Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Luisa Fernanda Rojas Rosas

Médica y cirujana – PUJ

Pediatra y nefróloga – UdeA

Hospital General de Medellín, RTS - Baxter

Contenido

• Epidemiología

• Diagnóstico de HTA

• Estudio del paciente con HTA

• Tratamiento de la HTA

EPIDEMIOLOGÍA

Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066

Moore WE, et al. Prev Chronic Dis, 2006; http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/oct/05_0236.htm

Wang Y, Lobstein T. Int J Pediatr Obes, 2006; 1(1): 11-25

Lo JC, et al. Pediatrics, 2013; 131(2): 415-424

Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066

Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054

La HTA en pediatría no es tan infrecuente, no es “tan

secundaria”

DIAGNÓSTICO DE HTA

Tamización

• Niños menores de 3 años con factores de riesgo

• Prematuridad, muy bajo peso al nacer y necesidad de UCI en periodo neonatal

• Cardiopatía congénita (corregida o no) • ITU recurrente, hematuria o proteinuria • Enfermedad renal o malformación urológica • Historia familiar de enfermedad renal congénita • Trasplante de órganos sólidos o MO y cáncer • Tratamiento con medicamentos que aumenten la PA • Otras enfermedades asociadas con HTA (neurofibromatosis,

esclerosis tuberosa) • Hipertensión endocraneana

• Todos los niños mayores de 3 años en cada consulta pediátrica o por

lo menos una vez al año

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

Shapiro Ej, et al. Pediatrics, 2012; 130:604-610

Definiciones en HTA

• HTA:

• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p95 para la edad sexo y talla*, en tres o más oportunidades

• Prehipertensión:

• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p90, pero menor que p95

• En adolescentes, una PA mayor o igual a 120/80 debe ser considerada como prehipertensión

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 *CDC

Medición de PA en niños

• Utilizar el brazalete apropiado para el tamaño del brazo del niño

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

Medición de PA en niños

• El método auscultatorio es ideal • Utilizado para la construcción de las tablas de PA en niños

• Los monitores miden la PAM a partir de la cual se obtienen datos de PAS y PAD

• Las mediciones elevadas (≥p90) obtenidas con dispositivos oscilométricos deben ser confirmadas por auscultación

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

O´Brien E, et al. J Hypertens, 1990; 8(7): 607-619

Medición de PA en niños

• Las tomas elevadas de PA se deben confirmar en varias evaluaciones antes de diagnosticar HTA

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 McNiece KL, et al. J Pediatr, 2007. 150:640-644

MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)

• Indicaciones

• Durante el diagnóstico

• Confirmación de HTA antes de iniciar tratamiento

• Diabetes tipo 1

• Enfermedad renal crónica

• Trasplante de órgano sólido

• Durante el tratamiento

• Evaluación de HTA refractaria

• Evaluación del contorol adecuado de la PA en niños con daño de órgano blanco

• Síntomas de hipotensión

Lurbe E, et al. An Pediatr (Barc), 2010; 73 (1): 1-28

• Mediciones cada 15-30min durante el día y 20-60min durante la noche

• Por lo menos una lectura válida cada hora

• Interpretación

• Promedio de PAS y PAD (diurno y nocturno)

• Carga de PAS y PAD (diurna y nocturna)

• Anormal ≥25%

• Dipping nocturno

• Disminución del promedio de PAS y PAD ≥10%

([Promedio de PA diurno-nocturno]/promedio de PA diurnox100)

MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)

AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451

AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451

Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558

Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558

MAPA

AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451

ESTUDIO DEL PACIENTE CON HTA

HTA

Renal

Cardiaco

Pulmonar

Endocrino Iatrogénico

Central

Otros

Evaluación inicial

• A todos los pacientes con HTA (PAS y/o PAD ≥p95)

• Historia clínica y examen físico completos

• Estudio de posible origen renal

• Ecografía renal

• Creatinina, BUN, citoquímico de orina, ionograma, hemograma

• Evaluación de comorbilidades

• Perfil lipídico y glicemia

• Evaluación de compromiso de órgano blanco

• Ecocardiograma

• Examen de retina

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

Evaluación inicial

• A todos los pacientes con HTA estadio 2 (≥p99 + 5mmHg) o “niños pequeños” con HTA estadio 1 (≥p95 – <p99 + 5mmHg)

• Imágenes para estudio de HTA renovascular • Eco doppler de vasos renales

• Renograma con IECA

• AngioRMN

• AngioTAC

• Arteriografía

• Determinación de renina plasmática

• Esteroides plasmáticos y urinarios

• Catecolaminas plasmáticas y urinarias

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

Kapur G, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2010. 12(1): 34-39

Baracco R, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2012. 14(5): 316-321

Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054

No es fácil identificar a los niños en riesgo de HTA

secundaria con base en la edad y el estadio de la HTA

HTA

HC-EF

Hipercotisolismo (esteroides)

Sd. Cushing

Feocromocitoma (catecolaminas)

Taquicardia, flushing,

diaforesis, palidez

HTA renovascular (renina)

…

Evaluación de órgano blanco

Ecocardiograma Estudio renal

Ecografía Creatinina, BUN,

ionograma, uroanálisis

Fondo de ojo

Hipertiroidismo (TSH, T3, T4)

Taquicardia, pérdida de

peso, diarrea, exoftalmos

HTA monogénica (renina)

Hipokalemia y alcalosis

metabólica

Evaluación inicial normal…

• Continuar estudio:

• “Niños pequeños” con HTA estadio 1 o 2

• Adolescentes no obesos, sin factores de riesgo cardiovascular, con HTA estadio 1 o 2

• Tratar y estudiar de acuerdo con evolución

• Adolescentes obesos con HTA estadio 2 o con factores de riesgo cardiovascular con HTA estadio 1 o 2 • HTA de difícil control (3 antihipertensivos, con diurético)

• Crisis hipertensivas

Kapur G, Baracco R. Curr Hypertens Rep, 2013. 15: 433-443

HTA renovascular

- Eco doppler

- Renograma pre y postcaptopril

Angiografía - AngioTAC

- AngioRMN

TRATAMIENTO DE LA HTA

Prehipertensión (≥p90-<p95 o >120/80)

• Cambios en el estilo de vida

• Tratamiento farmacológico solo si hay FR cardiovascular

• Reevaluar en 6 meses

HTA estadio 1 (≥p95-p99+5mmHg)

• Reevaluar en 1-2 semanas

• Cambios en el estilo de vida

• Tratamiento farmacológico en casos específicos

HTA estadio 2 (>p99+5mmHg)

• Cambios en el estilo de vida

• Iniciar tratamiento farmacológico

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

HTA estadio 1

• Indicaciones de tratamiento

• HTA sintomática

• HTA secundaria

• HTA con daño de órgano blanco

• Diabetes (Tipo 1 y tipo 2)

• HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas

• Factores de riesgo cardiovascular

NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576

Tratamiento farmacológico

IECA’s ARA II’s

Calcio-antagonistas

Beta-bloqueadores

Diuréticos

Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014

Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014

Ferguson MA, Flynn JT. Pediatr Nephrol, 2013 (online).

IECA – ARA II

• De elección en HTA renovascular

• Contraindicado en estenosis bilateral de arterias renales

• En CoAo, solo en postquirúrgico si no hay estenosis residual

• Retarda la progresión de la enfermedad renal crónica

• Aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de DM de novo

• Monitoreo constante del potasio sérico y función renal

• Contraindicado en la gestación

Beta-bloqueadores

• De elección en CoAo antes y después de la corrección quírurgica o endovascular

• Evitar como primera linea en pacientes obesos

• No se debe utilizar en DM insulinodependiente

• Disminuye el rendimiento deportivo

• Evitar betabloqueadores No-cardioselectivos en pacientes con asma/hiperreactividad bronquial

Calcio-antagonistas

• Mejor efecto antihipertensivo en HTA diastólica

• Contraindicado en enfermedad renal poliquística

• Puede causar taquicardia

• El nifedipino de acción prolongada NO se debe fraccionar

Diuréticos

• Mayor beneficio como terapia aditiva, no en monoterapia

• Monitoreo constante de electrolitos

• Evitar en deportistas de alto rendimiento

• Riesgo de DHT y trastornos electrolíticos

NO existe guía para la elección del tratamiento farmacológico

Caso clínico

• Niña, 7 años, meningoencefalitis por E. faecalis

• HTA de dificil control (4 antiHTA)

• Función renal normal

• Alcalosis metabólica, hipokalemia leve

• Renina 1.3

• Aldosterona 0.97

• TAC con calcificaciones surarrenales

• Exceso aparente de mineralocorticoides

• Tratamiento: Espironolactona

Caso clínico

• Niña de 8 meses

• Diagnóstico prenatal de quiste de ovario

• Falla ventilatoria en periodo neonatal

• Disfunción miocárdica severa, FEVI 25%

• Función renal normal, sin alteración metabolica o electrolítica

• Cortisol y función tiroidea normales

• Eco doppler normal

• Renograma pre y postcaptopril sugestiva de HTA renovascular

• AngioTAC normal

• HTA secundaria a compresión vascular por quiste de ovario

GRACIAS