tumores • Craneofaringioma• Lesión tallo hipofisario • Enf. infiltrativas
Enfermedad hipofisaria
• Adenomas No Funcionantes • Aracnoidocele• Enf. Infiltrativas
DISFUNCIÓN DE TALLO
MACROPROLACTINEMIA
• >15% DE LOS CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA
• ASINTOMÁTICOS U OLIGOSINTOMÁTICOS
• ALGUNOS SUGIEREN SU MEDICIÓN RUTINARIA PARA EVITAR ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS NO NECESARIOS
• MEDIR PRL TRAS PRECIPITACIÓN CON POLIETILENGLICOL
PEDIRLA AL MENOS EN ASINTOMÁTICAS Y EN IDIOPÁTICAS
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
¿CUÁNDO SOLICITAR PROLACTINA?
1. OLIGOMENORREA, AMENORREA, GALACTORREA O INFERTILIDAD
2. HOMBRES CON HIPOGONADISMO, IMPOTENCIA O INFERTILIDAD
3. CUALQUIER ADENOMA DE HIPÓFISIS
4. CUALQUIER TUMOR DE LA REGIÓN SELAR (CRANEOFARINGIOMA, MENINGIOMA, ETC).
DIAGNÓSTICO• SOSPECHA O MANIFESTACIONES: 1 SOLA MEDICIÓN
• EN AUSENCIA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS
REPETIR PRL
INVESTIGAR MACROPROLACTINEMIA
• SOSPECHAR EFECTO DE GANCHO (HOOK)
MACROADENOMA CON GALACTORREA Y/O AMENORREA
PROLACTINA NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADA
DILUCIONES 1:100
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia:. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
ADENOMA DE HIPÓFISIS MÁS COMÚN (30-40%)
>30% DE LAS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN
NIVELES DE PROLACTINA SE CORRELACIONAN CON TAMAÑO TUMORAL
• >500 NG/ML : MACROPROLACTINOMA
• >100 NG/ML : SUGESTIVOS DE PROLACTINOMA
• DESCARTAR MEDICAMENTOS
UNA VEZ DESCARTADAS LAS DISTINTAS ETIOLOGÍAS
• RESONANCIA MAGNÉTICA DE HIPÓFISIS CON GADOLINIO
DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN
Webster, J et al. N Engl J Med 1994; 331:904
CORRELACIÓN NIVELES - TAMAÑO
ABORDAJE HIPERPROLACTINEMIA
HiperPRL
Repetir Macroprolactina TSH Otras
causas IRM
ABORDAJE HIPERPROLACTINEMIA PURA
Resonancia Hipófisis Gadolinio
Microadenoma o Macroadenoma PRL > 94 ng/ml
Prolactinoma
No Tumor Hiperprolactinemia idiopática
MacroadenomaPRL < 94 ng/ml
Hiperprolactinemia por
disfunción del tallo
• ESTÁNDAR DE ORO:
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA CON GADOLINIO
• PROYECCIONES:
• SAGITAL.
• CORONAL.
• SECCIONES DE ALTA RESOLUCIÓN Y POTENCIADAS EN T1. ANTES Y DESPUÉS DE GADOLINIO.
• CORTES MENORES DE 2 MM
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
IMAGEN
REGIÓN SELAR
CORTE CORONAL REGIÓN SELAR
HIPÓFISIS NORMAL
MICROADENOMA
MACROADENOMA DE HIPÓFISIS
TRATAMIENTO
HIPERPROLACTINEMIA NO ES A CABERGOLINA
• MACROADENOMAS NO FUNCIONANTES
• OTROS TUMORES
• HIPOTIROIDISMO
• MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO
• FASE LÚTEA
• MENOPAUSIA
• TIEMPO DE TRATAMIENTO
• MACROPROLACTINEMIA
TRATAMIENTO
• HIPOTIROIDISMO:
• LEVOTIROXINA RESTAURA LOS NIVELES DE PRL
• NIVELES MUY ELEVADOS DE TSH OCASIONAN HIPERPLASIA DEL TIROTROPO
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
TRATAMIENTO
• HIPERPROLACTINEMIA EN IRC
• DIÁLISIS NO ALTERA LOS NIVELES
• SI EXISTE HIPOGONADISMO SINTOMÁTICO: BEC NORMALIZA LA PRL Y LAS MENSTRUACIONES
• TRASPLANTE RENAL NORMALIZA LA PRL
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ADENOMAS NO FUNCIONANTES
• CABERGOLINA O BROMOCRIPTINA NORMALIZAN LA PROLACTINA
• NO SON TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ENTIDAD
HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA
1 DE CADA 20 CASOS DE HIPERPROLACTINEMIA
• 10% FINALMENTE SE LOCALIZA UN MICROADENOMA
• A LARGO PLAZO SIN INTERVENCIÓN 30% PRESENTA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA
• DESCARTAR MACROPROLACTINEMIA
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MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS
SUSPENDERLOS 3-4 DÍAS Y MEDIR PROLACTINA
• RISPERIDONA Y FENOTIAZINAS CAUSAN MAYORES ELEVACIÓN
• AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS SE ANTAGONIZAN CON MUCHOS ANTIPSICÓTICOS
• PUEDE EXACERBAR EL CUADRO MENTAL
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
ANTIPSICÓTICOS• CUANDO NO ES POSIBLE SUSPENDERLOS
MANEJO EN CONJUNTO CON PSIQUIATRÍA
a)AGONISTA DOPA
b)CAMBIARLO POR UNO QUE NO ELEVE PRL (QUETIAPINA)
c) AGREGAR ARIPIPRAZOL DEBIDO A EFECTO AGONISTA Y ANTAGONISTA DE DOPAMINA
d)AGREGAR UN ACO CON ESTRÓGENO Y PROGESTINA
a)NO DISMINUYE LA PRLUpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia
due to lactotroph adenoma and other causes.
OTROS MEDICAMENTOS
ASINTOMÁTICOS
• NO TRATAR
SÍNTOMAS DE HIPOGONADISMO O BAJA DMO
• SUSPENDER O CAMBIAR DE MEDICAMENTO
• ESTRÓGENOS O TESTOSTERONA
• AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
PROLACTINOMA
CAUSA MÁS COMÚN TRAS EXCLUIR EL RESTO.
MUJERES
• 90 % MICROPROLACTINOMA ( < 10 MM )
• 10 % MACROPROLACTINOMA
HOMBRES
• 60% TIENEN MACROPROLACTINOMA
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PROLACTINOMA
• MICROPROLACTINOMAS
• HIPOPITUITARISMO Y DÉFICIT NEUROLÓGICOS NO SON COMUNES
• INCLUSO MÍNIMAS ELEVACIONES DE PRL
• ANTES EXCLUIR NO FUNCIONANTES
• RESPUESTA EN DIMENSIONES DEL ADENOMA
PROLACTINOMA INDICACIONES
1. EFECTO DE VOLUMEN.
• HIPOPITUITARISMO
• ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL
• ALTERACIONES EN PARES CRANEALES.
• CEFALEA
2. EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA
• HIPOGONADISMO
• AMENORREA U OLIGOMENORREA
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
PROLACTINOMA INDICACIONES
1. EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA
• HIPOGONADISMO
• INFERTILIDAD
• IMPOTENCIA
• OSTEOPOROSIS U OSTEOPENIA
2. INDICACIONES RELATIVAS
• GALACTORREA
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
NORMALIZAR LA PROLACTINA
RESTAURAR LA FUNCIÓN GONADAL Y LA FERTILIDAD
PREVENIR OSTEOPOROSIS
DISMINUIR TAMAÑO TUMORAL
PRESERVAR FUNCIÓN HIPOFISARIA NORMAL
CORREGIR ANORMALIDADES VISUALES
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
TRATAMIENTO MÉDICOPRIMERA ELECCIÓN TANTO MICRO COMO MACROPROLACTINOMAS
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
• CABERGOLINA Y BROMOCRIPTINA
• SE UNEN A RECEPTORES D2
• DISMINUYEN SÍNTESIS DE PROLACTINA (DÍAS)
• LIMITAN LA MULTIPLICACIÓN CELULAR
• REDUCEN EL TAMAÑO TUMORAL (3-6 MESES)
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
AGONISTAS DE DOPAMINA
Webster, J et al. N Engl J Med 1994; 331:904
ROMOCRIPTINA EN AMENORREA• DESPUÉS DE 1 MES• 1 DE 4 REGRESA A
SUS CICLOS
• EN 2 MESES • EL NÚMERO
INCREMENTA A > 60%
• DESPUÉS DE 10 MESES• 8 DE CADA 10
• DEL 20 % RESTANTE, • LA MAYORÍA
CONTINUA CON HIPOGONADISMO
http://www.endotext.com/neuroendo/neuroendo6/neuroendoframe6.htm
RECEPTORES DE DOPAMINA• D1 A D5
• D2: D2SH Y D2LH
• SE ENCUENTRAN ACOPLADOS A PROTEÍNA GS Y GI
• RECEPTORES D1 (D1 Y D5) SE UNE A GS ESTIMULAN AMPC
• RECEPTORES D2 (D2-D4) SE UNE A GI E INHIBEN A LA ADENILATO CICLASA
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Hyperprolactinemia and Infertility. Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
EFECTOS ADVERSOS • MÁS PRONUNCIADOS CON BROMOCRIPTINA Y
DEPENDIENTES DE LA DOSIS :
• NÁUSEA
• MAREOS
• CEFALEA
• HIPOTENSIÓN POSTURAL
• SUEÑO
INICIAR DOSIS BAJAS Y ESCALAR LA DOSIS
VÍA VAGINAL
Hyperprolactinemia and Infertility Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
MICROPROLACTINOMA CABERGOLINA 0.25 MG 2 VECES POR SEMANA O 0.5 MG 1 VEZ POR SEMANA
• CITA AL MES CON PRL Y VER TOLERANCIA
• BUENA RESPUESTA: CONTINUAR DOSIS
• PERSISTE HIPERPROLACTINEMIA: DOBLAR DOSIS CADA 2-3 MESES
• MÁXIMO CABERGOLINA 1.5 MG 3 VECES/ SEMANA
• BEC 5 MG 2 VECES AL DÍA UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to
lactotroph adenoma and other causes.
DESEO EMBARAZO
DESPUÉS DE VARIOS MESES DE NORMALIZAR PRL SE RESTAURA LA FUNCIÓN GONADAL
SI ESTA CON MÁXIMAS DOSIS RECOMENDADAS Y NO MEJORA LA CIFRA DE PRL
CAMBIAR DE AGONISTA DOPAMINÉRGICO
CIRUGÍA O INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
MACROPROLACTINOMA
• TERAPIA FARMACOLÓGICA EN PRIMERA INSTANCIA
• INDEPENDIENTE DEL TAMAÑO O DÉFICIT NEUROLÓGICO
• CABERGOLINA 0.5 MG 2 VECES POR SEMANA
• INCREMENTAR LA DOSIS CADA MES
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
MACROPROLACTINOMA
El adenoma disminuye como disminuye la PRL
La disminución del tamaño se ve semanas o meses después de que se normaliza PRL
Continuará disminuyendo por años
Hyperprolactinemia and Infertility Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
RESISTENCIA A LOS AGONISTAS D
1. FALLA EN LOGRAR LA NORMOPROLACTINEMIA
2. FALLA EN REDUCIR EL TAMAÑO DEL TUMOR EN UN 50%
• HAY EVIDENCIA DE MENOR DENSIDAD DE RECEPTORES D2
CABERGOLINA 7.5 MG / SEMANA
11%
BROMOCRIPTINA 20 MG AL DÍA
24%
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
DESVENTAJA TRATAMIENTO• POSIBLES EFECTOS
ADVERSOS A LARGO PLAZO:
• HERNIACIÓN DEL QUIASMA
• ARACNOIDOCELE
• (SILLA TURCA VACÍA)
• FISTULA DE LCR
• VALVULOPATÍA ????
• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
• COSTO Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ÉXITO EL 70 – 90% MICROADENOMAS
30 – 50% PARA MACROADENOMAS
• EN MANOS EXPERTAS (50 QX AL AÑO)
• MENOS DEL 50% EN UNA 2ª QX
CONSIDERACIONES
• CRITERIO DE CURACIÓN PRL < 10 NG/ML EN EL PO INMEDIATO
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
INDICACIONES CIRUGÍA
SÍNDROME QUIASMÁTICO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO
APOPLEJÍA HIPOFISARIA
RESISTENCIA / INTOLERANCIA A DA
DESMASIFICACIÓN
DESEO DE EMBARAZO ??
PREFERENCIA DEL PACIENTE ???
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
PROLACTINOMA Y EMBARAZO
CRECIMIENTO EN EMBARAZO
• MICROADENOMA O MACROADENOMA INTRASELAR :
• < 5 % (2.6 %)
• NO SIGNIFICATIVO 4.5%
• MACROADENOMAS : 25 – 31 %
• 5%
• SI RT O QX PREVIA
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia:. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
PROLACTINOMA Y EMBARAZO
PREVENCIÓN: ANTICONCEPCIÓN DE BARRERA
INDICACIÓN DE EMBARAZO:
CONTROL ADECUADO
NIVELES DE PROLACTINA NORMALES
REDUCCIÓN TUMORAL < 1 CM
PROLACTINOMA Y EMBARAZO
LOS ESTRÓGENOS ESTIMULAN PRL Y FAVORECEN A LA HIPERPLASIA DEL LACTÓTROPO
EL CRECIMIENTO DE LA HIPÓFISIS INICIA AL 2 MES
PICO MÁXIMO EN LA PRIMERA SEMANA POSPARTO
ALCANZANDO UN TAMAÑO DE 11.8 MM
6 MESES EN REGRESAR A SU TAMAÑO NORMAL.
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
PROLACTINOMA Y EMBARAZO
EL CRECIMIENTO DE LOS MACROADENOMAS:
SUSPENSIÓN DEL AGONISTA DOPA.
EFECTO DE LOS ESTRÓGENOS.
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
SEGUIMIENTO EN EMBARAZO
• NO ÚTIL MEDIR PROLACTINA (SE ELEVA HASTA 10 VECES O HASTA >600 NG/ML)
• NO RADIOGRAFÍAS DE SILLA TURCA
• NO TC CON CONTRASTE YODADO
• CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN AL MENOS CADA TRIMESTRE
• RESONANCIA MAGNÉTICA (GADOLINIO CATEGORÍA C)
Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin
Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011
RESONANCIA EN EMBARAZO
• ACOG MENCIONA QUE LA IRM NO SE ASOCIA CON EFECTOS ADVERSOS FETALES
• GUÍAS DE ACR 2013
• IRM SE PUEDE USAR EN EMBARAZO SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL CUANDO EL BENEFICIO SUPERA EL RIESGO (IDEAL DESPUÉS DEL 1ER TRIMESTRE)
ACOG. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104:647–651
CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO
• UNA OPCIÓN ES BROMOCRIPTINA O CABERGOLINA
• CLASE C EN EMBARAZO
• CIRUGÍA INCREMENTA RIESGO DE PÉRDIDA FETAL
• 1.5 VECES EN PRIMER TRIMESTRE
• 5 VECES EN SEGUNDO TRIMESTRE
Hyperprolactinemia and Infertility Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 837–846
REMISIÓN EN PUERPERIO
ANNAMARIA COLAO ET AL.
ESTUDIO LONGITUDINAL 10 AÑOS (1997 A 2008)
143 EMBARAZOS EN 91 PACIENTES
76 MICROADENOMA, 10 MACRO Y 5 HIPERPRL NO TUMORAL
SEGUIMIENTO DURANTE Y AL MENOS 60 MESES DESPUÉS DE EMBARAZO
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013; 98 no. 1 372-379
• 29 DE 91 PACIENTES (3 MACRO) TUVIERON QUE REINICIAR CABERGOLINA DENTRO DE LOS 6 MESES DESPUÉS DE LACTANCIA
68 % NO REQUIRIERON TERAPIA ADICIONAL DURANTE 60 MESES DE SEGUIMIENTO
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013; 98 no. 1 372-379
REMISION EN PUERPERIO
¿QUÉ HACER EN EMBARAZO?
1. SUSPENDER AGONISTA DOPAMINÉRGICO
2. VIGILANCIA CLÍNICA DURANTE EMBARAZO
3. RESONANCIA SIN GADOLINIO
4. CRECIMIENTO
BROMOCRIPTINA
CIRUGÍA
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
5. LACTANCIA SIN CONTRAINDICACIÓN
6. REEVALUAR CON PRL ANTES DE REINICIAR DA
Endocrine Reviews 27: 485–534, 2006
• ABORTO
• SUSPENDER AGONISTA DOPAMINÉRGICO
• RESONANCIA MAGNÉTICA SIMPLE
• NO SUSPENDER CABERGOLINA
• CAMBIAR A BROMOCRIPTINA
• CIRUGÍA
OPCIONES
¿CUANDO SUSPENDER CABERGOLINA?
• RECURRENCIA ALTA: 18 A 80%
• EL TAMAÑO DE REMANENTE TUMORAL PREDICE RECURRENCIA: 18% POR CADA MM
• PRUEBA DE REDUCCIÓN CUANDO HAYA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA TUMORAL Y PRL NORMAL
Kharlip et al. J Clin Endocrinol Metab 94: 2428–2436, 2009
RECURRENCIA
Kharlip et al. J Clin Endocrinol Metab 94: 2428–2436, 2009
REMISIÓN SOSTENIDA
1. MAYOR TIEMPO DE NORMALIZACIÓN DE PRL
AL MENOS 2 AÑOS
2. MENOR CIFRA DE PRL
< 6 NG/ML
3. AUSENCIA DE TUMOR EN LA RESONANCIA
DISMINUIR LA DOSIS GRADUALMENTE ANTES DE SUSPENDERLA
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
CONCLUSIONESNORMOPROLACTINEMIA PERSISTENTE
- HIPERPRL NT 40-60%- MICROPRL 25-35%- MACROPRL 15-20%
FACTORES QUE PREDICEN REMISIÓN- PRL NADIR MENOR DE 6 NG/ML- DURACIÓN DE TX - NO TUMOR EN RMN O TUMOR RESIDUAL < 3MM- HISTORIA DE CIRUGÍA, XRT, EMBARAZO,
MENOPAUSIA
RETIRO DE CABERGOLINADESPUÉS DE SUSPENDER
• EVALUAR A LOS 3 MESES
• ANUALMENTE DESPUÉS
DESPUÉS DE LA MENOPAUSIA
• SE PUEDE DEJAR ELEVAR LA PRL
• PRL > 200 NG/ML (IRM)
• INCREMENTO DE TAMAÑO: CABERGOLINA
UpToDate 2013. Snyder PJ et al. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes.
GRACIAS !!
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