Hipertensión arterialMedicina Interna

Junio-2015

Mgs. Dra. Gladys Sandoval

La hipertensión arterial (HTA) es

una condición médica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión arterial por encima de 139/89 mmHg

Se considera uno de los problemas más importantes de salud pública en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial y se espera que dicho número se incremente a 1,560 millones de personas para el año 2025.

Produce cambios hemodinámicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfunción del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico.

La prevalencia se incrementa en un 24% en los países desarrollados, y en un 80% en los países en vías de desarrollo.

En nuestro país, la prevalencia de hipertensión arterial es de aproximadamente 40% en la población adulta.

En el mundo, alrededor de 7 millones de muertes se deben a la hipertensión arterial, y 3 de cada 10 personas que presentan hipertensión arterial tienen como antecedente el alto consumo de sal, 80% de este consumo es en restaurantes, comidas rápidas y frituras.

Clasificación de la hipertensión arterial Clasificación de la hipertensión arterial sistémica según etiologíasistémica según etiología

En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado "hipertensión arterial esencial", con una fuerte influencia hereditaria.

Entre 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión se la denomina "hipertensión arterial secundaria" que puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre.

Hipertensión arterial sistémica secundaria. Hipertensión arterial sistémica secundaria.

- De causa endocrinológica.

a. Patologías tiroideas: Hipertiroidismo  Hipotiroidismo (mixedema)

b. Feocromocitoma

c. Hiperfunción de la corteza suprarrenal:Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario(Síndrome de Conn), hiperplasia congénita adrenal, ingestión excesiva de regaliz

d. Hormonas exógenas:  estrógeno (incluyendo el inducido por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan tiramina

y simpaticomiméticos, inhibidores de la monoamino oxidasa

e. Acromegalia

- De etiología renal

De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatías parenquimatosas y tubulointersticiales en fase terminal.

a. Glomerulonefritis agudab. Enfermedad renal crónicac. Poliquistosis renald. Tumores productores de renina.

De causa renovasculara. Intrínsecas a la arteria renalb. Aterosclerosis de la arteria renalc. Masas extrínsecas compresivas de la

arteria renal

- De etiología vascular a. Coartación aórtica b. Periarteritis nodosa c. Aumento del volumen intravascular d. Aumento del gasto cardíaco e. Rigidez de la aorta.

- De causa neurogénica a. Enfermedades bulbares y medulares. b. Psicogénica: Hipertensión de bata blanca c. Trauma craneoencefálico o de médula espinal d. Hipertensión intracraneal e. Tumores encefálicos f. Apnea del sueño

Joint National Committee

La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo prevenibles más importantes en patología cardiovascular, representando un problema en más de la cuarta parte de la población occidental.

Es por ello que continuamente aparecen ensayos clínicos con nuevas terapias farmacológicas que ayudan a su control. 

Joint National Committee

Es un panel de expertos que se reúnen cada 10 años con el objetivo de evaluar todo lo referente a la Hipertensión arterial en adultos y sacan conclusiones, basada en las evidencias disponibles, y recomendaciones para el manejo de la HTA.

Las ultimas Guías fueron publicadas en el año 2014 y se las conoce como JNC 8

Clasificación de la Tensión Arterial (7mo JNC)

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 o 80–89

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99

Hipertensión Estadio 2 >160 o >100

Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg

JNC 8 Nuevas guías Americanas para el manejo de la hipertensión arterial: Diez

años después, más evidenciaRecomendación 1En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm Hg

Recomendación en consecuencia:En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado.

Recomendación 2En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg.

Recomendación 3En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg.

Recomendación 4En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm Hg.

 

Recomendación 5En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm Hg.

Recomendación 6En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

Recomendación 7En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.

Recomendación 8En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes.

Recomendación 9El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial . Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II).

El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA.

Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente.

Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados.

La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional.

Otros factores asociados con la Otros factores asociados con la hipertensión hipertensión

Ambiente Algunos de los factores ambientales que

contribuyen al desarrollo de la hipertensión

arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol y las profesiones estresantes.

Sodio

Artículo principal: Sal (condimento) Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se

debe al consumo de sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al

retenerse agua, aumentando la presión sanguínea. Los efectos del exceso de sal dietética depende en la

ingesta de sodio y a la función renal.

ReninaSe ha observado que la renina, secretada por

el riñón y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades más amplio en pacientes hipertensos.

La hipertensión arterial asociada a una baja de renina es frecuente en afroamericanos, lo que explicaría la razón por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son más eficaces en ese grupo de la población.

Resistencia a la insulina

En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simpático sin elevar la presión arterial.

Sin embargo, en pacientes con condiciones patológicas de base, como el síndrome metabólico, la aumentada actividad simpática puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina.

GenéticaLa hipertensión arterial es uno de los

trastornos más complejos con un componente genético asociado a la aparición de la enfermedad.

Se han estudiado a más de 50 genes que podrían estar involucrados con la hipertensión.

EdadAl transcurrir los años y según los

aspectos de la enfermedad, el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos.

Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, aumenta la presión arterial.

Lesiones orgánicas causadas por la Lesiones orgánicas causadas por la hipertensión arterialhipertensión arterial

Los órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan órganos blanco e incluyen principalmente:

sistema nervioso central

arterias periféricas

corazón 

riñones

Lesión de órganos dianaLesión de órganos diana

Corazón• Hipertrofia ventricular izquierda• Angina o infarto de miocardio• Insuficiencia cardiaca• Arritmias

Cerebro•Accidente cerebro vascular isquémico• A.I.T.•Accidente cerebro vascular hemorrágico

Lesión de órganos dianaLesión de órganos diana

Enfermedad renal crónica

Enfermedad arterial periférica

• Aneurismas, aterosclerosis

Retinopatía

Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

La evaluación tiene tres objetivos:

1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.

2. Investigar las causas identificables de TA elevada.

3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

Anamnesis

•La historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle.

•La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales)

Se debe hacer énfasis sobre los siguientes datos:

•Factores de riesgo cardiovascular

•Antecedentes familiares de enfermedad, en especialidad si ha habido muerte de causa cardíaca en consanguíneos menores de 50 años (de primer grado: padres, hermanos, hijos)

•Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre otras)

•Condición socioeconómica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educación, factores ambientales o situacionales causantes de estrés

•Comorbilidades (diabetes)

•Hábitos higiénico-dietéticos: café, té,  bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco,  Sodio, alimentación, (consumo de sal) actividad física

• Síntomas cardiovasculares (disnea, disnea paroxística nocturna, precordalgia, palpitaciones, síncope, edema,

• claudicación intermitente) o inespecíficos (cefalea, mareo, acúfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de ánimo, disfunción eréctil)

• Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebro vasculares, angina de pecho, infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca congestiva,.

Exploración físicaExploración física

•Inspección del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y orientación

•Antropometría: peso, talla,  índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y relación cintura/cadera (RCC);

•Medición del pulso y de la presión arterial

• DEL AMBIENTE

• DEL EXAMINADOR

• DEL EXAMINADO

• DEL INSTRUMENTO

• DE LA TECNICA

VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION DE LA PRESION

ARTERIAL

DEL AMBIENTE

Lugar tranquilo Libre de ruidos Examinado debe estar sentado por lo menos 5 Minutos T° ambiental ideal 23 ° (vasoconstricción, vasodilatación)

DEL EXAMINADOR

La perdida de la audición

La perdida de la visión

DEL EXAMINADO

FACTORES QUE ELEVAN P/A:

Ejercicio intenso Haber fumado o alcohol (1/2 hora antes)

DEL EXAMINADO

DOLOR

DEL EXAMINADO

STRESS

DEL EXAMINADO

DISTENCION VESICAL

DEL EXAMINADO

MEDICAMENTOS

Inhaladores Antigripales Antiinflamatorios

DEL INSTRUMENTO

APARATOS DEFECTUOSOS

MAL CALIBRADOS

SUCIOS

ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

Ubicar mal el

estetoscopio

Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria

braquial

Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

Automedición de la PA

Proporciona información sobre:

1. Respuesta a la terapia antihipertensiva

2. Mejora de la adherencia al tratamiento

3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”

Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

Exploración físicaExploración física

Fondo de ojoTener en cuenta la clasificación de

Keith-Wagener de retinopatía hipertensiva

Se buscarán aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn), pérdida de la relación venoarterial, exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica.

Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clínica.

FONDO DE OJO NORMALFONDO DE OJO NORMAL

Para evitar omitir detalles, debe seguirse un orden en el estudio del fondo de ojo:

1. Papila2. Vasos arteriales y venosos3. Mácula4. Retina

Fondo de ojos normal: papila plana redonda de bordes netos, excavación temporal debordes poco definibles; macula normal, vasos arteriales y venosos de calibre, brillo ytrayecto normales; retina aplicada y limpia.

Exploración físicaExploración físicaCuello Inspección de venas yugulares, palpación y auscultación de arterias carótidas, valoración de la glándula tiroides;

Exploración cardiopulmonar Descripción del tórax, semiología cardiaca central

Abdomen Panículo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias

Exploración de los pulsos

Exploración neurológica, Movimientos oculares, simetría facial, audición, equilibrio, coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y músculo cutáneos, normales o patológicos.

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Laboratorio básico  Hemograma completo con eritrosedimentación Urea y Creatinina sérica , para evaluar el estado renal Electrolitos: Sodio, Potasio sérico y Cloro Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial si hay antecedentes

familiar de diabetes o el paciente es obeso. Hba1c Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h),

fracciones del colesterol si el triglicérido es inferior a 400 mgs/ml Ácido úrico  Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un

viejo aforismo). Microalbúmina en orina si el examen general de orina no

muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).

Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.

Estudio de gabineteEstudio de gabinete Electrocardiograma. Fundamental para el

diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda,

evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesión,

Diagnóstico de trastornos electrolíticos.

Radiografía posteroanterior

y lateral del tórax Sirve para valora

silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, 

mediastino, estructura ósea y el parénquima pulmonar.

Ergometría o test de electrocardiograma

de esfuerzo. Ayuda a valorar la condición física,

la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención

Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)

Ecocardiograma Doppler-color. Estudio

no invasivo de altísimo rendimiento

diagnóstico. No es un estudio de

primer nivel. No se recomienda la

eco cardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco.

Otros procedimientos: Doppler de arterias renales,  Holter tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención.

TratamientoTratamiento

Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.

Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg.

Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.

U N E S T I L O D E V I D A M A S S A N O

U N E S T I L O D E V I D A M A S S A N O

*L A D I E T A

*E L P E S O C O R P O R A L

*L A A C T I V I D A D F I S I C A

*L A D I E T A

*E L P E S O C O R P O R A L

*L A A C T I V I D A D F I S I C A

Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico

Pérdida de peso en pacientes obesos

Limitación del consumo de licor y bebidas alcohólicas

Reducción de la ingesta de sal a no más de 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio

Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta

Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio

Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína.

D I E T A

E L I M I N A R L O S A L I M E N T O S C O N

A L T O C O N T E N I D O D E S O D I O Y

G R A S A S, T A N T O C O M O LOS

A L T A M E N T E E L A B O R A D O S

Y F R I T O S

U S E A L I M ENTOS

F R E S C O S Y E V I T E

A G R E G A R S A L

Alimentos con alto contenido de sodio

BICARBONATO DE SODIO

SODA AGUAS MINERALES

SAL GALLETAS DE TODO TIPO

GELATINAS GASEOSAS

JUGOS ARTIFICIALES

POLVOS DE HORNEAR

TORTAS TARTAS

EMPANADAS PIZZAS

QUESOS

EMBUTIDOS

ENLATADOS

FIAMBRES

ENCURTIDOS

ENVASADOS

MAYONESAS

ENFRASCADOS

•POSTRES INSTANTANEOS

• COMIDAS EN LATA

• VEGETALES EN LATA

• ARVEJAS ENVASADAS

• HONGOS ENVASADOS

• HARINAS LEUDANTES Y • MEZCLAS PARA TORTAS

• FACTURAS

• AMASADOS DE PASTELERIA PASTELES

• HAMBURGUESAS SALCHICHAS

• SALSAS ENVASADAS, LAXANTES Y ANTIACIDOS

• SALSAS DE SOJA , TOMATES EN LATA

• JUGOS DE TOMATE, PAN ENVASADO

• MOSTAZA

• COPOS DE MAIZ

• PICKLES

• CALDOS EN CUBOS

• SOPAS DE PREPARACION RAPIDA

Los medicamentos Los medicamentos antihipertensivosantihipertensivos

Hay varios tipos de antihipertensivos:

diuréticos (diuretics)

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE inhibitors)

Los medicamentos antihipertensivos

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II(angiotensin II receptor antagonists)

Los beta bloqueadores (beta blockers)

Los bloqueadores de los canales de calcio(calcium channel blockers)

Seguimiento y controlSeguimiento y control

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.

Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.

El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.

Seguimiento y controlSeguimiento y control

Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.

Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

Crisis Hipertensiva

Es la situación clínica derivada de una elevación de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.

Dentro de ella podemos distinguir:

Emergencia Hipertensiva, es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.

Urgencia Hipertensiva es la situación clínica en la que los riesgos de la PA elevada hacen que deba ser controlada en forma rápida, en días, no siendo necesario hacerlo en forma inmediata

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

1. Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los exámenes de laboratorio. Colocar vía venosa en Y.

2. La terapia debe ser individualizada, según la causa de la emergencia, condiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedad del enfermo

La meta es lograr una PA destinada a detener la repercusión orgánica aguda conservando la autoregulación.

En un hipertenso crónico, una rápida reducción de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión tisular, con los peligros que encierra el que ello ocurra a nivel cerebral, coronario, renal o placentario.

Se debe tener un especial cuidado en los ancianos, enfermos con circulación cerebral y coronaria limítrofe, enfermos particularmente sensibles a reducciones rápidas o exageradas de la PA.

También requieren cuidado especial los pacientes depletados de volumen por uso de diuréticos o restricciones excesivas de sal.

Los antihipertensivos ingeridos con anterioridad a la consulta, si bien fueron ineficaces para manejar las cifras tensionales, pueden interferir con los mecanismos compensatorios a drogas de mayor potencia, y acentuar el descenso tensional.

3. Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con elevación de la PA asintomática, confundiéndola con emergencia o urgencia hipertensiva.

En ellos hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilización tensional, evaluar la perfusión periférica y PA de pie, dar indicaciones de control en las próximas 24-48 h, e idealmente coordinar control con la atención primaria.

4. Están formalmente contraindicados los fármacos que reducen la PA en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensión significativa.

Tal es el caso de la nifedipina sublingual, droga y vía recomendada con anterioridad, muy frecuentemente utilizada en nuestros Servicios de Urgencia, práctica considerada inaceptable por diversas autoridades en la actualidad debido a complicaciones de descensos tensionales exagerados.

5. Velocidad de reducción de la PA:

Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente para la vida del paciente si no se logra una PA normal en pocos minutos, como es el caso del edema pulmonar agudo y la disección de la aorta, en el resto la velocidad es disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 h.

IMPORTANTE RECODAR

En casos y circunstancias excepcionales y dada nuestra realidad, sería posible usar nifedipina sublingual, titulando su dosis, administrando 5 gotas, midiendo su efecto a los 10 min con PA sentado y de pie cuando sea posible y, si fuera necesario, repetir esta dosis hasta completar 10 mg.

La furosemida, diurético de asa, también ampliamente usada en los Servicios de Urgencia, sólo debe ser empleada frente a un edema pulmonar agudo y en hipertensiones con expansión del volumen extracelular (ej. síndrome nefrítico agudo).

La rápida depleción de volumen puede provocar vasoconstricción compensatoria y una exacerbación paradójica de las cifras tensionales.